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Revista de la Real acadèmia de medicina de les Illes Balears. Volumen 3, número 1, 1988

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Medicina .Balear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA ·- ·- .. ,,. " ·--------- CON LA COLABORACION DE LA CONSELLERIA DE SANIDAD DEL GOBIERNO DE LA .COMUNIDAD AUTONOMA DE LAS ISLAS BALEARES Volumen 3, Número 1 - Enero/Abril 1988

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PERSANTIN® 100 Prevención de procesos tromboembólicos en tres tomas diarias Composición: Una gragea contiene: Dipiridamo/ (100 mg, (2J6-bis (dietanolamino)-4,8-dipiperidinopirimido-(5,q-d)-pirimidina). Excipiente c.s. Indicaciones: Profilaxis de procesos tromboembólicos post-quirúrgicos o secundarios a circulación extracorpórea o hemodiálisis. Posología:V\du/los: De 3 a 4 grageas al día, hasta un máximo de 6 grageas (600 mg) diarias. Contraindicaciones y precauciones: Por su acción vasodilatadora se usará con precaución en pacientes con angina en proceso rápido de agravamiento, estenosis aórtica subvalvular o con inestabilidad hemodinámica debida a infarto reciente. La utilizaclón_ de:Persantin '. lli '!00 mg durante los tres primeros meses del embarazo, debe someterse a las precaucienes habituales de cualquier medicación. Interacciones: La administración conjunta con anticoagulantes orales y ácido acetilsalicílico puede dar lugar a una potenciación del efecto anticoagulante. Efectos secundarios: Suelen ocurrir al principio del tratamiento. El más frecuente es cefalea vascular, que suele ceder por disminución de dosis. Más raramente aparecen dispepsia y diarrea. Intoxicación y su tratamiento: La sobredosificación puede dar lugar a dolor de cabeza, sintomatologfa gastrointestinal o hipotensión. En pacientes con alteraciones isquémicas del miocardio, la excesiva vasodilatación coronaria puede ocasionar dolor precordial. Se procederá a tratamiento sintomático y se instaurarán las medidas usuales de mantenimiento de constantes cardiocirculatorias. La aminofilina, en inyección intravenosa lenta, puede ser útil para revertir la vasodilatación coronaria. Presentación y P.V.P. (IVA): Envase con 50 grageas, 999,-Ptas. Boehringer lngelheim -·· J ;i_J

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MedicinafJJBalear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA Volumen 3, Número 1 Enero/Abril 1988 Presidente José M. Rodríguez Tejerina Director: Arnaldo Casellas Bernat Secretario de redacción: Juana M.ª Román Piñana Comité científico: Francisco Medina Martí, José M. Mulet Fiol, Juan Manera Revira, Santiago Forteza Forteza, Andrés Torrens Pastor, Victoriano Fernández Vila, Bartolomé Darder Hevia, Miguel Manera Revira, Bartolomé Mestre Mestre, Pedro Aguiló, Santiago Luelmo Román, Miguel Munar Qués, Nicolás Pascual Piris, José Tomás Monserrat, Miguel Llobera Andrés, Guillermo Mateu Mateu, B. Cabrer Barbosa, José Miró Nicolau, Antonio Montis Suau, Feliciano Fuster Jaume. CON LA COLABORACION DE LA CONSELLERIA DE SANIDAD DEL GOBIERNO DE LA COMUNIDAD AUTONOMA DE LAS ISLAS BALEARES Redacción: Morey, 8. Teléfonos : 721230. 07001 PALMA DE MALLORCA.

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Medicina ·Balear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA SUMARIO Editorial Problemática de la medicina intensiva. R. Abizanda Campos, J. M. Abada! Centellas 5 Originales Primera gestación a término en nuestro programa de FIV. B. Darder, R. Calafell, S. Cañellas, J. A. Ferrer, M . Roselló Barberá, J. J . Salvá, C. Viader 8 Originales Resultados de la cirugía cardíaca mediante revascularización coronaria (Experiencia de 120 casos). M. Ribas Garau, L. Riera de Barcia, A. Casellas Bernat 15 Infarto del ventrículo derecho. A. Gómez Jaume, M. Barrera Bustillos Originales 24 Originales Prospecció tuberculina a la població escolar. Any 1985-86. (Sois escoles públiques). L. Quintana Torres, M. Esteva Cantó, A. Botey Ornedal, C. Abraham París, J. Ferrer Riera, J . C. March Cerdá, S. Sancho Viudes, M. Siquier Pujol 33 Originales Ausencia de gonadotropina coriónica en suero de mujeres portadoras de dispositivos intrauterinos. J. M. ª Verges, A. Forteza, R. Aguiló, M . Durán, M. Lluch 39 asos clínicos Enuresis primaria en una joven de 16 años. C. Serra Oliver, C. Martín lzard 49 Historia Introducción a la obra médica de Ramón Llull (11). A. Contreras Mas 53 Historia El Marqués de Comillas. Historia de un buque hospital. J. M. Rodríguez Tejerina 63

