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Revista de la Real acadèmia de medicina de les Illes Balears. Volumen 7, número 2, 1992

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Medicina Balear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA ,. . . ·-- ·-----"-- - CON LA COLABORACION DE LA CÓNSELLERIA DE SANIDAD DEL GOBI ERNO DE LA COMUNIDAD AUTONOMA DE LAS ISLAS BALEARES Volumen 7, Número 2 - Mayo/Agosto 1992

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MedicinafJBa/ear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA Volumen 7, Número 2 Mayo/Agosto 1992 Presidente José Tomás Monserrat Director: José M. ª Rodríguez Tejerina Secretario de redacción: José Alfonso Ballesteros Fernández Redactores: Miguel Llobera Andrés Guillermo Mateu Mateu Antonio Montis Suau Carlos Viader Farré Juan Buades Reinés Miguel Roca Bennasar Comité Científico Juan Manera Rovira, Santiago Forteza Forteza, Bartolomé Darder Hevia, Miguel Manera Rovira, Bartolomé Mestre Mestre, Pedro Aguiló Aguiló, Santiago Luelmo Román, Miguel Munar Qués, Juana M. ª Román Piñana, Nicolás Pascual Piris, Arnaldo Casellas Bernat, Bartolomé Cabrer Barbosa, José Miró Nicolau, Feliciano Fuster Jaume, Bartolomé Anguera Sansó, Bartolomé Nadal Moneada, Miguel Muntaner Marqués CON LA COLABORACION DE LA CONSELLERIA DE SANIDAD DEL GOBIERNO DE LA COMUNIDAD AUTONOMA DE LAS ISLAS BALEARES Redacción: Morey, 8. Teléfono: 72 12 30. 07001 PALMA DE MALLORCA.

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Medicinat Ba/ear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA SUMARIO Editorial Premio Tabaco y ecología 61 Valor pronóstico de la creatin kinasa (CKBB) en suero y LCR en pacientes con traumatismo cerebral grave. Javier Olaba Jáuregui, Félix Mate Fuentes 62 Terapéutica opiácea intratecal en pacientes con dolor por cáncer. Fundamentos, técnica, primeros resultados. J.M. Cano Darder 87 ¿Qué hacer ante un caso de tuberculosis pulmonar? José Carrasco Cantos Original Original 103 Original Parálisis periódica hipopotasémica familiar. Estudio de 14 casos con seguimiento durante 1O años. J. Burcet Darde 108 Revisión Estudio de las urgencias en un medio rural. Adecuación de las consultas. Joaquín Domínguez Sánchez 111 Historia Noticias Don Emilio Darder. Médico y político. 121 125

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Editorial Tabaco y ecología A principios de este cuatrimestre dos noticias relacionadas con la Salud, individual y colectiva, han atraído la atención del mundo civilizado. La primera de ellas fue la celebración de El día mundial sin tabaco. La segunda, la Cumbre de la Tierra, el encuentro, en Río de Janeiro, de representantes de más de un centenar de países para estudiar las causas y las posibles soluciones a la ruptura del equilibrio ecológico que sufre nuestro planeta. De manera cada vez más intensa y alarmante. Que el tabaquismo constituye una grave epidemia es un hecho bien conocido. Ya lo declaró así el célebre informe del Real Colegio de Médicos de Londres, hace unos años: «El consumo de tabaco es, actualmente, una causa importante de muerte, como lo fueran antaño las grandes pandemias de tifus, cólera y tuberculosis». La organización inglesa Guerra contra la pobreza, a su vez, a través de un libro de Mike Müller titulado, Tomorrow's Epidemic?, insiste sobre el letal carácter epidémico del tabaquismo. El proceso de curado de las hojas de tabaco requiere temperaturas muy elevadas. Calor que se obtiene, preferentemente, merced a la leña. Deben talarse, por tanto, millares de árboles. Pero las tierras forestales se agotan. Los bosques de la Amazonía, en el Brasil, están a punto de extinguirse. El vicio del tabaquismo destruye, no sólo la salud individual, al originar enfermedades cardiovasculares, aumentar el riesgo coronario, desencadenar, en fin, el cáncer de pulmón. También aniquila, inexorable, paulatinamente, la salud comunitaria. Empobrece a los pueblos