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Revista de la Real acadèmia de medicina de les Illes Balears. Volumen 5, número 2, 1990

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Medicina Balear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA D , T r. __ __R: .R<~----~ \.&· , . . I _•. ·•·•• . , /\ \ CON LA COLABORACION DE LA CONSELLERIA DE SANIDAD DEL GOBIERNO DE LA COMUNIDAD AUTONOMA DE LAS ISLAS BALEARES Volumen 5, Número 2 - Mayo/Agosto 1990

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MedicinafABa/ear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA Volumen 5, Número 2 Mayo/Agosto 1990 Presidente José M . Rodríguez Tejerina Director: Arnaldo Casellas Bernat Secretario de redacción: Juana M .ª Román Piñana Comité científico: Juan Manera Rovira, Santiago Forteza Forteza, Victoriano Fernández Vila Bartolomé Darder Hevia, Miguel Manera Rovira, Bartolomé Mestre Mestre, Pedro Aguiló, Santiago Luelmo Román, Miguel Munar Qués, Nicolás Pascual Piris, José Tomás Monserrat, Miguel Llobera Andrés, Guillermo Mateu Mateu, B. Cabrer Barbosa, José Miró Nicolau, Antonio Montís Suau, Feliciano Fuster Jaume, Carlos Viader Farre. CON LA COLABORACION DE LA CONSELLERIA DE SANIDAD DEL GOBIERNO DE LA COMUNIDAD AUTONOMA DE LAS ISLAS BALEARES Redacción: Morey, 8 . Teléfonos: 721230. 07001 PALMA DE MALLORCA.

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Medicinafj}Balear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA SUMARIO Editorial Situación actual de la evaluación de la calidad en nuestros hospitales. Rosa Suñol 5 Original Cámaras hiperbáricas en el tratamiento de accidentes disbáricos en la Baleares (1969-1988) Matías Tomás Salvá 7 Original Cáncer ginecológico. Resultados diagnósticos y terapéuticos. Años 1977-1987 J. Cortés, J.J. Roselló, J. Torrecabota, C. Señor, G. Panadés, M. Llompart, J. Más, M.C. Yamoz, J . Cartaña 25 Original Cáncer en Menorca 1987-1988 Joaquim Puxan Romagosa 45 Revisión Formación continuada. Melanoma maligno cutáneo. Un tumor cada vez más frecuente J.M. ª Carbonero Malberti, A. Montis Suau, F. Salvá Ramonell 51 Caso clínico Polimialgia reumática: seguimiento a largo plazo de cuatro casos B. Siquier, D. Portela, l. Usandizaga, B. Cabrer 61 Profesión médica y sociedad mallorquina a fines del siglo XV: «El rechazo de un médico judío» A. Contreras Mas 66 Apéndice documental Historia 72

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Editorial Situación actual de la evaluación de la calidad en nuestros hospitales Rosa Suñol * La calidad de la asistencia que se ofrece a los pacientes ha sido uno de los temas más controvertidos en nuestro país durante los últimos años. Uno de los objetivos básicos de la administración, profesionales y pacientes es la asistencia de buena calidad . Sin embargo, los esfuerzos de todos para evaluar realmente que nivel de calidad tienen las prestaciones sanitarias han sido muy escasos y la mayoría de las veces queda en un debate sobre opiniones sin ninguna resolución efectiva. Es muy difícil hablar de la calidad de la asistencia si no disponemos de un sistema para medirla aunque desde hace 25 años están establecidos los métodos para su evaluación, pero son pocos los profesionales y los centros que los utilizan en su práctica diaria . Clásicamente se ha dividido en 3 grupos: - Métodos destinados a evaluar la estructura, es decir a garantizar que los medios técnicos de que se dispone sean los adecuados, que el personal que realiza la asistencia está suficientemente formado y acreditado y que el diseño y la organización de un centro son los idóneos para realizar un buen trabajo . - Métodos para evaluar el proceso asistencia/. Son aquellos que evaluan la fia* Departamento de Control de Calidad Hospital de la Santa Creu i Sant Pau bilidad del diagnóstico, la correcta relación diagnóstico-tratamiento y la adecuada coordinación entre distintos profesionales, distintos servicios o distintos niveles de asistencia sanitaria . También es importante garantizar que el paciente corre los mínimos riesgos posibles durante su contacto con el sistema sanitario . - Métodos diseñados para evaluar los resultados de la asistencia. Evaluar tanto la mejoría del paciente como el riesgo (morbi-mortalidad), como el nivel de satisfacción que tienen el paciente y su familia respecto al conjunto de la atención recibida . Otro de los temas en controversia, es sin duda, el papel que las medidas encaminadas a contener el gasto sanitario tienen sobre la calidad asistencial. Si los recortes se realizan sobre prácticas innecesarias o incluso inadecuadas, tienen mucha más justificación que cuando se realizan de forma indiscriminada sin ningún tipo de valoración previa. Debemos tener presente, sin embargo, que el objetivo social es mejorar la ca lidad de la atención de todos los pacientes, y no solo de un pequeño grupo. Por este motivo no podemos eludir el debate sobre la necesidad de establecer prioridades sanitarias y teniendo que adaptar el nivel de la calidad prestada a la realidad del momento en los aspectos económicos y de conocimientos de cada país. Los métodos de evaluación de la calidad han sido desarrollados básicamente por los clínicos de cada especialidad, limitándose los expertos en metodología a articularlos y hacerlos más operativos. Es responsabilidad de los Jefes de Servicio y Directores de Hospital, garantizar que la evaluación de la asistencia se realiza como una actividad asistencia l más. Actualmente en España existen unos 2530 hospitales en los que se están desarrollando programas para evaluar la calidad de la atención que están dispensando. Pero el gran reto está en introducir los sistemas de eva lua ción de la calidad como parte de las actividades cotidianas de un 5

