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Revista de la Real acadèmia de medicina de les Illes Balears. Volumen 6, número 2, 1991

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Medicina · Balear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRÜGIA DE PALMA DE MALLORCA / U iw -- . ·~- - •:.._ __ _ CON LA COLABORACION DE LA CONSELLERIA DE SANIDAD DEL GOBIERNO DE LA COMUNIDAD AUTONOMA DE LAS ISLAS BALEARES Volumen 6, Número 2 - Mayo/Agosto 1991

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MedicinatJBalear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA Volumen 6, Número 2 Mayo/Agosto 1991 Presidente José M . Rodríguez Tejerina Director: Arnaldo Casellas Bernat Secretario de redacción: Juana M. ª Román Piñana Comité científico: Juan Manera Rovira, Santiago Forteza Forteza, Bartolomé Darder Hevia, Miguel Manera Rovira, Bartolomé Mestre Mestre, Pedro Aguiló, Santiago Luelmo Román, Miguel Munar Qués, Nicolás Pascual Piris, José Tomás Monserrat, Miguel Llobera Andrés, Guillermo Mateu Mateu, B. Cabrer Barbosa, José Miró Nicolau, Antonio Montís Suau, Feliciano Fuster Jaume, Bartolomé Nada! Moneada, Carlos Viader Farre, Bartolomé Anguera Samso, J. Alfonso Ballesteros Fernández CON LA COLABORACION DE LA CONSELLERIA DE SANIDAD DEL GOBIERNO DE LA COMUNIDAD AUTONOMA DE LAS ISLAS BALEARES Redacción: Morey, 8. Teléfonos: 72 12 30. 07001 PALMA DE MALLORCA.

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MedicinatJBalear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA SUMARIO Editorial Ayudar a morir A. Caralps 59 Original Epilepsia y trastornos psiquiátricos: revisión conceptual. Experiencia de un año (1988) en un dispensario antiepiléptico A. Rossiñol, A. García-Mas, M. Roca, N. Llaneras 63 Original Tumores de vejiga: diagnóstico, clasificación y estadiaje E. de Sala O'Shea, V. Montserrat Orri, J. Ferrutxe Frau, A. Mus Malleu, M. Ozonas Moragues 71 Original Grup sanguini i estirp deis treballadors d'una empresa mallorquina: estudi epidemiologic M. Tomas i Salva 79 Determinación del exceso de peso en escolares adolescentes de Palma de Mallorca S. Verd Vallespir, M. Miquel Zurano 84 El cólera en la actualidad V. Bonnín Cortés Original Revisión 92 Caso clínico Revisión de la toxicidad pulmonar por amiodarona y presentación de un caso J . Orfila Timoner, J. Vidal Puigserver, E. López-Bermejo 95 Camilo José Cela y la Medicina José María Tejerina 100 102 Conferencia extraordinaria Noticias

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Editorial Ayudar a morir A . Caralps En el debate internacional sobre el derecho a morir y sobre la eutanasia, se han producido recientemente algunos hechos, que han sido publicados en revistas médicas del mayor prestigio y que considero de interés poner de relieve. Mi papel en esta carta es de mero expositor de la cuestión. El Instituto de Etica Médica del Reino Unido, constituído por veinte miembros con la intención de asegurar un amplio espectro de opiniones, contestó finalmente por mayoría a una pregunta que se le había dirigido en repetidas ocasiones.1 «Las vidas de un número creciente de enfermos, especialmente, pero no de todos, ancianos, están ahora siendo prolongadas por la medicina moderna en estados de coma, incapacidad severa o dolor, que se consideran no aliviables y de los que ellos buscan liberarse. Los médicos que atienden a estos pacientes tienen que decidir no sólo si están moralmente obligados a continuar el tratamiento que prolonga la vida , sino también si y en qué circunstancias es ético acelerar sus muertes con la administración de medicamentos hipnóticos». Para contestar a esta pregunta, el Instituto consideró muchas publicaciones sobre la eutanasia y la práctica actual de Holanda, en donde no son perseguidos los médicos que admiten que han termi- Jefe del Servicio de Nefrología. Hospital de Badalona «Germans Trias i Pujol». Académico Correspondente de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Palma de Mallorca. nado con las vidas de pacientes quienes, a la vez que sus familiares, lo han pedido por un dolor físico o mental terminal. La respuesta se refiere tan sólo a aquellos casos en que solicitan