del Tercer Mundo, acaba con su Agricultura y su equilibrio ecológico. El hábito de inhalar humo de tabaco, como cualquier otra toxicomanía, debe, pues, ser desmitificado y erradicado. La civilización moderna está enferma de subdesarrollo y, al mismo tiempo, de un desarrollo excesivo. La seguridad vital de nuestro planeta, que va dejando de ser azul para tornarse amarillo, exige unas nuevas normas; económicas, ecológicas y morales. Hay que llevar a cabo ambiciosos proyectos ambientales, acordes con las leyes de la Naturaleza. Deben limitarse las combustiones con fines energéticos, depurar las emisiones contaminantes; del aire que respiramos, de las aguas que bebemos, de los mares que nos bañan. De la tierra que nos sustenta. Es urgente evitar los peligros de la desertización, de la falta de agua. Las lluvias ácidas y radioactivas. El efecto invernadero, previsible ante el inminente cambio climático. Es ineludible, también, proteger a las especies animales en vías de extinción. A estos proyectos en defensa del llamado medio ambiente, se oponen, tenazmente, egoístas intereses comerciales, y una lamentable falta de cultura. El día mundial sin tabaco, transcurrió sin pena ni gloria, ante la indiferencia de los ciudadanos. George Bush, míster Humo, actual presidente de los EE.UU., defensor acérrimo del poderío de la industria norteamericana, bloqueó los generosos acuerdos aprobados en la cumbre de Río. Los avances de la biotecnología están en contraposición al convenio de la biodiversidad. La fraternidad, en fin, entre todos los pueblos de la Tierra, los del Norte con los del Sur, de los ricos con los pobres, continúa siendo, asimismo, un lejano sueño. Una utopía. Mas, hemos de obstinarnos en convertir en realidad estas quimeras. Si queremos lograr el bienestar de las generaciones fu turas. 61

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Premio Valor prOt'lóstico de la creatin kinasa (CKBB) el) suero y LCR en pacientes con traull)atismo craneal grave(*) Javier Olabe Jáuregl.Ji (**) Félix Mata Fuentes ("**) La puntuación GCS a las 24 horas del TC~ es el predictor clínico más fiable y sencillo (P < 0,001) pero no es posible aplicarlo en pacientes sedados y relajados. Las determinaciones de la CKBB en suero & Lcr mostraron una buena correlación pronóstica (P < 0,05) así como el «perfil» de aclaramiento de la CKBB en Lcr (P < 0,01). Se concluye que la determinación de la CKBB en Suero & Lcr es útil como predictor pronóstico en pacientes con grave TCE. 1. Introducción La evaluación neurológica de los pacientes comatosos tras grave TCE, se ha realizado tradicionalmente mediante diversas valoraciones: clínicas (exploración neurológica), funcionales (EE~, Potenci~les e~o­ cados), neurorradiológ1cas (Ang1ograf1a, TAC, RNM), etc. Estos pacientes TCE son tributario~ de un estudio neurológico lo más exhaustivo posible y en su tratamiento cada vez más sofisticado surge de modo imperioso y por motivaciones obvias la necesidad de establecer un «pronóstico» precoz y fiable. Resumen Se ha estudiado el valor pronóstico de la CKBB en Suero y Lcr como predictor, en un grupo de 42 pacientes afectos de grave traumatismo craneal (TCE) con puntuaciones según la «escala de coma de Glasgow» al ingreso (GCS) igual o inferior a 7 puntos. . Se descartaron pacientes con TCE y lesiones asociadas torácicas, abdominales y miocárdicas. Todos los pacientes tuvieron el mismo régimen de tratamiento médico o quirúrgico. El estudio de la CKBB en Suero & Lcr se practicó en las primeras 24 horas tras el TCE y el segundo y tercer día. La valoración pronóstica se efectuó a los seis meses del TCE y la mortalidad global de esta serie fue de un 62 % . LDs niveles de la isoenzima CKBB se determinaron mediante técnicas de «radioinmunoensayo» en Suero & Lcr, en población normal y en el grupo de pacientes con grave TCE. Valores por encima de 9 ng/ml para la CKBB en Lcr y superiores a 14 ng/ml para la CKBB en Suero fueron conc omo patológicos. siderados . (*)Premio "Juan Femenía Perelló de 1991 . (**) Doctor en Medicina y Ciru.gía. (***) Doctor en Ciencias Químicas. 