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Revista de la Real acadèmia de medicina de les Illes Balears. Volumen 8, número 3, 1993

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Medicina .Balear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA CON LA COLABORACION DE LA CONSELLERIA DE SANIDAD DEL GOBIERNO DE LA COMUNIDAD AUTONOMA DE LAS,· ISLAS BALEARES Volumen 8, Número 3-Septiembre/Diciembre 1993

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Medicina~Balear REAL ACADEMIA OE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA Volumen 8, Número 3 Septiembre/Diciembre 1993 Presidente: José Tomás Monserrat Director: José M. ª Rodríguez Tejerina Secretario de redacción: José Alfonso Ballesteros Fernández Redactores: Miguel Ll_ obera Andrés Guillermo Mateu Mateu Antonio Montis Suau Carlos Viader Farré Juan Buades Reinés Miguel Roca Bennasar Comité Científico: Juan Manera Rovira, Santiago Forteza Forteza, Bartolomé Darder Hevia, Miguel Manera Rovira, Bartolomé Mestre Mestre, Pedro Aguiló Aguiló, Santiago Luelmo Román, Miguel Munar Qués, Juana M. ª Román Piñana, Nicolás Pascual Piris, Arnaldo Casellas Bernat, Bartolomé Cabrer Barbosa, José Miró Nicolau, Feliciano Fuster Jaume, Bartolomé Anguera Sansó, Bartolomé Nadal Moneada, Miguel Muntaner Marqués, Francesc Bujosa Homar CON LA COLABORACIÓN DE LA CONSELLERIA DE SANIDAD DEL GOBIERNO DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE LAS ISLAS BALEARES Redacción: Morey, 8. Teléfono: 72 12 30. 07001 PALMA DE MALLORCA.

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MedicinafABa/ear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA SUMARIO Editorial Bartolomé Cabrer Barbosa, nuevo Conseller de Sanitat i Seguretat Social José Tomás Monserrat 109 Resultados de la mortalidad perinatal en el Pabellón Materno-Infantil del Hospital Son Dureta desde su inaguración en 1978 M . Usandizaga, J.M. Román 111 Pasado, presente y futuro de la gestión sanitaria Julio E. Marco 115 lnmunohistoquímica José M. ª Mas Delgado, Miguel Llompart Ferrer 119 Síndrome de los anticuerpos antifosfolípidos (1): Estudio clínico y de laboratorio L. Pallarés, l. Usandizaga, A. Payeras 127 Cirugía por toracoscopia y videoasistida Carlos Montero Romero Revisión Revisión Original Original Original 134 Original Tratamiento hormonal sustitutivo después de la menopausia Manuel Usandizaga, Neus Moll 138 Caso clínico Codeína en la insuficiencia renal. A propósito de un caso Pilar Lafarga, Capilla Cruz 147

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Humanidades Loa sentimental del pie José M. ª Rodríguez Tejerina 153 Nombramiento. El doctor Bernat Nadal 155 El Excmo. Sr. Dr. D. Severo Ochoa de Albornoz José M. ª Rodríguez Tejerina 156 Noticias Necrológica Compañeros desaparecidos. El Muy Ilustre Sr. D. Pedro Aguiló Aguil ó José M. ª Rodríguez Tejerina 158 Índices Índice de artículos. Índice de autores. Índice de materias. Vol. 8, 1933 160