la ayuda para morir los enfermos que son competentes, no los niños, enfermos inconscientes o aquéllos que son incapaces de hacer una solicitud válida: tampoco se discute la ley ni los llamados testamentos vitales en que se expresan deseos por adelantado, ni las acciones de profesionales sanitarios distintos de los médicos. «Ayudar a morir» son los términos usados para significar el acto que un médico realiza con la intención deliberada de acelerar la muerte de un paciente afecto de una enfermedad terminal. La palabra «terminal» implica una enfermedad progresiva , cuyos síntomas dolorosos no pueden ser aliviados por ninguna modificación del tratamiento . Tales enfermos suelen estar próximos a la muerte, pero algunos de ellos pueden tener que enfrentar meses o aún años de creciente dolor o aflicción. El acto de ayudar a morir cuando el paciente lo solicita, puede ser descrito con otras palabras que el Instituto evitó deliberadamente, como suicidio asistido, homicidio solicitado o eutanasia activa . También rechazó la palabra matar, porque ésta se usa para indicar una acción violenta, más que para describir el acto benévolo que forma parte de un cuidado clínico misericordioso . Se discutieron las objeciones que habitualment e se enarbolan contra ayudar a morir y que son las cuatro siguientes. Si se aceptan estos casos, enf ermos ancianos y frágiles con familiares sin escrúpulos se sentirían obligados a pedir la mu erte para aliviar las cargas familiar es; sin embargo, para el médico no sería difícil descubrir estas razones y por otra parte la depresión es un trastorno susceptible de ser tratado. Si los médicos tienen la opción de ayudar a morir, se reduciría la presión para descubrir mejores medios para controlar los síntomas de estos pacientes o de prever recursos para su cuidado; pero el fracaso a solucionar el su- 59

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frimiento terminal mantendría sin duda la demanda de una investigación continuada . Pudiendo ayudar a morir se erosionaría la confianza de los enfermos en sus médicos; pero esto no parece haber ocurrido en Holanda y, por otra parte, lo que puede erosionar la confianza es el temor de que los médicos alarguen la vida contra los deseos del enfermo o puedan acabar con sus vidas sin su consentimiento. Finalmente, ayudar a morir por solicitud del enfermo, podría conducir a una pendiente inmoral hacia una no solicitada terminación de las vidas de enfermos inconscientes o mentalmente trastornados; pero ello parece improbable porque la desaprobación de la terminación no solicitada de la vida de los enfermos está fuertemente enraizada en los conceptos de la gran mayoría de médicos y de profanos. En definitiva, concluye el Instituto de Etica Médica, permitir que los médicos ayuden a morir, pero sólo en circunstancias convenidas y definidas, puede ser considerado un avance moral más que un declive. Un acuerdo público, explícito, sobre las circunstancias en que este acto de misericordia estuviera permitido, beneficiaría y protegería a los enfermos y a sus médicos. Incluso el conocimiento por parte de los enfermos de esta posibilidad, contrarrestaría su temor a encontrarse en situaciones extremas de dolor físico o mental sin posibilidad de terminar con el sufrimiento, lo que permitiría que ellos y sus médicos se concentraran mejor y más eficazmente en el alivio de los síntomas. Y, paradójicamente, permitir a los médicos ayudar a morir podría contemplarse como una forma de cumplir con su obligación de prolongar las vidas aceptables y dignas. La decisión ética de ayudar a morir plantea la cuestión de si existe alguna diferencia moral entre terminar con la vida o dejar morir. La mayor parte de la gente contempla estas dos situaciones, que se acompañan del mismo resultado fatal, como separadas por un límite moral importante. Pero cuando la intención y el curso de matar y dejar morir son equivalentes (en cada caso una buena intención y un curso fatal), son las circunstancias el factor más importante a la hora de evaluar moralmente el acto o la emisión. ¿En qué circunstancias, por lo tanto, estaría moralmente justificado que el médico ayudara a