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Revista de la Real acadèmia de medicina de les Illes Balears. Volumen 6, número 3, 1991

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Medicina1Ba/ear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA 1 / U - IS CON LA COLABORACION DE LA CONSELLERIA DE SANIDAD DEL GOBIERNO DE LA COMUNIDAD AUTONOMA DE LAS ISLAS BALEARES Volu men 6, Número 3 - Septiembre/Diciembre 1991

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MedicinafABalear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA Volumen 6, Número 3 Septiembre/Diciembre 1991 Presidente José M. Rodríguez Tejerina Director: Arnaldo Casellas Bernat Secretario de redacción: Juana M. ª Román Piñana Comité científico: Juan Manera Rovira, Santiago Forteza Forteza, Bartolomé Darder Hevia, Miguel Manera Rovira, Bartolomé Mestre Mestre, Pedro Aguiló, Santiago Luelmo Román, Miguel Munar Qués, Nicolás Pascual Piris, José Tomás Monserrat, Miguel Llobera Andrés, Guillermo Mateu Mateu, B. Cabrer Barbosa, José Miró Nicolau, Antonio Montís Suau, Feliciano Fuster Jaume, Bartolomé Nadal Moneada, Carlos Viader Farre, Bartolomé Anguera Samso, J. Alfonso Ballesteros Fernández CON LA COLABORACION DE LA CONSELLERIA DE SANIDAD DEL GOBIERNO DE LA COMUNIDAD AUTONOMA DE LAS ISLAS BALEARES Redacción: Morey, 8. Teléfonos: 72 12 30. 07001 PALMA DE MALLORCA.

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Medicinafj;Ba/ear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA SUMARIO Editorial Transplantament d'organs: La fita deis cirurgians esdevé possible Caries Viader i Farré 109 Original Indicaciones de la ergometría en cardiología ambulatoria: diferencias poblacionales y de resultados J.F. Forteza, A. Berna, M. Ribas, J. Alomar, A. Casellas 111 Original Diagnóstico antenatal de la madurez pulmonar fetal en embarazos normales y patológicos F. Martín, L. González, A. Alomar, L. Gijón, J. Pérez, A. Ruiz, C. Serra, E. Fuentespina, M. Reyero, J. Cardona 117 Original Procedimientos de criba para la escoliosis 1 S. Verd Vallespir, M. Martínez López, J. Mas de Salvá 120 Diagnóstico diferencial de las hepatitis agudas J.A. Ballesteros, J. Orfila, D. Portela, A. Payeras, C. Rubert 126 La prueba de la tuberculina José Carrasco Cantos Revisión Revisión 133 Caso clínico Hepatoblastoma descubierto intraútero. Aspectos clínicos, evolutivos y su diagnóstico por medio de la imagen. A propósito de un caso M. Herrera Savall, J. Pérez Payarols, A. Graner Eceizabarrena, J. Deltell Olaya, R. Canet Ribas de Pina, J. Puxan Romagosa, J .R. Alonso Alonso, V. Henales Villate 138 Conferencia La asistencia pediátrica integral D. Jaime Cifre Sastre 144

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Colaboración Análisis crítico a los distintos reglamentos para selección en las F.A.S. por oftalmología M . de Timoteo Barranco 152 155 Noticias

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Editorial Transplantament d' organs: La fita deis cirurgians esdevé possible Caries Viader i Farré* La cirurgia del transplant esta de moda, tal vegada perque ha hagut de superar tants d'entrebancs que quan hom desesperava d'assolir l'exit aquest ha arrivat i s'ha fet més clamorós. La historia del transplant d'organs i teixits és coneguda per antiga. Sabem de la realització amb exit, ja en el segle X a.c., de transplants de pell del mateix malalt realitzats per sacerdots indús, amb finalitat reparadora d'orelles, llavis ... Aquestes, no obstant, són de les peques resenyes «exitoses» que trobem al llarg de l'estudi de la literatura damunt del tema, fins ben avanc;:at el nostre segle XX. És sabut que el refloriment de les arts i les ciencies en general, que representa a Europa l'etapa del Renaixement, tingué evident repercusió en el camp de la Medicina i com no podía ser d'altri, al que mos ocupa deis transplants. L'aprofondiment en