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servicio realizadas por los propios profesionales del mismo. Existen diferentes instituciones capaces de dar soporte metodológico a estos esfuerzos, que pensamos harán que los profesionales de nuestro país no solo hablen de calidad de la atención sino que sean los más interesados en evaluarla y mejorarla . 6

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Original Cámaras hiperbáricas en el tratamiento de accidentes disbáricos en las Baleares (19691988) D. Matías Tomás Salvá* Presentamos el primer trabajo que da a conocer los diferentes casos clínicos y los resu ltados obtenidos con el uso de cámaras hiperbáricas en el tratamiento de la Enfermedad Descompresiva (E. D.) o Síndrome de Descompresión Inadecuada y el Síndrome de Hiperpresión Pulmonar (H.P.), debidos a accidentes por actividades subacuáticas ocurridos y tratados en la Comunidad Autónoma de las Islas Baleares en el período 1969-1988. El estudio se ha realizado merced a la información obtenida a partir de las historias clínicas y hojas de tratamiento de los pacientes asistidos en las diversas cámaras hiperbáricas que, a lo largo de dicho período, han venido prestando servicio en diferentes puntos de las islas. parativas realizadas.1 Su gravedad, por contra, es mucha y su mortalidad es tan sólo superada por los deportes aéreos (vuelo libre, ala delta, ultraligeros) .2 Enfermedad Descompresiva Por Enfermedad Descompresiva (también llamada Síndrome de Descompresión Inadecuada o Mal de Buzo) entendemos aquella respuesta patológica a la formación de burbujas procedentes de los gases inertes disueltos en los tejidos cuando se produce una reducción suficiente de la presión ambiental. Suponen más del 80% de los accidentes disbáricos de buceo.3 Historia: Fue descrita por Triger, ya en 1854, entrabajadores que desarrollaban su actividad laboral en unos compartimentos neumáticos («caissons») que eran incrustados bajo el cauce de un río o lago, e insuflados de aire a la misma presión que la hidrostática en aquel punto. Se conseguía de ese modo frenar la penetración del agua a través de los poros y rendijas y se permitía la manipulación en su interior. La salida se realizaba sin ninguna precaución y a los pocos minutos muchos trabajadores experimentaban transtornos tan diversos como manchas cutáneas, parestesias y, muy especialmente, unos dolores osteoarticulares punzantes, erráticos, de gran intensidad. Al comunicar por vez primera este fenómeno, Triger lo relacionó con la presión pero sin matizar su posible explicación. Bucquoy, en 1861,4 señaló la conveniencia de reducir la velocidad de retorno a la presión atmosférica, pero fue Paul Bert, en 1878, quién describió por vez primera la E.O. como resultado de la liberación de burbujas de nitrógeno. 5 En 1889 se realizó la primera recompresión, es decir, el primer tratamiento etiológico de la enfermedad, reintroduciendo al accidentado en otro compartimento hiperbárico a una presión superior a la que había alcanzado antes, para irle devolvien- Introducción Los accidentes disbáricos por buceo presentan una baja morbilidad dentro del conjunto de accidentes deportivos, ocupando el último lugar en las revisiones com- Premio de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Palma de Mallorca 1989. * Especialista en Medicina del Trabajo. 7