morir? En el informe se reconoce la naturaleza excepcional de la responsabilidad del médico. Los médicos consideran que aliviar el sufrimiento de sus pacientes es su primer y más gratificante deber. Esta es la principal razón de que contemplen desfavorablemente la inútil prolongación de una vida miserable y se planteen ayudar a morir. Pero para cumplir este aspecto de su deber los médicos tienen que tener en cuenta las seis reservas siguientes. El respeto a la autonomía del enfermo, o sea asegurar que lo que hacen por sus pacientes está de acuerdo con sus deseos. El deber de tomar en consideración con los enfermos el balance entre el beneficio y el perjuicio de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos . La justicia en la distribución de los recursos. Garantizar al enfermo que solicita que se termine con su vida que no hay duda alguna sobre el diagnóstico y el pronóstico, ni otras posibles medidas más eficaces de curar o aliviar. Pedir la colaboración de los miembros del cuerpo asistencial , de la familia y de los amigos del enfermo, de acuerdo con el juicio más escrupuloso y respetando por encima de todo la confianza y el deseo del enfermo. Y, finalmente, si el médico tiene profundas objeciones de conciencia, como ocurre por ejemplo con el aborto, debería remi tir el enfermo al cuidado de otro médico. Una importante y frecuente ocasión en que se duda sobre prolongar una vida es cuando el enfermo sufre una parada cardíaca. Antes, esta complicación era irremediablemente fatal, pero ahora la resu citación cardiopulmonar permite que muchos corazones puedan ponerse en marcha otra vez y la vida sea preservada. Pero cuando la vida del enfermo está 60

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profundamente afectada, los médicos deciden a menudo «no resucitar» y colocan su deber de ahorrar el dolor terminal por encima de su deber de prolongar la vida. Esta situación es moralmente equivalente a ayudar a morir, a pesar de que esas decisiones son habitualmente paternalistas porque el enfermo no acostumbra a haber sido informado previamente sobre ello. En la mayoría de los enfermos con enfermedad terminal, no se plantea la cuestión de ayudar a morir y los síntomas dolorosos suelen ser aliviados con el tratamiento . Pero si este alivio no es posible, el dolor es severo y el enfermo sol icita que se acabe con su vida, el equilibrio del argumento moral se inclina hacia preguntarse por qué no ayudar a morir. Cuanto mayor es el dolor no aliviable, más ética es la decisión del médico de ayudar a morir si el enfermo lo desea. En tal decisión deben insertarse dos juicios de valor . El primero es que la enfermedad sea verdaderamente terminal, aunque la mayor o menor proximidad de la muerte no tiene porque afectar la moralidad de ayudar a morir si los enfermos tienen un dolor severo e irremediable. El segundo es poder atestiguar la realidad y la severidad del sufrimiento del enfermo. En otra publicación se ha discutido recientemente el «suicidio asistido». 2 Las circunstancias inhabituales de casos que han recibido una gran publicidad, como la máquina del suicidio del Dr. Kevorkian con la que la enferma Janet Adkins terminó con su vida, no deberían ocultar el sufrimiento profundo y genuino, ni desautorizar el deseo de liberación quemotiva que algunos enfermos piensen en el suicidio. 3 El rechazo repetido y firme de la profesión médica a asistir al suicidio para servir a una escrupulosidad profesional que es sorda a las nacesidades expresadas por los pacientes, que sienten temor y ansiedad pensando en que las enfermedades crónicas y debilitantes serán prolongadas por la tecnología médica y que ellos tendrán poco o ningún control sobre su aplicación. La gente parece 61 perder la fe en sus médicos con motivo de su insistencia paternalista y a veces cruel en mantener la vida a cualquier precio.4 Un debate público y profesional podría resultar en la limitación eficaz del suicidio asistido a casos evidentemente apropiados, y en un aumento del respeto público hacia los médicos. El rechazo de los médicos a enfrentarse con sus pacientes al nivel de la comprensión personal de la vida y de la muerte, es