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Editorial Bartolomé Cabrer Barbosa. Nuevo Conseller de Sanitat i Seguretat Social En la remodelación del Gobierno de las islas, efectuado el pasado 18 de julio, el Presidente de la Comunidad Balear M.H. Sr. Gabriel Cañellas Fans, nombró Conseller de Sanitat al M.I. Sr. Dr. Bartolomé Cabrer Barbosa, académico numerario de la Real Academia de Medicina. El nuevo Conseller, que ocupaba el cargo de Director General de Sanidad desde el 11 de julio de 1991, sustituye al Dr. Gabriel Oliver Capó el cual, a lo largo de once años, ha dirigido con eficacia la política sanitaria de la Comunidad, ha diseñado un proyecto a seguir, ha favorecido la divulgación de los avances e innovaciones médicas y ha apoyado incondicionalmente a nuestra revista Medicina Balear. Bartolomé Cabrer Barbosa (Palma, 19 septiembre 1943) estudió Medicina en Barcelona (1961 -1967) donde obtuvo el grado de licenciado con la calificación de sobresaliente (1967) y el de doctor con la tesis Bioquímica de los líquidos pleurales y su valor diagnóstico, que mereció un sobresaliente cum laude (1976). Especialista en Medicina Interna y en Aparato Respiratorio (1970) ha desempeñado, entre otros, los cargos de jefe del Departamento de Medicina Interna del Hospital de Son Dureta, jefe de Estudios, Presidente de la Comisión de Docencia y presidente del Comité de Expertos para el SIDA. Tras una fecunda etapa de investigación científica sobre hepatología y enfermedades sistémicas el Dr. Cabrer Barbosa fue 109 elegido Académico Numerario de esta Real Academia de Medicina (1983) en la que ingresó con un documentado discurso titulado Geriatría, una nueva especialidad (24 noviembre 1984). Al conocer nuestra Real Academia su nombramiento de Conseller, la Junta General del 6 de julio, le rindió un homenaje de admiración y le entregó una placa conmemorativa de la efeméride y, a la vez, le deseó toda clase de éxitos en el nuevo cargo. El Dr. Bartolomé Cabrer, tras emocionadas palabras de agradecimiento, expuso, brevemente, su futuro programa de actuación al frente de la Consellería que piensa basar en potenciar la Dirección General de Acción Social y la de Consumo y crear una Secretaría General Técnica . Esta será la base del nuevo modelo de prestación sanitaria para la Comunidad pues de ella dependerá el Servicio Balear de la Salud, organismo autónomo que coordinará las funciones asistenciales y de promoción sanitaria incluyendo la salud laboral, la mental y la atención a grupos de riesgo. A partir del Servicio Balear de la Salud se iniciará un nuevo modelo sanitario asistencial que incluirá: 1. Separar financiación de prestación de servicios. 2. Establecer un mercado interno que posibilite la elección de la atención sanitaria. 3. Posibilidad de utilizar fórmulas de derecho privado en la contratación.

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4. Transformar a medio y a largo plazo, el personal estatutario y funcionarial en personal laboral. Para el nuevo Conseller el Servicio Balear de la Salud nace con voluntad integradora y espera sea un instrumento de control para que la financiación sea pública y universal la prestación, que se proveerá mediante empresas de derecho público sometidas a derecho privado. Al tiempo que damos las gracias al Conseller saliente Dr. Gabriel Oliver Capó por la ayuda prestada, deseamos toda clase de éxitos a quien comparte, desde 1984, las tareas de esta Real Academia de Medicina. José To más Monserrat - Presidente - 11 o

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Resultados de la mortalidad perinatal en el Pabellón Maternoinfantil del Hospital Son Dureta desde . . ,, su 1naugurac1on en 1978 M. Usandizaga (*), J .M . Román (**) En los momentos actuales, no puede negarse la necesidad de evaluar los resultados de la atención médica que se presta. Los grandes hospitales, precisamente por el impacto que su magnitud provoca en la comunidad a la que sirve, son objeto de particular atención de usuarios, medios de comunicación y responsables políticos y sanitarios. Bajo esta óptica, debería existir una sistemática de evaluación continua de los resultados asistenciales, que respondiera a las tres preguntas clásicas de una auditoría: ¿Qué creemos que estamos haciendo? ¿Qué estamos haciendo realmente? ¿Cómo podemos mejorar lo que estamos haciendo? 1 . En el campo de la Ginecología son todavía muy pocos los esfuerzos para auditar resultados y hasta resulta difícil plantearse indicadores útiles, en parte porque los resultados de muerte, utilizados en otras especialidades quirúrgicas, son inusuales en Ginecología, y en parte porque algunos tan interesantes como la estancia media postoperatoria o la proporción de interven(*) Servicio de Obstetricia y Ginecología. (** ) Servicio de Pediatría. Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca. ciones ambulatorias, pueden ser difíciles de interpretar. En cambio en Obstetricia hace muchos años que se recoge y se publica información sobre resultados, tanto de servicios aislados como de grupos de hospitales. Los dos indicadores que se manejan con mayor frecuencia son la mortalidad materna y la mortalidad perinatal. La mortalidad materna se define como el número de muertes maternas de causa relacionada con el embarazao, el parto o el puerperio, por cada mil nacidos vivos 2 . La tasa de mortalidad perinatal, clásicamente se ha calculado dividiendo el número de recién nacidos muertos al nacer o durante los 7 primeros días de vida, por todos los recién nacidos, vivos y muertos, con 1.000 g o más de peso al nacer, expresada por mil nacidos y durante el tiempo considerado. La mejoría de la supervivencia de los recién nacidos con menos de 1 kilo de peso al nacer, hace que en los últimos tiempos se tienda a ampliar el concepto de mortalidad perinatal incluyendo los recién nacidos con 500 g o más de peso al nacer y los fallecidos durante los primeros 28 días de vida 3. Dado que es frecuente encontrar resultados expresados de las dos formas, diferenciaremos a la pri111

