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Revista de la Real acadèmia de medicina de les Illes Balears. Volumen 7, número 3, 1992

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Medicina ,Balear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA ·- .. ... - ----- . -- - CON LA COLABORACION DE LA CONSELLERIA DE SANIDAD DEL GOBIERNO DE LA COMUNIDAD AUTONOMA DE LAS ISLAS BALEARES Volumen 7, Número 3-Septiembre/Diciembre 1992

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MedicinafABalear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA Volumen 7, Número 3 Septiembre/Diciembre 1992 Presidente José Tomás Monserrat Director: José M. ª Rodríguez Tejerina Secretario de redacción: José Alfonso Ballesteros Fernández Redactores: Miguel Llobera Andrés Guillermo Mateu Mateu Antonio Montis Suau Carlos Viader Farré Juan Buades Reinés Miguel Roca Bennasar Comité Científico Juan Manera Rovira, Santiago Forteza Forteza, Bartolomé Darder Hevia, Miguel Manera Rovira, Bartolomé Mestre Mestre, Pedro Aguiló Aguiló, Santiago Luelmo Román, Miguel Munar Qués, Juana M. ª Román Piñana, Nicolás Pascual Piris, Arnaldo Casellas Bernat, Bartolomé Cabrer Barbosa, José Miró Nicolau, Feliciano Fuster Jaume, Bartolomé Anguera Sansó, Bartolomé Nadal Moneada, Miguel Muntaner Marqués CON LA COLABORACION DE LA CONSELLERIA DE SANIDAD DEL GOBIERNO DE LA COMUNIDAD AUTONOMA DE LAS ISLAS BALEARES Redacción: Morey, 8. Teléfono: 72 12 30. 07001 PALMA DE MALLORCA.

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MedicinafMBa/ear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA SUMARIO Editorial Original Un año muy singular. 131 La fibrosis quística de páncreas hoy. J.M. ª Román Piñana 133 Colecistectomía por minilaparotomía. J. Ruiz Rosselló, A. Pagán Pomar, M. Gamundí Cuesta, S. Abad Castro, A. Frau Tugores, J.A. Soro Gosálvez 135 Dermatitis de contacto. J. Gutiérrez de la Peña, M. Tomás Salvá 139 Aspectes més rellevants de l'estudi «La Salut a Palma». J. Ferrer Riera Original Original Revisión 146 Revisión Los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) en la actualidad. A. Morey, J.E. Marco, A. Alarcón, J. Gaseó, J. Bestard, J .G. Martínez 154 Revisión Camdex y demencia en Mallorca. Un estudio piloto. G. Cáffaro Rovira, R. Leal Feito, J. Mesquida Estelrich, L. Caldentey Manresa, M. Meseguer Barrios, F. Díaz Beúnza 162 Historia El príncipe don Juan Carlos. J.M. ª Rodríguez Tejerina 165 Audiencia con Su Majestad el Rey. Noticias Índices 167 Índices autores y materias 1992. 168

