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Revista de la Real acadèmia de medicina de les Illes Balears. Volumen 1, número 2, 1986

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Medicina Balear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA CON LA COLABORACION DE LA CONSELLERIA DE SANIDAD DEL GOBIERNO DE LA COMUNIDAD AUTONOMA DE LAS ISLAS BALEARES , Volumen 1, Número 2- Mayo/ Agosto 1986

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MedicinaGJBalear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA Volumen 1, Número 2 Mayo/ Agosto 1986 Presidente José M. Rodríguez Tejerina Director: Arnaldo Casellas Bernat Secretario de redacción: Juana M.ª Román Piñana Comité científico: Francisco Medina Martí, José M. Mulet Fiol , Juan Manera Revira, Santiago Forteza Forteza, Andrés Torrens Pastor, Victoriano Fernández Vila, Bartolomé Darder Hevia, Miguel Manera Revira, José Llobet Munné, Bartolomé Mestre Mestre, Pedro Aguiló, Santiago Luelmo Román , Miguel Munar Qués, Nicolás Pascual Piris, José Tomás Monserrat, Miguel Llobera Andrés , Guillermo Mateu Mateu , B. Cabrer Barbosa , José Miró Nicolau . CON LA COLABORACION DE LA CONSELLERIA DE SANIDAD DEL GOBIERNO DE LA COMUNIDAD AUTONOMA DE LAS ISLAS BALEARES Redacción: Morey, 8. Teléfonos: 721230 . 07001 PALMA DE MALLORCA .

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Medicina1Balear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA SUMARIO Editorial Salud para todos en el año 2000 Juana María Román 5 Originales Cirugía de la valvula mitral (25 años de experiencia) A. Casellas Bernat, L. Riera de Barcia , M . Ribas Garau . 9 Originales Prevalencia de Anticuerpos Anti-HTLV-111/LAV entre los adictos a la heroína de la Isla de Mallorca . J . Altés, J . Forteza Rei, M . Riera, C. Villalonga . 17 Casos Clínicos Fiebre mediterránea familiar. Presentación de un caso. Revisión literatura española. J . Buades Reinés 25 Anorexia nerviosa : ¿Síndrome confuso o confuso Síntoma? N. Llaneras Manresa, M. Roca Bennasar . Revisiones 29 Revisiones Actualización de enfermedades venéreas. A . Montis Suau 33 Revisiones Prevención y diagnóstico precoz del cáncer de cervix: ¿Hacemos lo que debemos? J. Cortés, M .C. Yárnoz 37 Protocolos Protocolo de tratamiento de las crisis de asma infantil. J . M .ª Román 41 Historia Libros de médicos y cirujanos en Mallorca bajomedieval (1. ª Parte). Análisis de seis bibliotecas . A . Contreras Mas 43

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Editorial Salud para todos en el año 2000 Juana María Román En la «Estrategia mundial de la salud para todos de aquí al año 2000» ( 198 1) la OMS precisa: «La salud para todos no significa que en el año 2000 la medicina aporte a todos los habitantes de la tierra las soluciones médicas a sus males ni que desaparezcan las enfermedades y los enfermos. El verdadero sentido de la estrategia es la concienciación del ciudadano de que la salud comienza en la casa, en la escuela, en la oficina, en la fábrica, etc., y es precisamente donde viven y trabajan las gentes donde la . sa~ lud se gana o se pierde. Significará también que las fuentes disponibles para la salud -cualesquiera que seanhabrán de ser equitativamente repartidas en la población y que los cuidados de salud esenciales serán accesibles a todos los individuos según modalidades aceptables y con la participación de todos. Es decir que las gentes comprenderán que ellos mismos tienen el poder de delimitar sus propia existencia y la de sus familias, y protegidos de enfermedades evitables serán conscientes de que la alteración dé la salud no es un fenómeno irremediable». La salud representa para nuestros contemporáneos un problema de importancia creciente . La concepción que los hombres tienen de su salud varía con la historia, la geografía y las estructuras sociales. En un país