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Revista de la Real acadèmia de medicina de les Illes Balears. Volumen 2, número 3, 1987

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Medicina .Balear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA iu ¡ ·· =~·:: ___.'.'.. _ _. _ . . CON LA COLABORACION DE LA CONSELLERIA DE SANIDAD DEL GOBIERNO DE LA COMUNIDAD AUTONOMA DE LAS ISLAS BALEARES Volumen 2, Número 3 - Septiembre/Diciembre 1987

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PERSANTIN® 100 Prevención de procesos tromboembólicos en tres tomas diarias Composición: Una gragea contiene: Dipiridamol (100 mg, (2J6-bis (dietanolamino)-4,8-dipiperldinoplrlmido-(5,q-d)-pirlmidina) . Excipiente c.s. Indicaciones: Profilaxis de procesos tromboembólicos post-quirúrgicos o secundarlos a circulación extracorpórea o hemodiálisls. Posologla:v!du/los: De 3 a 4 grageas al día, hasta un máximo de 6 grageas (600 mg) diarias. Contraindicaciones y precauciones: Por su acción vasodilatadora se usará con precaución en pacientes con angina en proceso rápido de agravamiento, estenosis aórtica subvalvular o con inestabilidad hemodinámica debida a Infarto reciente. La utilizaclón_ de.Persantin:e '100 mg durante los tres primeros meses del embarazo, debe someterse a las precauciones habituales de cualquier medicación. Interacciones: La administración conjunta con anllcoagulantes orales y ácido acetilsalicílico puede dar lugar a una potenciación del efecto anticoagulante. Efectos secundarlos: Suelen ocurrir al principio del tratamiento. El más frecuente es cefalea vascular, que suele ceder por disminución de dosis. Más raramente aparecen dispepsia y diarrea. Intoxicación y su tratamiento: La sobredoslflcación puede dar lugar a dolor de cabeza, sintomatología gastrointestinal o hipotensión. En pacientes con alteraciones lsquémicas del miocardio, la excesiva vasodilatación coronarla puede ocasionar dolor precordial. Se procederá a tratamiento sintomático y se instaurarán las medidas usuales de mantenimiento de constantes cardiocirculatorlas. La aminofilina, en Inyección intravenosa lenta, puede ser útil para revertir la vasodilatación coronarla. Presentación y P.V .P. (IVA): Envase con 50 gra· geas, 999,- Ptas. Boehringer lngelheim ·-- l-"'-1

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MedicinafAiBa/ear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA Volumen 2, Número 3 Septiembre/Diciembre 1987 Presidente José M. Rodríguez Tejerina Director: Arnaldo Casellas Bernat Secretario de redacción: Juana M.ª Román Piñana Comité científico: Francisco Medina Martí, José M. Mulet Fiol, Juan Manera Revira, Santiago Forteza Forteza, Andrés Torrens Pastor, Victoriano Fernández Vila, Bartolomé Darder Hevia, Miguel Manera Revira, Bartolomé Mestre Mestre, Pedro Aguiló, Santiago Luelmo Román, Miguel Munar Qués, Nicolás Pascual Piris, José Tomás Monserrat, Miguel Llobera Andrés, Guillermo Mateu Mateu, B. Cabrer Barbosa, José Miró Nicolau, Antonio Montis Suau, Feliciano Fuster Jaume. CON LA COLABORACION DE LA CONSELLERIA DE SANIDAD DEL GOBIERNO DE LA COMUNIDAD AUTONOMA DE LAS ISLAS BALEARES Redacción: Merey, 8. Teléfonos : 721230. 07001 PALMA DE MALLORCA.