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do progresiva y lentamente a la presión atmosférica . En los años sucesivos, el continuo trabajo en atmósfera comprimida en la construcción de túneles fue aportando nuevas referencias y la patología hiperbárica fue cada vez más conocida . De este modo, cuando el hombre inicia sus exploraciones autónomas - o semiautónomas - bajo el mar y se ve sometido al efecto de la presión de la columna de agua que sostiene, lo hace ya conociendo los fundamentos de la medicina hiperbárica. Fundamentos fisiológicos de la enfermedad Durante el buceo con equipo ·autónomo se produce un aumento de las presiones parciales de los gases inertes en alveolo, sangre y tejidos, lo que da lugar a la absorción y disolución de los mismos en el organismo. La cantidad de gas absorbida es proporcional a la presión parcial de gas (ley de Henry), al coeficiente de solubilidad y al tiempo de exposición, aunque influyen , además, la temperatura, el riego sanguíneo y perfusión tisular, la tasa metabólica y producción de C02, entre otros. Comúnmente, la nucleación de burbujas que aboca a la E.O . se debe a uno o varios de los siguientes factores: - Errores en la teoría de la descompresión.6 - Errores en la práctica, sean estos accidentales o intencionados. - Respuesta anormal del individuo, observándose un incremento de la E.O. con la edad, así como con la deshidratación y la realización de ejercicio antes y después de la inmersión. Los aspectos psicológicos, hora del día y estación del año de las inmersiones son, asimismo, factores que parecen alterar la incidencia de la E.O., sin que hasta el momento existan conclusiones unánimes. Formas clínicas: Habitualmente, la E.O. se clasifica en dos tipos según la gravedad de la sintomatología : - E.O. tipo I o leve, descrita en el año 1960 por Golding, comprende el dolor, característicamente agudo y progresivo; otros autores (Kid y Elliott, 1969) sumaron al dolor la clínica cutáneo-linfática, lo que incluye prurito, manchas erisipeloides y escarlatiniformes y los transtornos linfáticos de drenaje. Genéricamente se describe como « E. O. cutáneo -músculoesquelética». - E.O. tipo 11 o grave , que incluye la sintomatología que afecta al Sistema Nervioso Central y Periférico - sean lesiones cerebrales, cerebelosas o espinales: escotomas visuales, crisis migrañoides, afasia, alexia, agnosia, disartria, paresias, paraplejias o problemas de esfínteres - ; la patología néumica, que se inicia como dolor retroesternal y dificultad a la inspiración, progresando a disnea y colapso circulatorio; la de origen otovestibular (VIII par craneal) como náuseas, vértigos, nistagmo y grados variables de sordera - haciéndose necesario el diagnóstico diferencial con el barotrauma de oído medio - . Las inusuales alteraciones de otros órganos y sistemas se incluirían también en este apartado. Sobrepresión pulmonar Menos frecuente que la E.O. pero de mayor gravedad, la Sobrepresión (o sobreexpansión) pulmonar (S.P.) es un accidente típico del buceo con escafandra autónoma, ya que es necesario que el sujeto esté respirando un aire hiperbárico para que, en el ascenso, aumente el volumen de sus pulmones. 7 Fisiopatología: A medida que el sujeto asciende a la superficie, la presión ~mbiental disminuye y por tanto el volumen de aire comprimido en sus pulmones aumenta exponencialmente. Si en vez de exhalar el aire en exceso por medio de una espiración prolongada (incluso continua en el caso del escape libre) el buceador bloquea su respiración por cualquier causa, el resultado será un aumento progresivo de la presión y del volumen pulmonares. La hiperpresión del aire en los alveolos de- 8

