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Revista de la Real acadèmia de medicina de les Illes Balears. Volumen 5, número 3, 1990

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Medicina Balear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA /ll ·- - _ :: ___ ~--- CON LA COLABORACION DE LA CONSELLERIA DE SANIDAD DEL GOBIERNO DE LA COMUNIDAD AUTONOMA DE LAS ISLA$ BALEARES Volumen 5, Número 3 - Septiembre/Diciembre 1990

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MedicinatJBa/ear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA Volumen 5, Número 3 Septiembre/Diciembre 1990 Presidente José M. Rodríguez Tejerina · Director: Arnaldo Casellas Bernat Secretario de redacción: Juana M.ª Román Piñana Comité científico: Juan Manera Rovira, Santiago Forteza Forteza, Victoriano Fernández Vila Bartolomé Darder Hevia, Miguel Manera Rovira, Bartolomé Mestre Mestre, Pedro Aguiló, Santiago Luelmo Román, Miguel Munar Qués, . Nicolás Pascual Piris, José Tomás Monserrat, Miguel Llobera Andrés, Guillermo Mateu Mateu, B. Cabrer Barbosa, José Miró Nicolau, Antonio Montís Suau, Feliciano Fuster Jaume, Carlos Viader Farre. CON LA COLABORACION DE LA CONSELLERIA DE SANIDAD DEL GOBIERNO DE LA COMUNIDAD AUTONOMA DE LAS ISLAS BALEARES '] Redacción: Morey, 8 . Teléfonos : 721230. 07001 PALMA DE MALLORCA.

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Normas para la publicación de trabajos 1 . Los trabajos originales que se deseen publicar en la Revista Balear deberán ser enviados a la Redacción de la revista . fías, los dibujos y las gráficas deben llevar una numeración correlativa conjunta . 6 . Las tablas se entregarán también en hoja 2 . Los trabajos deben presentarse mecanografiados a doble espacio, en hoja de tamaño holandés, empleando una sola cara de las hojas y dejando un margen a la izquierda de cinco centímetros; las hojas deben ir numeradas . En la primera página deben colocarse en el orden que aquí se cita: título del original, nombre y apellidos del autor o autores. Al pie de la primera página se harán constar el nombre del centro de trabajo y población, y, si se quiere, hacer mención de los cargos que tienen los autores. aparte; deben ser claras y sin rectificaciones; si ocupan más de una hoja holandesa, deberán repetirse nuevamente los encabezamientos . Todas ellas deben estar numeradas independientemente de las figuras de los epígrafes 4 y 5 con numeración romana, y contener el correspondiente título. La Revista admitirá tablas que ocupen hasta un máximo de una página impresa de la misma. 7. Todas los artículos deben ir acompañados de la correspondiente bibliografía, que debe referirse a los trabajos citados en el texto . La bibliografía se recogerá en hoja aparte al final del artículo. Esta relación se dispondrá según orden de aparición en el texto, llevando la numeración correlativa correspondif;mte; en el interior del texto constará siempre la numeración de la cita, vaya o no acompañada del nombre de los autores. Las citas deben ajustarse a las normas vigentes en nuestra Revista: a) apellidos e inicial de los nombres de todos los autores del artículo; b) título del trabajo en la lengua original; c) abreviatura de la revista, según el patrón internacional; y d) número del volumen, página y año; y todo ello con la puntuación establecida en el siguiente ejemplo: BURSCH, J . C., CALDWELL, K. P. S. : The electoral control of sphincter incompetence. Lancet, 2: 174-175 (1963) . Si se trata de citar un libro, seguir el siguiente orden: apellido e inicial del nombre de los autores, título en el idioma original, página de la cita, editorial, ciudad en castellano y año. 3. Los trabajos estarán divididos en los correspondientes apartados, que deben indicarse claramente, siendo de desear que el esquema general sea el siguiente: introducción y método, resultados, discusión. 4. Las fotografías deben ser seleccionadas cuidadosamente, escogiéndolas de buena calidad y omitiendo aquéllas que no contribuyan a la mejor comprensión del texto. La revista aconseja un máximo de seis fotografías por artículo, salvo excepciones muy justificadas; sólo se admiten ilustraciones en color previo acuerdo económico. Las fotografías deben estar numeradas al dorso, llevando además los nombres de los autores e indicando su parte superior con una flecha . Se presentarán por separado sin ir pegadas a las hojas mecanografiadas del artículo, y sus pies (leyendas) irán mecanografiadas a doble espacio en hoja aparte. 5. Los dibujos gráficos (hasta un máximo de seis) deben hacerse preferentemente con tinta china negra, y deben tenerse en cuenta las mismas normas que hemos dado en el apartado 4 para las fotografías . Las fotogra-