como el nuestro no es la simple ausencia de enfermedad, aceptándose la definiAcadémico Numerario de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Palma de Mallorca . ción de la OMS que a partir de 1946 la contempla como «un estado de completo bienestar físico , mental y social». Sin embargo esta definición adolece de una cierta pobreza en el orden de la creatividad, pudiéndose completar añadiendo además una plenitud de vida, una armonía dinámica del hombre con él mismo y con su medio -uno y otro cambiantes-, cuyo objetivo es «enriquecerse cada uno con sus cualidades» (Valery), es decir permitir a cada uno sacar el máximo partido de sus capacidades teniendo en cuenta su herencia genética. Pero, ¿es realmente posible actuar sobre la salud? Durante milenios los hombres han visto en la enfermedad y la muerte la expresión de la cólera y la arbitrariedad de los dioses considerándola un «hecho» implacable . En nuestros días todavía esta concepción milenaria prevalece, ya que son siempre los mismos a los que el destino marca acumulando sobre ellos deficiencias de todas clases, salarios más bajos, instrucción más deficiente., trabajos más duros, hábitats menos salubres y finalmente muerte más precoz . Es evidente que en el momento actual en el área de la salud esa fatalidad puede ser desechada. En los países occidentales desde finales del siglo XVIII el aumento del nivel de vida, saneamiento de las aguas, nutrición equilibrada, urbanismo mejorado, etc. han hecho bajar las tasas de mortalidad pudiéndose analizar la complejidad de factores que actúan sobre la salud y deducir que junto a factores genéticos, el ambiente y el comportamiento de los hombres juegan un rol decisivo . O sobre el uno o sobre el otro es posible actuar ya sea por una acción individual o colectiva . Esta actuación habrá de hacerse por medio de la prevención, entendiéndose como tal el conjunto de acciones que tienden a promover la salud individual y e.electiva . Esta comprende acciones dirigidas a: 5

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- Asegurar la integridad física y mental y desarrollar las capacidades vitales de cada persona (creatividad, deseo, placer, relación activa con el ambiente, etc.). - Reducir las amenazas que sobre las personas plantea el ambiente físico, psicológico y social y mantener las contradicciones a un nivel tal que la persona misma pueda controlarlas sin disminuir sus capacidades vitales, lo que implica una ·dinámica social que refuerce las posibilidades de cada uno. Las agresiones del ambiente (técnico, social, político, económico) pueden alterar las capacidades de adaptación, acelerar el envejecimiento y favorecer la aparición de la enfermedad. . Sin duda, en condiciones normales esta capacidad de autorregulación que le permite al individuo responder a los estímulos exteriores manteniendo la armonía del organismo y restableciéndola cuando se afecta, tiende a bajar naturalmente; este es el envejecimiento natural. Sin embargo numerosas agresiones exteriores son demasiado fuertes para ser dominadas sin «fatiga», «stress» (Selie), «sufrimiento» (Dejours) .. . Según Dejours, la enfermedad es la resultante de un proceso que no estaría limitado a la etiología y la patogenia tal como la concibe la investigación médica. Aunque este aspecto sea ampliamente demostrable, la enfermedad debe ser. situada en una historia y la historia natural de la enfermedad debe ser sustituida por la historia del sujeto enfermo. En esta perspectiva evoluciona el proceso patógeno que trata de analizarse, contexto de donde es necesario hacer resaltar los obstáculos presentados y contra los cuales han sido ineficaces los sistemas de defensa que el sujeto ha puesto en marcha para luchar eficazmente contra el proceso patógeno. El análisis de la enfermedad sobre el sujeto debe llevar más lejos de su