MBVol04n2

 

Embed or link this publication

Description

Revista de la Real acadèmia de medicina de les Illes Balears. Volumen 4, número 2, 1989

Popular Pages


p. 1

Medicina Balear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA -- ----- •• 1: -----" • - . ., CON LA COLABORACION DE LA CONSELLERIA DE SANIDAD DEL GOBIERNO DE LA COMUNIDAD AUTONOMA DE LAS ISLAS BALEARES Volumen 4, Número 2 - Mayo/Agosto 1989

[close]

p. 2



[close]

p. 3

Medicina~Ba/ear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA Volumen 4, Número 2 Mayo/Agosto 1989 Presidente José M. Rodríguez Tejerina Director: Arnaldo Casellas Bernat Secretario de redacción: Juana M.ª Román Piñana Comité científico: Francisco Medina Martí, Juan Manera Rovira, Santiago Forteza Forteza, Andrés Torrens Pastor, Victoriano Fernández Vila, Bartolomé Darder Hevia, Miguel Manera Rovira, Bartolomé Mestre Mestre, Pedro Aguiló, Santiago Luelmo Román, Miguel Munar Qués, Nicolás Pascual Piris, José Tomás Monserrat, Miguel Llobera Andrés, Guillermo Mateu Mateu, B. Cabrer Barbosa, José Miró Nicolau, Antonio Montís Suau, Feliciano Fuster Jaume, Carlos Viader Farre. CON LA COLABORACION DE LA CONSELLERIA DE SANIDAD DEL GOBIERNO DE LA COMUNIDAD AUTONOMA DE LAS ISLAS BALEARES Redacción: Morey, 8. Teléfonos: 721230 . 07001 PALMA DE MALLORCA .

[close]

p. 4



[close]

p. 5

Medicina ·Balear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA SUMARIO Editorial Original Juan Manera, Presidente de Honor. 77 Una nova técnica quirúrgica: La papiHotomia endoscópica .. A. Obrador, J. Gaya 79 Original Estudio epidemiológico de la epilepsia postraumática (Baleares). Seguimiento durante ocho años de 20.167 casos de traumatismos cráneo encefálicos. J. Burcet, F. Bacci, A. López y Olabe 91 Prevención de la infección por el virus de la hepatitis B. A. Bassa, O. Hidalgo y M .J . Erroz Original 97 Original Años potenciales de vida perdidos en la C.A.l.B. en 1987. A. Nicolau, A. Bassa y F. González 103 Sordera profesional. Importancia del colesterol en la sordera inducida por ruido. A. Mas, M. Rodríguez, J.M. Méndez, P. Muntaner y R. Monja 109 Valoración crítica de un protocolo de diagnóstico multidisciplinario en cáncer de mama. Análisis de una serie consecutiva de 126 casos. J. Torrecabota, J.M. Mas, M. Herrera, C. Serra, R.M. Ruíz de Gopegui, M. Mascaro, J. Cartaña y J. Cortes 115 Estación Naval de Porto Pi: accidentes e informática. M . Tomás Salvá, J . González Devesa y J. Tomás Monserrat 123 Parálisis del VI par craneal tras anestesia intradural. J .M . Cano Darder 130 Original Original Original Caso clínico

[close]

p. 6

Historia Javier Garau y Salvador Dalí. J. M. Tejerina 132 Historia Antonio Machado, el hombre enfermo. J.M. Tejerina 134 Historia Tres viejas fotos. J.M. Tejerina 135 Necrológica Muy ilustre Sr. D. Andrés Torrens Pastor. S. Forteza 136