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Editorial Problemática de la medicina intensiva R. Abizanda Campos, J.M. Abadal Centellas Recientemente estamos demasiado acostumbrados a oír aquello de que la «salud no tiene precio, pero sí tiene un coste» . Esta innegable verdad ha hecho cierto lo de que las cañas se vuelven lanzas, y en nombre de tal razonamiento se intenta limitar la inversión de fondos en recursos sanitarios, olvidando con frecuencia que este tipo de racionalización primaria del binomio coste/resultado es completamente contraria a la más acertada racionalización secundaria, que intenta establecer una prioridad y optimización de resultados posibles, y sólo a partir de ahí decidir cuál es la inversión más adecuada para conseguir una mayor eficiencia, y si es posible una más alta eficacia. Hasta aquí el lenguaje técnico, de economista sanitario, mejor o peor · digerido por la administración, al que Servicio de Medicina Intensiva. Hospital lnsalud Son Dureta . Palma de Mallorca El dr. Abizanda es miembro de la Junta Directiva de la SEMIUC y representa a la misma en una comisión europea encargada de la elaboración de una normativa para el funcionamiento de la medicina intensiva en Europa . El dr. Abacial es también miembro de la SEMIUC . Las opiniones aquí expresadas representan únicamente el pensamiento personal de los autores y no deben ser identificadas con las · propias de la revista ni con las de ninguna de las sociedades mencionadas. los médicos de a pie nos hemos visto obligados a acostumbrarnos a incorporarlo a nuestro razonamiento asistencial, perdiendo ligeramente de vista que nuestra principal función es prestar asistencia y que ésta debe ser de la mejor calidad posible; por el contrario, arbitrar cómo conseguir los recursos para ejercer esta función asistencial no es responsabilidad nuestra. Nunca debe hacerse al médico cómplice de una política de restricción económica en base a que son sus decisiones las que motivan un crecimiento o, por el contrario, una limitación de los gastos sanitarios . Por ello, los profesionales nos mostramos estupefactos ante la actitud de limitación de inversión que todos padecemos. Material obsoleto obligado a continuar su función aun a sabiendas de que existen modalidades más versátiles, avanzadas e incluso científicamente adecuadas. Restricción de personal asistencial cualificado o auxiliar, que hace que la labor diaria tenga que realizarse en base a pactismos personales más que en base a la realización de un trabajo bien hecho . Sobrecarga feroz de la presión asistencial sobre unas instalaciones que se han quedado anticuadas, pequeñas y desbordadas. Incapacidad de realizar una función profesional, porque los encargados de cumplirla han de simultanear su función con otra paralela de enfrentamiento innecesario al usuario, que incapaz de deslindar adec~ada­ mente responsabilidades -nadie le ha dicho cómo hacerlo- se enfrenta con aquél al que supone culpable de los déficits que padece. En el caso de la medicina intensiva, toda esta problemática alcanza un nivel peculiar y de características propias. La medicina intensiva es una especialidad joven, reconocida legalmente y con entidad académica propia desde 1978. Sin embargo, ya una 5