un reflejo de cuán estéril y tecnológica ha llegado a ser nuestra profesión. El apoyo humano, la consecución del bienestar y el verdadero respeto por los deseos terapéuticos de los enfermos, permitirían reducir la demanda de un suicidio asistido o de la eutanasia . Sin embargo, en algunas circunstancias cuidadosamente definidas puede ser adecuado reconocer la inevitabilidad de la muerte de un ser afectado por un sufrimiento insoportable y ayudar a hacer más fácil este tránsito. El debate sobre algunos casos que se han hecho públicos como el de KerverkianAdkins o el de Nancy Cruzan (que se describe más adelante), ha mostrado un deseo sustancial de la población de controlar más las circunstancias de la muerte. Estos temas merecen un análisis profundo y comprensible y no deberían ser menospreciados por reglas inflexibles que . a menudo tienen poco que ver con los deseos de los enfermos a los que pretenden servir. En otro orden de cosas, en los Estados Unidos de Norteamérica se ha abierto una polémica sobre la decisión del Tribunal Supremo de Missouri, refrendada por el Tribunal Supremo de los Estados Unidos, de oponerse a los deseos de los padres de una mujer, Nancy Cruzan, en estado vegetativo como consecuencia de un accidente de circulación , que solicitaban que se suspendiera la alimentación por sonda y, en consecuencia , que se la dejara morir, cumplimentando así el deseo expresado previamente por la afecta de no desear vivir en estas condiciones. El Tribunal de Missouri solicitó una prueba «clara y convincente» de estos

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deseos y prescindió de la opinión expresada por los padres. En un escrito firma do por treinta y seis destacados especialistas en Bioética 5 se estimula a los enfermos a hacer testamentos vitales en los que expongan cómo desean ser tratados en situaciones terminales en que estén inconscientes, y a designar como representante legal a algún familiar o amigo con quien el médico pueda hablar de cuestiones particulares relativas al cuidado sanitario en estas circunstancias. Bibliografía 1. lnstitute of Medical Ethics Worh ing Party on the Ethics of Prolonging Life and Assisting Death. Lancet 1990; 336: 610-613. 2. Cassel CK, Meier DE. N. Engl. J . Med. 1990; 323: 750-752. 3. Angel! M. New York Times. June 14, 1990; A 14. 4. Anónimo. New York Times. Feb . 20, 1990; A 1. 5. Aunas GJ et al. N. Engl. J . Med. 1990; 323: 686687 . 62

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Original Epilepsia y trastornos psiquiátricos: revisión conceptual Experiencia de un año (1988) en un dispensario antiepiléptico A. Rossiñol, A. García-Mas, M. Roca, N. Llaneras Introducción Durante mucho tiempo se ha mantenido la existencia de una posible relación entre la epilepsia y algún tipo de trastorno mental, sin que se haya producido un acuerdo, ni siquiera parcial, acerca de cuál podría ser específicamente esta relación . Tampoco existe unanimidad sobre los diferentes factores etiopatogénicos quepodrían contribuir a su existencia. Por otra parte, los sucesivos avances en la precisión de la clasificación de las epilepsias, van paralelos a los avances en la técnica electroencefalográfica que, si bien se conocía clínicamente desde los años cuarenta sufrió un considerable impulso con la te~nología y precisión de sus medios a partir de los años cincuenta. Esta tendencia no ha cambiado en nuestros días, por lo menos en lo que hace referencia a la consideración neurológica de la epilepsia. Departament de Psicología. Universitat de les llles Balears. Campus UIB. Carretera Valldemossa km. 7,5. 