els coneixements anatomics i de tecnica quirúrgica feu concebrer seriases esperances de que finalment hom assoliria de posar el «recanvi» adequat per substituir l'organ malmés. Així són abastament els relats, com el realitzat el 1503 pel prestigiós metge sicilia Branca exposant els seus resultats al intentar reparar amb la pell d'un esclau el nas del seu amo, que mostren el fracas d'aquestes practiques quirúrgiques. * Acad emic Numerari. De llavors enc;:a la literatura sobre transplants esta farcida de fracasos i no és fins comenc;:at el nostre segle que aquest tipus de cirurgia reb una nova embranzida de la ma del famós cirurgia frances afincat a Nova York, Alexis Carrel. Evidentment, com exposa R. Oppenheimer «el sentit d'una descoberta, sois esdevé ciar en el context de les descobertes anteriors, que crearen les idees a la llum de les quals aquest s' ha fet i a on es traben les fonts d'idioma i tradició» . Alexis Carrel no en fou l'excepció, i en el saber quirúrgic acumulat, en el que hi contribuira personalment amb la creació de la tecnica de la sutura vascular, va sumar les recents aportacions tetes per L. Pasteur damunt microorganismes patogens i metodes d'assepsia. De fet, el 1912 li fou atorgat a l'aleshores jove cirurgia de 39 anys el Premi Nobel de Medicina per l'elaboració de la sutura vascular i els seus treballs sobre metodes de cultiu d'organs i teixits. És conegut que Alexis Carrel revoluciona el món contemporani, al conseguir amb exit i per primer copa la historia de la humanitat el transplant a un animal d'experimentació d'una pota que previament li havia estat amputada, com també és coneguda la seva descripció de l'exit a la cirurgia del ronyó extirpat a un ca i injertat al coll del mateix animal. De qualque manera prepara també el camí per a posteriors experiencies que acabarien fent possible !'actual realitat deis transplants. El 1953, el que també seria Premi Nobel de Medicina, el britanic sir Peter Medawar, publica a la revista Nature (nº 73 del 3 d'octubre) un treball capdal en la comprensió del rebuig immunologic deis transplants que fou confirmat més tard per d'altres autors, com el xecoslovac Milan Hasek. Prest suggerí la idea de controlar la reacció immunologica utilitzant agents immunosupresors, i ja el 1960, als Estats Units, Robert Schwartz i William Dameshek empren 6-mercaptopurina amb aquesta finalitat. A partir d' ací els fets es desfermen a gran velocitat. Surgeixen iniciatives privades no lucratives que pretenen col·labo109

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rara millorar i facilitar la practica de transplants, com la fundació holandesa Eurotransplant, amb seu a Leyden, que inicia la seva activitat el 1965. El seu fundador, el Professor Van Root, ha explicat en multitud d'ocasions el que en podriem dir un «flash» de la seva actuació diaria a Eurotransplant, que mos ajuda a comprendre el funcionament d'aquesta organització, dedicada a fomentar i afavorir les donacions d'organs i la recerca científica en aquest camp de la medicina. Al nostre país, a partir de la realització amb exit per primer copa Espanya el 1965 d'un transplant de ronyó per el Profesor GilVernet i el seu equip de !'hospital Clínic de Barcelona, comencen a sorgir les associacions de donants que en principi son restringides a les de ronyons i ulls. A la fí, al 1986 es crea a Espanya la figura del Coordinador de Transplants, i a finals deis 80 comencen a surgir els Coordinadors Autonomics de Transplants, la important funció deis quals resulta evident. La necessitat real de t ransplants d'organs i teixits, l'exit cada cop més evident d'aquesta cirurgia i el fet de !'especial problematica que comporta (manca de donancions, urgencia de l'acte quirúrgic, problemes d'histocompatibilitat... ) han fet que per similitud amb Eurotransplant, sorgissin arreu organitzacions com les Fundacions