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década antes, aparecen en los hospitales de nuestro país las primeras unidades de cuidados intensivos. Y ello se produce así porque la presión asistencial lo exige. De una forma pragmática, la necesidad de estructurar la asistencia hospitalaria según un esquema de atención progresiva hace necesaria la creación de una posibilidad asistencial que represente el último escalón de ese abanico de prestaciones . Y a partir de ahí primero aparece la exigencia de la posibilidad asistencial, luego la necesidad de dotarla de un personal profesionalmente capacitado y con una formación específica, después la exigencia de una progresiva incorporación tecnológica de novedad desbordante y muy costosa y, finalmente, el imperativo de unos presupuestos de inversión personal, material y tecnológica y de espacio hospitalario que caracterizan a los actuales servicios de medicina intensiva . Y todo ello, ciertamente, tiene su coste; y podrá discutirse si éste es adecuado a los resultados obtenidos o no, pero nunca deberá juzgarse en función de un análisis económico y cuantitativo únicamente . Y ésta es la situación actual. En nuestro país, el porcentaje del PIB destinado a inversión en asistencia sanitaria es aún menor que el de los países de nuestro actual entorno político-económico (CEE), y aun a pesar de ello, los médicos nos sentimos agredidos en base a unas restricciones económicas muy importantes y demostrables, destinando grandes cantidades de dinero a problemáticas que, aunque de importancia innegable, poseen una incidencia social mucho menos marcada, al menos en términos absolutos. Sin embargo, la disyuntiva es sencilla . A nadie se le ocurre dudar de la necesidad de los hospitales; todos comprendemos que éstos no funcionarán bien sin estimular la creación de una primera línea asistencial ope6 rativamente eficaz y que ésta no será completa sin una adecuada educación poblacional en temas sanitarios y de medio ambiente. Pero mientras tanto, la patología aguda seguirá existiendo, los servicios de urgencias seguirán siendo necesarios y los de medicina intensiva serán imprescindibles dentro de un determinado nivel de capacidad asistencial. Y todo el problema se reduce a eso . Si queremos disponer de la posibilidad asistencial que representan las UCI como etapa final de un programa progresivo de atención al enfermo, hay que decidirlo de forma clara y aceptar las consecuencias de esa decisión. Si la respuesta es que sí, la traducción es inversión económica. Punto y aparte será, a partir de ese momento, definir cuál debe ser el límite y la indicación de esa capacidad asistencial. Hay que definir qué masas poblacionales son las más susceptibles de beneficiarse de las UCI; cuáles, de las formas de tratamiento que se aplican, son las más adecuadas para esos grupos poblacionales potencialmente beneficiables; y, sobre todo, cómo vamos a definir esos beneficios, en término de supervivencia, de readaptación social o de calidad de vida, en su sentido más amplio . Es decir, si aceptamos realizar la inversión, podemos discutir cómo no desperdiciarla . Si la respuesta es que no, hemos de ser conscientes de que ello no puede ser expresado de muy diferentes maneras. ¿Quién asumirá la responsabilidad de enfrentarse a la población del país -los electores a fin de cuentas- y decirles que su familiar, o ellos mismos, no van a gozar de la posibilidad de la asistencia que los actuales conocimientos y tecnología le garantizan a causa de un problema puramente de dinero? Tal decisión no sería aceptada en base a criterios de

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solidaridad ni siquiera de prioridades. Existe otra forma más solapada de decir que no . La asfixia económica progresiva junto con la desmoralización profesional consecuente . Y a los «intensivistas» nos preocupa estar ante esta situación . De ser éste el método escogido, ¿cuál será el siguiente paso? ¿Convertir los hospitales en fantoches de más apariencia que efectividad real? En todo caso , la decisión no deben tomarla los médicos. La SEMIUC (Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias) y nuestra Sociedad Balear (SBMIUC) están involucradas en la realización de un amplio programa de estudios encaminados a conocer cuál es la realidad de nuestra especialidad en este país, cuáles son nuestras reales potencialidades, cuáles nuestros resultados y, sobre todo, cómo podemos ejercer un adecuado control de calidad de los mismos. Ejemplo de ello es el reciente número monográfico de la Revista de Medicina Intensiva (octubre, 1986) dedicado a conocer la realidad asistencial de . las UCI a través de un estudio de ámbito nacional que recoge 3 .000 pacientes . De cualquier manera, este esfuerzo y otros de similares características están condenados al fracaso si el interlocutor necesario no acepta su papel de tal. Y ésa es nuestra actual impresión . 7