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Editorial Un año muy singular El año 1992, en su segunda mitad, fue pródigo en relevantes acontecimientos nacionales: la Exposición Universal de Sevilla, los Juegos Olímpicos y Paralímpicos de Barcelona, los actos conmemorativos del Quinto Centenario del Descubrimiento de América .. . En todos estos eventos desempeñaron un papel, más o menos anónimo, muchos compañeros nuestros. Recordemos, como más divulgados, las minuciosas atenciones médicas que precisó la preparación, física y psíquica, de los atletas olímpicos. Que fueron más complejas cuando se aplicaron a los minusválidos deseosos de participar en las competiciones. Preparativos oscurecidos por la brillantez de los espectáculos, la parafernalia de la concesión de las medallas. A menudo, en cambio, nos llegó el eco de los controles antidoping . Pues, hoy en día, los análisis químicos de la orina alcanzan inusitada perfección: permiten detectar las sustancias estimulantes más raras y sofisticadas. Quedan en el recuerdo pintoresco los tiempos en los que se fortalecía el esfuerzo de los atletas con burdas artimañas. Que estaban, por otra parte, toleradas. El primer caso de doping conocido en la variopinta crónica de los Juegos Olímpicos, se dio en 1904, en la maratón de San Luis. Thomas Hicks, un inglés, payaso de profesión, fue inyectado, dos veces, en el curso de la carrera, con sulfato de estricnina . Al comienzo de la prueba, además, se le hizo ingerir varias yemas de huevo y beber algunos tragos de coñac. En los Juegos Olímpicos de París, en 1924, pudo observarse cómo el participante de los 100 metros lisos, el abogado londinense Harold Abraham , para darse ánimos, se fu- maba unos grandes puros en la pista, durante el tiempo que mediaba entre una y otra eliminatoria. Los participantes en las pruebas de esgrima solían estimularse, a su vez, con bebidas alcohólicas y, años después, con anfetaminas. La presencia de sustancias anabolizantes en la orina de los deportistas se detectó en los Juegos de Los Angeles de 1984, en un corredor de los 10.000 metros lisos, el finlandés Martií Varinio. Posteriormente los casos de atletas dopados con anabolizantes han sido muy frecuentes. El más conocido de ellos es el que tuvo lugar en Seúl, en 1988. Fue protagonizado, junto con otros quince atletas, por el recordman mundial de los 100 metros, el canadiense Ben Johnson. El control antidoping descubrió que Ben se drogaba con estanozobol, anabolizante que hipertrofia, de manera sorprendente, las masas musculares del cuerpo humano. En la Olimpiada de Barcelona de 1992 únicamente se han conocido cinco casos de doping. Es digno de señalar que, en los Juegos de la Ciudad Condal, obtuvieron grandes éxitos deportivos, varios participantes mallorquines; en las especialidades de fútbol y de vela . En la Expo 92 de Sevilla el pabellón de las Islas Baleares brilló a gran altura. El rol desempeñado por la Sanidad en la Isla de la Cartuja, fue, asimismo, muy importante. Baste decir que, con la ayuda de la ONCE, unos 80.000 minusválidos pudieron disfrutar de una Exposición sin barreras. Que se atendieron 65.000 demandas de asistencia médica, que se movilizaron ambulancias en más de 4.000 salidas del recinto y se consiguió no hubiera un solo caso de intoxicación alimentaria, gracias a la presencia de 10.000 manipuladores que supervisaron la calidad de los alimentos con criterios estrictos, iguales a los que rigen en la selección de la comida de los astronautas. Entre las actividades culturales que suscitó el polémico Quinto Centenario del Descubrimiento de América, echamos de menos el análisis antropológico, forense, de los restos de Cristóbal Colón. Tanto de los 131

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que se hallan en Santo Domingo como los que se guardan en el panteón de la catedral de Sevilla . Seguramente los únicos verdaderos sean los de La Española, estudiados por el profesor Charles Goff en 1960. Quien demostró en su examen que correspondían a un hombre cincuentón, de cinco pies y ocho pulgadas de altura, con deformaciones artrósicas. Datos que concuerdan con la biotipología del primer almirante de la Mar Océana. En la urna de Sevilla existiría, únicamente, un poco de polvo y unos cascotes de tierra caliza. Esos fastuosos acontecimientos, de resonancia universal, han tenido el contrapunto de la aparición de una fuerte recesión económica. Que nos hace rememorar otra similar sufrida en España en 1929, luego de las Exposiciones Iberoamericanas de Sevilla y de la Internacional de Barcelona. De tan funestas consecuencias para la historia de nuestro país. Junto a esta crisis se esboza un cambio de valores morales. Se expone, sin recato alguno, el «elogio a la pereza». Se proclama la «estética de la jubilación anticipada». Se sostiene que el trabajo es «la eterna tortura de la humanidad». Que, «sólo se vive una veZ». «¿Por qué ser infelices pudiendo ser felices?», se preguntaba ya Albert Camus. Deberíamos planificar, «individualmente», nuestro propio bienestar. Es una filosofía decadente, egoísta, muy alejada de pasados entusiasmos comunitarios. Con ciertos aspectos, sin embargo, positivos. La felicidad debe alcanzarse sin necesidad de tomar drogas, sin llevar sucias melenas, sin tocar guitarras eléctricas. En un reciente libro, El crepúsculo del deber, Gilles Lipovetsky analiza estas confusas y utópicas ideas. Y defiende el juego limpio; en los negocios, en la política. Aboga por desterrar la corrupción y llegar, también, a una «ética sin dolor», que deseche el histerismo colectivo de morir por la patria, de inmolarse en aras de ideales religiosos o políticos. Hay que retornar a los valores elementales: la naturaleza, el amor, la familia. Huyamos de la sociedad de consumo y del agobio de las grandes urbes. Reconozcamos, humildemente, que la Cultura está siempre en los libros. Nunca en los «culebrones» ni en los millonarios concursos de la televisión. Un hecho minúsculo, entrañable, ocurrió también en el pasado año de 1992: la audiencia concedida a esta Corporación por Su Majestad el Rey don Juan Carlos l. Y de la que damos cumplida noticia en otras páginas de nuestra querida revista Medicina Balear. Que cumple ahora siete años de existencia y no cesa de recibir valiosos trabajos para su publicación. El número 7. Guarismo venerable con resonancias bíblicas. Decía san Agustín que era la suma del 3 y del 4. De la Trinidad y del Tiempo. La fórmula más completa del ser. Que aúna lo finito a lo infinito. 132