1.1. Marcadores enzimáticos de lesión cerebral El estudio de marcadores de lesión cerebral abre una nueva vía en el conocimiento de diversas enfermedades neurológicas. La determinación de algunas sustancias, enzimas o productos de degradación, se está utilizando con mayor o menor fortuna, como indicadores de extensión lesiona! Y predictor pronóstico en lesiones cerebrales agudas. 1 . Como expresión lesiona!, se ha sugerido que el Lcr es el sistema linfático del cerebro y que el tránsito de proteínas entre el cerebro y el Lcr es relativamente ilimita?º· mientras que la barrera hematoencefáhca (BHE), previene la libre comunicación con la sangre. 2 El daño en el sistema encefálico, podría 62

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condicionar un incremento de la presencia de determinadas sustancias intracelulares específicas (marcadores enzimáticos) en el Lcr. La presencia de estas sustancias intracelulares en sangre dependerá de la permeabilidad de la BHE y de su mayor o menor grado de destrucción. Interesa analizar el comportamiento en sangre y i.cr de alguna sustancia que derive propiamente de las células cerebrales sometidas ·a un insulto traumático y que fuera específica de las mismas. Un marcador ideal de daño tisular debe cuantificarse con facilidad en pequeñas muestras, ser específico del tejido del que procede y obtenerse con técnicas poco invasivas. Tras diversos estudios comparativos, Bakay3 llega a la conclusión de que la CKBB reúne condiciones para considerarse como «marcador» idóneo de lesión cerebral traumática. En condiciones normales, no existe CKBB en los eritrocitos y sus niveles en suero son simbólicos, en el suero de sujetos normales, la CKMM representa el 96-98 %, la CKMB el 0-3 % y la CKBB el 0-0,5 % del total. Al parecer la distribución de la CKBB en el sistema nervioso central es bastante homogénea. 1.4. CKBB en clínica humana En los últimos años se ha procedido a estudios de determinación de la CKBB en diversas entidades clínicas con muestras de suero y Lcr. Los resultados tienen diferente consistencia según la patología clínica, técnica de análisis y sensibilidad del método empleado. 1.4.1 Determinación en suero 1.2. Estructura e isoenzimas de la CK Se trata del enzima ATP creatinfosfotransferasa qu.e cataliza la reacción de fosforilación de la creatinina por adenosín trifosfato. La CK es una molécula dimérica constituida por dos subunidades, la M (tipo muscular) y la B (tipo cerebral). La combinación de estas subunidades constituye las tres isoenzimas de la CK: CKMB, CKMM y CKBB. 1.3. CKBB, distribución orgánica La CKMM se encuentra en el músculo esquelético. La CKMB se localiza en el músculo cardíaco, diafragma y esófago. La CKBB se distribuye fundamentalmente en cerebro (neuronas y glia). 4 También se encuentra en riñón, estómago, intestino grueso, tiroides, vejiga urinaria, pulmón y próstata; pero la concentración en estos órganos es muy inferior a la del tejido cerebral. 5 Se han descrito niveles elevados de CKBB en suero en múltiples entidades clínicas. Así en las primeras 10 horas tras un «infarto de miocardio»:7 en algunas enfermedades neoplásicas: «cáncer de pulmón»;ª «carcinoma prostático»; 9 «cáncer de mama». 1 En los traumatismos torácicos existe evidencia de ascensos notables de la CKBB. En el terreno de las enfermedades neurológicas, los resultados del análisis en suero de la CKBB son controvertidos. Así se ha estudiado en la isquemia cerebral aguda, 12 tras crisis convulsivas 13, etc. En situaciones de traumatismo craneal grave (TCE) los resultados elevados del análisis de la CKBB en suero son frecuentes sugiriendo que el incremento del enzima a nivel de suero dependería del grado de lesión cerebral y de· la afectación de la barrera hematoencefálica. 14 º 1.4.2. Determinación en Lcr La dificultad que conlleva la determinación de la CKBB en L..cr estriba en obtener muestras suficientes en número de suje- 63