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Originales Primera gestación a término en nuestro programa de FIV B. Darder, R. Calafell, S. Cañellas, J.A. Ferrer, M . Rosselló Barbará, J .J . Salvá, C. Viader Introducción La fecundación in vitro y transferencia de embriones (FIV-TE abreviado) es una técnica de reproducción humana en la que la unión del ovocito y el espermatozoide tiene lugar en el laboratorio . 1 Resumen histórico La primera vez que se intentó unir gametos masculinos y femeninos de mamíferos para conseguir una fecundación fue por el año 1878.2 Desde entonces, los trabajos en este campo se multiplican con un gran número de investigadores de diversos países dedicados a tal objetivo . Sin embargo, hasta 1954 no se consigue (Dauzier y col.) la primera FIV , utilizando ovocitos y espermatozoides de conejos . Cinco años más tarde, Chang informa del primer nacimiento de conejos, mediante transferencia en el útero de la coneja de embriones obtenidos según la técnica de FIV descrita por Dauzier. La FIV es ya una realidad en el campo de la reproducción de mamíferos . En 1968, un investigador y un gineCentro de Fertilización in vitro de Baleares y Reproducción Humana (CEFIVBA) . cólo~o ingleses, Edwards y Steptoe, inician una colaboración entre ambos . Steptoe obtenía por laparoscopia los ovocitos humanos y Edwards los intentaba fecundar en el laboratorio . Tuvieron que pasar diez años de trabajo conjunto ininterrumpidos hasta que, por fin, el martes 25 de julio de 1978, consiguen el nacimiento del primer «bebé probeta» de la historia, Louise Brown .4 También en Australia se estudia y trabaja intensamente en el campo de la FIV en humanos, destacando los grupos de trabajo creados en el Queen Victoria Medical Center, de la Universidad de Monash y en el Royal Women's Hospital, de Melbourne . Pero hasta 1980 no se consigue el primer «bebé probeta» australiano , Candice Reed . 5 En 1984 el australiano dr. Wood comunica el nacimiento del primer niño, que en los inicios de su vida embrionaria estuvo congelado. Uno de los últimos éxitos de los australianos es el nacimiento del primer ser humano fruto de una FIV con ovocito previamente congelado y descongelado . En los EEUU la FIV en mamíferos despertó un gran interés desde el principio, mientras que la FIV humana estaba algo desfasada respecto a Europa y Australia . El primer programa de FIV lo inic.ia un grupo privado de profesionales en Norfolk, en 1980. Un año más tarde, en diciembre de 1981, nace el primer «bebé probeta» norteamericano. 6 Durante este mismo año se introduce un avance importante en la técnica de la FIV . El sueco Wikland y el danés Lenz consiguen obtener ovocitos sin practicar laparoscopia , mediante la punción guiada por ecogra fía .7 Así, en 1982, nace en Gotebórg el primer bebé obtenido mediante esta técnica .8 En España, el dr. Barri y su equipo de reproducción humana del Departamento de Obstetricia y Ginecología 8

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del Instituto Dexeus es quien consigue el nacimiento del primer «bebé probeta» español , Victoria Ana , en el verano de 1984.9 Al verano siguiente, otro grupo de reproducción humana, CEFER, consigue su primer niño de FIV, Nicanor, después de 16 transferencias. 10 Un año más tarde , también en verano, concretamente el 2 de agosto de 1986, nace en Palma de Mallorca, tras la quinta transferencia , el primer «bebé probeta» de las Baleares , Rafael Coronado . ratorio de FIV, podemos aconsejar ésta a aquellas mujeres que, estando en edad reproductora , carezcan de ovarios (por extirpación quirúrgica) , o bien , éstos sean incapaces de responder al estímulo hormonal y , por tanto, no forman folículos (menopau sia precoz) . Se procedería en estos casos a una FIV con ovocitos congelados de donante . Indicaciones de la FIV Aproximadamente el 15 % de las parejas en edad reproductora son estériles. A continuación enumeramos las principales causas de infertilidad en las que está indicada la práctica de una FIV : a) Factor tubárico : alteraciones de la permeabilidad tubárica debido a procesos infecciosos, patología adherencia! post-infecciosa o post-quirúrgica, esterilización. b) Factor masculino : oligoastenospermias , siempre que se mantengan unos niveles mínimos de motilidad o que se consigan estos niveles mediante la captación del semen . 11 c) Infertilidad idiopática: se trata de esterilidades de larga evolución sin que se encuentre causa alguna que la explique. En estos casos, la práctica de una laparoscopia con test de FIV puede ser de gran utilidad diagnóstica y terapéutica . d) Fracaso de la IAIU o de la IAD: después de 6 ciclos de inseminación artificial con semen donante (IAD) o de 3 ciclos de inseminación artificial intrauterina con espermios capacitados (IAIU con EC) podemos considerar la posibilidad de indicar una FIV . e) Factor ovárico : a medida que progresamos en las técn icas de reproducción humana, podemos añadir nuevas indicaciones para una FIV . Así pues , con la introducción del congelador programable en el labo9 Opiniones éticas de la técnica Pocos temas de la actualidad médica han suscitado una polémica pública como ha sucedido con las nuevas técnicas de reproducción humana . Son numerosas las instituciones y sociedades médicas internacionales que se han preocupado de los aspectos éticos , sociales, morales y legales de la técnica . Todos ellos han manifestado unos principios fun damentales muy a tener en cuenta, estableciendo unas fronteras éticas que no conviene traspasar. Así se expresa en su informe Dame Mary Warnock (filósofa de Oxford , Presidenta del Comité responsable de elaborar un informe al Gobierno Británico , «el informe Warnock» , 12 que refleja la opinión pública britán ica sobre las nuevas técnicas de reproducción humana) . Se dice en el informe: «es un sentir generalizado de la población , que haya principios que gobiernen el desarrollo y uso de técnicas nuevas. Debe haber barreras que no pueden cruzarse, ciertos límites fijos más allá de los cuales no debe permitirse que vaya la gente» . 12 También se han pronunciado sobre este tema el Consejo de Europa, 13 el Comité de Ética del Departamento de Salud de los Estados Unidos de América, «Committee to Consider the Social , Ethical and Legal lssues Arising from In Vitro Fertilizatiom> de Austra lia , la Sociedad Americana de Fertilidad , el Real Colegio de Ginecología y Obstetricia de Londres , el Consejo de Investigación Médica Británico , entre otros , así como filósofos, teó-