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Original La fibrosis quística de páncreas hoy Juana María Román Piñana * Las perspectivas de los enfermos afectos de Fibrosis Ouística de Páncreas, se han transformado en la actualidad en relación a las primeras publicaciones aparecidas en la literatura médica hace unos cincuenta años. Los avances conseguidos en el estudio de la enfermedad en los últimos decenios, ha supuesto un futuro esperanzador, ya que si hace unos treinta años la mayor parte de los pacientes afectos de FO morían antes de la adolescencia, actualmente en 1992, las predicciones indican que los niños nacidos ahora, tendrán una supervivencia media de 40 años. Los elementos que han contribuido a este pronóstico incluyen: 1. Identificación precoz de la enfermedad. 2. Intervención agresiva con antibióticos. 3. Aparición de potentes preparaciones de enzimas pancreáticos. 4. Intervención dietética con regímenes de alto nivel calórico. 5. Advenimiento de agentes antimicrobianos anti-pseudomonas. 6. Enfatización de la fisioterapia , drenaje postura! y programa de ejercicios activos. Adicionalmente, la tecnología ha contribuido también a un mejor manejo de los enfermos con FO. La mini-gastrostomía, la implantación de accesos venosos y el trasplante corazón-pulmón son claros ejemplos. Paralelamente a estos progresos terapéuticos, la integración de cuidados médicos * Pediatra. Académico de la Real Academia de Medicina de Palma de Mallorca. y psicosociales en Unidades Especializadas de FO con staff médico adecuado, facilidades paramédicas (fisioterapia, dietética), soporte de otros niños con FO y sus padres, etc. han supuesto una contribución superior a la etapa en que el tratamiento era individual. El incremento de la población adolescente y adulta de FO ha favorecido una mayor autonomía en los tratamientos, y en estos últimos años, se consigue un desplazamiento de los cuidados hospitalarios hacia los cuidados a domicilio. El perfil de los pacientes con FO en la década de los 90 presenta similaridades y contrastes en relación al perfil que presentaban los enfermos en las décadas anteriores. Así, a la patología respiratoria clásicamente observada: infección por estafilococo o pseudomonas aeruginosa, hemoptisis, neumotórax, pólipos nasales, etc., se añaden nuevas infecciones (pseudomonas cepacia, estafilococos aureus multirresistentes y microbacterias atípicas). La implantación de accesos venosos ha favorecido también la aparición de gérmenes oportunistas con cándidas y estafilococo epidermidis. La infección crónica es inductora de cambios en la homeostasis de la respuesta inmune, y al aumentar la supervivencia de estos pacientes, se incrementa la aparición de síndromes inmunológicos como artropatías, vasculitis, glomerulonefritis, amiloidosis y una alta prevalencia de aspergilosis alérgica broncopulmonar. Adicionalmente, el desarrollo de síndromes asmáticos compromete la función pulmonar y la capacidad para el ejercicio. El sistema gastrointestinal, clásicamente alterado por entidades como el íleo meconial, malnutrición y deficiencia de vitaminas, al aumentar la supervivencia de los pacientes, se ve afectado por episodios recurrentes de equivalentes a íleo meconial (síndrome de obstrucción intestinal distal). Patología hepatobiliar con cirrosis biliar, colangitis esclerosante, colelitiasis e hipertensión portal. Los síndromes músculo-esqueléticos aparecen con mayor frecuencia, incluyendo 133