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Medicina-Balear RE-AL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA SUMARIO Editorial La pediatria en Baleares en los últimos 10 años J .M. ª Román 5 Original Prevalencia de los anticuerpos contra el virus de la hepatitis C en donantes de sangre y grupos de riesgo de la Isla de Mallorca E. Franco, M. Sedeño, J.L. Antich, J. Besalduch, J. Santamaría, J . Sanchís, H. Balaguer 8 Original Ultrassonografía cardica en individuos adietes a l'eroina intravenosa assimtomatics: evidencia de lesions valvulars indu'ides per l'adicció G. Pons Lladó, F. Carreras, X. Borrás, J. Cadalfach, M. Fuster, J. Guardia, M. Casas 13 Revisión Importancia del laboratorio de sueño en la clínica diaria F. Cañellas, J. Burcet, A. Colom, A. Rossinyol 19 Colestasis intrahepática del embarazo A. Llompart Rigo, P. Vaquer Arnau, J. Riera Oliver, A. Obrador Revisión 23 Caso clínico Un caso de hernia de Morgagni R. Aguilo Espases, M. Llobera Andrés, C. Montero Romero 26 Historia Personalidad y autobiografía J.M.R. Tejerina 33 Villalonga versus Marañón J.M.R. Tejerina Historia 35 Colaboración La poliposis adenomatosa familiar a les llles Balears A. Obrador, A. Llompart 37 La asistencia pública a los leprosos en Mallorca A. Contreras Mas, R. Rosselló Vaquer Revisión bibliográfica 39

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Editorial La pediatría en Baleares en los últimos diez años J.M.ª Román Son conocidos los profundos cambios experimentados por la Pediatría en su etapa de maduración como ciencia médica, sobre todo en estos últimos años en que hechos importantes han modificado ostensiblemente su contenido. La disminución de las enfermedades infecciosas y nutricionales junto con el notable progreso experimentado a nivel tecnológico han permitido identificar aspectos específicos de un gran número de enfermedades anteriormente desconocidas. Y así, la aceleración de los fenómenos científicos han ido transformando progresivamente la medicina infantil de curativa en preventiva. En el área de prevención hemos asistido a la incorporación al calendario vacuna! de