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lagos y profesores de bioética que reflejan todo un abanico de criterios dispares sobre la problemática éticosocial y moral surgida a raíz de la aparición de estas nuevas técnicas. En España, la Sociedad Española de Fertilidad (SEF) , que reúne en su seno a los profesionales que trabajan en la FIV, tamb ién se ha pronunciado sobre este tema . El profesor J .A. Vanrell, catedrático de universidad y presidente de la SEF, refiriéndose al documento de la Congregación Romana para la Doctrina de la Fe que dirige el Cardenal Ratzinger, se manifiesta en los siguientes términos : «... somos plenamente conscientes de que no todo lo que es técnicamente posible es éticamente realizable . Pero nos ha sorprendido que la jerarquía eclesiástica intente cortar de raíz unas técnicas que, efectuadas con la única finalidad de corregir la esterilidad , no rozan , a nuestro en tender, la frontera de la ética .. . Nos apena como médicos que la iglesia haya redactado un texto tan restrictivo. Como profesionales de una comunidad mayoritariamente católica, estas declaraciones no afectarán a nuestro trabajo, ya que estas técn icas, encaminadas exclusivamente a correg ir la esterilidad, no atentan contra nuestra ética profesional» . 14 El rector Pierre Macd, de la Universi dad Católica de Lovaina, ha manifestado, muy recientemente, que proseguirán sus trabajos en materia de fecundación in vitro. El profesor Macd, al igual que otros rectores de universidades católicas de Bélgica, Holanda y Francia, comparten plenamente las consideraciones del documento emitido por el Vaticano referente «al respeto de la vida huf!1ana y dignidad de la procreación», pero al mismo tiempo manifiestan su rotun da disconformidad en lo que refiere a la condena de la fecundación in vitro dentro del matrimonio. Por último, es deseo de todos que se promulgue en España una ley, con 10 la mayor brevedad posible, que contenga el marco jurídico necesario para el ejercicio, desarrollo y seguimiento de esta actividad. Una comisión parlamentaria , presidida por don Marcelo Palacios, ha elaborado un informe, aprobado por el Pleno del Congreso de los Diputados, en su sesión del día 1O de abril de 1986, que viene a ser el anteproyecto de Ley a punto de convertirse en esa Ley tan deseada y esperada por todos . Exposición del caso clínico Formación del grupo Se expone el caso clínico de la primera gestación conseguida por la técn ica de FIV-TE por el grupo de CEFIVBA de Palma de Mallorca , que posibilitó el nacimiento del primer «bebé probeta» de Baleares . El grupo de CEFIVBA-Unidad de reproducción humana, se inició en enero de 1985, quedando oficialmente constituido en mayo del mismo año , en la Clínica Mare Nostrum de Palma . Está formado por: B. Darder Andreu, ginecólogo y director del centro ; R. Calafell Ciar, farmacéutico y analista responsable del área de laboratorio de FIV; S. Cañellas Engel , psicóloga ; J .A. Ferrer Lliteras , radiólogo-ecografista ; M . Rosselló Barbará, urólogo-andrólogo ; J .J . Salvá Garau, ginecólogo; C. Viader Farré, farmacéutico y analista responsable del área de laboratorio de FIV . Después de casi un año de preparación experimental , se inicia nuestro primer programa de FIV en septiembre de 1985 . Material y métodos La estimulación de la ovulación se realiió con clomifeno, HMG y HCG, según el protocolo de Me Bain . Las pautas de administración y la moni-