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la hipertrofia pulmonar osteoatropática, artropatía, sinovitis granulomatosa, etc. Asimismo presentan dolores musculares y alteraciones articulares como efectos yatrogénicos de la terapéutica. A las manifestaciones sistémicas clásica, como caquexia y cor pulmonale, se añaden la bacteriemia, abcesos, funguemia, sarcoidosis, carcinoma, neuropatías, etc. De gran interés la patología yatrogénica, hasta ahora contemplada en relación a las alteraciones dentarias por tetraciclinas, sordera por la neomicina y alergia a la penicilina. Se añade la ototoxicidad por aminoglucósidos, artropatías por las quinolonas, broncoespasmo por los antibióticos nebulizados, interacción de las teofilinas y las quinolonas, gastroparesis por el ipatropium, complicaciones de la gastrostomía, accesos venosos, barotrauma, inmunosupresión pos~-trasplante. Englobando toda la patología, los pacientes afectos de FO han necesitado siempre un soporte familiar y cuidados terminales en un corto espacio de tiempo, ya que la mayoría no alcanzaban la adolescencia. Sin embargo, al aumentar la supervivencia, la existencia de un gran stress psicosocial es constante ante las diferentes situaciones vitales. Planteamientos de escolaridad, profesión, ocio, educación, matrimonio, etc. obliga a la participación de equipos multidisciplinarios de apoyo, trabajadores sociales, psicológicos, psiquiatras, etc. que con el equipo médico y paramédico sean capaces de constituir un equipo especializado soporte de los enfermos de FO y de sus familias. Dado que, en la actualidad, la FO es una de las enfermedades objeto de la más alta investigación, las perspectivas son profundamente esperanzadoras. Se ha alcanzado el descubrimiento del gen, se dilucida el defecto fundamental , se instauran nuevas terapias, tratamientos anti-inflamatorios con alfa-1-antitripsina, recombinante DNasas, vacunas antipseudomonas y trasplante corazón-pulmón. Y ahora, queda la esperanza de la curación, por medio de la terapia génica, como una meta obligada a conseguir en el año 2000. 134