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tos normales para poder establecer valores de referencia. La necesidad de técnicas invasivas para la obtención del L..cr hace difícil el establecer parámetros de normalidad . Habitualmente las series publicadas se basan en estudios realizados en pacientes con diversas patologías neurológicas. De estos estudios se deduce que en los procesos neurológicos agudos y preferentemente destructivos se eleva la CKBB licuoral mientras que en procesos desmielinizantes y crónicos apenas se modifica.15, 16, 11, 18 . 1.5. CKBB y Traumatismo craneoencefálico. TCE La isoenzima CKBB promete ser un indicador sensitivo y específico de la lesión cerebral, del mismo modo que la CKMB lo es de la lesión miocárdica. 3 Parece ser qüe la CKBB está presente de un modo homogéneo en las diversas regiones del sistema nervioso central del sujeto normal, exceptuando la corteza cerebral, donde la isoenzima es menos abundante.19 En las lesiones agudas y difusas del sistema nervioso central, la actividad de la CKBB en el L..cr puede considerarse como un reflejo de la magnitud del daño cerebral.20 Asimismo diversos autores han relacionado cifras elevadas de CKBB en suero de pacientes con grave TCE y mortalidad importante. 21 En condiciones normales la concentración de la. CKBB en suero es mínima. En pacientes con graves traumatismos torácicos o abdominales la prevalencia de la CKBB en suero suele ser del orden de un 4 % del total de la CK.3 En términos generales la presencia de cifras importantes de CKBB en pacientes con TCE debe atribuirse a la lesión cerebral , mientras que no se demuestre lo contrario. Diversos autores han analizado la CKBB en suero de pacientes con grave TCE encontrando correlaciones pronósticas.22, 23 Dada la íntima contigüidad del L..cr con la presunta lesión cerebral primaria, se supone que la liberación de la CKBB al L..cr cursará precozmente; entre las primeras 12 horas para muchos autores. 24. 25 Incluso se considera que los primeros ascensos de la CKBB en el L..cr ventricular guardan estrecha relación con la lesión cerebral primaria, mientras que los ascensos tardíos del segundo o tercer día se atribuyen al resultado de los fenómenos anóxicos e isquémicos desencadenantes de las lesiones secundarias. Las conclusiones que se deducen de la revisión de la «literatura», ponen de manifiesto que la CKBB es un marcador sensible y eficaz de lesión cerebral traumática. Sus ascensos en L..cr ventricular son precoces, pudiendo existir un segundo ascenso entre el segundo y tercer día en relación con la posible lesión cerebral secundaria. La relación entre la concentración de CKBB en LCR de pacientes con TCE grave y pronóstico, parecen evidentes. 2. Objetivos Este estudio tiene por finalidad valorar la utilidad pronóstica de la determinación de la CKBB en suero y L..cr, en pacientes con grave TCE. Previamente deberemos establecer unas cifras de normalidad de la CKBB en suero y L..cr en un grupo de población sana. Se analizará de modo seriado y mediante técnica de «radioinmunoensay0>>la CKBB en suero y L..cr en un grupo de 42 pacientes con grave TCE (puntuación según la escala de comas de Glasgow = < 7) (GCS).26 Se analizará la utilidad pronóstica de la determinación ensuero y lícuoral de la CKBB en este grupo de pacientes con grave TCE. 3. Pacientes y métodos 3.1 . Muestra de pacientes con TCE grave (TCEG) Constituido por una serie de 42 pacientes afectos de TCEG que ingresaron por este 64