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mera como Tasa de Mortalidad Perinatal Clásica y a la segunda como Tasa de Mortalidad Perinatal Ampliada. En los países de nuestro entorno, la mortalidad materna es un acontecimiento absolutamente excepcional y datos significativos son difíciles de obtener de un único hospital, mucho más si tenemos en cuenta que, en la actualidad, prácticamente ningún hospital español atiende a más de 5.000 partos al año. En cambio, la mortalidad perinatal es el mejor indicador de la calidad de la asistencia obstétrica y neonatal, por varias razones: 1) Se trata de un indicador muy sensible, es decir mide adecuadamente aquello que pretende medir, en este caso la adecuada asistencia al embarazo, parto y al neonato. 2) Es un indicador de recogida fácil y económica; todas las salas de parto disponen de un libro, con carácter de registro oficial, en el que constan los datos que interesan para la ela- boración del indicador, y la recogida de información se realiza de forma exhaustiva y fidedigna. 3) El análisis de los datos puede hacerse de forma no excesivamente compleja, aún sin técnicas informáticas. 4) Las características anteriores hacen que este indicador esté casi universalmente extendido y con una amplia historia de uso, por lo que se dispone de «estándares» de comparación adecuados para cada tipo de hospital (de referencia o comarcal , docente o no, comunidades de mayor o menor renta per cápita, etc.). En resumen , en el campo de la Obstetricia se dispone de un indicador muy sensible, económico, fiable y con «estándares» de comparación aceptados, para auditar la calidad de la asistencia que un Servicio de Obstetricia presta a su Comunidad 4 . En esta perspectiva, nos ha parecido oportuno, cuando se han cumplido 15 años de funcionamiento de la Maternidad del Has- MORTALIDAD PERINATAL CLASICA HOSPITAL SON DURETA, 1978 - 1992 TASA POR MIL 20 .--~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~--, 15 10 5 O '--~~~-"-~-'-~~~~'--~~~~~-'-~~~~'--~~~~~~~~ 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 ~ MPN -+- TENDENCIA (• ) Inicio del registro de mpn 112