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Original Colecistectomía por minilaparotornía J. Ruiz Rosselló *, A. Pagán Pomar*", M. Gamundi Cuesta ***, S. Abad de Castro* , A. Frau Tugores* , J.A. Soro Gosálvez**** La primera colecistectomía con éxito fue realizada por Carl Langenbusch de Berlín, a través de una incisión en forma de T, en 1882. Desde entonces se han descrito varios tipos de incisiones para acceder a la vesícula y realizar la colecistectomía. Las que gozan de más adeptos son la laparotomía transrectal derecha y la incisión subcostal de Kocher. Esta última es para muchos cirujanos la preferida al presentar una menor incidencia de complicaciones pulmonares y abdominales. Por término medio su longitud varía entre 15 y 30 centímetros, dependiendo de la dificultad técnica y del volumen del paciente. Durante el perfodo de febrero a diciembre de 1991 hemos intentado desarrollar una técnica, que ya ha sido publicada con anterioridad por otros autores, que consiste en la realización de una incisión abdominal mínima para hacer patente la viabilidad de la extirpación de la vesícula por este método en nuestro medio. Pacientes y métodos Se presentan una serie de 31 pacientes, 16 varones y 15 hembras, de los que se obtuvo el consentimiento informado en to* Adjunto Servicio Cirugía General. ** Adjunto Servicio de Urgencias. *** Residente Servicio Cirugía General. **** Jefe de Departamento y Servicio Cirugía General. dos ellos. La media de edad fue de 56,7 años, con límites entre 30 y 75 años. No se utilizó ningún parámetro de exclusión, salvo en los casos en los que se diagnosticó coledocolitiasis por ecografía, siendo los pacientes incluidos correlativamente. El peso medio fue de 67,6 kg con unos límites entre 47 y 90 kg, la talla media fue de 162,6 centímetros con unos límites entre 147 y 180 centímetros. El sobrepeso medio fue de 5 kg, siendo descritos como obesos 3 de los 31 pacientes. Todos los pacientes fueron ingresados de urgencia hasta el cese de su fase aguda, estableciéndose a partir del diagnóstico logrado la indicación quirúrgica. Las sospechas clínicas fueron confirmadas por ecografía abdominal realizada durante su estancia en el área de urgencias que informó de signos de colecistitis aguda litiásica en 15 de los 31 pacientes, asociándose en uno de ellos un aumento moderado de las cifras de amilasas. En un caso se advirtió de la presencia de un absceso perivesicular que se drenó por vía percutánea durante su estancia en el hospital y en el resto, 15 de los 31 casos, se diagnosticó litiasis biliar y el motivo de su ingreso urgente fue el cólico hepático mantenido (Tabla 1). Todos los pacientes fueron dados de alta tras la mejoría de su cuadro, motivo de ingreso, y fueron controlados en consultas externas. Ningún paciente de la serie fue intervenido de urgencia. Como antecedentes patológicos cabe destacar el que 2 pacientes sufrieron un IAM 1 año antes de la intervención. Tres pacientes eran diabéticos y dos de ellos cumplían criterios de broncopatía crónica. Un caso presentaba una hernia inguinal sintomática que se intervino simultáneamente a la colecistectomía . Ambulatoriamente se solicitó confirmación ecográfica del diagnóstico haciendo especial hincapié en el descarte de coledocolitiasis. Previo a la intervención, ambulatoriamente, se llevó a cabo un estudio preoperatorio de función pulmonar y cardíaca que no contraindicaron en ningún caso la misma, 135

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TABLA 1 INDICACIÓN DE COLECISTECTOMÍA Cólicos biliares de repetición Colecistitis aguda Colecistopancreatitis Empiema vesicular 15 14 1 1 definiendo a cuatro pacientes con riesgo quirúrgico alto. Aproximadamente entre 1,5 y 3 meses después de su ingreso urgente los pacientes fueron llamados para la intervención programada. Tras la intervención, la analgesia de los pacientes fue la misma en todos ellos y consistía en la administración de dipirona endovenosa cada seis horas y de una dosis diclofenac sódico intramuscular tras la finalización de la misma . Una vez retirada la sueroterapia, la analgesia parenteral era sustituida por dosis orales de dipirona a intervalos de 6-8 horas y supositorios de diclofenac sódico cada 12 horas. Tras el alta hospitalaria los pacientes no presentaron complicaciones siendo controlados ambulatoriamente, no requiriendo en ningún caso reingreso. Técnica Todas las intervenciones se efectuaron bajo anestesia general. La posición del paciente fue el decúbito con hiperextensión de la columna vertebral conseguida con la colocación de un rodillo acolchado a la altura de la base del tórax. La incisión fue subcostal con una longitud media de 6,5 centímetros con unos límites entre 4 y 1O centímetros. En todos los pacientes se efectuó miotomía incompleta del recto anterior del abdomen. La identificación de las estructuras del hilio biliar era la primera meta, que fue conseguida en todos los casos. En la mayoría de casos se dispuso de un gancho disector-electrocoagulador de diseño propio que ayudó considerablemente a la disección del hilio. Tras su identificación se pasaban ligaduras a modo de referencias y antes de proceder a las mis136 mas se revisaba de nuevo la anatomía del hilio. En un caso se estuvo a punto de lesionar el colédoco al presentarse el cístico muy corto interpretándose colédoco por cístico. La arteria cística se ocluyó con doble ligadura de seda de 210 y en la mitad de los pacientes se utilizaron hemoclips medianos de Weeck. Se practicó colangiografía peroperatoria en 22 pacientes con resultado de buen paso de contraste a duodeno y sin imágenes de sospecha, en 7 casos no se creyó necesaria y en 2 casos no se realizó por existir alergia al contraste documentada. Para la realización del campo quirúrgico se utilizó la valva ginecológica mediana de Sims y para facilitar la iluminación se utilizó un aspiradoriluminador del tipo Vital-Vue de B. BraunDexon . El peritoneo y la aponeurosis se cerraron con ácido poliglicólico del número 1 y la piel con agrafes. Se dejó drenaje aspirativo cerrado en 16 de los 31 pacientes en el lecho vesicular que fue retirado a las 24 horas, siendo prácticamente improductivo en la mayoría de ocasiones. Tras la tolerancia digestiva se retiraba la sueroterapia, entre las 12 y 24 horas de la intervención salvo en dos casos que permanecieron con sueros 48 horas por falta de tolerancia. Ningún paciente precisó sonda nasogástrica. Todos los pacientes son seguidos en consultas externas. Resultados En 30 de los pacientes fue posible la colecistectomía sin necesidad de ampliar en ningún caso la incisión. El único caso en que se amplió la incisión fue para el control de la hemostasia por un desgarro en la arteria cística en una vesícula escleroatrófica producido al intentar realizar la ligadura con seda. La longitud media de la incisión fue de 6,5 centímetros, con unos límites entre 4 y 1O centímetros. Si bien las primeras efectuadas fueron de 9 cm, de 8,2 cm para seguir con incisiones de 7 cm, los tres últimos casos presentaban incisiones de