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motivo en el «Hospital Son Dureta» de Palma de Mallorca en el año de 1989. 3.1.1. Criterios de selección Se exigieron las siguientes condiciones para entrar en el estudio: A. Edad comprendida entre 15 y 70 años. B. Presentar TCEG, con una puntuación en la GCS al ingreso igual o inferior a 7 puntos y mantenida como mínimo más de 6 horas. C. Se descartan los pacientes en los que concurra algún tipo de intoxicación. D. Se desechan los pacientes con TCEG asociado a traumatismo torácico o abdominal. E. Se excluyen aquellos pacientes TCEG que presentaran durante su ingreso a lo. largo de los primeros días del estudio alteraciones clínicas o electrocardiográficas sugestivas de isquemia miocárdica . 3.1.2. Estadística básica de Ja serie de pacientes TCEG Se describen a continuación las características generales de esta muestra de 42 pacientes TCEG estudiada de acuerdo con los criterios de selección mencionados. A destacar que el 80 % de los casos (34 pacientes) corresponden a accidentados de tráfico. 3.1 .2.1. Edad Estimación (P tos. Se entiend e que con esta puntuación GCS = < 7 el paciente está en coma . Se describe a continuación la situación porcentual de estos pacientes con TCEG al ingreso en relación a la GCS. Puntuación GCS GCS.3 GCS.4 GCS.5 GCS.6 GCS.7 Pacientes 6 14 8 9 4 42 % 15 % 33 % 19 % 22 % 11 % 100 % Obviamente la puntuación GCS de este grupo de pacientes ha podido oscilar a lo largo de los días de estudio en sentido favorable, es decir por encima de 7 puntos o desfavorable, puntuación GCS de rango inferior. 3.1.2.4. Tabla de Diagnósticos Dada la variedad de diagnósticos posibles en los TCEG, se ha procurado simplificar, dando preferencia a la patología principal responsable de la situación clínica del paciente. Los diagnósticos se han asimilado lo máximo posible de modo que permitan una elaboración sencilla en una «base de datos». La TAC constituye la exploración esencial para el diagnóstico. 3.1.2.5. TAC y «línea media» < 0,05) Edad media .......... 35,8 Desviación típica 19,57 Edad mínima ......... 16,0 Edad máxima ........ 70,0 3.1.2.2. Sexo Varones .... ............... . 33 Porcentaje ............ 78 % . Hembras .. .................. 9 Porcentaje ............ 22 % 3.1.2.3. Escala de coma al ingreso Se ha exigido una puntuación GCS mantenida al ingreso igual o inferior a 7 pun- El a_ nálisis de los desplazamientos de la <

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TABLA DE DIAGNÓSTICOS. TCEG. Diagnóstico Hematoma Epidural Hematoma Subdural H. Epi. + Contusión H. Sub. + Contusión Hundimiento + Cont. Cont. Difusa Cont. Focal Lesión Axonal Difus. Hematoma Cerebral Hematoma Cerebelo Hematoma Ventricular LAD + H. Ventricular Total Abreviaturas: H. = Hematoma Epi. = Epidural Sub. = Subdural Cont. = Contusión Difus. = Difusa LAD = Lesión Axonal Difusa Pacientes % 5% 10 % 5% 17 % 14 % 22 % 7% 7% 7% 2% 2% 2% 100 % tratamiento de la hipertensión endocraneal, que habitualmente se aplican en estos pacientes. 2 4 2 7 6 9 3 3 3 Tratamiento de la Hipertensión Endocraneal Se considera que deben tratarse ascensos de la PIC por encima de 20 mmHg si persisten más de 15 minutos. Se aplicaron a todos los pacientes la intubación orotraqueal y las medidas de ventilación asistida acompañada o no de hiperventilación con controles periódicos de la Pa C02 y Pa 02. Para adaptación al respirador en los casos necesarios se utilizó la morfina y relajantes musculares. En función de las cifras de PIC se procedió a hiperventilación, habitualmente con presiones superiores a 20 mmHg y evitando bajar de 25 mmHg de Pa C02. La infusión endovenosa de manito! al 20 % en bolos repetidos de 0,25 g/kg se ha utilizado a discrección en los tres primeros días tras el TCE si persistía la PIC elevada . El drenaje de Lcr a través de la sonda de monitorización de la PIC (ventricular o subdural) ha sido un sistema simple y eficaz para el control de los ascensos súbitos de PIC. Ante incrementos incontrolables de PIC, siempre se practicó un estudio control de TAC en orden a descartar la aparición de un hematoma tardío o la descompensación de lesiones preexistentes, proseguido de cirugía inmediata si fue necesario. Finalmente como última medida en situaciones de ascensos