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Medicina~Ba/ear REAL ACf.DEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA SUMARIO Editorial El adolescente y la medicina. J. M. Román 5 Originales Programa de screening de la función auditiva. R. Aranguren Balerdi, M. Rodríguez Pascual, C. P. Bovert Font 7 Originales La cirugía cardíaca en los plurivalvulares. A. Casellas Bernat, M. Ribas Garau, L. Riera de Barcia 19 Diagnóstico de rutina, no específico, en el estudio de la esterilidad femenina. L. Gijón García, J. Marqueta Sobrino, E. Amengua! Real, F. Martín Casañas Originales 25 Revisiones Cáncer de próstata: diagnóstico y estadiaje. E. de Sala O'Shea, A. Cante Visus, A. Doménech Coll, P. Pizá Reus, M. Ozonas Moragues 29 Revisiones Utilidad de la ecocardiografía en la endocarditis infecciosa. J. M. Gual Juliá, J . V. Guadalajara Boo 37 Protocolos Protocolo de tratamiento de las infecciones urinarias en la edad infantil. O. Vall, M. Casado, O. García, l. Morató 47 Historia Introducción a la obra médica de Ramón Llull (1). A. Contreras Más 53

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Editorial E· I adolescente y la medicina J .M . Román La adolescencia es lo que ha sido siempre, un período de transición en la formación de una personalidad entre el niño y el adulto. Educado entre la seguridad y la firmeza, el niño al crecer va a conocer una fase inevitable de .inestabilidad correspondiente a un período de adaptación importante a un nuevo estatuto; va a conocer igualmente una liberación que le hará pasar de una dependencia confortable a . una libertad necesaria . Esta evolución a la vez orgánica y psicológica se mantiene en la actualidad igual que antes; sin embargo tas · condiciones en que se desarrolla han cambiado . Se sabe que la edad de la pubertad ha descendido durante el último siglo en dos años de media. Por otra parte una sexualidad más precoz y una liberación sexual general han avanzado y acelerado una maduración que puede ser precipitada o prematura; teniendo en cuenta además que simultáneamente ta maduración social y el acceso a un estatus adulto se han retardado, todo ello parece haber creado nuevos problemas en una sociedad en profunda mutación que el adolescente no conocía antes. En consecuencia la medicina del adolescente no se limita ya a una medicina escolar que controla las vacuna ciones o certifica la aptitud para la realización de un determinado deporte; ha evolucionado bajo las influencias sociales y políticas . La prevención no se limita ya a las enfermedades contagiosas, pues existen otros factores de riesgo como verdadera amenaza . La liberación sexual más marcada en ciertos países occidentales conduce también a una intervenc_ ión de los médicos . La educación sexual reservada únicamente a las escuelas sitúa al médico, en la actualidad, como un agente capaz de completarla . Aunque en la mayoría de las dificultades del adolescente -sobre todo de orden afectivo- el ambiente familiar es irreemplazable, el médico parece como «alguien» al que el adolescente podrá encontrar competente , receptivo, abierto, etc ., y que adquiere una responsabilidad y una capacidad de ayuda para evitar, por ejemplo, las enfermedades sexuales transmisibles, los inicios de embarazos, etc . Igualmente el avance y simplificación de las primeras relaciones sexuales privan a nuestros adolescentes de obstáculos que no hace mucho creaban un muro infranqueable . Más allá del desarrollo anatómico y fisiológico el adolescente contempla, en efecto, un despliegue psicológico . Conociendo su maduración sexual muy rápida, descubre su perennidad a través de su progenitura todavía potencial y al mismo tiempo su carácter mortal, llegando a tener una conciencia aguda y sublevada de su fin. El adolescente conoce las dificultades en sus relaciones con los otros, pasa de un auto-erotismo, que persiste a menudo durante las primeras relaciones sexuales , a un placer dado y compartido, habitualmente de una homosexualidad primitiva a una heterosexualidad definitiva . Durante estas crisis de adolescentes pueden instaurarse perturbaciones -profundas que adquieran un carácter francamente patológico, aunque los límites entre lo normal y lo anormal sean difíciles de trazar. La supresión actual de obstáculos sexuales tradicionales conduce a los adolescentes a descubrir otras resistencias con las cuales ellos pueden medir su personalidad . Se ven así 5