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4 cm, 6 cm y 4,5 cm respectivamente. Existían signos de colecistitis subaguda en 12 pacientes, se halló una vesícula escleroatrófica en 3 pacientes y en el resto la vesícula biliar mostraba su anatomía normal. La duración de la intervención fue de 60 minutos con límites entre 30 y 90 minutos. El inicio de tolerancia, que si era adecuado implicaba la retirada de la sueroterapia, fue por término medio a las 22,5 horas tras la intervención, aunque en 7 casos pudo iniciarse tolerancia a las 12 horas de terminada la misma, y 2 pacientes presentaron intolerancia alimenticia que obligó a mantener los sueros durante 48 horas. En 3 pacientes aparecieron vómitos en las primeras 24 horas. Ningún paciente precisó sonda nasogástrica en el postoperatorio, aunque se utilizó durante la intervención, y fue retirada tras finalizar la misma en el quirófano después del aspirado contenido gástrico. El nivel de dolor fue aceptable por todos los pacientes no requiriendo aumentar la pauta analgésica establecida en ningún paciente, mostrándose satisfechos de la intervención 29 de los 31 casos. Las complicaciones postoperatorias se presentaron en 4 pacientes: un paciente presentó arritmia cardíaca, dos pacientes retención aguda de orina que obligaron al sondaje vesical e infección de la herida quirúrgica en un caso (Tabla 2). Discusión Esta serie, aunque corta, demuestra que la colecistectomía puede realizarse con seguridad a través de incisiones subcostales pequeñas. Debido a la menor agresión quirúrgica sobre la pared abdominal es lógico pensar que el postoperatorio es más bien tolerado y, por tanto, se logra una más rápida recuperación del paciente, lo que se traduce en estancias hospitalarias muy reducidas, sobre todo si son comparadas con las que presentaban los pacientes a los que realizaban y realizan laparotomías transrectales derechas o incisiones subcostales de mayor amplitud. Es de suponer que con instrumental adecuado y un mayor adiestramiento del equipo quirúrgico pueda reducirse la incisión subcostal, fijando los 5 centímetros como patrón a estandarizar. Queremos subrayar que las mayores dificultades técnicas no han estado relacionadas con la obesidad de los pacientes como a priori podría suponerse sino con las adherencias existentes secundarias a los procesos colecistíticos previos, aunque las variaciones anatómicas pueden ser determinantes. Debe tenerse en cuenta la posibilidad y necesidad de ampliar la incisión en los casos en que existan dificultades técnicas, no forzando indicaciones para evitar la siempre posible yatrogenia. En la actualidad defendemos esta técnica, como una opción más a tener en cuenta por los cirujanos, por las ventajas que implica, tanto desde el punto de vista económico como desde el punto de vista de confort del paciente. Desde el punto de vista económico, por su bajo coste y elevada rentabilidad, ya que su realización no implica ninguna inversión en material quirúrgico, proporciona una reducción ostensible de las estancias hospitalarias y además facilita la reincorporación más temprana del paciente a la sociedad . Desde el punto de vista del confort del paciente, existe una reducción significativa del dolor en el postoperatorio inmediato, con 137 TABLA 2 COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Arritmia cardíaca Retención orina Infección herida quirúrgica 1 2 1 La estancia hospitalaria media fue de 3 días con unos límites entre uno y seis días. El momento del alta hospitalaria no fue forzado en ningún momento, de hecho las estancias más prolongadas, salvo los casos en que se presentaron complicaciones, lo fueron por motivos sociales.