Francetransplant, Britishtransplant, Hesperides ..., que amb estructura d'empresa privada, sense cap afany lucratiu i generalment amb la supervisió i el suport deis poders públics respectius, han estat encarregades de afavorir i facilitar els transplants a la seva area corresponent. A Balears, a rel d'un transplantament de cornia realitzat el 1980 a un nin afectat de doble esclerocornia i ceg de naixement, es suscita en un grup de persones la idea de contribuir a una iniciativa d'aquest tipus, que per fí el 1988 reeixí amb l'aprovació per les autoritats pertinents de la Fundació Balear Transplant, les principals tites de la qual són: - Fomentar les donacions d'organs. - Impulsar la investigació concernent a transplants. - Afavorir l'estudi, prevenció i tractament del rebuig. - Aprofundir en l'estudi de la problematica etico-moral d'aquests procediments. La Fundació ha iniciat les seves activitats en el camp de l'oftalmologia creant el Banc de Cornia Balear, primer del seu genere que ha assolit a Espanya de conservar cornies per a transplantament per períodes de temps de fins a 6-7 setmanes, havent-se dut a terme amb exit, queratoplasties de cornies cultivades en aquest Banc per temps superior a les tres setmanes. D'altre banda, sembla ser que aquest és el camí que hom seguira en el món deis transplants en el futur. Tot just venim de celebrar a Berlin la «First European Conference on Tissue Banking and Clinical Application», d'alguna manera l'anunci d'una nova medicina. 11 o

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Original Indicaciones de la ergometría en cardiología ambulatoria: diferencias poblacionales y de resultados J.F. Forteza, A. Berna, M. Ribas, J . Alomar, A. Casellas Introducción La ergometría convencional es una técnica muy frecuentemente utilizada en el estudio de las diferentes cardiopatías, en especial de la cardiopatía isquémica (C.1.). 1·3 Su capacidad de aportar información, aún siendo incuestionable, viene condicionada por el motivo de su indicación, y por lo tanto por el grado de información acumulada en otros estudios previos (anamnesis, exploración, ECG basal, etc.). Clásicamente se consideran tres las indicaciones mayores de la ergometría en cardiología :4· 5 Diagnóstica, Pronóstica y Valorativa. El objetivo de este trabajo es conocer la frecuencia y proporción de las distintas indicaciones en nuestro medio así como las diferencias de población y d~ resultados que ellas implican. Material y métodos Desde noviembre de 1987 a diciembre de 1990 se realizaron en nuestro centro 301 Clínica Femenía. Palma de Mallorca. ergometrías a pacientes ambulatorios, todos ellos en treadmill y mediante protocolo de Bruce. 6 Según el motivo de la prueba, éstas se clasificaron en Diagnósticas (O), Pronósticas (P) y Valorativas (V). Se consideraron D cuando no existía previamente un diagnóstico que explicase la sintomatología del paciente o las alteraciones apreciadas en el ECG; se incluyen en esta categoría las pruebas realizadas a sujetos asintomáticos con ECG normal que se practicaron en razón a la existencia de algún factor de riesgo coronario. Se catalogaron como P aquellos test realizados tras algún evento coronario (infarto, angina) con motivo de conocer la probabilidad de nuevos eventos isquémicos. Por último, se consideraron V las pruebas realizadas para conocer el efecto de algún tratamiento farmacológico o revascularizador (angioplastia o cirugía) en pacientes con diagnóstico establecido previamente. Todos los pacientes realizaron una prueba de esfuerzo máxima o limitada por síntomas aceptando como motivo de interrupción de la prueba los criterios recomendados por el grupo de trabajo de la Sociedad Española de Cardiología.7 Los datos previos a la ergometría que se valoraron y los que se extrajeron de la realización de la prueba aparecen en las Tablas 1y11. La frecuencia cardíaca (F.C.) porcentual se determinó considerando como la máxima (100 %) igual a 220 menos la edad del paciente en años. El doble producto (D.P.) se obtuvo multiplicando la T.A. por la F.C. máximas. Se consideraron clínicamente positivas las pruebas en que aparecieron síntomas anginosos. El resultado eléctrico se valoró por las alteraciones del segmento ST convencionalmente aceptadas como patológicas.