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torización bioquímica y eco~ráfica se comentarán más adelante. 1 La recuperación de ovocitos se realizó por punción aspiración bajo control laparoscópico . 16 La técnica utilizada para clasificación de los ovocitos, preparación del semen, etc., así como los criterios de fecundación empleados se realizaron siguiendo los métodos ya habituales . 17 Caso clínico Pareja que consulta por esterilidad primaria de 12 años de evolución . Fertilidad del varón: paciente MMV de 38 años . Obrero de la construcción . Antecedentes personales y familiares sin interés . Seminograma con 148.000.000/ml espermatozoides con un 60 % de movilidad grado 3. El REM (recuperación de espermios móviles) fue de 56 x 10 6 con un 85 % de grado 3 y TSE positivo . Fertilidad de la mujer: paciente FCG, de 37 años, empleada de hostelería . Antecedentes familiares sin interés . Antecedentes personales : menarquía a los 13 años. Ciclos de 3/23-24 . Paciente con estudio de infertilidad realizado en otro centro de Palma y que nos remite para la práctica de una FIV-TE . La HSG demostraba una imagen de stop en trompa derecha y visualización de la trompa derecha con paso de contraste, con dificultad, a cavidad peritonea . Estos hallazgos se confirmaron mediante laparoscopia . También presentaba antecedentes de hiperprolactinemia con episodios de ciclos anovulatorios, tratados con bromocriptina. Cuando revisamos a la paciente, la prolactina era normal. La biopsia de endometrio dio resultado : endometrio secretor correspondiente al día del ciclo . La pareja inició un programa de FIVTE por factor femenino en octubre de 1985 . a) Estimulación : se inició la estimulación ovárica con 100 mg de clomifeno los días 5 .0 al 9 .0 del ciclo . La 11 monitorización hormonal con determinación diaria de 17-beta-estradiol comenzó, asimismo, el 5 .0 día . 18 La respuesta hormonal obtenida se muestra en la tabla l. La 1 .ª ecografía control se practicó el 9 .0 día del ciclo (figura 1), repitiéndose diariamente para control del crecimiento folicular . 19 De acuerdo con la monitorización bioquímica se consideró el día de ascenso del 17beta-estradiol el 8 .0 desde el inicio del ciclo . La administración de HMG (pergonal 500, serano) fue de 3 ampollas el 10.0 y el 11 .0 día y de 2 ampollas el 12.0 . El 8 .0 día se determinó el valor basal de LH en sangre, monitorizándose a partir del 12.0 día. El 13.0 día se inyectaron 5 .000 IU de HCG, programándose la laparoscopia para 35 horas más tarde. s 10 '1 l ' ' ' 1 ... ·I 1 Figura 1 Gráfico monitorización . b) Laparoscopia: el día anterior al programado para la intervención se ingresó a la paciente, recogiéndose orinas seriadas cada 3 horas para determinación de LH , no detectándose pico endógeno . Previo protocolo pre-operatorio se realizó la laparoscopia bajo anestesia general, efectuándose neumoperitoneo con co2 al 100 % y a 110 mm de Hg presión intraabdominal. Por vía transumbilical se introdujo el laparoscopio, de 1O mm de visión frontal de 120°, con los siguientes hallazgos : útero de tamaño normal con un pequeño nódulo