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los «diagnósticos por la imagen» alcanzan un gran desarrollo: radiografía convencional, ultrasonografía, medicina nuclear, tomografía computerizada, angiografía digital, resonancia magnética nuclear. .. etc. Igualmente «nuevas técnicas diagnósticas» van a permitir la identificación de microorganismos dado los cambios surgidos en patología infecciosa. Los últimos años han sido testigos del gran desarrollo de la «Perinatología», obteniéndose grandes logros en el mejor conocimiento del desarrollo y crecimiento intrauterino, en la definición del bienestar fetal, en la asistencia al recién nacido de bajo peso obteniéndose un 50 % de supervivencias en neonatos de 750 grs. Esto ha supuesto nuevas estrategias en la asistencia a los neonatos: prevención de la prematuridad, parto óptimo y alta tecnología de reanimación y ventilación asistida. El «diagnóstico prenatal» es una exigencia de la Pediatría actual consiguiendo una disminución de la mortalidad y una supervivencia intacta. Paralelamente al desarrollo de la pediatría en estos últimos años la medicina pediátrica balear se incorpora a su nueva trayectoria dispuesta a competir en el gran reto de la Pediatría española. Y así, la ampliación de la edad pediátrica a 14 años, la mayor atención a la pediatría del desarrollo, la creación de unidades para adolescentes, el crecimiento de las especialidades pediátricas, la docencia de alto nivel en la formación de post-graduados, la potenciación de la investigación pediátrica, la formación continuada de los profesionales y la mejor organización de la atención primaria ... han sido sus objetivos prioritarios. La configuración de la Pediatría en esta Comunidad Autónoma de Baleaces es la siguiente: Entidades Pediátricas dependientes del lnsalud: Pediatría primaria ubicada en Ambulatorios y Centros de Salud. Pediatría Hospitalaria, Hospital Materno-Infantil Son Dureta, Hospital terciario (apertura 1978) con ámbito de actuación geográfica en la Isla de Mallorca. Centro de refe- rencia del Hospital C'an Misses (Ibiza) y del Hospital «Virgen de Monte Toro» (Menorca). Constituye también centro de referencia para las Clínicas privadas de la Isla . Consellería de Sanidad: Servicios de Pediatría Preventiva. Salud escolar y mental. Consell Insular: Unidad de Pediatría en el Hospital General. Hogar de la infancia. Ayuntamiento: Equipos de salud escolar y guarderías. Hospital Psiquiátrico: Unidad de internamiento infantil. Clínicas privadas: Unidades de Urgencias pediátricas y atención pediátrica de seguros privados. Durante este último decenio hechos significativos han marcado la evolución de la Pediatría balear: En Atención Primaria, creación de Centros de Salud (año 1985: Son Gotleu, Rafal Nou y Camp Redó; año 1986: Coll d'en Rebassa, Son Ferriol y Emilio Darder; año 1988: Son Serra, Son Cladera y Escuela Graduada). En Pediatría Hospitalaria: - Ampliación de la edad pediátrica a los 14 años (año 1986) que supuso sobre todo la hospitalización de los niños en áreas exclusivamente infantiles. - Desarrollo de especialidades pediátricas estructuradas por criterios de edad: Neonatología y Medicina del adolescente; por órganos y sistemas en cardiología, endocrinología, gastroenterología y nutrición, neumología y alergia, nefrología, neurología, oncohematología y genética y por sistemas asistencia/es como Cuidados Intensivos Pediátricos. - Desarrollo de la Docencia pre y postgrado. - Desarrollo anual de Cursos de Formación continuada y A vanees en Pediatría . - Desarrollo de la Investigación pediátrica y trabajo en equipo . La repercusión más evidente del incremento de la calidad asistencial en la salud de nuestros niños se objetiva en: - Disminución de la mortalidad infantil que en 1988 era para la C.A. de Baleares de 7.81 por mil nacidos vivos en campa- 6

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ración al año 1978 en que fue de 14.2. - Disminución de la mortalidad perinatal que pasa de 11.8 por mil en 1980 a 8. 7 en 1989. - Incremento notable del nivel de calidad de la atención primaria. - Obtención de un alto nivel de asistencia especializada hospitalaria. Pero todavía nuevos retos obligarán a los pediatras al esfuerzo continuado ante: Los accidentes. Necesidad de un estudio profundo en nuestra comunidad con campañas de prevención . La caries dental. Necesidad de valorar la fluorización de las aguas y la planificación de una asistencia especializada al niño balear. El abuso infantil. Necesidad de una detección precoz. Estudio de familias de ries- go ya desde el embarazo. El abuso incluye desde el abandono encubierto o total , la carencia afectiva hasta formas enmascaradas o sutiles de maltrato infantil. La muerte súbita del lactante. Necesidad de nuevas investigaciones y seguimiento de los factores de riesgo. El Sida . Estudio de embarazos de riesgo. Lucha eficaz contra la drogodependencia . Drogas. Detección en niños y adolescentes. Es preciso su investigación (Pediatría escolar). Contaminación de la cadena alimentaria. (Aditivos, sustancias radioactivas) . Normas. Las moficaciones demográficas, avances científicos y técnicos, cambios sociales, etc ... obligarán al pediatra a adoptar nuevas actitudes en el futuro . 7