ª La capacidad funcional se clasificó como muy deteriorada, baja, normal o elevada en función de la duración del ejercicio, la edad, el sexo del paciente y la sintomatología presentada (agotamiento, disnea, angor, claudicación) según criterios establecidos en la literatura.9-l O El comportamiento de la Tensión Arterial 111

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TABLA 1 PARÁMETROS ANALIZADOS EN EL ESTUDIO; PREVIOS A LA ERGOMETRÍA 1. Edad TABLA 11 PARÁMETROS ANALIZADOS EN EL ESTUDIO; DERIVADOS DE LA ERGOMETRÍA 1. Duración de la prueba 2. Sexo 3. Motivo de la prueba 4. E.C.G. Basal 5. Tratamiento 2. T.A . sistólica máxima 3. F.C. máxima 4. F.C. porcentual 5. 6. 7. 8. 9. . 1O 11. 12. Doble producto Motivo de parada Resultado clínico Resultado eléctrico Arritmias Capacidad Funcional Comportamiento T.A. sístolica Comportamiento T.A. diastólica (T.A.) sistólica fue clasificado como hiperreactivo (si el incremento por etapa del protocolo excedió los 25 mmHg o la T.A. máxima superó los 220 mmHg), hiporreactivo (si la T.A. máxima no incrementó en un 30 % la cifra basal o si el incremento promedio por etapa del Bruce fue inferior a 1O mmHg), descendente (si se verificó una disminución de la misma durante el ejercicio) o normal (si no existió ninguna de las premisas citadas) . La T.A. diastólica fue dividida en normal, ascendente o descendente según no variase, aumentase o disminuyese más de 1O mmHg durante el tiempo de ejercicio. El estudio estadístico de los parámetros cuantitativos se realizó mediante análisis de la varianza y las comparaciones entre grupos se efectuaron con los test de Fisher y Scheffe F-Test. Para la comparación de parámetros no cuantitativos se utilizaron el chi-cuadrado y las tablas de contingencia. hombres, 82,3 %), se halló significación estadística en la población sometida a prueba P respecto al resto, demostrando menor número de mujeres en este apartado (2,5 %) que en D (21 %) o en V (17 %). Respecto a los hallazgos del test, los resultados cuantitativos se muestran en la Tabla IV. En las pruebas D se alcanzó mayor T.A. sistólica (188 mmHg), mayor F.C. (166) y F.C. porcentual (96 %) y mayor D. P. (30,980) que en las pruebas P (178 mmHg, 154, 92 %, 27536) y V (182 mmHg, 153, 92 %, 28068). Pese a promediar las pruebas D medio minuto más de duración del ejercicio (537 seg), no se obtuvo significación estadística (p = 0,26). Resultados De las 301 pruebas revisadas no se pudo determinar el motivo de la misma en 8 casos. De las restantes, 182 fueron D (62 %), 40 P (13,7 %) y 71 V (24,2 %). Las diferencias entre los grupos previas a la ergometría se exponen en la Tabla 111. Los pacientes sometidos a pruebas D son más jóvenes, presentan mayor porcentaje de E.C.G. basal normal y están mucho menos tratados que los pacientes de pruebas P o V. Pese al gran predomnio del sexo masculino en los tres grupos (248 112 Motivo de parada: El agotamiento fue la causa más frecuente de interrupción del ejercicio en los tres grupos: 57 % en D, 67 % en P y 51 % en V, siendo significativamente mayor en P que en V (p < 0,05); la F.C. máxima sin agotamiento fue más frecuente en D (28 %) que en P (1 O %) y en V (17 %) (p < 0,05). El descenso del ST en el E.C.G. como causa de stop se presentó en mayor porcentaje en V, 9 %, que en D, 2 %, y en P, O% (p < 0,05). La T.A. descendente apareció en el 5 % de las P y 4 % de las V y sólo en el 1 % de las O (p = 0,05). No se detectó elevación del ST como motivo de parada.