[close]

p. 7

Editorial Juan Manera, Presidente de Honor La Real Academia de Medicina y Cirugía de Palma de Mallorca en sesión celebrada el día 4 de abril del presente año, acordó, por unanimidad, nombrar Presidente de Honor de la misma al Muy Ilustre Señor Don Juan Manera Rovira . El doctor Manera acaba de cumplir 85 años. Es el académico numerario de más edad de la Corporación. Nació el 28 de marzo de 1904 en lrún, Guipuzcua, ciudad en la que permaneció unos cuatro años. Estudió la carrera de Medicina en Barcelona, con gran brillantez, obteniendo el Premio Extraordinario de la Licenciatura. Se especializó enseguida en Tisiología con los profesores Sayé y Raventós. Ha sido médico, por oposición, del Dispensario de Higiene Social del Ayuntamiento de Palma, del que llegó a ser Director . En 1944 obtuvo, también por opa- sición, la plaza de Director de Centros del Patronato Nacional Antituberculoso, así como la dirección del Dispensario Central de Palma. Vocal del Consejo Provincial de Sanidad, ingresó en la Real Academia de Medicina y Cirugía de Palma de Mallorca el 3 de diciembre de 1951, Corporación de la que fue Presidente entre 1974 y 1978. Su discurso de ingreso versó acerca de «La silicosis en Mallorca», siendo contestado por el doctor Marcial García Roglá . Un trabajo científico suyo, entre otros también muy notables, es el titulado, «Epidemiología de la tuberculosis en Baleares», aparecido en el n. º 1 de esta Revista, en febrero de 1986. Juan Manera Rovira asiste con absoluta regularidad a cuantas sesiones se celebran en la Academia. Su voz es modelo de ecuanimidad, sabiduría y señorío. Uno de los rasgos que ponen de manifiesto el acervo espiritual de una Institución, es el culto a sus mayores. A los hombres que nos antecedieron en el tiempo y continúan contribuyendo, con su ejemplo y consejo, al quehacer común. De ahí nuestra satisfacción por el merecido nombramiento del doctor don Juan Manera Rovira como Presidente de Honor de esta querida Entidad. La más cordial enhorabuena al admirado compañero. 77

[close]

p. 8



[close]

p. 9

Original Una nova tecnica quirúrgica: La papil·lotomia endoscopica A. Obrador * *, J. Gaya** del coledoc varia de 2 a 8 mm. i en el 80% de pacients el conducte biliar i el pancreatic tenen un trajecte comú dins la papil·la. El segment intramural del coledoc i del conducte pancreatic estan enrevoltats per fibres musculars que controlen el flux de la fel i de les secrecions pancreatiques. Aquestes fibres musculars, !'esfínter d'Oddi, es tallen durant l'esfinterotomia endoscopica. (vegeu la figura 1). ccróJ:::t.e cistic ------_.,..,=:,.. carlx:~he¡:átic=ú -------:Aii~~c-+ 1. lntroducció L'endoscopia digestiva ha tengut un desenvolupament extraordinari en els darrers anys. Al comen<;:ament, l'aportació més important de l'endoscopia digestiva va esser facilitar diagnostics més rapids i acurats. Darrerament, els aspectes terapeutics han fet de l'endoscopia una tecnica imprescindible dins qualsevol hospital mínimament dotat. La introducció de l'ecografia, la tomografia computaritzada i la colangiopancreatografia retrograda han modificat espectacularment el diagnostic de les patologies biliars i pancreatiques i sobretot de la icterícia obstructiva. La papil-lotomia endoscopica és el gest quirúrgic que acompanya molt sovint la colangiopancreatografia retrograda i ha revolucionat el tractament de la patologia biliar i concretament de la coledocolitiasi. En aquest treball descriurem comes fa la papil·lotomia endoscopica i exposarem la nostra experiencia referida especialment a les indicacions d'aquesta nova tecnica quirúrgica i a les complicacions més importants. Com és ben conegut, el coledoc i el conducte pancreatic principal travessen la paret duodenal abans de desembocar en el budell formant la papil-la de Vater. Aquesta es traba a la zona posteromedial del duode descendent. La porció intramural * Este trabajo mereció el Accesit de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Palma de Mallorca (Convocatoria 1988). ** Secció de Digestiu. Hospital Son Dureta . Palma de Mallorca. ool ed:x: -------iwr=-=~-lll-lt o=rees - - - - -----t't----'---ilh/1-- ccrxi.rte pancre.3tic papil. l a de Vater Figura 1 Esquema anatómic i visió endoscópica de la papil-ta de Vater. (Nota: Els dibuixos d 'aquest trebatl els hem agafat i modificat de /'obra «Techniques in therapeutic endoscopy». Les fotografies són del nostre arxiu). L'esfinterotomia endoscopica o papil·lotomia és una nova modalitat terapeutica que talla la papil·la i !'esfínter muscular que enrevolta la part distal del coledoc utilitzant corrent d'electrodiatermia. Aquesta tecnica es va introduir a Alemanya i al Japc? ara fa únicament quinze anys i ha tengut una difusió extraordinaria. Les indicacions, 79

