MBVol02n2

 

Embed or link this publication

Description

Revista de la Real acadèmia de medicina de les Illes Balears. Volumen 2, número 2, 1987

Popular Pages


p. 1

Medicina . Balear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA \ l ' ... \ · - ~- .. - -- .. -·-1.· ·-- - \ CON LA COLABORACION DE LA CONSELLERIA DE SANIDAD DEL GOBIERNO . DE LA COMUNIDAD AUTONOMA DE LAS ISLAS BALEARES I Volumen 2, Número 2 - Mayo/Agosto 1987

[close]

p. 2

EN LA OBSTRUCCION BRONQUIAL: BRONQUITIS OBSTRUCTIVA CRONICA ASMA BRONQUIAL COMPOSICION Una pul-.rización del aen:

    [close]

p. 3

MedicinafiiBa/ear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA Volumen 2, Número 2 Mayo/Agosto 1987 Presidente José M . Rodríguez Tejerina Director: Arnaldo Casellas Bernat Secretario de redacción: Juana M.ª Román Piñana Comité científico: Francisco Medina Martí, José M . Mulet Fiol , Juan Manera Rovira, Santiago Forteza Forteza, Andrés Torrens Pastor, Victoriano Fernández Vila , Bartolomé Darder Hevia, Miguel Manera Rovira, José Llobet Munné, Bartolomé Mestre Mestre, Pedro Aguiló , Santiago Luelmo Román , Miguel Munar Qués, Nicolás Pascual Piris, José Tomás Monserrat, Miguel Llobera Andrés, Guillermo · Mateu Mateu, B. Cabrer Barbosa, José Miró Nicolau. CON LA COLABORACION DE LA CONSELLERIA DE SANIDAD DEL GOBIERNO DE LA COMUNIDAD AUTONOMA DE LAS ISLAS BALEARES Redacción: Morey, 8. Teléfonos : 721230 . 07001 PALMA DE MALLORCA .

[close]

p. 4



[close]

p. 5

Medicina , Balear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA SUMARIO Editorial lnvestigació hospitalaria. A. Casellas 5 Originales Evaluación clínico-diagnóstica de una serie consecutiva de 129 fibroadenomas de mama. J. Torrecabota, M. Herrera, J. M. Más, E. Amengua!, L. Gijón, J. Cortés. 7 Originales Experiencia piloto de transporte de enfermos por vía aérea en las islas Baleares. B. Mari Solivellas 11 Fiebre botonosa mediterránea. Una enfermedad frecuente en Mallorca. V. Thomas Mulet, A. Bassa Malondra, A. Adrover López, A. Obrador Adrover. 21 Factores de selección en las consultas por esterilidad. L. Gijón García, J. Marqueta Sobrino, E. Amengua! Real, F. Martín Casa ñas. Originales Originales 27 Revisiones Retinoides A. Montis Suau 31 Revisiones L'examen Doppler: una innovació en el diagnostic quantitatiu de l'estenosi valvular aórtica. G. J. Pons Lladó, F. Carreras Costa, X. Borrás Pérez, G. J. Leech. 41 Revisiones Actuación del médico aislado ante situaciones catastróficas. J. A. Ballesteros, A. M. Badosa, l. Usandizaga, J. Vidal. 49 Revisiones Bases e indicaciones de la monitorización del tratamiento farmacológico. M. Riesco 55 Casos clínicos Utilización del colgajo miocutáneo de pectoral mayor en cirugía maxilofacial. F. Hipólito Fonseca, B. Lladó i Olivar. 61 Historia lbn Al-Nafís, Ramón Llull y Miguel Serveto. José Mª. R. Tejerina. 65 Sección bibliográfica 68 Carta al director 70 Noticias 72