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pital Son Dureta, comunicar la evolución de la Tasa de Mortalidad Perinatal, desde su inauguración en 1978 hasta la actualidad. En la figura 1 se representa la evolución de la Mortalidad Perinatal Clásica en estos 14 años; en la tabla 1 se recogen todos los datos necesarios para su cálculo. No hemos utilizado la Mortalidad Perinatal Ampliada por dos razones: 1) No se inicia la recogida de información sobre fetos nacidos con menos de 1.000 gramos hasta mediados de 1987 y 2) La Mortalidad Perinatal Ampliada todavía no se ha generalizado en nuestro país, por lo que la Clásica permite realizar mejor las comparaciones con otros Hospitales. En la figura se observa una clara tendencia a la disminución de la mortalidad, hasta alcanzar unos niveles comparables a los de otros ~andes hospitales españoles de referencia · 6• 7 . En un período largo de tiempo como el recogido en este estudio, es muy difícil saber cuáles son los hechos que más han podido influir en la disminución del número de muertes perinatales; con objeto, tanto de conocer mejor estos hechos como de garantizar una recogida de datos fiables, en 1987 se creó un registro exhaustivo de muertes perinatales en nuestro Servicio, en el que se recoge información en todos los casos de exitus, sobre los factores de riesgo asociados a la mortalidad perinatal (económicos, sociales, culturales, etc.) y las posibles causas próximas (anteparto, intraparto, postparto) de la muerte perinatal. No obstante, y aún sin saber el peso exacto que factores tales como la mejoría en el nivel de renta y cultura de nuestra sociedad, acaecido en los últimos lustros, pueden tener en esta disminución, resulta satisfactorio comprobar cómo los esfuerzos humanos y técnicos, progresivamente mayores, se asocian a unos mejores resultados. TABLA 1 DATOS NECESARIOS PARA EL CÁLCULO DE LA TASA DE MORTALIDAD PERI NATAL CLÁSICA (MPNC) Año Exitus Total RN Tasa MPNC por mil 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987(*) 1988 1989 1990 1991 1992 Hospital Son Dureta. 76 69 56 56 43 48 50 49 34 47 46 40 30 . 35 27 4.553 4.628 4.745 4.627 4.332 4.426 4.325 4.275 4.547 4.647 4.498 4.560 4.556 4.540 4.243 16,60 14,90 11,80 11,20 10,60 11,84 11,50 11 ,46 7,47 10,11 10,22 8,77 6,58 7,70 6,36 (* ) Inicio del Registro de Mortalidad Perinatal. 113

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Bibliografía 1. Barron SL. Audit in Obstetrics, Br. J . Obstet. Gynaecol. 1991; 98: 1065-1066. 2. Ministerio de Sanidad y Consumo. Indicadores de Salud. 2ª Ed. Madrid. 1991 . 3. Chiswick ML. Commentary on current World Health Organization definitions used in perinatal statistics. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1986; 93: 1236-1238. 4. Block BS. Evaluating the quality of perinatal health care . Am. J. Perinatol. 1990; 7: 146-153. 5. Fernández Sanguino L, Usandizaga JA, González A. Mortalidad Perinatal en el año 1988 en el Hospital Maternal «la Paw de Madrid. Actual Obstet. Ginecol. 1988; 1: 33-39. 6. Sacristán A, Hernández García JM, Jiménez JS, Gozálvez A, Martínez V, Siles C, Rodríguez Peralto J, de la Fuente P. Mortalidad Perinatal en el Hospital Materno Infantil «12 de Octubre» en los años 1985-1989: etiología Actual Obstet. Ginecol. 1990; 2: 337-345. 7. Bennassar M, Gijón L, Juncosa N, Usandizaga M . Mortalidad Perinatal en el Hospital Son Dureta de Palma de Mallorca en el año 1989. Med. Bal. 6: 1, 6. 114

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Pasado, presente y futuro de la gestión sanitaria (*) Julio E. Marco Aunque la intención de apoyo a los miembros de la comunidad, en caso de enfermedad o infortunio, puede ser tan antigua como la propia solidaridad o la caridad, tenemos que esperar hasta finales del siglo XIX para encontrar el genuino antecedente social de los actuales sistemas de previsión. Probablemente podría considerarse que ese primer eslabón lo constituyó el Sistema Administrativo Zemstvo implantado por el zar Alejandro 11 en 1864 tras la abolición de los siervos. Al final del pasado siglo se desarrollaron los gérmenes de muchas de las ideas que cristalizarían luego, en ocasiones en violenta contraposición, a lo largo del actual. Una de las teorías que ha suscitado la aceptación por parte de amplios colectivos ha sido la del Estado del Bienestar. El canciller Von Bismarck lee en 1881 una carta de manifestación de intenciones del Emperador en el parlamento alemán y poco después se desarrolla la política social en la mencionada línea del Estado del Bienestar que conduce en 1883 a la aprobación de la ley del Seguro Obligatorio de Enfermedad. En España, la amplia actividad normativa de la regencia (Código Civil, de Comercio, etc.), tiene su continuidad con el joven nacido rey, Alfonso XIII, y en 1908 se crea el Instituto Nacional de Previsión, institución que, con algunas modificaciones, se ha mantenido prácticamente hasta el presente. En Gran Bretaña, en 1911 la Law Com(*) Conferencia pronunciada el 25 de mayo de 1993 en la Real Academia. mission establece las bases del sistema asistencial. Francia se incorpora algo más tarde, en 1930 al seguro de enfermedad. Tras la segunda guerra mundial en Europa y la Civil en España, aparecen cambios legislativos relativos a la salud. Así en 1942 se crea el Seguro Obligatorio de Enfermedad en España, y poco después el Nacional Health Service británico. En 1948 se crea la Organización Mundial de la Salud, absorbiendo instituciones previas dedicadas a actividades afines a la salud. Sentadas así, sucintamente las bases legales de las prestaciones en caso de infortunio en los países de nuestro entorno, no debemos ir más allá sin antes destacar que al considerar la salud desde el punto de vista colectivo y no individual, es decir al plantearse a través del estado una actividad sanitaria con enfoque social, el planteamiento obligado es analizar los factores que determinan el nivel de salud de la comunidad . Ya es bien conocida la dificultad para definir y medir la salud, pero existen ya gran número de indicadores, cuya utilización combinada proporciona informaciones de extraordinario interés en la planificación sanitaria. Sorprendentemente y dado el enfoque tradicionalmene asistencialista de la sanidad, numerosos estudios reiteran, señalan la preeminencia de otros factores no asistenciales en el nivel de salud de la comunidad . Señalaremos a continuación algunos de los factores más destacados. Evidentemente la biología es un factor decisivo en el nivel de salud . Es de sobra conocido como ya en la antigüedad determinadas personas permanecían indemnes 115