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aflorar conductas suicidas, prácti9as marginales de tipo sexual (como la prostitución homosexual), recurso a . las drogas y reclusiones, o, al contrario, «fugas» temporales, verdaderos viajes de iniciación . Los adolescentes .pueden estar enfermos, siendo entonces el imperativo cuidarlos interfiriendo lo menos posible su desarrollo. En épocas anteriores fueron las enfermedades infecciosas en general las predominantes, como la tuberculosis, habiendo sido sustituidas en la actualidad en primer lugar por los cánceres, que representan después de los accidentes el principal obstáculo patológico que un adolescente puede tener que afrontar. La marginalidad normalmente temporal del adolescente se expresa lo más a menudo por una observancia terapéutica mediocre . Los tratamientos son difíciles de aceptar en la medida en que alteran un cuerpo cuya imagen está iniciando espontáneamente un cambio (ya se trate de una cirugía mutilante, de una corticq-terapia que deforma el rostro o de una quimioterapia que hace caer el pelo, muy importante a esta edad en los dos sexos). Además el tratamiento limita su libertad, frena su emancipación y pone en cuestión su poder todavía precario. Escaparse de la terapéutica es más posible que se produzca , en cuanto representa a veces una conducta suicida. Esta observancia mediocre es todavía más marcada en adolescentes diabéticos y asmáticos , que pasan habitualmente de su pediatra al médico de adultos y que perciben menos un riesgo vital. 6

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Originales Programa de screening de la función auditiva R. Aranguren Balerdi, 1 M . Rodríguez Pascual, 2 C.P . Bovert Font 3 Sobre el diseño de un programa de screening de la función auditiva ~n la 'población escolar de la comunidad autónoma de Baleares. Experiencia y valoración de los resultados de su aplicación sobre escolares del área urbana de Palma de Mallorca . 1 ntroducción Dentro de las funciones que competen a la medicina preventiva , ocupa un importante papel la detección precoz de los déficits sensoriales en orden a una temprana identificación, con lo que se puede, como es de suponer, adoptar una actitud terapéutica eficaz y analizar los posibles factores de riesgo que actúan sobre la población general. Centrándonos en la problemática que afecta al campo concreto de la audición, los intentos de despistaje a grandes masas, tienen ya un largo camino recorrido . Clásicamente ha sido la población escolar el objetivo de estos trabajos por varias razones, .entre las que 1. Servicio de Promoción de la Salud . Unidad de Educación Sanitaria . 2 . Servicio de Promoción de la Salud . Unidad de Otorrinolaringología . 3 . Médico Residente, Servicio de O.R.L. Hospital de la S. Social «Son Dureta», destaca la innegable importancia de una audición socialmente adecuada durante la época en la que el niño está implantando los mecanismos de adquisición del lenguaje y d~sar.r? ­ llarido su capacidad de comunicac1on verbal. Los métodos utilizados para estos estudios han ido evolucionando pa ralelamente al avance tecnológico de las herramientas auxiliares diseñadas para tal fin . De este modo, a medida que se ha ido avanzando en lo .q~e a equipos se refiere, los conoc1m1en tos adquiridos han ido cambiando las estrategias de actuación al permitir un conocimiento más exacto de los factores epidemiológicos, lo que ha cuestionado elementos tales como la edad más adecuada para aplicar los test, características que han de reu nir los mismos de acuerdo con la edad mental del sujeto explorado, valoración en términos de eficacia/ coste, etc . Con el presente trabajo pretendemos exponer nuestra experiencia en el campo del despistaje de las disminuciones sensoriales que afectan a la función auditiva; ha sido efectuado en escolares de colegios del área urbana de