07071 Palma de Mallorca. Al revisar el tema, es obligatorio referirse a J.P. Falret (1854; y revisiones de B. Toone, 1981 y M.R. Trimble, 1982) que tal vez fue el primero en usar los términos de periictal, interictal o «locura a largo plazo», al referirse a la psicopatología asociada a la epilepsia. Mucho más adelante, y aparte de algunos primeros informes anecdóticos (Hill, 1953), pareció establecerse pronto la existencia de un incremento de !a prevalencia de trastornos mentales entre los enfermos epilépticos (Pond y Bidwell, 1959; Slater et al, 1963; Gudmunsson, 1966; Rutter et al, 1970). En el clásico estudio de Slater et al. (1963) se presentó un detallado estudio de 69 pacientes epilépticos que habían desarrollado una psicosis esquizofrénica crónica , arguyendo, estadística y clínicamente, que las dos entidades estaban relacionadas de manera causal. Estas conclusiones fueron muy discutidas tanto con respecto a la existencia de la relación causal (Stevens, 1966 y 1982), como respecto al porcentaje de afectación . Dicho porcentaje ha oscilado grandemente en los diferentes estudios posteriores. En la revisión de Davison y Bagley (1969) la relación variaba desde un 1 % hasta un 20 % de los estudios revisados. En un estudio posterior, y al parecer bastante fiable, de Betts (1981 ), aparecía que la epilepsia estaba de 3 a 7 veces más representada en los pacientes psicóticos que en la población sana. Estas explicaciones unicausales dejaron paso rápidamente a otras aproximaciones de características multifactoriales (Reynolds, 1981; Pond, 1981; Brown y Reynolds, 1981 ). En este sentido, se ha intentado repetidas veces clasificar y definir esta relación. Así, Pond (1957), intentó establecer una división en tres categorías: 1. Trastornos debidos a la alteración cerebral que causa asimismo la epilepsia. 2. Trastornos directamente relacionados con las crisis epilépticas. 3. Trastornos intercríticos, que no aparecen en el momento de ocurrir la crisis (Pond, 1957). Más tarde, Bruens (1974) llevó a cabo un intento de clasificación más completa, 63

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atendiendo a la existencia de nuevas interelaciones, precedida por primera vez de un estudio epidemiológico. 1 . La epilepsia actúa como factor precipitador de los trastornos psicóticos solamente cuando existe predisposición genética en el sujeto. 2. Las psicosis están directamente relacionadas con la epilepsia. Se pueden considerar las siguientes posibilidades: a) La psicosis es el resultado de una lesión cere.bral secundaria a la recurrencia de las crisis epilépticas. b) La psicosis es una condición orgánica, inespecífica, con origen en un trastorno orgánico común. c) La psicosis es la manifestación de una actividad epiléptica subcortical. d) Las psicosis se pueden considerar como una reacción del sujeto frente a las crisis y a la actitud social frente a la epilepsia. 3. La psicosis es el resultado de la medicación anticonvulsivante (Bruens 1974). Recientemente, Bolwig (1986) ha ampliado la clasificación, siguiendo fundamentalmente las líneas marcadas por Pond, y por lo tanto manteniendo el esquema más clásico . De manera paralela, y tal vez como muestra del interés que la conjunción de estas entidades clínicas suscitan, se han planteado una serie de temas específicos, incluyendo el de la oposición entre epilepsia y psicosis, que es imprescindible revisar para obtener un panorama más completo. se confirmó, aunque sólo entre sujetos afectos de epilepsia del lóbulo temporal (ELT) y con una psicosis esquizofrénica con signos negativos. Coherentemente con esto, Dongier (1960) informaba asimismo que los sujetos con epilepsia generalizada (EG) desarrollaban trastornos psicóticos más breves y de mejor pronóstico que los que tenían una ELT. Epilepsia del lóbulo temporal La primera observación sobre la asociación de un foco epiléptico situado en el lóbulo temporal con un trastorno psicótico fue muy temprana y correspondió a E.L. Gibbs (Gibbs et al, 1948; Gibbs, 1951 ). Pronto fue seguida de otros estudios que caracterizaron esta forma específica de epilepsia (Flor-Henry, 1969; Bear y Fedio, 1977; Lindsay et al, 1979), comparándola con la EG, utilizando tests neuropsicológicos u observaciones clínicas, aunque la mayoría de estudios no consiguieron hallar diferencias y caracterizar una forma específica de trastorno psicopatológico asociado (revisión de Stevens, 1986). Sin embargo Pérez et al (1985), como resumen de la línea de investigación emprendida por M .R. Trimble, llevan a cabo una interesante contribución: el porcentaje de trastornos psicóticos aparecidos en los sujetos con ELTo EG es aproximadamente el mismo, sin tener en cuenta el momento de la presentación, aunque