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miomatoso en cara anterior, de aproximadamente 2 cm. Ambos ovarios accesibles y libres de adherencia; el derecho presentaba 4 folículos y el izquierdo 1. Se practicó la 2 .ª punción con vaina de 5 mm para la introducción de la pinza de sujeción de Reno u.2 Cada ovario fue fijado sujetando con la pinza el ligamento útero-ovárico. Se puncionaron 4 folículos . El sistema de aspiración fue, previamente y en cada caso, purgado con medio de cultivo heparinizado y se utilizó una presión negativa de 100 mm de mercurio para la aspiración del líquido folicular (figura 2) . ° Figura 3 Laboratorio FIV: se identifica el ovocito. Figura 4 Ovocito con células de la granulosa a su alrededor. Figura 2 Obtención líquido folicular por laparoscopia. c) Fertilización: se identificaron 4 ovocitos y se clasificaron en 3 maduros y 1 inmaduro. 21 La incubación de los ovocitos previa a la inseminación fue «a la carta», con 4 horas de duración para los maduros y algunas más para el ovocito inmaduro, realizándose en medio de cultivo Menezzo 82 . La muestra de semen fue capacitada también con Menezzo 82 y se utilizaron 297 .000 espermios móviles de grado 3 por ovocito . A las 1O horas de la inseminación la observación mostró presencia de 2 pronúcleos en los 3 maduros, sin que aparecieran signos de fecundación en el inmaduro. Se cambiaron a continuación a medio de crecimiento con suero y Menezzo 82 22 (figura 3) . 12 Figura 5 Embrión a las 36 h. post-inseminación. A las 41 horas de inseminación se contaba con 3 embriones de 2 , 2 y 4 células (figuras 4 y 5) . d) Transferencia : la transferencia de embriones se realizó a las cuarenta y ocho horas postlaparoscopia . Se utilizó una cánula de Wallace, prepara da tal como se indica en la figura 6 . La posición de la paciente fue la de litotomía dorsal. 2 3

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No se utilizaron soluciones antisépticas, sino únicamente suero fisiológico, tanto para la limpieza vulvar como cervical, mediante un espéculo vaginal mantenido a 37°, se visualizó el cérvix y se introdujo directamente la cánula sin necesidad de vaina (figura 6). La paciente permaneció en el quirófano 30 minutos post-tranfer y trasladada a la habitación permaneció 24 horas en reposo absoluto . La medicación recibida a partir de las 12 semanas fue un suplemento vitamínico-mineral. A las 34 y 39 semanas se realizaron monitorizaciones biofísicas fetales, valoradas por el test de Dexeus, siendo los resultados de 9 puntos en ambas ocasiones. 24 A las 39 semanas y 4 días se decidió practicar cesárea, extrayéndose feto varón de 3. 150 gr de peso, con un Apgar de 9 a 10 (figura 7) . La evolución del post-operatorio fue satisfactoria, dándose de alta a la paciente al 8 .0 día de la intervención. Figura 6 Transferencia embrionaria: cánula de Waflace introducida en el canal cervical. Figura 7 Rafael Coronado, primer «bebé probeta» de Baleares . La medicación administrada fue: 5.000 IU de HCG, 5 horas posttranfer, y un comprimido de 5 mg de alilestrenol cada 8 horas. Fue dada de alta a las 24 horas post-tranfer. e) Evolución: se realizó la primera determinación de beta HCG, 12 días post-transferencia, siendo el resultado de 84 unidades mililitro. La segunda, realizada 12 días después, dio como resultado 12 . 150 unidades, siendo confirmado el embarazo ese mismo día por ecografía, en la cual se visualizó vesícula gestacional. Índice de éxitos Nuestro primer embarazo resultó dentro de una serie reducida de 6 ciclos. Todos ellos acabaron en laparoscopia, totalizando 5 transferencias el porcentaje de éxito referido a las laparoscopias sería, por tanto, de un 20 %. Estadísticamente no valorable debido al reducido número de casos . En una serie posterior, de 35 transferencias, el número de embarazos conseguidos fueron 5, que representan un 14,29 %. Estos resultados se pueden considerar superponibles con los de otros Centros publicados en la literatura mundial que oscila entre un 10 y un 20 %, utilizando el mismo protocolo de estimulación que podríamos denominar «clásico» . 13 Embarazo y parto Fueron realizados controles obstétricos cada 2 semanas durante los primeros 2 meses, así como la serie analítica y seguimiento ecográfico rutinario, permaneciendo todos los parámetros clínicos y ecográficos dentro de los límites normales.

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