Palma de Mallorca. En un breve repaso histórico pasaremos revista a las técnicas más am pliamente utilizadas, extendiéndonos sucintamente sobre las usadas por nuestro equipo . Hemos creído conveniente, así mismo, analizar el tipo de déficits auditivos que la literatura describe, teniendo en cuenta su predilección estadística por determinadas edades; y el motivo no es otro que el de justificar la elección del algoritmo que seguimos en nuestra rutina de trabajo, así como el hecho de elegir un determinado grupo de edad . Tras el obligado capítulo de material y métodos, pasaremos al de resultados . En él expondremos los datos estadísticos en cuanto a la incidencia de hipoacusias encontradas en nues7

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tra muestra y aproximación a su etiopatogenia, así como los concernientes a las disfunciones de oído medio que, independientemente de la agudeza auditiva, la técnica utilizada permite detectar. Será el momento adecuado para discutir factores tales como la edad más adecuada para practicar el screening, metodología empleada, fiabilidad y validación de los test utilizados , etc ., acabando con el apartado de conclusiones. Consideraciones acerca de la epidemiología de las sorderas infantiles y justificación de los programas de detección El examen selectivo es el proceso de aplicar a un gran número de individuos ciertas mediciones, rápidas y sencillas, capaces de descubrir a los sujetos con gran probabilidad de presentar trastornos de la función explorada . Un criterio de medida es siempre indispensable, con límites por debajo o por encima de los cuales los individuos son sospechosos . El examen selectivo no tiene la pretensión de ser un procedimiento diagnóstico, limitándose a detectar a los sospechosos de sufrir la alteración y que exigen procedimientos diagnósticos más detallados . El examen selectivo en busca de hipoacusias comenzó a practicarse en las escuelas públicas de Estados Unidos a partir de 1927 . Quizá sea el momento de preguntarse si existe justificación para el examen selectivo en el área que nos ocupa . Unas breves generalidades nos ayudarán a despejar esta incógnita. ¿Qué enfermedades deben someterse a examen selectivo? A) Incidencia suficientemente alta o consecuencias lo bastante graves para justificar la detección en masa. Se calcula que únicamente uno de cada 750 niños presentarán algún tipo de sordera congénita al nacer, pero a la edad de dos años, uno de cada tres estarán afectos de pérdidas auditivas, al menos de grado moderado y de forma habitualmente intermitente, a consecuencia de patología de oído medio . En lo que se refiere a los casos de hipoacusias severas , los especialistas apreciamos las consecuencias de las pérdidas auditivas con harta frecuencia : la falta completa del habla o del establecimiento del lenguaje a edades en que estas funciones deberían estar implantadas ; el deterioro gradual de las relaciones padre-hijo hasta llegar a un sutil rechazo o a una problemática de sobreprotección y desviaciones de la personalidad de diversos tipos, desde la «retirada en sí mism0>> autista hasta la hiperactividad y teatralismo. B) Tratamiento o medidas preventi- vas capaces de prevenir o modificar el resultado esperado. Mientras una dolencia pueda diagnosticarse con exactitud , su gravedad debe, como mínimo, poder ser disminuida por el tratamiento si hemos de considerar el examen selectivo como una empresa útil. No hay duda de que las secuelas de una pérdida de oído contrastada pueden mejorar con un tra tamiento adecuado. Es labor del audiólogo el «contrastar adecuadamente» la patología , recomendando la conducta y plan terapéutico a seguir . Es más, las posibilidades técnicas que hoy están a disposición de este propósito, permiten detectar las condiciones fisiopatológicas de base que preceden a la aparición del síntoma sordera . De acuerdo a lo anteriormente mencionado, la audiodisminución cumple los requisitos exigidos para validar un examen selectivo ya que, aunque la incidencia de hipoacusias neuro8