ambiente físico, químico y biólogico, ha de extenderse también a su ambiente relacional y psicoafectivo y a su ambiente social predominando su historia personal desde su desarrollo y maduración postnatal hasta su envejecimiento o desorganización progresiva cuyo fin es la muerte. Tal análisis supone la investigación sobre lo que precede al estado del sujeto enfermo. Numerosos argumentos muestran que esta investigación es posible y que antes de la enfermedad sólo hay silenciq, ausencia de signos localizables peró estados reconocibles previos a la aparición de la patología macroscópica, es el estado de sufrimiento. Una concepción nueva de la prevención pasa por una etapa previa : el diagnóstico clínico del sufrimiento. Según Dejours el enunciado de los grandes temas del sufrimiento humano no ha cambiado en el transcurso de los siglos. Se trata siempre de la muerte, la miseria, la enfermedad, el envejecimiento, la locura, la pérdida de libertad, la injusticia, la indignidad , la soledad .. . Sin embargo sus formas han cambiado. En nuestros días es: - La muerte por accidente de circulación o de trabajo. - La miseria de los parados, del tercer mundo. - El aislamiento y la exclusión de los ancianos. - La depresión y el suicidio, el miedo y la sensación de inseguridad, la delincuencia. - La esclavitud a la máquina y al ritmo de trabajo, la sumisión a la organización del trabajo decidido por otro, la imposibilidad de elegir su destino, la robotización, la despersonalización. - Las desigualdades de renta, salud, .educación, ocio, libertad, etc., que engendran frustración e indignidad . - La soledad en medio de la multitud, la desestructuración de la familia, la segregación por categorías sociales y por sexos. La primera dimensión de la prevención sería la de suprimir o al menos dismi- 6

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nuir estos sufrimientos lo que en términos positivos sería reforzar las capacidades vitales (creatividad , placer, deseo, etc .) de cada persona. Sin embargo la lucha por la salud no debe hacer olvidar que el hombre es finalmente mortal. El modelo que vehicula implícitamente la medicina moderna y la sociedad tecnológica es que la muerte es siempre el resultado de un proceso patológico, si no hubiera enfermedad no habría muerte. Todo lleva a pensar lo contrario, que la enfermedad no hace mas que abreviar la vida pero la duración de ésta , incluso en ausencia de enfermedad , es limitada. Todo pasa como si un proceso biológico natural de envejecimiento condujera a través de una baja progresiva de posibilidades de adaptación del organismo (órgano de reserva) a una muerte natural que correspondería a una pérdida casi total de estas reservas adaptativas. La experiencia muestra que desde una época reciente la duración media de la vida ha aumentado de manera importante . En una población occidental la curva de supervivencia tiende a igualarse de manera muy significativa a la «curva ideal», es decir, a la que correspondería a una muerte natural. Este cambio es debido a la eliminación de muertes prematuras causadas por la enfermedad . Una segunda dimensión de la prevención tendería a suprimir las causas de muerte prematura. Es contra las enfermedades crónicas (supervivientes de enfermedades agudas) que deben dirigirse los esfuerzos de la prevención intentando retrasar su aparición y luchando contra las condiciones del ambiente y comportamiento que favorecen su aparición. Existen una serie de hechos que van a influir sobre el mantenimiento de la salud, bien en términos de mortalidad y morbilidad, bien en términos de libertad. Si el aumento de la esperanza de vida desde el principio de siglo XIX es un 7 fenómeno natural en los países desarrollados tendría que ser de manera comparable en las diferentes naciones, en los dos sexos y en las diferentes clases