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TABLA 111 DATOS PREVIOS A LA ERGOMETRÍA EN LOS TRES GRUPOS DE INDICACIONES Diagnóstica Edad (años) Pronóstica Valorativa 51 ± 11 * 79 o/o 77 %* 56± 10 98 %* 13 o/o 45 % 56± 12 83 % p <0,002 p <0,02 p < 0,0005 p < 0,0005 o/o Varones E.C.G. Basal % Normales % Sin tratamiento 50 % 48 % 97 % * TABLA IV VALORES MEDIOS Y DESVIACIONES DE LOS PARÁMETROS CUANTITATIVOS DE LA ERGOMETRÍA EN LOS TRES GRUPOS DE INDICACIONES Diagnósticas Duración (segundos) T.A. Máxima (mmHg) F.C. Máxima 1.p.m. F. C. Porcentual % Doble producto Pronósticas Valorativas 537± 148 188±24* 166± 17* 96±6* 30.980±4.800* 507± 127 178±24 154± 18 92±9 27.536± 5.700 507± 169 182±31 153±23 92±11 28.068±6.400 n.s. p < 0,05 p < 0,0002 p < 0,0005 p < 0,0002 Resultado clínico: Las pruebas D fueron negativas en el 87 % , no valora bles (síntomas dudosos) en el 3 % , y positivas (angor) en el 1O % ; las P fueron negativas en el 85 % y positivas en 15 %, mientras que las V fueron negativas en el 73 % , no valora bles en el 7 % y positivas en el 20 % . Hubo significación estadística entre el porcentaje de positividades de las pruebas V con respecto a las D (p < 0,05). Resultado eléctrico: Las pruebas D presentaron el 65 % de negativas, 4 % no valorables (dudosas) y 31 % positivas; las P f ueron 56 % negativas, 1O % no valorables y 34 % positivas; las pruebas V fueron negativas en el 38 % , no valora bles en el 1O % y positivas en el 52 % . Se verificó mayor proporción de positivos y menor de negativos en las V con respecto a las D (p < 0,005). Arritmias: No se detectaron arritmias de ningún tipo en el 87 % de las pruebas D, 113 59 % de las P y 66 % de las V. Se observó mayor número de extrasístoles ventriculares aisladas y apareadas en P y en V que en D (p < 0,05) . El resto de arritmias no alcanzó significación estadística. Capacidad funcional: No se observaron diferencias significativas en los distintos grupos, aunque se apreció una tendencia de las pruebas P a mostrar menor capacidad funcional; así, en este grupo un 60 % de pacientes presentó una capacidad baja o muy deteriorada por sólo un 43 % en el grupo D y en el grupo V. Comportamiento de la T.A . sistólica: En total hubo 64,5 % de normales, 16,6 % hiperreactiavas, 16,6 % hiporreactivas y 2,3 % (7 casos) de descenso tensional. No se objetivaron diferencias significativas en los distintos grupos, pero se apreció tendencia a menor frecuencia de hiperreactivas en P (12 %) con respecto a D (18 % ) y V (15 %); asimismo, en las pruebas P

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TABLA V DATOS EXTRAÍDOS DEL ANÁLISIS DE LOS CASOS ELÉCTRICAMENTE POSITIVOS EN LOS TRES GRUPOS DE INDICACIONES D Número de casos Edad Sin Tto. E.C.G. Normal Duración T.A. Máxima F.C. Máxima F.C. Porcentual Doble Producto Stop por agotamiento Segunto motivo Stop Result. clínico Positivo Sin arritmias Capacidad func. baja 56 57 95 %* 76 %* 476 159* 159* 95 % 30.427 * 47 % F.C. Max. 22% 20 % 92 %* 43 % 13 61 44% 23 % 452 146 146 91 % 26.411 38 % Angor 31 % 31 % 70 % 62 % p 37 60 42 % 51 % 486 183 148 92 % 27.311 47% V n.s. p < 0,0001 p < 0,0001 n.s. n.s. p < 0,005 p = 0,06 p < 0,02 n.s. Descenso ST 17 % 30 % 58 % 36 % n.s. p < 0,05 n.s. hubo tendencia a mayor proporc1on de comportamientos hiporreactivos (25 o/o) que en D (15 %) y en V (15 %). Comportamiento de la T.A. Diastólica: Se mantuvo igual en el 54,3 % de los casos, fue ascendente en el 21,7 % y descendente en el 24 %. No se encontraron diferencias entre los distintos grupos de indicaciones. Análisis de los test eléctricamente positivos: Una vez extraídas las pruebas negativas o no valorables eléctricamente, se procedió a la comparación de las pruebas positivas de los tres grupos (Tabla V). La edad y el sexo perdieron significación, manteniéndola el tratamiento y E.C.G. basal. Tampoco