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sensoriales profundas es, como hemos visto, relativamente baja (un caso por cada 750 recién nacidos vivos); no ocurre lo mismo con las pérdidas ligeras provocadas por la otitis serosa, como se ha demostrado en estudios practicados sobre grandes muestras, que objetivan la alta incidencia de este tipo de patología, asintomática por excelencia y que, precisamente por ello, representa una amenaza encubierta para la salud y normalidad del niño que atraviesa un período tan decisivo como el de «aprender a comunicarse mediante la palabra» . C) Costo del sistema en proporción razonable con los beneficios que reporta al individuo. Es muy diffcil hablar de precios cuando de lo que se está tratando es de la salud y bienestar de muchos . A pesar de ello la tendencia actual apunta a valorar como un factor de cierta trascendencia la relación coste/beneficio . Si ello es cierto en términos generales, aún lo es más en los casos en los que existen límites materiales en lo que a asignaciones se refiere (y nuestro país es un buen ejemplo de ello). Por fortuna el valor material del equipo audiológico indispensable para el examen selectivo en cualquier edad ronda las 500.000 pesetas, pudiéndose utilizar durante largo tiempo y en muchos millares de individuos. Así mismo la tendencia a la intervención de auxiliares no profesionales hace que los gastos de personal continúan bajando, apoyándose en la creciente automatización de los equipos utilizados. Técnicas diagnósticas Tenemos que remontarnos a la segunda década de nuestro sigla en la que, con la aparición de los primeros equipos de audiometría eléctrica , se inicia la rev1s1on a gran escala del nivel de agudeza auditiva en grandes grupos de población . Hasta entonces, únicamente se practicaba una aproximación al tema mediante las pruebas de la voz susurrada, cuchicheada, audición del reloj y, por supuesto, la utilización de las técnicas acumétricas (con diapasones) que permitían, en manos expertas, realizar el topodiagnóstico mediante la realización de pruebas tales como la de Rinne o la de Weber. Sin embargo, no eran de aplicación al estudio de colectividades y carecían de los estándares cuantitativos que permiten fijar los valores de normalidad y de audiodisminución . En 1927 aparece el equipo de la Western Electric 4C para pruebas locutivas (McFarlan, 1927) que, en suma, consistía en una fuente sonora con material grabado en disco o cinta magnética que se hacía llegar a un equipo amplificador de intensidad modificable mediante el correspondiente potenciómetro. La señal así controlada se entregaba mediante transductores del tipo auricular telefónico a un número variable de sujetos quienes debían repetir de viva voz las listas de números o palabras que se les hacía escuchar. Fue el primer intento serio de cuantificar las pérdidas auditivas y así poder establecer unos estándares que permitieran separar a la población normoyente de la audiodisminuida. Este fue el método utilizado en la exploración de la agudeza auditiva en el campo de las comunidades escolares durante las décadas centrales de nuestro siglo . Sin embargo, a mediados de la década de los sesenta, se comenzó a cuestionar la especificidad de la técnica, en cuanto no proporcionaba información acerca de la región frecuencial afectada en el caso de existir hipoacusia . Darley, en 1961, propuso el «barrido de tonos puros» para obviar este inconveniente, permitiendo establecer las pérdi- 9

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das en función de las frecuencias testadas, pasando a constitu ir la prueba clásica más en boga de prospección en la edad escolar. Seguía, sin embargo, presentando un escollo fundamental al tratarse de una prueba subjetiva, es decir, que dependía de la voluntad del sujeto y de su nivel de colaboración y comprensión de lo que se solicita . Ello la hace de dudosa utilidad cuando es aplicada a edades tempranas o en sujetos que padecen algún tipo de déficit sensorial o psicológico . Diversos test, formas de aplicación y pruebas de adaptación del «barrido de tonos puros» fueron diseñados con el fin de paliar en lo posible el citado problema. Uno de los más clásicos es el conocido como prueba audiométrica de Massachusetts, que ha sido utilizada en nuestro trabajo en anteriores campañas , aplicándose a escolares de 5. 