sociales . Se constata sin embargo que esta esperanza de vida varía en los diferentes países . Igualmente existe una relación estrecha entre la esperanza de vida y el nivel de vida siendo los grupos sociales más favorecidos los más longevos. Todo pasa como si la sociedad eligiera a sus muertos, y así los estudios de mortalidad diferencial confirman que para prácticamente todas las enfermedades las clases pobres son más agredidas que las otras . De la misma forma la privación de la libertad ya sea total o parcial son incompatibles con el estado de bienestar completo que es la salud. Aunque toda vida social supone limitación sobre la voluntad de las personas reduciendo el espacio de su libertad, esta restricción es tanto más tolerable cuando ella resulta de un diálogo y de un consentimiento . Cuando el que trabaja no participa para nada en la concepción de su trabajo y está sometido a alguien que le es extraño y que domina su tiempo, su espacio y sus relaciones , esta desapropiación de su saber-hacer, de su libertad, de su creatividad ... en beneficio de otro es la expresión de una auténtica alienación . Por otra parte la información disponible es poco accesible a la población lo que le impide participar activamente en la gestión de su salud individual o colectiva. El conocimiento del estado de salud de la población es una condición necesaria a toda tentativa de objetivación de las necesidades de salud de esta población , las graves lagunas epidemiológicas lo impiden . La investigación es insuficiente, tanto en epidemiología como en salud pública ; igualmente el saber adquirido no es accesible, y así el conocimiento de recursos, de posibilidades, de reglamentos pertinentes son ignorados en

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general habiendo sido olvidada durante mucho tiempo la educación para la salud . También es evidente la fragilidad de nuestra estructura de cuidados primarios, la incoherencia de las instituciones llamadas de prevención, la inadecuación de la formación médica y de otros profesionales de la salud en el área comunitaria, así como la ausencia de la dimensión preventiva en la formación profesional a todos los niveles. La prevención hasta ahora no ha tenido como objetivo elevar el nivel de salud de todos sino reducir los gastos de salud, no se ha dirigido a mejorar el ambiente sino a someter los comportamientos, no ha intentado liberar de la alienación sino imponer un modelo social que integrara a todos en la sociedad industrial. La promoción de la salud constituye el objetivo mayor de una sociedad democrática y concierne a ésta en su conjunto y en todas sus actividades. La acción preventiva es compleja . No existe a priori percepción de un problema de salud, la gestión puede ser a iniciativa del usuario, del profesional o de una estructura social, el contenido de la actividad no está limitado a la relación médico-enfermo y la intervención se hace menos sobre la patología que sobre factores de riesgo . Los grupos .económicos se oponen a menudo a actividades de prevención que pueden amenazar ciertos intereses, así la industria del tabaco, del alcohol, del automóvil son representativas. Numerosos estudios han demostrado lo que nuestro modo de vida tiene de peligroso pero sectores de la economía viven de estos peligros. En la profesión médica la prevención no tiene atractivo ya que procura menos satisfacciones inmediatas de prestigio que las actividades curativas. Es también mal vista por la pobla- ción presentándola como una responsabilidad individual, «no beber, no fu- · mar, respetar un régimen alimentario ...» para «quizá» no estar enfermo «más tarde» ... En conclusión, el objetivo de una política de prevención es promover la satisfacción de las necesidades de salud de la población, se trata de la necesidad de que cada individuo desarrolle todo