[close]

p. 6



[close]

p. 7

Editorial lnvestigació hospitalaria Dr. A. Casellas No ens cansarem mai de dir que !'autentica promoció del metge a !'hospital és la que pot cobrir les tres tacetes de que disposem, és a dir, l'assistencial, la docent i la investigadora. Mentre que les dues primeres les podem considerar en el nostre país més o menys com a acceptables, no passa el mateix amb la investigació que, llevat d'alguns centres, esta totalment abandonada. Per explicar aquest abandó, hem de buscar les raons historiques del procés. Durant els segles XVI, XVII i XVIII els pa·lsos limítrofs amb el mar del Nord van experimentar una autentica revolució científica, industrial i religiosa, mentre que el nostre país, per estar completament ocupat a mantenir el seu imperi, no va participar en aquesta revolució, per la qual cosa els seus sistemes educatius han continuat essent dogmatics, verbalistes i saturats de prejudicis religiosos que encara perduren. S'han intentat diversos canvis educa~ tius que, per descomptat, han de comenc;:ar per l'ensenyament primari, lntroducció a la Sessió Extraordinaria «lnvestigació Hospitalari» que va tenir lloc en 24-11-87, en el Col ·legi Oficial de Metges organitzada per la Societat Balear de Cardiologia. sense que, fins ara s'albiri un camí definitiu que, al cap d'unes generacions , permeti , en el millar deis casos , donar ja els seus fruits corresponents. Justament un deis problemes que més hauria d'inquietar els governs és la investigació científica, ja que el desenvolupament de la tecnologia és conseqüencia deis avenc;:os de la ciencia i ambdues són les claus de la riquesa, com queda ben ciar en el grup deis pa·lsos desenvolupats. Que hem de fer? No podem posar en dubte la mentalitat creadora de la nostra rac;:a llatina ni el seu talent. Són molts els investigadors espanyols que han col·labora~ en tasques científiques importants 1 que fins i tot han merescut els maxims guardons. . El problema basic de los nostres. institucions i, per tant deis metges, es la falta de suport i per aixo la nostra economia científica és tan sois de subsistencia. Aquesta manca de mitjans fa que els nostres investigadors no puguin dedicar-se de ple a la seva tasca i es vegin obligats a emprar part del seu temps en altres activitats , la cual cosa els col·loca en desavantatge, pel que fa al factor temps, enfront deis investigadors d'altres pa·lsos desenvolupats. Per altra banda, aquesta pobra economia també ens impedeix adquirir els equips més sofisticats, la qual cosa fa que la nostra tecnologia sigui amb freqüencia molt endarrerida. En vista d'aquests fets tan eloqüents i a ti que els nostres cervells, no tan sois no emigrin, sinó que formin equips ben compenetrats que condicionin l'adequada atmosfera competitiva, amb estímul continu, hem d'implantar una política científica coherent i unitaria, amb unitats medico-científiques que comptin amb investigadors •preparats, amb les degudes estructures, que de forma «permanent» els atorguin els suports economics adequats. 5

[close]

p. 8



[close]

p. 9

Originales Evaluación clínicodiagnóstica de . una sene consecutiva de 1 29 fibroadenomas de mama · J. Torrecabota *, M . Herrera**, J .M . Más***, E. Amengua!*, L. Gijón *, J . Cortés * cualquier interés clínico-terepéutico pronóstico .3 · 4 Revisamos en el presente trabajo las circunstancias que concurren en la historia cl ínica y diagnóstico de una serie consecutiva de 129 fibroadenomas de mama confirmados histológicamente . Material y métodos Se han revisado las historias clínicas de 129 mujer.es diagnosticadas histológicamente de fibroadenoma de mama . Se han analizado : - Edad al diagnóstico . - Antecedentes de riesgo para cáncer de mama : nuliparidad , primiparidad añosa (primer hijo pasados los 30 años), antecedentes familiares directos de cáncer de mama . - Motivo de consulta. - Especificidad del diagnóstico clíni co , citológico (punción-aspiración con aguja fina, PAAF) y radiológico (mamografía) . En los casos pertinentes, se han manejado datos de población general a partir del censo elaborado por el Ayuntamiento de Palma en marzo de 1985 . Se han practicado test de comparación de porcentajes para la elaboración estadística de los resultados. Los criterios clínicos, citológicos y radiológicos utilizados para el diagnóstico han sido los ya descritos · para este tipo tumora1. 2 -4 . 13 Introducción El fibroadenoma es la tumoración benigna de mama de más frecu~nte diagnóstico: 3 · 4 la serie que aqu1 se comenta representa el 3 7 ,8 % (129/ 34 1) de todas las biopsias por procesos benignos de mama realizadas en nuestra unidad. Se trata de una tumoración en cuya histogénesis interviene, probablemente, una rotura del balance estrógeno/gestágeno, con predominio estrogénico , que produciría una proliferación excesiva del mesénquima mamario y del epitelio ductal : el predominio de uno u otro tejido originaría un fibroma (únicamente conjuntivo), un adenoma ·(únicamente ductal) o, lo que es más común, un fibroadenoma (mixto), intra o pericalicular, dife ~ renciación histológica que carece de Resultados A) Edad al diagnóstico : tabla l. B) • Antecedentes de riesgo para cáncer de mama: 1) Nuliparidad : tabla 11. 2) Primiparidad añosa : 3/ 129 : 2,4 %. 3) Antecedentes familiares directos 7 Unidad de Patología Mamaria • Servicio de Ginecología •• Servi cio de Radiología ••• Servicio de Anatomía Patológica Hospital General «Virgen de Lluch». Palma de Mallorca .