[close]

p. 10

com veurem més endavant, són més amplies avui dia que abans. L'esfinterotomia constitueix una bona alternativa a la intervenció de segons quines patologies obstructives de la via biliar. És la terapia d'elecció en la coledocolitiasi després d'una colecistectomia . Presenta una taxa de complicacions baixa i requereix una estada hospitalaria curta. ~ B ~· e: e:: . 2. Material i metodes 2.1. Equipament Per a realitzar aquesta tecnica hem de disposar d'un aparell de raigs X amb una fluoroscopia de gran qualitat. El fibroscopi ha d'esser generalment un duodenoscopi de visió lateral. També hem de tenir cateters de canulació de la papil·la de Vater, esfinterotoms amb una unitad d'electrodiatermia i instrumental per a extreure pedres del coledoc com cateters amb baló, paneres de Dormia i cateters esclafadors de pedres («lithotriptern). El duodenoscopi té un canal de 2,8 mm. que utilitzam per introduir !'instrumental i fer feina a la papil·la o dins les vies biliars. Aquest canal permet passar cateters de diametre 5 o 7 French i per aixo és util per deixar cateters nasobiliars. Hi ha un duodenoscop operatori amb un canal més ample que utilitzam per posar drenatges biliars gruixats pero no ens hi referirem en aquest article. La majoria d'esfinterotoms estan formats per un cateter llarg de tefló i un fil de cauterització. El fil va per dins el cateter llevat d'uns 20 o 30 mm. abans d'arribar al cap distal. L'esfinterotom, a la part proximal, té un sistema que permet estirar el fil; quan l'estiram, el tros de fil que esta defora, a la part distal, queda tibant i adopta, juntament amb el cateter la forma de mitja Huna. Ouan aplicam un corrent detall o mixt, tallam els teixits que estan en contacte amb el fil. La part proximal del cateter té un forat per on podem injectar contrast radiologic. Podem classificar els cateters de papil-lotomia en tres tipus diferents: a) de tracció; b) de pulsió i e) cateter amb agulla bisturí (vegeu la figura 2). ~e D Figura 2 Diferents tipus d'esfinterotoms. A : de tracció, és el més usat. B i C: de pulsió. D: esfinterotom-bisturí Hem explicat abans el funcionament deis cateters de tracció. Hi podem afegir ara que disposam d' una s~rie de versions segons la llargaria del fil de tall i la posició del fil en relació a l'extrem distal del cateter de tefló. N'hi ha d'un tipus en el qual el fil surt directament de l'extrem distal i s'anomena de pre-tall («precut»). L'utilitzam quan no podem entrar el cateter dins la papii"la i només queda enganxat. Els papii"lotoms de pulsió els utilitzam només en els pacientes amb una gastrectomia tipus Billroth 11. El cateter amb agulla bisturí esta format, com els altres, per un cateter de tefló amb un fil interior per transmetre el corrent d'electrodiatermia i manipulant el manee podem fer sortir pel forat distal del cateter una lamineta metal·lica d'uns 5 mm que talla o perfora quan aplicam corrent. Es una eina molt útil en el cas de papil·les amb un orifici minúscul ja que permet aixamplar-lo i també quan hi ha un calcul encastat en el coledoc intramural; aleshores l'orifici papil·lar queda molt inferior i és impossible la canulació. Podem resoldre aquest problema tallant damunt la papil·la amb el cateter bisturí fent, en realitat, una coledocoduodenostomia mitjanc;:ant metodes endoscopics. No ens aturarem a descriure l'utillatge que empram per extreure les pedres de les vies 80