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Original Prevalencia de anticuerpos contra el virus de la hepatitis e en donantes de sangre y grupos de riesgo de la isla de Mallorca E. Franco, M. Sedeño, J.L. Antich J. Besalduch, J. Santamaría, J. Sa~chís, H. Balaguer Introducción Uno de los efectos adversos de la transfusión ha sido desde siempre la hepatitis postransfusional. Con el descubrimiento del virus B de la Hepatitis en 1963 y el posterior desarrollo de técnicas para la detección de portadores del mismo y su aplicación en el Banco de Sangre, se pudo disminuir en más de un 80 % la aparición de dicha complicación. Sin embargo, seguía todavía registrándose como complicación tardía de la transfusión, la llamada Hepatitis NANB, la cual produce un alto índice de cronicidad (alrededor del 50 %). Con el reciente descubrimiento del virus C (VHC) y el desarrollo de un test de detección de sus anticuerpos, estamos en disposición de valorar la prevalencia de dicho marcador entre los donantes de sangre y otros colectivos, como pacientes con hepatopatía crónica y grupos de riesgo Bancos de Sangre y Servicios de Hemoterapia de Mallorca. Estudio parcialmente financiado por la Conselleria de Sanidad y Seguridad Social del Govern Balear. para la transmisión por vía parenteral, o lo que es lo mismo, es posible identificar a las personas con riesgo de estar crónicamente infectadas por VHC y por tanto potencialmente capaces de enfermar a causa de la infección o de transmitir ésta a otras personas. Dicha prueba se basa en la utilización de un polipéptido obtenido mediante técnicas de ingeniería que posee determinantes antigénicos presentes en los productos de expresión de los genes NS3 y NS4 del VHC. En realidad, se trata de una proteína quimérica formada por la fusión de un polipéptido que contiene secuencias codificadas por el genoma viral (antígeno C100-3) con la secuencia completa del enzima superóxido dismutasa humana (SOD), que se introdujo al objeto de facilitar y mejorar el proceso de expresión y purificación del antígeno a partir de la levadura en la que se realizó el clonaje. Así pues, el actual método de EIA permite detectar anticuerpos específicos frente al antígeno C100-3 (anti-C10000), es decir, frente a epítopos presentes en dos proteínas no estructurales del VHC, pero sin utilizar dichas proteínas en su forma nativa. La detección de anticuerpos anti-C100 se ha demostrado eficaz tanto en el diagnóstico etiológico de casos de hepatitis NANB crónica como en la identificación de donantes de sangre implicados en la aparición de casos de NANB post-transfusional. Por éste motivo, el cribado de hemodonaciones mediante esta prueba ha sido eficaz en la reducción de la frecuencia de NANB en receptores de transfusiones sanguíneas. Existen, sin embargo, tres puntos oscuros en la interpretación de los resultados que se obtienen: la identificación de las posibles reacciones inespecíficas (falsos positivos); la posibilidad de que existan personas crónicamente infectadas que no presenten anticuerpos antiC100 a niveles suficientes (falsos negativos), la correlación real entre presencia de anticuerpos anti-C100 e infección crónica por VHC (significado epidemiológico del marcador). Hasta la actualidad, se habían estado uti- 8