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ante epidemias devastadoras. También se ha acreditado la longevidad en salud de determinadas comunidades. El hecho biológico queda por tanto reseñado, por más que nada se pueda hacer por el momento para modificarlo. El factor crucial en la salud de una comunidad ha demostrado ser el nivel económico y social, con las implicaciones en el entorno correspondientes. Cuando determinados colectivos y minorías en los EEUU presentan en sus estadísticas el homicidio y el suicidio como causas destacadas de mortalidad de adolescentes, es evidente que la mejora de ese indicador no pasa por mejorar la asistencia sanitaria, que es de alto nivel en el país, sino por mejorar las condiciones de esas comunidades de los ghettos. La relación entre indicadores socioeconómicos y sanitarios ha quedado establecida reiteradamente en numerosos estudios, incluyendo uno del autor (véase figura en apéndice). De todos los trabajos en este sentido, cabe destacar por su rigor científico y estadístico y por el gran número de países incluidos y el hecho de incluir 200 variables, la publicación de Robert Grosse y Barbara Perry (Health Policy and Education 1982). La renta per cápita y la alfabetización se presentan reiteradamente como factores que se relacionan fuert ement e con la salud. Otro aspecto importante a considerar es el ambiental incluyendo contaminantes y aspectos psicosociales, y el relacionado con las conductas (drogas, tabaquismo, alcoholismo, etc.), muy relacionado con el anterior. Todavía tenemos que considerar otro factor antes que la asistencia sanitaria y es la educación sanitaria. La demanda sanitaria depende en gran medida de la educación de la población, y también la aplicación de las medidas preventivas o tendentes a la recuperación de la salud . Dos datos pueden ser ilustrativos en este sentido. Una campaña de planificación familiar desarrollada en la India, expl icando el método Ogino mediante un disco de colores señalando las diferentes fases del período resultó en un gran fracaso, al utilizar las mujeres 116 el disco como amuleto con la creencia de que les evitaría el embarazo. En Africa, resulta a veces imposible evitar que el enfermo se tome toda la prescripción de golpe, pues una vez convencido el paciente de la bondad del antibiótico o fármaco que sea, no alcanza a entender el por qué de su administración en pequeñas cantidades. Las figuras que se adjuntan señalan los porcentajes en los que se estima que influyen los distintos factores en la salud, y los de los recursos económicos empleados a cada respecto. Siguiendo a Milton Terris (Foro Mundial de la Salud, 1, 93, 1980), podemos clasificar los sistemas asistenciales en sistemas de asistencia pública (beneficencia), sistemas de seguridad social (caja de aportaciones), sistemas nacionales de salud (impuestos) y mixtos. Todos ellos se enfrentan a un incremento de la demanda sanitaria que conduce a un ga,sto sanitario Ind icadores económicos y de salud (suma de rangos) y= 1.48 Indicadores de salud 1 00 ~------------~ + J.28x 2 R = 0.7 1 80 FRA 60 40 • 01W .20 ~------------~ O 10 ~ ~ ~ 00 M W W Indicadores socio-económicos Figura 1. Relación de factores económicos y de salud. Trabajo del autor. Efecto relativo del medi o ambiente, estilo de vida, sistema de as istencia sa nitaria y la biología humana sobre la salud pública Sis 1 cma as istencial , Es til o de vi d:i Figura 2. Fuente: La/onde M . A New p erspec cive on the Health of Canadians. Ottawa: Office of the Canadian Minister of National Health and Welfare A bril 1974.