de PIC incontrolables con los métodos expuestos, se procedió a la infusión de barbitúricos, iniciando con dosis bajas (0,5 mg/kg/h) y aumentando en función de la repercusión hemodinámica y de la respuesta sobre la PIC. Otras medidas generales de tratamiento fueron: la incorporación de la cabeza unos 30 grados; el aporte calórico precoz de 1.500-2.000 calorías por vía entera! al 2/3 día; la profilaxis antibiótica con penicilina o cefalosporina; la impregnación y man- 1 1 1 42 so y como referencia geométrica la distancia media entre ambas tablas internas considerando como estructuras anatómicas mediales la glándula pineal y la región septal. .Con ayuda de la gradilla milimetrada del TAC, calculamos los desplazamientos laterales de las estructuras mediales considerando como tal, aquellos superiores a 3 mm. En esta serie de pacientes, el 52 % presentaba la línea media centrada y en el 48 % se consideró que la línea media estaba desplazada. 3.1.2.6. Tratamiento médico Todos los pacientes de esta serie han seguido el mismo régimen de tratamiento médico. Las líneas maestras del tratamiento médico se han llevado a cabo en la «unidad de cuidados intensivos» con la estrecha colaboración del equipo médico de «intensivistas». El tratamiento se ha basado en mantener la permeabilidad de las vías aéreas, un correcto intercambio gaseoso, volemia adecuada, equilibrio iónico y metabólico suficiente y por último medidas específicas de 66

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tenimiento con hidantoinas y el estudio con TAC a las 48 horas y a los 7 días así como siempre que se consideró oportuno según la evolución del paciente. El 50 % de los pacientes de este trabajo (21 pacientes) fueron objeto de tratamiento médico exclusivamente si se exceptúan las técnicas quirúrgicas de monitorización de la PIC. 3.1.2.7. Tratamiento Quirúrgico El 50 % de los pacientes de este estudio, es decir 21 pacientes, precisaron algún tipo de intervención neuroquirúrgica, excluyendo la correspondiente a la implantación del «catéter» para la monitorización de la PIC. La indicación del tratamiento quirúrgico se ha basado en la presencia de lesiones ocupantes de espacio: hematomas epidurales, hematomas subdurales, contusiones hemorrágicas, etc. La decisión del tratamiento quirúrgico versus tratamiento médico, se tomó a la vista del estado clínico del paciente y de los estudios de TAC, de acuerdo con la experiencia del neurocirujano responsable del caso. Debemos mencionar que por término medio el tiempo transcurrido desde el ingreso del paciente en el hospital y la decisión terapéutica (tras los exámenes pertinentes, incluido TAC) ha sido de 1 hora y 18 minutos con un mínimo de 25 minutos y un máxir:no de 4 horas y 50 minutos. En los casos de tratamiento quirúrgico tardío (los menos), la decisión terapéutica fue tomada ante la evolución clínica del paciente, los datos ofrecidos por la ·monitorizac;:ión de la PIC, de los Potenciales Evocados de Tronco, de los exámenes sucesivos de TAC y del intercambio de opiniones entre el médico intensivista y el neurocirujano. como fecha de referencia los seis meses tras el TCE. Existe un acuerdo general en la literatura de considerar que a los seis meses, los resultados estadísticos de las series de pacientes TCE son bastante estables. En este estudio, hemos recogido la mortalidad de un modo global, sin establecer discriminaciones entre las diversas causas directas o indirectas de la misma. Si se considera que la población estudiada estaba potencialmente sana previamente a su TCEG, este último es la causa desencadenante de las fatales consecuencias sobre la vida de las personas afectadas. También hemos recogido la cifra de mortalidad más inmediata, al mes del TCE. Puesto que la valoración pronóstica la basaremos en los resultados obtenidos a los seis meses; habitualmente, cuando hablemos de mortalidad nos referiremos a esta mortalidad final o definitiva. Es importante tener presente esta consideración a la hora de establecer comparaciones estadísticas de resultados entre diferentes series de pacientes con TCEG. En este estudio, la variación experimentada en cuanto a la mortalidad al mes y la mortalidad final a los seis meses es de un incremento del 1O % . 