[close]

p. 11

biliars perque ens allunyaríem de l'objectiu d'aquest treball. Un altre cateter que és molt útil per resoldre transitoriament els problemes derivats de I' obstrucció biliar és el cateter nasobiliar. 2.2. Preparació del pacient Convé informar al pacient i els familiars com es realitza aquesta tecnica, deis objectius que pretenem aconseguir i de les possibles complicacions que es poden presentar. A segons quins pa"isos la legislació preveu la firma d'un document on el pacient accepta la realització de la tecnica. Els pacients han d'estar en dejú desde la nit abans si la papiHotomia l'hem de fer al matí. No és obligatori fer profilaxi antibiotica a tots el malalts pero si en el cas de malaltia valvular cardíaca, d'obstrucció del tracte biliar o de pseudoquist pancreatic. Hem de tenir proves de coagulació abans de la papiHotomia i si no es traben dins els límits de la normalitat hem de corregir el detecte amb vitamina K, plasma frese, factors de coagulació específics o plaquetes. El pacient ha de dur un cateter de perfusió venosa en el brai;: dret i l'hem de colocar damunt la taula de raigs X en decúbit lateral esquerre o de panxa mirant cap a la dreta. Convé comprovar amb una placa radiografica o amb fluoroscopia que no hi ha residus de bari dins el budell prim o gros que dificultin la visió de l'arbre biliar. Podem posar inicialment la placa de la unitat d'electrodiatermia davall el pacients procurant que faci un bon contacte ambla pell. Nosaltres sedam els pacients amb una dosi endovenosa de diazepam i meperidina adequada a l'edat i a la situació clínica del pacient. Si s'han de fer estudis manometrics de !'esfínter d'Oddi no hem de donar derivats opiacis, ja que provoquen un espasme d'aquest esfínter. 2.3. lntroducció de l'esfinterotom realització de la papiHotomia Quan el pacient esta prou sedat, l'endoscopista introdueix el duodenoscop de visió lateral fins al duode descendent. Si hi 81 ha malta mobilitat intestinal podem aturar el budell amb una dosi de 0,5 mg. de glucagó; dosi que podem repetir si és necessari. A més a més d'aturar el budell, el glucagó relaxa el muscle esfinteria i pot facilitar la canulació de la papil·la. Aleshores hem de colocar el duodenoscop en la posició correcte en relació a la papil·la i n'hem d'estudiar les característiques. Una papiHa llarga permetra fer una papil ·lotomia més extensa. En trabar un diverticle peripapil·lar, situació ben freqüent en els pacients que estudiam, no esta contraindicat fer una esfinterotomia pero hem d'extremar les precaucions per no provocar una perforació intestinal. Habitualment la papil ·la es traba a la vorera inferior el diverticle, i poques vegades a dins. Després de localitzar la papil·la, l'hem de canular amb un cateter i fer una colangiografia per estudiar les característiques del coledoc, valorar el diametre i el tras intramural. Segons aquestes característiques, la longitud del tall de papil-lotomia podra esser més o menys extensa. A continució hem d'introduir el papil·lotom més adequat al tall que volem aconseguir. Hem de comprovar que hem canulat el coledoc i no el conducte pancreatic injectant contrast. Després de canular el conducte biliar amb el papil-lotom l'hem d'introduir de manera que tot el fil de tall quedi dins el conducte. Aleshores, amb molt d'esment, hem de treure el papil-lotom al mateix temps que l'anem tensant fins que aproximadament la meitat del fil de tall quedi defora de la papil·la (vegeu la Figura 3). El fil de tall ens ha de quedar a la part superior de la papil ·la de manera que faci fori;:a per amunt. Abans de donar corrent ens hem d'assegurar que hem posat correctament les conexions. Quan tot esta a punt, hem de posar en marxa la unitat d'electrodiatermia i aplicar corrent detall o mixta durant un o dos segons. Si l'esfinterotom esta en la posició adequada en relació a la papil·la veurem com el fil talla la papiHa. Podem arribar amb el tall fins al plec transvers que esta a la part superior de la papiHa. Una papiHotomia correcta afecta la papil·la, el muscle esfinteria i