los efectos de EG tienden a presentar psicosis crónicas y deterioro más severo que las psicosis aparecidas en las ELT, que corresponderían más a psicosis «productivas» y de características más agudas. Además, y siguiendo a T.J. Crow (1980) parece existir una especial relación entre la ELT izquierda y las esquizofrenias «nucleares». Criterio evolutivo Desde el ya citado informe de Slater en 1969, se prestó una cierta atención al intervalo de tiempo que transcurría entre el inicio clínico de la epilepsia y el de la psicosis. Slater halló que una duración de la epilepsia de 15 años era un factor crítico respecto de la posible aparición de un trastorno psicótico. En un estudio muy posterior de Pérez et al (1985) este intervalo 64 La «Normalización Forzada» y la «Psicosis Alternativa» H. Landolt (1953, 1955) propuso el concepto de «Normalización Forzada» para

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explicar un fenómeno que se producía cuando coincidían una serie de condiciones en sujetos afectos a la vez de epilepsia focal y de un trastorno psicótico. Cuando en su electroencefalograma correspondiente desaparecían o se atenuaban apreciablemente las descargas eléctricas, a la vez que disminuía la frecuencia de las crisis epilépticas, parecía aumentar significativamente la intensidad de los síntomas psicóticos. A la inversa, cuando aumentaba la expresión eléctrica o clínica de la epilepsia se reducía la actividad psicótica . Este tema (excelentemente revisado por Wolf y Trimble, 1985 y Wolf, 1986) parece estar considerado actualmente como una complicación rara de alguna epilepsia focal, que podría afectar a un 1 % de los pacientes. En esta línea de pensamiento, Tellenbach (1965) introdujo el término de «Psicosis Alternativa ». El título de su trabajo, «la Epilepsia como un trastorno convulsivo y una psicosis. Sobre las psicosis alternativas con 'normalización forzada' (Landolt) del EEG», indicaba claramente su intención de completar el concepto de la normalización forzada, precisando la etiología común de las dos entidades y su expresión alternante. Además, en la descripción que hacía Tellenbach de las psicosis esquizofrénicas, se hallaban especialmente representadas las referenciales o paranoides, hecho que se ha seguido destacando en estudios posteriores, como los que veremos acerca de la epilepsia localizada en los lóbulos temporales. diencefálico-corticales para justificar neuroeléctricamente la aparición de síntomas psicóticos. (Wolf, 1973; Wieser, 1979). Así apareció el concepto de «kindling » (Stevens, 1969), palabra que se podría traducir como «astilla», en el sentido de producir un desgaste mínimo, y que implica la existencia de una estimulación neuroeléctrica desde un «foco » lesiona! o funcional situado profundamente a nivel diencefálico - límbico, con más precisión - por debajo del umbral convulsivante y durante un período largo de tiempo, que sería el factor etiológico común para la epilepsia clínica y los trastornos psiquiátricos asociados (McNamara et al, 1980; Kalichmen, 1982: Adamec et al, 1983). Tanto esta teoría como las que preconizan la «psicosis alternante» han visto reforzadas sus posiciones por la existencia, a partir del final de los años setenta, de terapias farmacológicas derivadas de la estimulación de los receptores con función inhibidora del ácido gammaaminobutírico (GABA) que tenían asimismo una f unción específica en determinados trastornos afectivos o del estado de ánimo, como ha sido el caso de la carbamazepina (Doodrill y Troupin, 1977). El hecho de qu e esta terapia no haya tenido efecto frente a las psicosis esquizofrénicas y haya quedado restringida - como fármaco psiquiátrico - al uso en trastornos del estado de ánimo, sobre todo en los episodios maníacos (Post, 1982), no ha permitido avanzar más en esta línea de pensamiento. El fenómeno de «Kindlingn De manera más reciente, se han propuesto teorías que suponen la existencia de una afectación subcortical como origen anatomofisiológico común de la expresión epiléptica y de la psicótica. Aparte de que estas teorías implican seguramente la puesta en consideración de la existencia de las epilepsias generalizadas, suponen asimismo la existencia de «caminos» 65 La oposición epilepsia-esquizofrenia A medida que se producían teorías qu e justificaban la relación entre epilepsia y trastornos mentales, especialmente los esquizofrénicos, también hubo algún intento de hipotetizar la situación exactamente opuesta, es decir, la de la existencia de una contraposición, incluso excluyente, entre estas dos entidades clínicas. Siempre basadas en los enfermos que se ha-