[close]

p. 10

TABLA 1 EDAD AL DIAGNÓSTICO Edad N 1 22 33 21 16 15 8 11 2 % 0 ,77 17 ,05 2 5 ,5 8 16,27 12,40 11 ,62 6 ,20 8 ,52 1,55 TABLA IV IMPRESIÓN CLÍNICA Nega ti va pa ra cá nce r Dudo sa Positi va para cá ncer No con sta 122 / 129 3 / 129 O 4 / 129 94 ,57 % 2 ,32 % 3 , 10 % < 15 15- 19 20-24 25 -29 30-34 35-3 9 40 -44 4 5-49 "' 50 Comentarios 1) El 44,8 % de los diagnósticos han sido practicados en mujeres menores de 25 años . La pirámide de edades de la población femenina de Pal ma, según los datos de población de derecho, procedentes del Ayuntamiento de Palma , a 31.3 .85 queda reflejada en la tabla VII. Al establecer un test estadístico de comparación del porcentaje observado de fibroadenomas en el grupo de edad 15-24 años con el porcentaje teórico para este grupo de edad, hallamos p < 0 ,0001 que demuestra la significancia estadística de las diferencias observadas, significancia (p < O,001) , que se repite en el grupo de edad entre 45-54 años , pero en sentido inverso : hay menos fibroadenomas en este grupo que los esperados según el porcentaje teóri co dado por el grupo de edad . Podemos concluir, por tanto , que el fibroadenoma de mama presenta una mayor incidencia cierta entre los 15 · y los 24 años y una menor incidencia entre los 45 y los 54, incremento y descenso no atribuibles al azar. 2) La m itad (65/ 129, 50,38 %) de las enfermas eran nulíparas ; 46 de 65 , 70 ,76 %, tenían menos de 25 años . El primer dato y el segundo se explican fácilmente : es lógico que un porcentaje elevado de mujeres jóvenes sean nulíparas . El fibroadenoma , como queda demostrado, es muy frecuente -mitad aproximado de casos- , en mujeres de menos de 25 años, y una gran mayoría de estas mujeres son nulíparas. Esta exploración, sensu contrario , es igualmente válida al comentar el 8 TABLA 11 NULIPARIDAD Eda d N 1 22 23 6 4 5 2 2 65 < 15 15- 19 20-24 2 5-2 9 30 -34 3 5- 39 40-44 4 5-49 "' 50 To tal o de cáncer de mama: 12/ 129 : 9,30 % . • Factores de riesgo para cáncer de mama : 74/129 : 57,36 %. C) Motivo de consulta : véase cantidad y porcentajes en la tabla 111 . O) Especificidad del diagnóstico clínico , citológico (PAAF) y radiológico (mamografía) . 1) Clínico : véase cantidad y porcentajes en la tabla IV . 2) PAAF : véase cantidad y procentajes en la tabla V . 3) Mamografía : véase cantidad y porcentajes en la tabla VI. TABLA 111 MOTIVO DE CONSULTA N Au t ohallazgo Revisión Mastodinia Secreción por pezón No co nsta 122 10 6 2 1 % 94 ,57 7 ,75 4 ,65 1,54 0 ,77