su potencial. La promoción de la salud no puede realizarse sin democracia. La reducción de las desigualdades, objetivo esencial de toda sociedad democrática, exige dar una alta prioridad a las acciones y programas orientados hacia los grupos más desfavorecidos. La política de promoción de la salud debe concebirse a partir de una definición positiva de la misma, teniendo en cuenta que antes de la enfermedad -ruptura de adaptación del individuo a su ambiente- todo sufrimiento es una agresión a la salud. El sufrimiento funciona como una alarma que el sistema social debe escuchar posibilitando la corrección del ambiente y la modificación de comportamientos. Una política eficaz no puede contentarse con sugerencias, el instrumento esencial es el programa: conocimiento de las necesidades, valoración de los recursos, objetivos prioritario·s ante la situación actual, criterios de evaluación . Es necesario evitar la atomización de la salud por medio de una estricta coordinación. La población debe jugar un rol no sólo en la definición de sus problemas de salud sino en todas las otras etapas de la política de prevención. Todo ello obliga al médico a establecer una relación social diferente con los individuos; el médico no juega más que un papel de experto, las decisiones pertenecen al grupo, a la colectividad ejerciendo su poder sobre el medio (Gottraux). 8

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Originales Cirugía de la válvula mitral (25 años de experiencia) A . Casellas Bernat * /** L. Riera de Barcia ** M . Ribas Garau ** La cirugía de la válvula mitral se inició el año 1923 . Cutler y col. 1 operaron a tres pacientes con estenosis mitral, actuando directamente sobre la valva mediante un tenótomo, introducido desde el ventrículo izquierdo . Dos pacientes fallecieron, pero lograron la supervivencia de un tercero por espacio de cuatro años. Dos años después, Souttar2 , consigue por primera vez una comisurotomía mitral mediante la acción directa del dedo a través de la aurícula izquierda. Sin embargo esta cirugía no logró una aceptación general hasta que Bailey 3 , en 1949, resucitara con éxito la técnica de Souttar. En realidad el gran avance de esta cirugía se debió a J. Gibbon 4 , al introducir la circulación extracorpórea así como a Lillenhey 5 , que fue el creador de la primera bomba y del oxigenador de burbujas, equipos que permitieron corregir adecuadamente no sólo a los pacientes con estenosis mitral sino también a los que sufrían de insuficiencia valvular mitral y dobles lesiones mitrales, aparte de las restantes cardiopatías tanto congénitas como adquiridas y tributarias de correción quirúrg ica . Vale la pena recordar que una vez establecida la profilaxis primaria y secundaria de la fiebre reumática, • Académico Numerario de la Real Academia de M edicina y Cirugía de Palma de Mallorca •• Policlínica Femenia vemos cómo en la década de 1958 a 1968 6 en nuestro medio tuvo lugar una caída espectacular de la carditis reumática y en consecuencia una clara disminución de las valvulopatías de dicha etiología . De todas formas como una tercera parte de dichas valvulopatías pueden cursar sin cuadro clínico de fiebre reumática , no es de extrañar que sigan registrándose casos de valvulopatías reumáticas , del orden del 0 .5 al 3 % 7 , en especial dentro de las clases sociales deprimidas. Habida cuenta de que nuestro archipiélago no dispone de ninguna unidad de cirugía cardíaca, sólo contemplamos las etapas de diagnóstico clínico y de resu ltados quirúrgicos . Los pacientes han sido intervenidos en diferentes centros quirúrgicos tanto nacionales como del extranjero, dadas las características singulares de nuestra población. Material y método Hemos analizado un total de 165 pacientes, que fueron diagnosticados de valvulopatía mitral y que distribuimos en tres grupos : A .