hubo diferencias valorables en la T.A. máxima, pero sí persistieron en la F.C. máxima y el O.P. En cuanto al motivo de parada, el agota- miento siguió siendo la primera causa, pero la segunda fue diferente en los tres grupos. El porcentaje de angor fue menor en las pruebas D, aunque sin significación. Las arritmias continuaron siendo menos frecuentes en D y también se mantuvo la tendencia a una peor capacidad funcional en el grupo P. Por contra, desapareció la tendencia hacia una menor hiperreactividad de las P en este subgrupo seleccionado de pacientes. La T.A. diastólica no mostró diferencias valorables entre los grupos, aunque hubo cierta inclinación a bajar más y subir menos en las D respecto a las V. Discusión Establecer cuál es el motivo para realizar una ergometría implica básicamente conocer cuáles son las preguntas que espera114

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mos responder con el test. La C.I. es sin duda el motivo de consulta más frecuente al cardiólogo clínico; en esta patología los motivos más importantes para realizar la prueba de ejercicio son tres: D, P y V. Las pruebas D son aquellas en las que esperamos que el test nos ayude a saber si existe o no isquemia a nivel miocárdico. Como toda prueba diagnóstica está sometida a las leyes bayesianas sobre su valor predictivo; 11 sabemos que la rentabilidad del test será máxima en sujetos de mediana probabilidad de padecer la enfermedad e irá disminuyendo a medida que ésta sea muy baja o muy alta . Hemos encontrado que los sujetos sometidos a pruebas D son más jóvenes que los de otros grupos, mayoritariamente varones, sin tratamiento previo en la gran mayoría y con menos alteraciones en el E.C.G. basal, salvo en los casos en que las anomalías de éste fueran la causa del test. A nivel de resultados estos pacientes presentan mayor T.A. máxima, F.C. máxima y porcentual y O.P. que los de los otros grupos, lo que podría deberse a su menor eda d, ausencia de tratamiento y mayor porcentaje de sujetos sanos (resultados clínico y eléctrico negativos) en este grupo. La F.C. máxima fue más frecuentemente causa de interrupción del ejercicio, lo que puede relacionarse con la ausencia de tratamiento y menor número de eventos que obliguen a parar la prueba. Tanto el resultado clínico como el eléctrico fue menos frecuentemente positivo que en las pruebas V, pero no mostró significación respecto a las P, en las que ya ha existido clínica importante de isquemia miocárdica. Como era de esperar, el grupo D presentó menor número de arritmias y mayor porcentaje de ausencia total de ellas durante el test, aunque en ningún grupo hubo porcentajes importantes de arritmias malignas. La capacidad funcional fue valorada, entre otros parámetros, por la edad del paciente, lo que tal vez haya contribuido a la ausencia de significación entre grupos. Es llamativo que a pesar de la escasa positividad clínica y eléctrica del grupo D, hu115 biera un 43 % de ellos con capacidad baja. Las pruebas P y V implican la existencia previa de un diagnóstico de C.I. y por lo tanto son más difícilmente discriminables. Las pruebas V pretenden evaluar el resultado del test tras la aplicación de un tratamiento revascularizante o farmacológico, comparativamente a otras ergometrías realizadas previamente. En las pruebas P se pretende discriminar los sujetos de alto riesgo tras algún evento coronario para decidir si el paciente es tributario de coronariografía y subsecuente tratamiento. 