[close]

p. 11

2,4 % de primíparas añosas (3/ 129) encontrado . Doce enfermas sobre 129 (9 ,30 %) presentaban antecedentes familiares directos de cáncer de mama . Un 57,36 % (74/129) presentaban algún factor de riesgo para cáncer de mama . Al desconocer con qué frecuencia estos datos se presentan en la población general no es correcto sacar ningún tipo de conclusión al respecto . 3) El 94,57 % de enfermas ( 122/ 129) consultaron por autohallazgo del tumor. Se confirma absolutamente la enorme importancia que la autoexploración mamaria tiene en la detección precoz del cáncer de mama .7 Debe añadirse que tan importante como enseñar bien 8 a las mujeres la técnica de autoexploración, es facilitarles el acceso a la atención de unidades de mama que puedan ofrecerles una buena asistencia. 5 Otros motivos de consulta (mastodinia , secreción por pezón), con frecuencia muy alarmantes para las mujeres, son responsables en escasas ocasiones -como en esta serie- , ya no sólo de tumores benignos, sino , incluso, de cánceres de mama. 6 4) Ningún fibroadenoma impresionó clínicamente como posible cáncer . La inmensa mayoría (94,57 % ) preTABLA V DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO No rea lizado Negati vo pa ra cáncer Dudoso Pos itivo pa ra cá ncer No va lorable 10/ 12 9 106/ 5/ 2/ 7/ 119 119 119 11 9 7 ,75 % 8 9 ,07 % 4 ,20% 1,68 % 5,88 % TABLA VII Edad en años 15-24 2 5-34 35 -44 45 -54 Población 24 .2 71 24 .27 4 20 .8 55 16 .942 % 28, 1 1 28, 11 24, 15 19,62 sentaban sus clásicas característi cas : tumoraciones lisas, móviles , duras, redondeadas , a veces lobuladas , bien delimitadas . Únicamente en tres casos (2 ,32 % ) la exploración presentaba dudas de diagnóstico diferencial. Es decir : casi todos los fibroadenomas tienen aspecto clínico de tales. En un próximo trabajo, centrado en el diagnóstico pre-biópsico del cáncer de mama, comentaremos que algunos cánceres tienen aspecto clínico benigno, dato que reviste, como es obvio, gran importancia diagnóstica . 5) En 7 de 119 casos en que se puncionó para citología , no se obt uvo material para lectura . Este 5,88 % es un porcentaje de «no valorables» habitual. 9 · 13 Hubo 2 falsos positivos : se informó «citología compatible con cáncer ductal» y la biopsia diagnosticó fi broadenoma . Releídas las extensiones citológicas , se mantuvo el diagnóstico previo de positividad . El fi broadenoma de mama tiene unas ca racterísticas citológicas que en algu nas ocasiones son particularmente agresivas, fuente frecuente de fal so positivo, y que , a veces, 5/119 , 4,20 % en esta serie , impiden dar un diagnóstico de precisión . 1 1. 12 6) En 63 pacientes entre 129 (48,83 % ) no realizamos mamograf ía. No prodigamos esta explora ción en mujeres jóvenes, en las que la sensibilidad/ especif icidad del mét o do ti en e sus nivel es más bajos . No hubo falsos positivos . Un 6 ,06 % fue informado como «dudoso» . La frecu ente asociación, en mujeres jó venes , d el fibroadenoma con cuadros d e displasia f ibroquísti ca exp li9 TABLA VI DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO No rea lizado Negativo para cáncer Dudoso Po sitivo para cáncer 63 / 129 62 / 66 4 / 66 O 48 ,83 % 93 ,93 % 6 ,0 6 %

[close]