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Proporción relativa de dinero público gastada en el medio ambiente, estilo de vida asistencia sanitaria y biología humana Gasto sanitario público per capita (Poblad6n de derecho) 1 1 1 1 1 1 1 Es1 il o de vida Biología humana--¡_J.iffii:=.:. 1 1 Figura 3. Fuente: La/onde M. A New perspective on the Health of Canadians. Ottawa: Office of the Canadian Minister of National Health and Welfare Abril 1974. Figura 6. Gasto sanitario público por Comunidades Autónomas. Fuentes: Ministerio de Sanidad y Consumo!INSALUD. Anuario Estadístico 1988. GASTO SAN ITA RIO EN DI VE RSOS PAISES Francia Gasto sanitario total per capita Paises seleccionados Ca nadá J I -- - - -. - ' EEUU 1 1-----~~~ l l 1 1 1 O Gasto púb lico/PIB Al ema ni a Re ino Unido Suecial>-- __ - L_ - -.. Francia ¡¡..__ _ __, Hol.and.a 1 1-- - - . - ' Bélgica G rec ia Po rtuga l J~~~ ~s PI~ 1 1 1 D Gasto privado/PIB G. Bretaña Irlanda 8paña G recia Es palia EEU U Ca nadá l 1 1 % 10 12 Ponugal ¡~~=:!=====~ Media l!: o 500 1000 1500 2000 2500 (OCOE 1967) o 2 4 6 8 Figura 4. Proporción del PIB en gasto sanitario de determinados países. Fuente OCDE Care Data File 1989. Figura 7. Gasto sanitario total per cápita en determinados países. Fuente: OCDE Health Care Data File. Paris 1989. FI IF.NTES DE INGRESO DEL PRESUPUESTO AS ISTENCIAL 1993 ES PAÑA Impues1 os Ministerio Sa nidad Coi izacioncs de S.S. Ingresos de Terceros Amortizaciones To1aJl 100%\ Presupuesto asistencial ISM Presupuesto de Mu1 ualidadcs Dife rencias de consolidación Total As1 stenciaOUbhca 70.7% 0.2% 27.8% 0.7% 0.6% 2.632.263 millones 10.880 mil lones 73.585 millones J429 J millones 2.71 6.300 m1Jloncs Figura 5. Fuentes de financiamiento de la asistencia sanitaria. Fuente: P. Presupuestos de la Seguridad Social. Ministerio de Trabajo y Seguridad Social. creciente, condicionado por el envejecimiento de la población, el desarrollo de nuevos servicios y tecnología, la mejora del nivel de vida y el desarrollo social. La victoria frente a enfermedades, hasta hace poco mortales, transforma al afectado en un demandante crónico de servicios, a ve117 ces de alto costo (tal es el caso de la insuficiencia renal con respecto a la diálisis, de determinadas hemopatías, etc.). La presión del gasto por un lado, y la conciencia social por otro, estimulan en el momento presente cambios innovadores en muchos países. Es de actualidad la febril actividad de la primera dama de los EEUU, país en el que pese a haber un sentimiento mayoritario de solidaridad en la atención sanitaria, 39 millones de ciudadanos se encuentran sin cobertura y un número superior con cobertura francamente insuficiente, mientras que el gasto sanitario se sitúa en torno al 14 % del PIB. No obstante los esfuerzos de Hillary Clinton, parece difícil que los norteamericanos estén dispuestos a incrementar mucho más el gasto y, difícilmente, en un país con un alto nivel de individualismo a disminuir sus actuales prestaciones individuales.

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