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una retirada temprana de la sueroterapia y una movilización precoz que inciden en un menor número de complicaciones inherentes a la técnica quirúrgica, amén de las ventajas estéticas. De hecho 29 de los 31 pacientes se mostraron altamente satisfechos, no existiendo ningún paciente que hubiese elegido el método de incisiones clásicas. Bibliografía 1. l.angenbuch C. Ein Fall Von Extirpation der Gallenblase wegen chronischer cholelithiasis. Heilung Berl Klin Wochenscher 1882; 19: 725-7. 2. Maingot R. Operaciones Abdominales, 1786-1806. Buenos Aires: Ed. Panamericana, 1986. 3. Grace PA, Quereshi A, Coleman J. Reducción de la hospitalización postoperatoria con la colecistectomía laparoscópica. Br. J. Surg. 1991; 78: 160-162. 4. O' Dwyer P, Murphy JJ, O' Higgins NJ. Colecistectomía a través de una incisión subcostal de 5 cm. Br. J. Surg. 1990; 77: 1.189-1 .190. 5. García-Valdecasas JC, Almenara R, Cabrer C et al. Subcostal incision versus midline laparotomy in gallstone surgery: a prospective randomised trial. Br. J. Surg. 1988; 75: 473-5. 6. Hermann RE. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica 1990; 6: 1277-1289. 138

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Original Dermatitis de contacto J. Gutiérrez de la Peña * , M. Tomás Salvá ** En la patología laboral las manifestaciones cutáneas inflamatorias de la epidermis debidas a la exposición de la piel a sustancias agresivas del medio externo, sean químicas, físicas o biológicas, ocupan un lugar destacado. Son los eczemas o dermatitis de contacto. El número de sustancias implicadas en su patogenia aumenta incesantemente, paralelo al progreso de la industria química. Existen dos tipos polares de dermatitis: la atópica o endógena, debida a predisposisición constitucional, y la de contacto, originada por agentes externos que provocan en la piel una reacción inflamatoria. Esta última se subclasifica en dos formas: 1.0 Dermatitis irritativa. 2. º Dermatitis alérgica, donde existe un mecanismo inmunológico implicado. Se ven favorecidas por la humedad, la maceración, el roce, el calor y el frío. La susceptibilidad individual varía según el grado de resistencia natural de la piel, cuyo manto natural ácido-graso actúa como protector. Cuando éste se pierde por la actuación de álcalis como jabones, detergentes, lejías o limpiadores, se desencadena la enfermedad. El eczema irritativo afecta primordialmente a las manos. Se inicia con sequedad y enrojecimiento de los dedos, cuyos pulpejos se excorian. Si el cuadro evoluciona, afecta a palmas y dorso de las manos, que pasan a ser secas, brillantes, eritematosas y fisuradas (fig. 1). El cuadro es más evidente en la mano predominante, y más frecuente en ocupaciones y oficios que requieren lavar las manos repetidamente o con un contacto prolongado con el agua: cocineros, camareros, médicos, enfermeras, amas de casa, fontaneros, etc. Dermatitis irritativa Son reacciones inflamatorias no alérgicas causadas por agentes químicos. Afecta a cualquier persona, dependiendo únicamente de la susceptibilidad individual y de la concentración del producto irritante. * Dermatólogo . ** Especialista en Medicina de Trabajo. Acad émico correspondiente de la Real Academia de Medicina de Palma de Mallorca. Figura 1. Eczema irritativo, con palmas de las manos secas y brillantes en paciente con neurosis obsesiva que se lavaba constan temen te las manos. 139

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