p. 12

can la relativamente frecuente falta de definición del patrón radiológico . 10 Conclusiones • La mitad de fibroadenomas de mama se presenta en mujeres menores de 25 años . • Nueve de cada diez enfermas con fibroadenomas de mama descubren ellas mismas el tumor. La autoexploración de mama debe ser potenciada al máximo. • Nueve de cada diez fibroadenomas tenían aspecto de tumoración benigna; la radiología no tuvo falsos positivos, pero presentó un 6 % de informes dudosos; la citología presentó 2 falsos positivos . La combinación de las tres técnicas, por su complementariedad, ofrece los mejores resultados y debe ser recomendada . 1 Bibliografía 1 . Azzarelli A , et al. Accuracy of breast ca ncer diagnosis by physical, radiologic and cytologic combined examinations . Tumori , 1983; 69 : 137- 141 . 2. Gershon-Cohen J , et al. Roentgenography of fibroadenom of the breast. Radiology, 1952; 59 : 77 -87 . 3 . Gross Ch . Les Maladies du sein . Paris, Masson & Cie; 1983 . 4 . Haajensen CD . Diseases of the breast. Filadelfia , WB Saunders ; 1971 . 5. Harris WG, et al. Autoexploración mamaria . The Lancet, Edición Española , 1985; 6 : 290-291 . 6 . Koss LG. Diagnostic Cytology and its Histopathologyc Bases . 3 .ª edición . JB Lippin co tt Co . Philadelphia ; 1979 . 7 . The Lancet, ed. esp ., Detección sistemática del cáncer de mama . 1985; 7 : 112-114. 8. Nichols GP . lngredients of survival : Breast self examination. Obst . Gynecol. , 1985; 65 : 295-296 . 9 . Schóndorf M. Citología por aspiración de la mama. Salvat Eds . Barcelona ; 1979 . 1 O. Velasco M. , et al. Manifestaciones radiológicas del fibroadenoma de mama . Análisis de 200 casos . Clin . lnvest. Obstet . Ginec ., 1985; 12 : 211 -251. 11. Vorherr H. Breast Aspiration Biopsy. American Journal Obstet . Gynecol. , 1984; 148 : 127-133 . 12. Wollenb erg NJ , et al. Fine Nee dle Asp iration Cytology of the breast. A Review of 321 cases with statistical evaluation . Acta Cytol., 1985 ; 29 : 425-428 . 13. Zajicek J . Aspiration Biopsy Cytology . N.0 4 en la seri e «Monograph in Clinical Cytology». S. Kasg er Eds. Basel; 1974. 10

[close]

p. 13

Originales Experiencia piloto de transporte de enfermos por vía aérea en las islas Baleares B. Mari Solivellas Introducción Desde hace 5 años funciona en las islas Baleares un servicio de transporte de enfermos graves por vía aérea, 1 completando así la asistencia médica integral a estos enfermos de las islas que por causas importantes deben ser trasladados desde Menorca, Ibiza o Formentera a Mallorca, o desde ésta a cualquier centro sanitario de la península o del extranjero, cuando se trata de repatriaciones de turistas enfermos o accidentados . Antes de la implantación de este servicio, las evacuaciones aeromédicas se realizaban, cuando era posible , con los aviones CASA, Aviocar del S.A.R. (Servicio Aéreo de Rescate) , con gran dedicación e interés, pero careciendo de los medios técnicos adecuados en sus aeronaves, que además no cuentan con presurización, condición indispensable para el buen fin de cualquier evacuación de enfermos o heridos por vía aérea . Por otra parte, la evacuación de personal civil en aeronaves m ilitares no es misión específica de las Fuerzas Ambulanc ias insulares . Palma de Mallorca . Miembro de la Sociedad Española de M edicina A ero-espacial. Armadas . 2 No obstante , mientras no ha existido otro tipo de servicio profesionalizado el S.A .R. ha cumplido una labor encomiable y digna de todo elogio . Aunque el transporte aéreo de enfermos puede calificarse como sistema de alta tecnología , es altamente rentable, al ser más barato que la creac1on de unidades especializadas . Además , en proporción al número de habitantes que tienen hoy en día las islas serían sumamente deficitarias y caras en su mantenimiento . La creación de un servicio de transporte áereo de enfermos es de una infraestructura cara y complicada, al mismo tiempo tiene la pecu liaridad de aunar esfuerzos de profesionales tan diversos como son los de la sanidad, pilotos de líneas aéreas y personal de coordinac ión y mantenimiento, 3 que como equipo deberán lograr que algo tan aparentemente simple como es el transporte de un enfermo por vía aérea se transforme en una realidad . Al iniciarse esta experiencia en 1981 en España no existía ninguna tentati va previa en aviación sanitaria que hubiera cristalizado positivamente; por lo tanto fue preciso adaptar algunos modelos americanos y del S.A.M .U. francés para el montaje de los aparatos electroméd icos 4 · 5 y la transformación de un avión convencional en un avión sanitario . Asimismo, se han tenido que protocolizar los diferentes tipos de transporte y las diversas patologías que se pueden presentar al equipo médico responsable de la evacuación , así como adaptar a los conocimientos del médico que realiza el transporte aéreo los principios de la medicina aeronáutica y fisiología del vuelo 6 El transporte de enfermos por vía aérea , bien sea primario o secundario, es hoy en día una necesidad ineludible para nuestro país y más en un medio insular como en el que nosotros vivimos, con sus encantos 11