3.1 .2.9. Escala de calidad de vida. GOS Para el estudio de los resultados clínicos a corto y medio plazo de estos pacientes con TCEG, hemos escogido la escala GOS pronóstica de Jennett y Bond (1975).30 Esta escala aceptada universalmente consta de cinco «items» que describimos: GLASGOW OUTCOME SCALE. GOS. Exitus Estado Vegetativo Afectación severa Afectación moderada Buena recuperación - 3.1 .2.8. Mortalidad Para cuantificar las cifras de mortalidad de esta serie de pacientes se ha escogido La controversia se establece al prefijar el momento temporal más adecuado para considerar los resultados como fiables. 67

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Es sorprendente apreciar que en muchos trabajos no se menciona el tiempo en que se cuantifican los resultados. Interesa definir el margen de tiempo necesario que debe transcurrir tras el TCEG, para considerar que se han producido el mayor número posible de recuperaciones. La evidencia actual es que la mayoría de recuperaciones en estos pacientes se producen en los primeros seis meses. En este estudio se ha aplicado esta clasificación GOS a los seis meses considerando como «calidad de vida final» y es a la que nos referiremos al considerar los resultados. 3.2. Estudio de la (CKBB) Creatin-kinasa 3.2.1. Medios materiales Se ha procedido al ensayo de las muestras tanto de suero como de L..cr mediante un procedimiento de radioinmunoensayo. Se utilizó un «kit» para la determinación de la fracción CK-8 de Diagnostic System Laboratories lnc. (OSL).31 La conversación de las muestras una vez centrifugadas tuvo lugar en un congelador de los habituales en el laboratorio de UCI, con termómetro y alarmas, manteniendo las muestras hasta su análisis a -20 grados centígrados. Las muestras de la curva estándar se ensayan por triplicado y las determinaciones de las muestras problema tienen lugar por duplicado. Una vez obtenidas las muestras de sangre y L..cr (unos 4 ce) se procedió a centrifugación y el sobrenadante, es decir el suero y Lcr una vez identificados, se guardó en congelador en las condiciones señaladas. Por razones prácticas y económicas, las muestras se procesaron en series a medida que se recibían los «kit» de CK-8 de la firma comercial proveedora. Todas las muestras se mantuvieron congeladas hasta el momento del análisis que inferior a tuvo lugar dentro de un período _ 4 meses. Como precaución complementaria y con objeto de asegurar que no existiera una alteración en las lecturas de la concentración por el efecto de la congelación prolongada, se ensayaron simultáneamente muestras almacenadas en condiciones similares, en las que se conocía su concentración. Las muestras, almacenadas en alicuotas y analizadas en intervalos de 10 días, mant.uvieron sus lecturas de concentración hasta 5 meses después de su almacenamiento. El método de radioinmunoensayo utiliza estándares de CK-8 humana para el diseño de la curva estándar en el rango de 0100 ng/ml. Las muestras con niveles superiores al rango señalado son analizadas de nuevo diluidas con estándar - 0. La técnica es un RIA de doble anticuerpo, siendo el primero un anticuerpo de conejo frente a CK-8 humana. Como medio precipitante utiliza una preparación de inmunoglobulina de cabra en polietilén-g licol. Características del método RIA Este método de RIA empleado, presenta una sensibilidad de 2 ng/ml expresando con ello el nivel más bajo de CK-88 que puede ser distinguido del estándar O. El coeficiente de variación intraensayo para una concentración de 1O ng/ml es del 8,7 % mientras que para una concentración de 9,8 ng/ml el coeficiente de variación interensayo es 10,6 %. Al efectuar en tres ensayos diferentes un test de recuperación, añadiendo cantidades conocidas de CK-88 a un suero nor- 3.2.2. Técnicas de estudio La técnica de estudio ha sido el radioinmunoensayo. En un grupo reducido de casos, tanto de pacientes como de testigos, se procedió a doble análisis con técnica de rad ioinmunoensayo y técnica de electroforesis con objeto de verificar el buen comportamiento del radioinmunoensayo en nuestro medio, siendo los resultados comparativos coherentes. 68