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termina el desplazamiento de la sangre contenida en el lecho capilar pulmonar. El vaciamiento por expresión de los vasos pulmonares produce un aumento suplementario de la capacidad pulmonar. El tejido pulmonar es distendido hasta la ruptura de la pared alveolar y a consecuencia de ella el aire se infiltra o hacia el tejido conectivo del mediastino y hacia la base del cuello produciendo un enfisema, o al espacio virtual intrapleural, ocasionando un neumotórax. Desencadenantes: En toda S.P. actúa una de las dos siguientes circunstancias: - Que la presión exterior disminuya de una manera excesivamente brusca (descompresión explosiva). - Que, aún disminuyendo la presión exterior a velocidad moderada, exista un obstáculo que impida la libre comunicación entre el pulmón y el exterior. 8 La presentación de este accidente será más probable si la velocidad de ascenso es muy rápida o si el buceador se encuentra muy cerca de la superficie (cuando los pulmones están completamente llenos de aire comprimido, un ascenso de apenas un metro conteniendo la respiración puede producir la embolia gaseosa) . Formas clínicas La consecuencia más grave que puede derivarse de la sobreexpansión pulmonar es la embolia, que constituye la segunda causa de muerte por buceo autónomo, tras el ahogamiento. El enfisema no es raro pero, generalmente, no reviste tanta importancia, mientras que el neumotórax es relativamente raro en buceo. Las tres manifestaciones - enfisema, neumotórax y embolismo- pueden presentarse simultáneamente en el mismo sujeto, de igual manera que pueden coexistir la E.D. y la S.P., manifestándose por la temida «Forma Explosiva de la Descompresión>>, en la que las embolias gaseosas se encuentran diseminadas por todo el organismo y, en particular, en el interior de los vasos pulmonares, lo que determina el bloqueo de la circulación menor. Diagnóstico diferencial E.D.-S.P. En principio, tanto la E.D. como la embolia por S.P. son accidentes producidos por embolias gaseosas que invaden el torrente circulatorio, bloqueándolo en algún punto. Sin embargo, en la E.D . las burbujas son de nitrógeno - o de otro gas inerte que se desprenden de su disolución como consecuencia de un decrecimiento de la presión ambiental: su proceso de forma ción no está relacionado con la rotura de tejidos. Por contra, en la embolia de aire traumática las burbujas son de aire comprimido, cuya expansión origina desgarros del tejido pulmonar y la penetración de aire en el torrente sanguíneo. Para diferenciar la E.D. de la S.P. deberemos tomar en consideración, en primer lugar, la duración de la inmersión: si ésta ha sido poco duradera podemos prácticamente descartar la E.D . Igualmente, si la profundidad alcanzada ha sido poca, es improbable que se trate de una E.D.9 Diagnóstico diferencial1 O E.O. S.P. Transtornos cutáneos. Si No Bends (dolores osteomusculoarticulares) ..... Si No Si No Neumotórax ..... ... .. ...... Enfisema subcutáneo Si y/o mediastínico .... ..... No Disnea .... ..... ... ...... ....... Si Si Si Si Dolor torácico ... .... ...... No Si Hemoptisis ... ......... .. .. .. Aeroembolismo .. ... ..... . Si Si Osteonecrosis disbárica ..... .... .. ..... .... .. Si No Transtornos neurolóSi No gicos no embólicos ... . Tiempo de latencia de los síntomas ...... ... . Hasta 36 horas Precoz Tratamiento de las enfermedades disbáricas: Recompresión Obviaremos en este apartado aquellos co- 9