[close]

p. 14

Figura 1 1- Hospital demandante del transporte. 2- Transporte de ambulancia asistida desde el hospital al avión ambulancia . 3- Transporte en el avión ambulancia. 4- Transporte en ambulancia asistida desde el aeropuerto al hospital receptor del enfermo . 5- Hospital receptor del enfermo. pero también con sus restricciones en sistemas de tranporte. Material y método El tipo de avión utilizado, después de efectuar diversos estudios de adaptación y rentabilidad , ha sido el Turbo Comander Rocwell 680 T, bimo- tor, turbohélice, presurizado, con una velocidad media de crucero de 400 Km/h , que puede despegar en una pista de 800 metros y aterrizar sobre cualquier tipo de superficie llana. Se eligió un turbohélice por su rentabilidad en comparación con un reactor, ya que a distancias cortas como son las que hay entre las islas o de ellas a Barcelona o Valencia, la rela- 1-llOSPlT AL DEMANDANTE DEL TRAN SPORTE,. 2-HOSP !TAL RECE PTOR DEL ENFERMO. A-DE MANDA DE ASI STENCIA . B-CENTRO COORDINADOR . C- LOCALIZACI O N Y PUESTA EN MARCHA DE LO S SERVI CIOS DE EVAC UACIDN. 0- RE ALIZA CI O N DE LA EVACUA CION. __ / Figura 2 12

[close]

p. 15

Figura 3 A viones turbohélice . Turb ocomander ro ck well 680 T utilizados para las evacuaciones. ción costo-velocidad es altamente favorable al turbohélice. En caso de distancias mayores de 200 millas esta relación ya se decanta hacia el avión reactor . Para la instalación sanitaria interior del avión se adaptó una camilla anat ómica sobre los raíles de movimient o de los asientos del costado derecho del avión , y se fabri có un m ue- ble-módulo de aluminio incoroorado en la misma camilla para que pudiera contener los aparatos electromédicos y todo el material necesario para transformar la cabina de pasajeros en lo más parecido a una mini unidad de cuidados intensivos (tabla 1 y 11) . Los enfermos pueden ser introducidos perfectamente en el avión ambu lancia con una camilla especial de cuchara, sin producir ningún tipo de movilización extraña en el paciente, a pesar de que éste lleve sueros , sondas, férulas o tracciones. Asimismo, se confeccionó un tipo de historia clínica ajustada al transporte aéreo de enfermos y que consta de dos partes : la primera la rellena el médico de guardia al recibir la llamada de demanda de asistencia médica por parte del hospital que remite al enfermo . La segunda parte de la historia clínica la rellena tambiér. el méd ico durante el mom ento de la evacuación del enfermo, haciendo constar en ella las constantes TABLA 1 MATERIAL MÉDICO Y ELECTROMÉDICO UTILIZADO EN AEROTRANSPORTE SANITARIO MATERI A L DIVERSO • Camilla anatómica • Camilla especial de cuchara • Colchón inmovilizador al vacío • Sábanas convencionales y térmicas • Mantas convencionales y de quemados • A lmohada • Ga ncho portasue ros • Bot ella de oxíge no tipo aero náutico homo logada • Ca udalimetro hu midificador con to ma pa ra conexión al respirado r automático • Tubos de alta presión pa ra conexión de los sistemas • Equipo suplemen tario de oxígeno • Ambú de adu ltos y pediá trico con sus . . respectivas mascarillas • Tensiómetro electrónico , fonendoscopio y pi la MA TER IAL ELEC TROM ÉDI CO • Ca rdioscopio des fi brilador con panta lla y reg istro gráfico • Respi rado r automá tico po rtá til de tipo vo lu métrico • Tubo de conexión del respirador y válvu la • Aspi rador eléctrico de secreciones • Bomba eléctrica de infusión 13

[close]

Comments

no comments yet