12 Como era de esperar, no se detectaron diferencias poblacionales entre ambos grupos, salvo un mayor porcentaje de hombres en el grupo P. También en este grupo hubo menor proporción de E.C.G. basal normal (13 %, frente a 50 % en V), puesto que en su mayoría eran pacientes que habían sufrido un infarto; no se halló significación estadística de este último dato. Se constató un mayor porcentaje de agotamiento como causa de parada en el grupo P respecto al V, lo que no se pudo correlacionar con el tratamiento farmacológico que estaban siguiendo, ya que era superponible en ambos. Podría deberse a la ausencia de revascularización en el grupo P y tal vez a una peor capacidad funcional motivada por el reposo y una reciente hospitalización.13 No sabemos por qué en el grupo V hubo mayor proporción de pacientes con descenso de ST como motivo de stop, aunque se ha publicado el dudoso valor pronóstico de la persistencia de depresión del ST en pacientes postcirugía o angioplastia. 14 No hubo diferencias significativas en la positividad del resultado pese a ser más frecuente en el grupo V. Ya se ha citado que la capacidad funcional tendió a ser peor en el grup P, en relación tal vez a un reciente evento coronario; lo mismo podría explicar la tendencia a un comportamiento tensional más deprimido en este grupo.15 La persistencia de algunas diferencias significativas entre los sujetos con prueba positiva eléctrica demuestra que no todas las discriminaciones son atribuibles al resul-

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tado del test. Sin embargo, es llamativo que desaparezcan las diferencias de edad al referirnos a personas con descenso de ST durante la prueba, sea cual sea el motivo de la misma. Por contra, en el grupo D (pacientes menos tratados y mayoritariamente con E.C.G. basal normal) persiste una menor frecuencia de arritmias en el subgrupo de test positivos. Conclusiones 1. El motivo de la indicación de las ergometrías conlleva unas diferencias de grupo previas al test en cuanto al perfil del individuo y a sus características cardiológicas; ello es especialmente notorio en las pruebas diagnósticas respecto a las pronósticas y valorativas. 2. El resultado de algunos de los parámetros derivados del test, como los valores de T.A. y F.C. máxima, O.P., motivo de parada, arritmias y resultado clínico y eléctrico del mismo, prsenta diferencias significativas entre los grupos estudiados. 3. El análisis por separado de los pacientes con prueba eléctrica positiva muestra la persistencia de algunas diferencias entre las pruebas diagnósticas y las otras dos, a nivel de parámetros previos al test y derivados del mismo. Bibliografía 1. Wood FC, Wolferth CC. Angina pectoris: the cli· nical and electrocardiographic phenomena of the at· tack and their comparison with the effects of experimental temporary coronary occlusion. Arch. lntern. Med., 1931 ; 47: 339 . 2. Ellestad MH. Pruebas de esfuerzo. Bases y apli· cación clínica. Barcelona: Consulta, 1989. 3. Bruce RA. lmprovements in exercise electrocardiography. Circulation, 1989; 79: 458-459. 4. Magriña J. Indicaciones de la prueba de esfuezo. Med. Clin., 1989; 93: 335-337. 5. Ellestad MH, WAn MCK. Predictive implication of stress testing. Circulation, 1975; 51 : 363-368. 6. Bruce RA. Comparative prevalence of segment ST depression after maximal exercise in healthy men in Seattle and Taipei. En Simonson E. ed: Physical Activity and the Heart. Charles C. Thomas, Springfield 111 1967. 7. Informe de la Sección de Cardiopatía lsquémica y Unidades Coronarias. Las pruebas de esfuerzo en Cardiología. Rev. Esp. Cardio., 1985; 38: 1-3. 8. Ellestad MH. Patrones E.C.G. y su significado. En Ellestad MH. ed. Pruebas de esfuerzo. Bases y apli· cación clínica. Barcelona: Consulta, 1989; 211 -262. 9. Jones NL Clinical exercise testing. Tercera ed. Phi· ladelphia: Saunders, 1988. 10. Recommendations and Standart Guidelines for Exercise Testing: A report of the Task force Conference on Ergometry. Eur. Heart. J., 1988; 9: 10-15. 11 . Diamond GA, Forrester JS . Analysis of proba· bility as an aid in the clinical diagnosis of coronary artery disease. N. Engl. J . Med., 1979; 300: 1.350· 1.358. 