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lizando métodos indirectos de detección de donantes de sangre potencialmente transmisores del virus responsable de la hepatitis NANB, como eran, la presencia de anticuerpos contra el antígeno del core de la hepatitis B (anti HBc) y la elevación de las ALT, habiéndose discutido mucho acerca de su valor de predicción. En todos ellos además se estudió la presencia de anti-HBc y las cifras de ALTen suero, con la finalidad de valorar el poder predictivo de estos marcadores como signos indirectos de infección por el virus C. Resultados De las 5.082 donaciones estudiadas, correspondientes al mismo número de donantes ~. 64 de ellos (1,25 %) fueron positivos de los cuales 39 (61 %) eran varones y 25 (39 %) mujeres, siendo varones el 55 % de los donantes estudiados. (Figs. 1, 2, y 3). Se estudió la distribución de seropositividad en la ciudad de Palma y el resto de la isla de Mallorca, estudiándose un total de 2.178 donantes del ámbito urbano de los que fueron positivos 39 (1,8 % ), y 2.904 donantes del ámbito rural siendo 25 positivos (0,8 %). (Fig. 4). De los 64 donantes positivos, 13 (20,3 %) presentaban además positivo los anti-HBc, 14 (21,9 % ) tenían cifras elevadas de ALT Material y métodos Con la finalidad de valorar la prevalencia de VHC, hemos estudiado la presencia de anticuerpos contra el VHC, en donantes de sangre de Mallorca. Durante un período de tres meses, (febrero, marzo y abril de 1990), se han estudiado 5.082 donaciones correspondientes al mismo número de donantes, con técnica EIA de Ortho Diagnostics. · De igual forma se estudiaron una serie de 90 drogadictos por vía endovenosa (ADVP), 64 pacientes en programa de Diálisis, 8 Hemofílicos, 32 pacientes politransfundidos y 239 Hepatópatas crónicos. ANTICUERPOS ANTl-VHC EN 5.082 DONANTES NEGATIVOS POSITIVOS 1,25 % 1. 990 Figura 1. 9

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DISTRIBUCIÓN POR SEXOS DE DONANTES POSITIVOS AL ANTl-VHC POSITIVIDADES 1.990 Figura 2. DISTRIBU CIÓN 10000 P OR SEXOS r---------.-------------------~ POS .... 2607 NEG 1000 100 10~---- VARONES 1.47?. MUJERES 1 . 02"!: ESCALA LOGARfrM1CA Figura 3. 10

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/ I DISTRIBUCION POR AMBITO POS NEG URBANO 1.8 7. RURAL 0.87. , ESCALA LOGARITMICA Figura 4. INCIDENCIA DE ANTl-HBc Y ALT ELEVADAS EN DONANTES ANTl-VHC POSITIVOS ANTl-VHC AISLADO 56.33 ANTl-VHC+ALT elevadas ANTl- VHC+ANTl-HBc+ALT elev. 1 .6% 1.QQO Figura 5. 11

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POSITIVIDADES EN HEPATOPATIAS Y GRU P OS DE RIESGO » O , - - - - - - - - - - - - -- - - - - -- - - - - - , U5 ~POS NEG 120 \05 90 75 60 •5 JO ADVP DIAL NO-TRANSF DIAL TRANS F TRANSF.>4 U. H E PATO P ATIA HEMOFILICO Figura 6. y 1 (1 ,6 %) tenía ambos de los hasta ahora marcadores indirectos para la NANB. (Fig. 5) . De los pacientes de grupo de riesgo para la transmisión parenteral estudiados, entre 90 ADVP analizados, 69 (76, 6 %) fueron positivos; de 31 pacientes en programa de diálisis y que habían sido transfundidos, 13 (41 % ) fueron positivos, mientras que de 33 pacientes dializados y no transfundidos fueron positivos 9 (27 %); de 8 hemofílicos estudiados 3 (37,5 %) resultaron positivos, así como 9 (28 %) de 32 pacientes transfundidos con más de 4 unidades. De 339 hepatopatías crónicas estudiadas 118 (49,37 %) fueron igualmente positivos. (Fig. 6). transmisión parenteral y entre hepatópatas crónicos. Con respecto a los donantes de sangre en Mallorca, nos encontramos a nivel similar al de otras regiones españolas, confirmándose, que los países del sur de Europa tienen una prevalencia superior, estadísticamente valorable a los del norte. Hemos observado una mayor prevalencia en varones y con respecto a la edad de los afectados no existe una tendencia hacia una determinada. Sin embargo, en ambiente urbano la prevalencia es significativamente superior al ambiente rural. La puerta de entrada de la infección no es clara en la gran mayoría de los casos. Según nuestros resultados, se observa un relativo valor predictivo de los hasta ahora marcadores para la Hepatitis NANB entre donantes de sangre. En nuestra Comunidad Autónoma, a partir del 3 de mayo de 1990 es obligatoria la determinación de los anticuerpos VHC en todas las donanciones de sangre y derivados. (Decreto 54/1990). 12 Conclusiones Con los datos anteriores y a pesar de estar pendientes de test confirmatorios, se demuestra que el VHC está ampliamente difundido entre colectivos de riesgo para