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mentarios referidos a los primeros auxilios de las afecciones disbáricas y de logística de la asistencia a los accidentados para centrarnos en la medida terapéutica que se ha demostrado más eficaz: la recompresión. El fundamento de las técnicas terapéuticas de recompresión consiste en conseguir una reducción del tamaño de las burbujas gaseosas que se han introducido en el interior del sistema vascular o que, por el contrario, se han producido en el interior de los tejidos como consecuencia de un proceso de desaturación de éstos, incrementando por encima de los límites de la compatibilidad . Es muy importante señalar que una recompresión inmediata dará lugar a una desaparición absoluta de los síntomas, hasta el punto de llegar a inactivar el proceso de la recompresión. Los tratamientos de la E.O. y del cuadro de S.P. plantean numerosas cuestiones que suelen ser ampliamente debatidas. No obstante la recompresión es, sin duda alguna, el medio terapéutico más eficaz que se puede emplear en estos casos y los pronósticos vital y de restitución funcional están relacionados muy directamente con la rapidez con que pueda ser instaurada la recompresión. Parece evidente que conseguir la reducción del tamaño de la burbuja antes de que se hayan producido fenómenos de coagulación intravascular o de organización de las microlesiones ocasionadas en el seno del tejido nervioso va a suponer una desaparición total de los síntomas neurológicos. Por el contrario, un retraso en la aplicación de la recompresión va a traer consigo un retardo considerable en la desaparición de los síntomas, una mayor frecuencia de lesiones residuales que pueden llegar a incapacitar al accidentado, así como una mayor posibilidad de riesgo vital para éste. En cualquier caso, frente a un accidente grave, las medidas de reanimación y de transporte rápido ocupan el primer plano, y relegan a un segundo lugar las disquisiciones diagnósticas. Ya en la unidad hiperbárica una radiografía de tórax en bipedes10 tación, previa a la introducción del paciente en la cámara, pondrá de manifiesto posibles lesiones pulmonares consecutivas a sobrepresión y la exploración neurológica delimitará el nivel de la lesión que haya podido producirse. Cámaras hiperbáricas en las Baleares Actualmente se encuentran instaladas en la Comunidad Autónoma cuatro cámaras de descompresión: dos en Mallorca, una en Menorca y otra más en lbiza. 11 La primera cámara de descompresión de las Baleares procedía del desguace del buque de salvamento «Alhucemas» y estu. vo.instalada en el Destacamento Naval de Sóller hasta el año 1973 en que fue trasladada a la Estación Naval de Porto Pí, en Palma de Mallorca. Contaba con válvulas de ataque interior, exterior y de exhaustación interior con manómetro de control de altas; tuberías de cobre de 16 mm. de diámetro y un espesor de 3,5 mm.; un filtro de alta, modelo Nemrod, y tres de baja de agua, acoplados a la cámara, de unos 20 litros de capacidad. Alimentada por un compresor de alta Naval-Sulzer, disponía de dos compresores eléctricos portátiles Bauer, independientes del complejo cámara-baterías-compresor Sulzer, montados como fijo, empleándose como auxiliares para mantener la ventilación durante el funcionamiento de la cámara y una instalación de aire compuesta por dos baterías de alta, una de 20 y otra de 22 botellas, con una capacidad total de 1.764 litros, que podían ser cargados a una presión de 150 Kgrs./cm 2 . Incrementada en treinta y cinco botellas procedentes de Alcudia, totalizada una capacidad de 3.234 l., que cargados a 150 Kgrs./cm 2 , almacenaba suficiente cantidad de aire para cualquier tratamiento. Contaba, finalmente, con una central telefónica alimentada por batería. Se encuentra fuera de servicio desde el mes de junio de 1980. Una segunda cámara de descompresión estuvo instalada en el Polígono de Utiliza-