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liaban internados en los hospitales psiquiá tricos, existió una línea de descripciones diagnósticas en las que autores como E. Kraft (1928) o G. Steiner y A. Strauss (1932), de la escuela del psicopatólogo alemán Emil Kraepelin, aseguraban taxativamente que tanto el diagnóstico de esquizofrenia o el de epilepsia se excluían mutuamente. Otra línea de pensamiento, en cierta manera paralela a la anterior, primero con G. Nyro y A. Jablonsky (1930), más tarde con J . Wyrsch (1933) y sobre todo con L. von Meduna (1934), preconizó igualmente la existencia de la incompatibilidad en la presentación simultánea de la epilepsia y de la esquizofrenia. En este caso, y a partir de sus observaciones que le confirmaban esta t eoría, Meduna desarrolló una terapia orgánica para las esquizofrenias, basada en la inducción de convulsiones mediante la administración de alcanfor, primero, y de cardiazol más tarde. Esta terapia f undamentada en la exclusión mutua de la epilepsia y la esquizofrenia, dió paso en poco tiempo a la práctica de la inducción de convulsiones por la electricidad. Así, de esta relativa confución de base, se desarrolló una terapia que es indudablemente útil, aunque sus objetivos primarios no se correspondan con sus aplicaciones actuales, sobre todo con respecto a los diagnósticos de los enfermos que pueden beneficiarse de esta práctica. En primer lugar, la especificidad de la población respecto de los trastornos mentales, introduce un sesgo que impide su generalización. En segundo lugar, nos hemos limitado a la consideración de las epilepsias que han sido bien evaluadas neurológica y electroencefalográficamente, para poder establecer lo más correctamente posible los términos electrofisiológicos de esta relación. Por último, si atendemos a la prevalencia de los diferentes tipos de epilepsia, parece existir acuerdo en que algunas de ellas, como ocurre con determinadas formas generalizadas, normalmente se detectan y controlan de forma precoz a la vez que se correlacionan con una apreciable ausencia de trastornos mentales, observaremos como esto se refleja en nuestro grupo de estudio. De esta manera, y teniendo en cuenta estas consideraciones previas, nuestro estudio se limitará a describir las características psiquiátricas, neurológicas y electrofisiológicas de una población bien acotada y con un nivel determinado de posibilidades de generalización. En las conclusiones, asimismo, deberemos hacer referencia a alguno de los modelos presentados en la revisión conceptual. Sujetos y método Se estudiaron 56 casos consecutivos visitados en el Dispensario Antiepiléptico (DAE) en el Hospital Psiquiatric durante el año 1988, cuyo único criterio de inclusión fue el padecer una sintomatología clínica y electroencefalográfica correspondiente a una epilepsia focal; mientras que los criterios de exclusión eran los opuestos: padecer una epilepsia generalizada o idiopática . La procedencia de estos 56 casos correspondía a: 1. Pacientes extrahospitalarios a) Visitas directamente al DAE (3 casos, 5,3 %). Motivo de la consulta: patología primaria epiléptica. b) Desde el Hospital General de Palma de Mallorca, 16 casos (29 %). Motivo de la 66 La experiencia de un año (1988) en el Dispensario Antiepiléptico del Hospital Psiquiatric de Palma de Mallorca Con el objeto de contribuir a esclarecer esta relación se ha estudiado una población específica -aunque posiblemente similar a las que originalmente sirvieron para plantear la cuestión - respecto a los trastornos mentales y la tipología epiléptica presente. Por lo tanto, las conclusiones a que se puedan obtener se habrán de considerar en relación a una serie de factores.