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Original U ltrassonografia cardíaca en individus adietes a l'hero"ina intravenosa assimptomatics: evidencia de lesions valvulars indu"ides per l'adicció G. Pons Lladó, F. Carreras, X. Borrás, J. Cadalfalch * , M. Fuster * , J. Guardia * , M. Casas* Mentre que la majoria de malalts no drogadictes amb endocarditis presenten una anomalia cardíaca valvular previa, congenita o adquirida, 4 aquesta no sembla ser el cas entre els ADVP. 5 Aquest fet ha conduit a l'opinió generalitzada de que l'infecció es produeix, en aquests casos a sobre d'un endocardi normal. L'hipotesi id'una anomalia previa de la valvula , induº da per la droga o altres substancies insolubles acompanyants6 ha estat escassament investigada: només hi han uns quants estudis ecocardiografics en pacients ADVP sense historia d'endocarditis, demostrant bé absencia d'alteracions aparents, 7 o bé cert engruiximent valvular, particularment a nivel! mitral.ª Peraltra banda, hi ha encara menys informació sobre potencial efectes adversos de l'adicció sobre estructures cardíaques diferents de les valvulars. En aquest estudi s'investiguen els efectes sobre el cor de l'adicció a drogues per via parenteral mitjanc;:ant ecocardiografia bidimensional (eco-20) i examen Doppler de fluxes, sobre una serie d'individus adietes sense historia previa d'endocarditis. Pacients i metodes lntroducció Les complicacions infeccioses constitueixen la causa més freqüent de consulta medica entre els individus adietes a drogues per via parenteral (ADVP),1 siguent una de les més seriases !'endocarditis infecciosa. Les característiques d'aquesta entitat clínica, que afecta preferentment a la valvula tricúspide, han estat prou estudiades desde que, al voltant deis anys setanta, varen apareixer les primeres descripcions de series llargues.2, 3 Població en estudi Va ser estudiada una serie de 17 individus amb historia d'adicció a l'hero·ina perllongada. Tots ells provenien d' una Unitat de Desintoxicació hospitalaria. Amb l'objectiu d'eliminar els pacients amb possible episodi previ d'endocarditis es varen excloure 2 casos amb ingrés hospitalari anterior degut a procés infecciós, així com un altre que presentava signes eco i Doppler d'hipertensió arterial pulmonar severa, aparentment a'i11ada . El grup d'estudi final va constar, dones, de 68 individus, 55 homes i 13 dones, d' edat entre 18-41 anys, mitja: 26 ( + /-7). Tots ells referien historia d'adicció desde 1 a 15 anys enrera, mitja: 5 (±3,5), en dosi entre O, 125 i 1 g diaria o bé cada 2 dies. La majoria d'indi13 Departament de Cardiologia i (* ) Unitat de Toxicomanies. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Universitat Autonoma de Barcelona. Barcelona.

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