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c1on de Armas Submarinas de Alcudia (PUAS) procedente del desguace de la barcaza BZL-4. Construida por la Empresa Nacional Bazán tenía una capacidad de tres metros cúbicos. En ella se realizó un único tratamiento y desde el mes de diciembre de 1977, en que parte de su instalación fue utilizada para incrementar la capacidad de la cámara de la Estación Naval de Porto Pí, se encuentra fuera de servicio. Durante el primer semestre del año 1980 fue instalada en el Hospital de la Cruz Roja de Palma de Mallorca una tercera cámara hiperbárica . Construida por Técnica Estudios y Distribución S.A. de Cartagena, tiene una presión de trabajo de 1O kgs./cm 2 , con unos volúmenes de 6,36 m 3 para la cámara y 2,54 m 3 para la antecámara, totalizando 8,9 m 3 . Sus dimensiones son: 2,5 m. de largo para la cámara y 1 m. para la antecámara. Diámetro: 1,8 m . Pesa 3.000 kgrs. Dispone de una batería de oxígeno, teléfono, un compresor de aire comprimido con dos tanques de 2 m 3 de capacidad a 30 atmósferas y una instalación supletoria de botellas de aire comprimido. Su primer servicio fue realizado en junio de 1980. En el verano del mismo año llegó al Destacamento Naval de Porto Pí, en Palma de Mallorca, una nueva cámara de descompresión, gemela a la descrita anteriormente y que sustituyó a la que hasta entonces se encontraba en dicho recinto . En 1987 fue instalada en el Hospital Municipal de Mahón una cámara hiperbárica del tipo Nemrod, dotada de antecámara. Desde los comienzos de su entrada en servicio se ha mostrado problemática debido a la inadecuación de medios técnicos y humanos para su idóneo funcionamiento, no habiendo realizado recompresión terapéutica alguna hasta la fecha . Desde el mismo año de 1987 se encuentra instalada en la población ibicenca de Sant Antoni de Portmany una última cámara de descompresión, tipo multiplaza . Hasta la fecha ha realizado dos salvamentos. Existen en el archipiélago balear cámaras 11 transportables únicamente en dependencias militares y oficialmente no consta que cuenten con ellas entidades civiles, aunque no debe ignorarse la existencia de cámaras clandestinas y no homologadas por la Delegación de Industria de las que habitualmente se sirven recolectores de coral poco escrupulosos, para solventar accidentes descompresivos de poca entidad y que, en las más de las ocasiones, retrasan el adecuado tratamiento hiperbárico en cámaras idóneas y servidas por personal competente. Material y métodos Los diversos datos recogidos en las hojas de tratamiento 12 de los accidentes de buceo ocurridos, asistidos y tratados mediante recompresión en cámaras hiperbáricas de las Baleares durate el período comprendido entre los años 1969-1988, han sido procesados con la ayuda de un ordenador personal compatible Phillips PC, con sistema operativo MS-DOS 3.21 y el uso del programa DBASE 111 plus (Ashton Tate, 1987), elaborando una base de datos en la que se han definido, para cada registro, los siguientes campos (Tabla 1) : Una vez procesada la información, se han elaborado varias gráficas con el programa HPG (Harvard Presentation Grafics) A.01 (Software Publishing Corporation, 1986), eligiendo para cada estudio estadístico un tipo adecuado de diagrama . Resultados Durante el período 1969-1988 se han asistido en las diferentes cámaras hiperbáricas instaladas en las islas Baleares un total de 53 accidentes disbáricos; 14 es remarca ble una tendencia al alza en los últimos años, reflejada por el hecho de que prácticamente la mitad (45,28%) de los tratamientos recompresivos se concentran en los últimos cinco años; destaca el elevado número de salvamentos, doce, rea15 lizados en 1987 (fig. 1)_ Dos tercios (35 casos, 66,03%) de las re-

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TABLA 1 Nombre del campo Tipo del campo Numficha Apellidos Nombre Sexo Edad Nacional Fecha (dd /mm/aa) Actividad Tsum Tdescom Temersión Taparición Fondo Síntoma 1 Síntoma 2 Cámara Tabla Duración Medicación Estado Trat post Obs Numérico Carácter Carácter Carácter Numérico Carácter Fecha Carácter Numérico Numérico Numérico Numérico Numérico Carácter Carácter Carácter Carácter Numérico Carácter Carácter Lógico Memo Descripción Número de ficha Apellidos del paciente Nombre del paciente V= Varón H = Hembra Edad del paciente, en años Nacionalidad del paciente Fecha del accidente Actividad realizada : P = Profesional D = Deportiva Tiempo sumergido en fondo Tiempos descomp. realizados Tiempo entre la emersión y la aparición de síntomas Tiempo entre la aparición de síntomas y tto. hiperbárico Profundidad alcanzada (metros) Primer síntoma percibido. Codificado Síntomas inicio tto. hiperb. Codificado, con guiones Cámara donde fue tratado Tabla descompresión utilizada Duración del tratamiento Medicación complementaria. Codificada Estado del paciente al final del tratamiento hiperbárico Tratamiento posterior S/N S=Si N = No Observaciones 13 compresiones terapéuticas tuvieron su origen en accidentes ocurridos durante la práctica de actividades de tipo deportivo, mientras que el tercio restante (18 casos, 33,96 % ) corresponde a actividades de tipo profesional 16 (fig . 4) . La estacionalidad, lógica en unas islas eminentemente turísticas, de las actividades subacuáticas en las aguas del litoral balear viene subrayada por el hecho de que 32 de las recompresiones (60,37 % ) se realizaron en los meses de verano (julio, agosto y septiembre) con un pico máximo en el mes de septiembre, que de por sí acumula más de un tercio del total , con 18 (33,96 % ). Ello resulta aún más evidente al considerar la actividad que desencadenó el accidente: así, en el cuatrimestre junioseptiembre se registran 30 (85,71 % ) de los salvamentos hiperbáricos por actividades de tipo deportivo, mientras que en el caso de actividad laboral el porcentaje para el mismo período desciende al 55,55 % (1 O accidentes) (fig. 2). El Centro de Medicina Hiperbárica del Hospital de la Cruz Roja de Palma de Mallorca es donde un mayor número de tratamientos recompresivos han sido aplicados. Hasta enero de 1989 había realizado un total de 27 salvamentos lo que supone el 50,94 % del total. Le sigue la Estación Naval de Porto Pí, en Palma de Mallorca, que suma 19 (35,84%). A continuación, el Destacamen- 12