- Estenosis mitral . . . . 127 casos B.- Insuficiencia mitral . ... 6 casos C.- Doble lesión mitral .. 15 casos Sus edades oscilaron entre los 13 y los 67 años, con un valor promedio de 35, y el sexo, como es bien sabido, en un 78 % fueron mujeres y un 22 % varones . Todos fueron estudiados desde el ángulo clínico, radiológico , eléctrico y hemodinámico. Con la introducción del ECO (módulo M y bidimensional) se han conseguido importantes avances en la valoración semiológica de las distintas variedades de esta valvulopatía. Siguiendo los criterios conven,ci.onales, se integraron los datos clm1cos , radiológicos, eléctricos, ecocardiográficos y hemodinámicos y se clasificaron las diferentes lesiones desde el punto de vista clínico-funcional en pacientes en fase 1, 11, 111 y IV. 9

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Resultados Analizamos por separado los resultados obtenidos en las tres modalidades y valvulopatía mitral ya que factores de índole retrospectiva y técnica obligaron a ello . TABLA 1 Estenosis mitral En la Tabla 1resumimos los resultados obtenidos en lo que llamaríamos época histórica de la estenosis mitral, que se llevaba a cabo a corazón cerrado, siguiendo la vía de la orejuela izquierda Cirugía de la ei:t enosis mitral a corazón cerrado 1.ª década 1959-1969 N.º casos 15 20 9 44 Grado funcional 11 111 IV Bueno 5 (33 .3 %) 5 (25.0 %) Resultados Regular 4 (26.6 %) 5 (25.0 %) 2 (22.2 %) Malo 1 ( 6 .6 %) 4 (20.0 %) 1 (11 . 1 %) 6 (13 .6 %) Mortalidad Tardía Inmediata 2 (13 .3 %) 3 (20 .0 %) 3 (15.0 %) 3 (15 .0 %) 2 (22.2 %) 4 (44.4 %) 7 (13 .6 %) 10 (22.7 %) --- 10 (22 .7 %) 11 (25 .0 %) TABLA 11 Cirugía de la estenosis mitral a corazón cerrado 2 .ª década 1970-1980 N.º casos 12 20 13 45 Grado funcional 1 1 111 IV Bueno 9 (75 .0 %) 14 (70.0 %) 5 (38.4 %) 2 8 (62 .2 %) Resultados Regular 1 ( 8 .3 %) 2 (15 .3 %) 3 ( 6 .6 %) Malo Mortalidad Inmediata Tardía 2 (16.6 %) --2 (10.0 %) . 4 (20.0 %) 2 (15.3 %) 4 (30.7 %) 4 ( 8 .8 %) 10 (22 .2 %) --- --------- TABLA 111 Estenosis mitral comisurotomizada a corazón abierto sin prótesis Caso n.º 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Grado funcional 11 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11-111 1 1 11 11 11 Tromb. IA 11 11 11 11 1 11 111 11 111 111 Intervención 1972 1972 1973 1975 1976 1976 1978 1978 1978 1979 1979 198 1 1980 1977 1971 1982 198 2 1984 1974 1976 1977 1980 Complicaciones Ultimo control 1978 (B) 1982 Reest . Calcif. 1982 (B) 1984 (B) 1985 (8) 1984 (B) 1984 (B) 1985 (B) 1984 (B) 1984 (B) 1984 (B) 1985 (B) 1986 (B) 1985 (R) 1985 (B) 1985 (B) 1985 (B) 1986 (B) 1985 (B) 1982 (B) 1980 (B) 1981 (+) --IM 2 .ª FA --FA FA FA ----- ------- Emb. Cereb . Asma ----------FA - ---- 10

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y que abarcó en nuestro medio , desde el año 1959 hasta 1969. En la Tabla 11 constan los resultados de los pacientes que también fueron intervenidos a corazón cerrado, pero que ya se beneficiaron no sólo de la experiencia acumulada sino de los avances terapéuticos , de vigilancia intensiva postoperatoria y también de las técnicas quirúrgicas establecidas en esta segunda época, que se inició a partir de 1970. La Tabla 111 resume los resultados de los pacientes comisurotomizados en una tercera época , es decir, una vez establecida la cirugía a corazón abier- to para abordar la estenosis mitral, sin que precisaran la colocación de prótesis valvular, mientras que en la Tabla IV se esquematizan los casos a los que fue preciso colocar prótesis mecánica o bioprótesis . La Tabla V aporta nuestra casuística de las intervenciones a corazón abierto así como la técnica utilizada, para corregir las insuficiencias mitrales consideradas quirúrgicas . Por último en la Tabla VI hacemos constar los resultados quirúrgicos, todos ellos intervenidos con circulación extracorpórea y que presentaban una doble lesión mitral. TABLA IV Estenosis mitral con cirugía protésica Caso n.