12. Theroux P, Waters DD, Halphen C, Debaisieux JC, Mizgala HF. Prognostic value of exercise testing soon after myocardial infarction. N. Engl. J . Med., 1979; 301 : 341 -345. 13. Bosch X, Magriña J, Kouz S, Waters DD, Theroux P. Determinants of poor tolerance after myocardial infarction. lnternational symposium on exercise and heart disease. Toledo, abril 1989; 78. 14. Ellestad MH. Prueba de esfuerzo después de la intervención quirúrgica y angioplastia coronaria. En Ellestad MH. ed. Pruebas de esfuerzo. Bases y aplicación clínica: Barcelona: Consulta 1989; 205-210. 15. Detrano R, Salcedo E, Passalacqua M, Friis R. Exercise electrocardiographic variables: a critica! ap· praisal. J. Am. Col/. Cardiol., 1986; 8: 836-847. 116

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Original Diagnóstico antenatal de la madurez pulmonar fetal en embarazos normales y patológicos F. Martín, L. González, A. Alomar, L. Gijón, J. Pérez, A. Ruiz, C. Serra, E. Fuentespina, M. Reyero, J. Cardona no, donde se supone ~ue está en condiciones de «Handicap»; · 6• 1 sin embargo, para tener garantías de que esta extracción va a mejorar los resultados de morbimortalidad fetal, es necesario disponer de métodos rápidos y seguros acerca de la madurez pulmonar del feto. El objetivo del presente estudio es definir para nuestro hospital la serie de análisis de laboratorio a aplicar, en los estudios de madurez fetal, en los casos en que fuese necesario interrumpir la gestación. º Material y métodos El estudio prospectivo fue·realizado entre junio y noviembre de 1987, en embarazadas durante su 3"'. trimestre de gestación. Las indicaciones del estudio se recogen en la Tabla l. Se excluyeron los casos con líquido amniótico hemático o meconial y aquéllos en los que el parto se produjo más de 7 días después de la extracción de la muestra. La amniocentesis se practicó según la técnica clásica de punción amniótica descrita en 1930 por Menees y puesta al día por Fairweather en 1973. Las muestras del líquido amniótico fueron sometidas a las determinaciones siguientes: test de Clements, 2 estudio citológico (según técnica de azul nilo), densidad óptica a las absorbancias de 650 y 400 nm,16 creatinina y cromatografía de fosfolípidos en capa fina unidimensional (cociente L/E).7, 9 Hemos considerado expresión de madurez fetal; test de Clements positivo en los tres tubos; células naranja > 1O % , siempre que se presenten en acúmulos; cociente L/E ;;?; 2; creatinina ;;?; 1,8 mg/dl; densidad a 650 ;;?; O, 150 y a 400 ;;?; 300. Todos los rsultados han sido analizados utilizando el test estadístico de X2, con la corrección de Yates; para ello, hemos transformado las variables cuantitativas en cualitativas, según los criterios anteriores, dado que para el clínico el interés del resultado es en forma de variable dicotómica (maduro o no). 117 Resumen Hemos realizado un estudio de madurez fetal, en muestras de líquido amniótico obtenido en 112 mujeres en las que el parto se produjo antes de transcurridos 7 días tras la amniocentesis. Comparamos el test de Clements, el estudio de células naranaja, la DO a 650 y 400 NM y la determinación de creatinina, con el cociente lecitina/esfingomielina. El test de Clements y la determinación de DO presentan una buena correlación con el cociente UE. Introducción En numerosas ocasiones, el obstetra, para poder adoptar decisiones clínicas eficaces, necesita disponer de un método exacto y rápido de valoración de la madurez fetal;7, B, 12, 13, 14, 15 la edad gestacional sola no proporciona adecuada información acerca de la madurez fetal, y teniendo en cuenta los avances en neonatología, se está considerando como mejor método para disminuir la morbimortalidad fetal, la extracción precoz del feto del útero materHospital Son Dureta. Palma de Mallorca.

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