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mal, el valor medio de recuperación resultó ser del 93,8 2,5 % . Las pruebas de reactividad cruzada han demostrado que el anticuerpo frente a la fracción CK-B reacciona un 100 % con la CK-BB, mientras que lo hace en un 50 % con la CK-MB. 3.2.3.2. Estadística básica Grupo Testigo Suero/LCR: Tamaño de la muestra .................... 24 casos Varones ............................ 15 ............................ 62,5 % Hembras ............................. 9 ............................. 37,55 Edad máxima ............................................... 55 años Edad mínima ................................................ 28 años Edad media .......................................... 41 (+/- ) 7 Grupo Testigo Suero (Staff sanitario) Tamaño de la muestra .................... 22 casos Varones ............................ 13 .............................. 59 % Hembras .... ........ ............ 9 ............................. 41 % Edad máxima ............................................... 60 años Edad mínima ................................................ 26 años Edad media ......................................... 36 (+/- ) 8 3.2.3. Grupo Testigo Se consideró oportuno proceder en nuestro laboratorio al estudio de muestras de suero y L.cr de un grupo de población sana, en orden a contrastar nuestra técnica de estudio y establecer valores de normalidad. 3.2.3.1. Criterios de selección . Para diseñar el grupo de sujetos presuntamente normales, se encontraron las lógicas dificultades para la obtención de L.cr en personas sanas. Por otra parte, se consideró esencial el poder obtener estudios de CK-BB en suero y L.cr del mismo voluntario normal, con interés en conocer si existía o no, una correlación entre ambos parámetros, en situaciones de normalidad. Para estar incluido en el grupo testigo, se ha exigido una edad entre 25 y 60 años; carecer de antecedentes de patología cardíaca, pulmonar y prostática así como de antecedentes neoplásicos de cualquier índole. Por lo expuesto, se diseñó como grupo testigo, previo consentimiento, una serie de pacientes que reuniendo las características mencionadas, ingresaron en el hospital, para la práctica de estudios «mielo-Tac» por presunta patología discal lumbar, no aclarada con los métodos de diagnóstico no invasivos a nuestro alcance. Un segundo grupo que reunía las condiciones exigidas para actuar de testigo, se formó con voluntarios sanos (personal médico y de enfermería) que brindaron mues~ tras de sangre para estudio en suero de CK-BB. 3.2.3.3. Extracción de la muestra a. Suero. La extracción de la sangre se llevó a cabo a primera hora de la mañana en ayunas, a través de una punción venosa (5 ce). Las muestras fueron centrifugadas y el suero congelado a - 20 g.c. a la espera del análisis. b. Líquido cefalorraquídeo. Las muestras de L.cr se obtuvieron en el área de radiología tras la punción lumbar previa a la introducción de contraste mielográfico. Por término medio se obtuvieron de 3 a 5 ce de L.cr que una vez centrifugado y debidamente identificado, se almacenó a - 20 g.c. con su correspondiente muestra de suero. Las muestras de L.cr se obtuvieron el mismo día que las de plasma y como máximo a la 1/2 hora de la extracción de sangre. 3.2.4. Grupo Traumatismo craneoencefálico grave (TCEG) Los criterios de inclusión en el estudio son los expuestos previamente. 69

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