º 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Grado funcional 11 1 (HAP) 11 1 1 1 111 111 111 (HAP) 11-1 11 11 111 111 11 11 111 11 11 Intervención Bj6rk Bjork Bjork Bioprot . Bjork Bjork Bj6rk Bj6rk Bj6rk Bjork Bj6rk Bj6rk Bj6rk Bj6rk Bjork 1973 1975 1975 1977 1983 1977 1980 1982 1978 1977 1977 1980 1984 1980 1983 Complicaciones EPOC A los 30 d . (+) A los 30 d . (+) Emb . Cereb . Ultimo control 1984 (R) --1984 (B) 1985 (M) 1985 (B) 1985 (R) 1985 (B) 1985 (B) 1985 (B) 1980 (t) 1982 (B) 1984 (B) Coro dolor Tor. (neg. ) 1986 (B) Accid ente (t) --Fallo VI --HAP í' --FA HAP IT ----Hepatits --(+) Coronaria Unica TABLA V Insuficiencia mitral Caso 1 2 3 4 5 6 Grado funcional 111 11 1 111 111 11 1 Agudo 111 Intervención Bj6rk An illo Carpentier Bj6rk Bj6rk Sori n Biomédica Biop . Hangkong 1976 1973 1965 1978 1980 1975 Complicaciones Ultimo control 1984 1985 1984 1985 1986 1985 (B) (B) (B) (B) (B) (B) --Dehiscencia FA FA --FA 11

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TABLA VI Cirugía de la doble lesión mitral Grado Caso Intervención funcional n .º 1980 Bjórk 111 1 Bjórk 1980 111 2 St. Judes 1985 111 3 Bjórk 1982 11 4 Bjórk 1982 111 5 Bjórk 1976 111 6 (t) 111 7 Bjórk 1973 111 8 Bjórk 1974 111 9 1974 111 Bjórk 10 Bjórk 1975 111 11 Bjórk 1976 12 111 Bjórk 1976 111 13 Bjórk 1979 111 14 Complicaciones Ultimo control --- ------------IT ----- 1985 1985 1986 1986 1984 1985 (B) (B) (B) (B) (B) (B) (B) (B) (B) (B) (ICC) (B) (B) --1984 1984 1984 1984 1985 1984 1985 ----- --(t)oclusión trombótica 15 111 Bjórk 1980 --- Discusión a) Cirugía de la estenosis mitral Aunque la cirugía de la estenosis mitral a corazón cerrado es un tema que corresponde ya a la historia de la cirugía cardíaca queremos señalar, de acuerdo con nuestra experiencia, que la primera etapa quirúrgica no fue muy alentadora, salvo para aquellos pacientes que clasificamos en el grupo 11, ya que los resultados obtenidos en el grupo 111 y IV, así como la mortalidad trans y postoperatoria inmediata .y la tardía no eran precisamente estimulantes. Por supuesto que no se interven(an los pacientes con estenosis mitral del grupo l. La calcificación valvular, trombosis intracardíaca, hipertensión arterial pulmonar, fibrilación auricular y deterioro miocárdico fueron los factores que más influyeron en el mal pronóstico0-11. A partir de 1970, y gracias a la experiencia y avances técnicos y terapéuticos, se logró una clara mejoría en estos resultados, que no sólo se expresan en los valores estadísticos, sino también en el número de pacientes con reestenosis, que pasó de un 25 % en la primera etapa a un 12 %, y que si en un principio se atribuyó a nuevas 12 recurrencias de la fiebre reumática , posteriormente consideramos que eran las comisurotomías insuficientes las principales responsables. La cirugía de la estenosis mitral a corazón cerrado tenía su mayor inconveniente en la propia anatomía de la valva estenosada, debido a las lesiones cicatriciales de las comisuras y aparato subvalvular, con o sin calcificación, que hacía difícil, inoperante o incluso peligroso el acto quirúrgico. Hoy en día 12 , para corregir una estenosis mitral se impone la cirugía a corazón abierto, que como método no sólo no ofrece peligros sino que da toda la seguridad posible para llevar a cabo una correcta comisurotomía, en el caso de que todos los componentes anatómicos de la valva permitan su debida remodelación y cerciorándose de su buena función. Si ello no es posible, sea por fibrosis o calcificación -inabordable, será necesaria la sustitución valvular mediante una prótesis mecánica, que si bien mejora notoriamente la hemodinámica del paciente, no deja de involucrar una serie de problemas, siendo uno de los más importantes los del tratamiento anticoagulante, ya sea por defecto, con