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to Naval de Sóller cuenta con tres tratamientos de afecciones disbáricas (5,66%) . La cámara hiperbárica ubicada en Sant Antoni de Ibiza hasta la fecha ha efectuado dos salvamentos (3,77%); finalmente, las cámaras hiperbáricas del Polígono de Utilización de Armas Submarinas (PUAS) de Alcudia y la de la barcaza BZL-1 O «Nereida» 17 cierran este apartado con un único tratamiento recompresivo (1,88%, ambos) (fig. 9). Todos los accidentes que requirieron tratamiento hiperbárico ocurrieron en aguas marítimas, excepto uno que se dio en un paciente que el día anterior de presentarse la sintomatología, actuó como acompañante en la inmersión terapéutica de un accidentado. La isla en la que un mayor número de afecciones disbáricas se han producido es Mallorca, con 33 casos (62,26%), seguida de Ibiza con 7 (13,20%). Sigue Cabrera con 3 (5,66 % ). Por el número de accidentes registrados en sus aguas destaca llamativamente la bahía de Alcudia, pues acumula 17 accidentes, lo que supone el 51,51 % del total de accidentes registrados en la Isla Mayor. Recordemos en este punto la riqueza coralífera del brazo de mar que une a Menorca con Mallorca, que despierta la codicia, muchas veces irresponsable, de aquellos que, furtiva o profesionalmente, se dedican a su recolección. Conviene recordar en este punto, que los buceadores accidentados con gran frecuencia mienten, deforman u omiten las circunstancias reales de la inmersión que produjo el accidente, con afán, unas veces autoexculpatorio y otras para evitar responsabilidades legales en que podrían incurrir si se confirmaran anomalías o errores cometidos durante la inmersión. El nivel técnico y la calidad del material utilizado hace hoy en día excepcional la incidencia de un fallo técnico del equipo de buceo del que pueda derivarse un accidente. En la bahía de Palma se han computado 4 accidentes que requirieron tratamiento recompresivo y 3 en aguas de Cabrera (figs. 7 y 8) . 13 En cuanto al sexo, la práctica totalidad de accidentes registrados corresponden a pacientes de sexo masculino: 51, lo que supone el 96,22% del total. Este predominio se convierte en absoluto al considerar únicamente aquellos accidentes que tuvieron su origen en la actividad profesional (fig. 3). La nación cuyos súbditos más han requerido del servicio de las cámaras hiperbáricas baleares -tras España, con 33 tratamientos (62,26 % )- es Alemania Federal con 8 casos (15,09 % ), seguida de los Estados Unidos y Francia con tres casos respectivamente (5,66 % ). Cierran este apartado Italia - con dos accidentados (3,77%)-, Suecia, Bulgaria, Holanda y Yugoslavia, con un caso (fig . 6). El intervalo de edad más frecuente entre los accidentados es el comprendido entre los 21 y 30 años, que suma 21 (43,39 % ), seguido del comprendido entre los 31 y 40 años, en el que contamos 13 (24,52 % ); las edades límite de los pacientes son 16 y 57 años. No hay constancia de la misma en 9 ocasiones (fig . 5) . La mayoría de los accidentes ocurrieron tras inmersiones relativamente profundas. Así encontramos un solo caso en que la cota alcanzada fuera inferior a 12 metros. Descartando los 1O en que no se específica, el 88,37% de los accidentes ocurrieron en inmersiones que rebasaron los 20 metros y casi una cuarta parte de los mismos (23,25 % ) superaron la cota de los 60 metros, alcanzándose en una los 92 metros (fig . 10). Hacemos notar que la mayoría de las inmersiones extremas corresponden a buceadores con licencia profesional en el campo de la extracción de coral. El período de latencia es escaso en la inmensa mayoría de los casos, sean éstos acompañados por sintomatología tipo 1o tipo 11; se presentó inmediatamente en 29 ocasiones (64,44 % ); 18 en 36 casos (82,22 % ) los síntomas aparecieron en la primera hora desde la emersión; únicamente en 4 (13,33 % ) el período de latencia fue superior a las 6 horas (fig . 11 ). En cuanto al tiempo de traslado - o bien

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