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consulta: patología orgánica previa. c) lnterconsultas con los Servicios de Consultas Externas de Psiquiatría del Hospital Psiquiatric, 1O casos (18 %). Motivo de la consulta : trastorno psiquiátrico previo. 2. Pacientes hospitalizados. Sujetos ingresados en su origen por causa psiquiátrica previa, visitados en forma de interconsulta con los servicios de psiquiatría, para diagnóstico neurológico y tratamiento, continuándose la actividad terapéutica psiquiátrica, 27 casos (42,3 %). Fueron estudiados atendiendo a su diagnóstico psiquiátrico de acuerdo con los criterios DSM-111, previo en todos los casos excepto en los 3 casos de visitas directas al DAE, y al subtipo de epilepsia diagnosticado por el propio DAE. Asimismo, la evaluación previa de la característica focal de la epilepsia y de la localización del foco se llevó a cabo mediante análisis electroencefalográfico estándar en el mismo DAE. cabo mediante pruebas estadísticas de poca potencia, dado que los datos obtenidos necesitaban de muy poco tratamiento, al comparar únicamente distintas prevalencias e incidencias: Cuando se han tratado asociaciones entre las dos categorías consideradas, epilepsia y trastornos psiquiátricos, se han evaluado mediante la prueba de independencia estadística de X2, al no poderse valorar más precisamente los pesos causales de cada uno de los factores intervinientes. Resultados En la Tabla 1se pueden ver los resultados de la evaluación general de los 56 sujetos estudiados. Unicamente 9 casos (16, 1 % ) se hallan libres de cua lquier tipo de trastorno mental, mientras que 13 casos (23,2 %) estaban diagnosticados de trastorno esquizofrénico. Aunque no se ha ref lejado en la tabla, dentro de esta clasificación de esquizofrenia, no existían diferencias significativas respecto del tipo específico, aunque parecían existir diferen- Análisis de los datos El análisis de los datos se ha llevado a TABLA 1 TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS RELACIONADOS CON EPILEPSIA FOCAL Tr ansiedad Tr personalidad Tr distímico Tr esquizofrénico sin trastorno N 8 14,3 o/o 21 39,5 5 8,9 13 23,2 9 16,1 TABLA 11 HALLAZGOS SOBRE LATERALIZACIÓN DE LAS FOCALIDADES EN SUJETOS CON TRASTORNO ESQUIZOFRÉNICO ASOCIADO* Lateralización del foco Estudios Casos Izquierda Derecha Bilateral Slater y Beard (1963) Flor-Henry (1969) Taylor (1975) Sherwin (1981) Toone (1982) Pérez y Trimble (1982) Rossiñol et al (1991) 48 21 13 6 12 11 13 16 9 9 5 4 8 9 12 2 4 1 2 4 20 10 o o o o 8 1 * Revisión de Pérez y Trimble. 1982. 67

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