[close]

p. 12

Figura 3 Colocació adequada de l'esfinterotom dins la papil·la. En el dibuix veim diferents fases de la papil·lotomia. Primer hem de passar tot el fil de tal/ dins el coledoc i després hem de treure el cateter fins que veiem la meitat del fil. A la fotografía veim el papil·lotom ben colocat per tallar. el conducte biliar intramural. La llargaria del tall, ja ho hem dit, depen de la longitud de la papil·la i de si hi ha o no dilatació del colodoc (veure la Figura 4). Si hem fet la papil-lotomia perque hi havia coledocolitiasi, a continuació, hem d'extreure les pedres. Tenim diferents sistemes per fer-ho. Si pensam que les pedres són petites en relació amb la papil"lotomia el metode més senzill és passar el cateter baló dins el coledoc de manera que quedi més enlla de les pedres, després hem d'inflar el baló i anar-lo retirant i les pedres sortiran per la papil·lotomia. També podem passar una panera de Dormia, pero si les pedres son grosses en relació a la papil·lotomia és millor disposar d'un sistema esclafador de pedres. Si les pedres són massa grosses hi ha la possibilitat de posar un cateter dins el coledoc i 82

[close]

p. 13

Figura 4 Diferents tipus de papil·la. Segons la llargaria delcoledoc intramural podem fer la papil·lotomia més o menys amplia. deixar-hi degotar una solució de monooctano"ina o un altre dissolvent. Finalment, com a metode no endoscopic pero ben util citarem les ones de xoc extracorpories per a esmicar les pedres intracoledocals grosses. Dedicarem un petit comentari als problemes que presenten els pacients amb una gastrectomia tipus Billroth 11 i que tenen, al mateix temps, patologia biliar. Per una banda, arribar amb l'endoscopi a la papil'la biliar i canular-la després sol esser més difícil. A vegades és millar utilitzar un endoscopi de visió frontal perque és més tacil amb aquest endoscopi seguir la nansa aferent fins el fans on hi ha la papiHa que si ho fem amb un duodenoscop de visió lateral. Hem de tenir en compte que quan hi ha una intervenció tipus Billroth 11 arribam a la papil·la per la part contraria que quan no hi ha aquesta operació i per aixo el papil-lotom que hem d'utilitzar ha de tallar de manera diferent (vegeu la Figura 5). En aquestes circunstancies hem d'emprar habitualment un papil·lotom de pulsió. des i de les papil·lotomies en els darrers sis anys. Les xifres corresponents a l'any 1988 les hem calculades fent una extrapolació de les exploracions realitzades en els nou primers mesas de l'any. Resulta ben evident l'expansió que ha tengut aquesta exploració en el nostre medi. En els sis anys que examinam, el nombre d'exploracions s'ha multiplicat per tres i ha passat d'unes 60 colangiografies retrogrades a 180 per any. Les papil'iotomies endoscopiques encara han crescut més. Si ens fixam en la Figura 7 veim el percentatge de colangiografies retrogrades amb papil ·lotomia. En els primers anys no arriben al 20% pero l'any 1987 en un 26% de colangiografies retrogrades terem una papil·lotomia i enguany en el 40% de colangiografies retrogrades hem fet una papil·lotomia. Hem fet 126 papil·lotomies per via endoscopica pero a l'hora de fer aquesta revisió només n'hem valorades 11 O. Aquesta diferencia s'explica perque una partida d'histories no eren a l'arxiu i també perque hem fet papil'iotomies procedents 3. Resultats Hem realitzat 800 colangiopancreatografies endoscopiques. A la Figura 6 mostram l'evolució de les colangiografies retrogra83 Figura 5 La papil-/otomia en els pacients amb gastrectomia tipus Billroth //. A la part superior hi ha un dibuix del camí que segueix J'endoscopi. A la part inferior hi ha dos detalls de la papil.lotomia en aquests pacients.