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el peligro de embolias o por exceso con el de las hemorragias. Cuando los pacientes tienen contraindicación formal para los anticoagulantes, cuentan con edades avanzadas o desean embarazos, no queda más solución que colocar una bioprótesis, con la posibilidad de que antes de los siete años, tengan que ser reintervenidos, al deteriorarse la referida valva . Las Tablas 1, 11, 111 y IV resumen esquemáticamente estos hechos, poniendo de manifiesto los valiosos resultados obtenidos los últimos años gracias a la circulación extracorpórea y avanzada técnica en el terreno de las sustituciones valvulares, como demuestra el hecho de que entre 23 casos de comisurotomía y 15 de sustitución valvular, sólo hemos tenido que lamentar la pérdida de dos pacientes, uno por embolia cerebral y el otro por causa ajena a su cardiopatía, ya que fue un accidente de tráfico. En el transoperatorio se perdió una enferma por tener anomalía coronaria congénita no detectada. Dentro del capítulo de la cirugía conservadora, se utiliza la anuloplastia de Carpentier o la de Wooler, mientras que si el caso precisa sustitución valvular, se empleará una prótesis o bioprótesis, de acuerdo a las circunstancias de los pacientes y los criterios señalados para la estenosis mitral. Nuestra experiencia ha sido muy satisfactoria dentro del escaso número de pacientes ya que como vemos en lqs resultados, sólo se intervinieron 6 pa ~ cientes, cinco de la variedad crónica y uno de la variedad aguda. En tres se colocó una prótesis mecánica, ·en dos una bioprótesis y en un paciente . un anillo de Carpentier. La evolución clínica fue muy satisfac~ toria en todos ellos, y sólo indicare~ mas que en el curso de los años, dos sufrieron episodios aislados de fibrilación auricular, uno, un pequeño accidente embolígeno que evolucionó satisfactoriamente y otro caso ha presentado discreta dehiscencia, que no ha requerido atenciones especiales . b) Insuficiencia mitral La insuficiencia mitral ha sido una de las valvulopatías que más tiempo se ha tardado en atacar debido a que su modalidad crónica, no sólo en fase 11, sino incluso en fase 111, puede ser aceptablemente tolerada. Sin embargo, los espectaculares resultados obtenidos con el tratamiento quirúrgico a corazón abierto de las insuficiencias mitrales agudas, como pueden acontecer después de una ruptura de pilares, sea en la fase aguda de un infarto . de miocardio o después de un traumatismo torácico, han hecho que las nuevas técnicas se apliquen a la insuficiencia mitral crónica , con la finalidad de no esperar el progresivo deterioro de la fibra miocárdica , con excesiva dilatación de las cavidades cardíacas, caída en fibrilación auricular con peligro de tromboembolismo y que se desarrolle o incremente una hipertensión arterial pulmonar. 13 c) Doble lesión mitral Si bien en las primeras etapas de la comisurotomía mitral se intervinieron pacientes a corazón cerrado, con doble lesión mitral pero con franco predominio de la estenosis, esta valvulopatía se puede considerar que siempre ha sido candidata para la cirugía a corazón abierto. · De los 15 pacientes intervenidos y que requirieron sustitución valvular, 12 de ellos han seguido una buena evolución. Sólo un paciente falleció en el acto quirúrgico y otro al trombosársele la prótesis, en el momento de cambiar la heparina por acenocumarina . Un paciente se halla en fase IV. Se trata de un paciente con severa hipertensión arterial pulmonar e insuficiencia tricuspídea, al que se tuvo que sustituir un anillo de Carpentier por la prótesis mecánica , por calcificación y dehiscencia del anillo . Otros tres pacientes a los que se les practicó anuloplastia de Carpentier y

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