0 y 8 .0 de EGB y que brevemente expondremos más tarde, junto con la modificación que utilizamos al ser aplicada a niños de 1. 0 de EGB . Sin embargo, la superación del problema de la subjetividad no se logró hasta la aparición de la impedanciometría . La impedanciometría entra a formar parte del arsenal clínico en la década de los setenta (Northen , 1977), siendo universalmente reconocida como la técnica de elección en el screening auditivo , ya que obvia el problema de la subjetividad al no precisar sino una colaboración pasiva por parte del sujeto testado, siendo de rápida ejecución y fácil interpretación . Además , al tener como objetivo estudiar la función del oído medio, explora precisamente la zona donde se produce el 80 % de las audiodisminuciones en la edad escolar. Dado que es la técnica principal en la que apoyamos este trabajo de detección de las anomalías auditivas, nos extenderemos sobre ella. lmpedanciometría Como su nombre indica , esta técnica se basa en la medida de la impedancia del sistema tímpano-osicular del oído . En pocas palabras, impendancia es sinónimo de resistencia que las estructuras del oído oponen a la transmisión de la energía mecánica que constituyen las ondas sonoras. Sin profundizar en conceptos y fórmulas matemáticas, se puede simplificar al definir al oído medio como un adaptador de impedancias que mejora el rendimiento funcional al minimizar, dentro de unos límites, la pérdida de energía que para las vibraciones mecánicas que componen el sonido supone el paso de un medio de baja impedancia (aire) a otro de impedancia mayor, como es el de los líquidos cocleares, cuyo movimiento excitará las terminaciones sensoriales de las células ciliadas, momento en el que la energía mecánica se transforma en impulso nervioso , iniciándose aquí los complejos mecánicos de codificación/decodificación que convertirán en sensación psicoacústica la que previamente no era sino un acontecer puramente mecanoeléctrico. La impedancia nos aporta datos sobre : 1) Presión del aire contenido en la caja timpán ica. 2) Elasticidad del conjunto tímpanoosicular. 3) La existencia o no de reflejo esta pedial. (Los dos primeros quedan reflejados en una gráfica denominada timpanograma.) Timpanograma : concepto de la presión en la caja del tímpano . La trompa de Eustaquio cumple, como misión primordial , la función de igualar las presiones entre la caja del tímpano y el medio ambiente exterior. Cuando se produce una obstrucción de la trompa, como ocurre en el caso de una adenoiditis, se 10

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produce la imposibilidad de airear la caja timpánica que, con la posterior reabsorción del aire retenido, condicionará la existencia de una presión negativa . Si esta situación se prolonga en el tiempo, sobreviene la extravasación de plasma procedente de los casos que tapizan la mucosa de la caja, encontrándonos entonces ante el estadio seroso . La primera consecuencia práctica que se deriva de lo anteriormente mencionado es que, si la técnica es capaz de detectar la presión negativa precozmente, el tratamiento oportuno evitará el estadio seroso de la otitis y sus secuelas. Concepto de elasticidad. El grado de elasticidad del tímpano y cadena osicular nos dará exacta información acerca de las cualidades de ese oído medio a la hora de transmitir el sonido, con su lógic.a repercusión sobre la audición . Podemos obtener tres tipos de gráficas timpanométricas: Tipo A : curva picuda o en campana . Pico centrado sobre O mmH.20 . Ramas con pendiente simétrica. La significación clínica de este tipo de gráfica se corresponde con un oído medio normal. Tipo C: recuerda a la de tipo A, pero con el pico desplazado a presiones negativas . La significación clínica corresponde a una patología de ototubaritis (insuficiencia de la trompa para cumplir la función de ventilación). Este tipo de gráfica podría convertirse en una del tipo B si persisten las condiciones patológicas y transcurre el tiempo preciso . Tipo B: Curva aplanada. Pico inexistente. La significación clínica se corresponde con la existencia de derrame seromucoso en la caja timpánica , es decir, el aire contenido normalmente en la caja se sustituye por líquido: otitis serosa . 