[close]

p. 14

200 o---- •--- colangiopancreatografies retrogrades papil. l otomies endoscopiques 150 100 50 o -·º --· - ------....o-º--------o- ---O -- , ,,, ,,.o ,, ,, 1983 1984 1985 1986 1987 1988 Figura 6 Nombre de papil·lotomies i colangiografies retrogrades per anys (les xifres de l'any 1988 són una estimació segons les exploracions tetes en els nou mesos de l'any). TAULA 1 INDICACIONS DE LA PAPIL·LOTOMIA Coledocolitiasi amb colecistec. 35 sense colecistc. 42 Papil·litis Per posar drenatges Colangitis Sac cec biliar Pancreatitis aguda Coledococele Ouist hidatídic Total 77 11 9 3 3 2 1 70% 10% 8,1% 2,7% 2,7 % 1,8% 0,9 % 0,9 % 1 110 d'altres centres i no disposam de la seva historia clínica. Les indicacions per a fer aquesta tecnica quirúrgica es traben resumides a la Taula 84 l. El percentatge més elevat correspon a la coledocolitiasi. Amb un nombre inferior trobam: papii·litis, esfinterotomia previa a la colocació de drenatges, colangitis, sac cec biliar («sump syndrome») i pancreatitis aguda. Finalment, tenim un cas amb papil·lotomia per coledococele i un altre per quist hidatídic dins la via biliar. A la Taula 11 hi ha una serie de dades corresponents als pacients amb coledocolitiasi. Les diferencies d'edat entre els pacients colecistectomitzats i els no colecistectomitzats són significatives. A la Taula 111 hi ha apuntades les complicacions que han tengut els pacients d~sprés de la papil-lotomia endoscopica. Deis quatre casos amb hemorragia només un es va haver d'operar. Els altres tres es varen so-

[close]

p. 15

% 100 % 100 50 50 o 1983 1984 1985 1986 1987 1988 Figura 7 Percentatge de papil-lotomies en relació a les colangiografies retrogrades. o TAULA 11 PAPIL·LOTOMIA PER COLEDOCOLITIASI N Amb colecistectomia Homes Dones Sense coleistectom ia Homes Dones 35 15 20 42 14 28 X 62,5 62,3 75,2 78.4 os 15.4 13,2 8,3 11 Marges d'edat 28-84 36-86 53-85 59-94 lucionar amb tractament medie. Un deis casos amb colangitis tenia una malaltia de Caroli. La colangitis no va respondre al tractament medie i el pacient va morir. En sentit estricte no es pot atribuir a la papiHotomia el desenllac;: que es va produir. A la Taula IV hi ha l'evolució deis pacients. En 75 d'aquests ha estat resolutiva. Deis 85 pacients amb coledocolitiasi a 15 no han sortit les pedres. No sabem que ha passat a 1O malalts. Tres pacients sense colecistectomia han presentat posteriorment una colecistitis. Una d'aquestes colecistitits ha estat alitiasica. Dos pacients amb esfinterotomia per papiHitis han tingut una re-estenosi.

[close]

Comments

no comments yet