11 Reflejos estapediales. Un sonido de alto decibelaje podría lesionar el oído interno, por lo cual el oído dispone de unos «amortiguadores» constitui dos por los músculos del martillo y del estribo para «frenan> esta intensidad potencialmente lesiva . La técnica impendanciométrica permite registrar la contracción , en es pecial, del músculo del estribo . Mediante el registro de esta contracción se puede tener una idea objetiva del nivel de audición, pues si aquélla se ha producido, nos indica que el sonido ha «llegado» hasta la zona del sistema nervioso central, donde se integra el reflejo . De hecho, podemos testar el umbral de audición para cada frecuencia . El valor en decibelios (dB), corresponderá a la diferencia entre la intensidad del tono puro que es capaz de desencadenar el reflejo y los 70 dB que, como valor promedio, se suelen considerar como normales para la aparición del mismo . La prueba impedanciométrica se rea liza colocando una sonda o molde en el conducto auditivo externo, de forma que se obtenga un sellado completamente hermético. Este paso constituye la parte más delicada de la técnica. La elección del tamaño del molde apropiado (de entre los que se suministran con el kit del impedancímetro) constituye la garantía de obtención de una perfecta obturación , punto básico éste para la realización del test y para la validación de los resultados . Previamente, es conveniente realizar una otoscopía a fin de comprobar la no existencia de un tapón de cerumen o perforación timpánica . El manejq_ del aparato es sencillo, no precisado personal especializado, siempre que haya sido convenientemente adiestrado . Barrido de tonos puro (Prueba audiométrica de Massachusetts y modificación personal.) La

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filosofía del «barrido de tonos puros» es la de efectuar un cribaje rápido de la agudeza auditiva en las frecuencias fundamentales . La prueba audiométrica de Massachusetts no es sino un barrido de tonos puros de aplicación colectiva, que permite entresacar a los individuos auditivamente no-normales de un conjunto grande de sujetos . La unidad está compuesta por un audiómetro con salida a 1O auriculares monoaurales (en nuestro equipamiento) . La señal se oye simultáneamente en los diez auriculares, si bien con una pérdida de 20 dB en relación con la intensidad que señala el atenuador del audiómetro . Para la realización de la prueba se dispone a los individuos a testar de forma que uno no pueda ver lo que escribe su vecino. Se entrega una gráfica a cada sujeto y se le informa de que el explorador dirá un número en voz alta y, a continuación, podrá o no oír un sinodo . Si lo oye, deberá tachar la palabra sí que figura a continuación del número cantado; en caso contrario, deberá hacer lo mismo con la palabra no. Se exploran las frecuencias 500, 1.000 y 4.000 Hz, que corresponden a los apartados A, B y C de la citada gráfica, para los oídos derecho e izquierdo . El explorador dispone de una ficha patrón, en la que figuran los números a los que corresponde emisión de tono y a los que no. Cuando hay emisión de tono, debe ser lo suficientemente alta para que una persona de audición normal lo perciba con claridad por encima del ruido ambiente . Disponiendo de una plantilla, se facilita mucho la corrección . Al utilizar la prueba tal como se ha explicado a escolares de 1. 0 de EGB (6 años de edad), se comprobó que la mecánica que exige no estaba a su alcance, en la mayoría de los casos . Por este motivo, prescindimos de los modelos gráficos respetando, por ro demás, la mecánica de la prueba. A los niños provistos de los auriculares se les hace contestar individualmente y de forma verbal a la emisión de los tonos, y es el audiometrista el que anota los resultados. El hecho de que los niños estén oyendo los tonos mientras se testa al compañero , permite que se familiaricen con los sonidos y sirve a modo de entrenamiento. De este modo hemos constatado una optimización en lo que a fiabilidad de la prueba se refiere, sin penalizar excesivamente el tiempo utilizado en su realización . Cuando se practica la exploración en el ambiente habitual donde se desenvuelve el sujeto, se procura elegir el lugar y la hora en que, en lo posible, el ruido ambiente sea el menor. No es necesario que el lugar en donde se realiza la prueba esté tratado desde el punto de vista de una correcta insonorización . No hemos de olvidár que no estamos practicando una audiometría tonal liminar (A.T .L.), sino un screening para entresacar a los individuos potencialmente afectados, con una disminución significativa en lo que a agudeza auditiva se refiere, de entre la población general normoyente . Material y métodos Hemos dispuesto de un impedancímetro automático AMPLAID 709 C, que nos permite el registro gráfico de la timpanometría (variaciones de la compliancia observadas al introducir en el conducto auditivo externo presiones que van desde los -300 mmH 2 0, hasta ·Jos +200 mmH 2 O) y de los reflejos estapediales solicitados mediante un tono puro de 100 dB de intensidad a las frecuencias de 500, 1.000 y 4 .000 Hz, suministrados ipsi y contralateralmente (el reflejo estapeidal es bilateral; es decir, la estimulación de un oído provoca la 12

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contracción refleja del músculo del estribo también en el oído no estimulado). Ello supone tener que efectuar un retest, al estimular dos veces cada oído . Los umbrales estapeidales así obtenidos corresponden a unos umbrales tonales de 30 dB, según lo explicado anteriormente . 100 dB (intensidad del estímulo menos 70 dB valor medio de presentación del reflejo .) = 30 dB. El «barrido de tonos puros» se ha efectuado mediante una unidad MAieo 11 con salida para 1O auriculares monoaurales. En suma, como ya hemos explicado, la técnica empleada en la población de 1. 0 de EGB es una modificación individualizada del test de Massachusetts, explorándose las frecuencias 500, 1.000 y 4.000 Hz a una intensidad de 30 dB. La elección de esta intensidad viene justificada por tratarse de un valor suficientemente demostrado para establecer un umbral de audición normal y, así mismo, para hacerlo coincidir con el valor estimado obtenido mediante el registro del reflejo estapedial. La metodología empleada viene especificada en el algoritmo representado en la figura 1 . Resultados y conclusiones El trabajo recoge los resultados obtenidos sobre un total de 1.394 niños de 1. 0 de EGB pertenecientes al área geográfica de la capital de nuestra comunidad, Palma de Mallorca, lo que supone haber explorado 2. 788 oídos. Se establece esta diferenciación porque gran parte de los datos que a continuación se ofrecen deben referirse a cada uno de los oídos testados, dado que es posible la coexistencia en el mismo sujeto de un oído normal y de otro afecto. Como se aprecia en el algoritmo (figura 1), tras efectuar una otoscopia que tiene como misión asegurarse de que el conducto está libre de cualquier obstáculo que pudiera interferir en la realización de la prueba (tapón de cerumen, perforación timpánica ... ), así como valorar el tamaño y forma de dicho conducto con el fin de elegir el tipo de molde idóneo, se procede a la práctica de la impedanciometría, comenzando primero por el timpanograma y continuando después con el registro de los reflejos estapediales. De los 2. 788 oídos testados, en 242 no se pudo conseguir una correcta 1 Obruración / Sellado CAE 1 _--=--. _ ._ , ________ Correcta Incorrecta Timpanograma y regisrro Timpanograma fiable o dudoso regisrro de reflejos no va/arable de reflejos fiables !'----~....-----=-~ Imposible No se consigue obturación -1 . / R -e, -le¡os --' pr :::_ es - enr-es -\ -~S-c-er-en-in_g:=:,.n_e_ga-1-·vo-para hipoacusia - Técnica \ \ Reflejos ausenres 1 - - - - - . ~8-a-m·do'----de---. tonos puros l / / Screening positivo para hipoacusia ..,._ _ _ _ ____.! l No va/arable Figura 1 Algoritmo. Metodología para la práctica del scree ning de audición. Técnica : impedanciometría. 13

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