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Revista de la Real acadèmia de medicina de les Illes Balears. Volumen 8, número 1, 1993

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Medicina . Balear REAL ACADEMíA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA / ·-- ··--·-·- - - •• l.' .. CON LA COLABORACION DE LA CONSELLERIA DE SANIDAD DEL GOBIERNO DE LA COMUNIDAD AUTONOMA DE LAS ISLAS BALEARES Volumen 8, Número 1 - Enero/Abril 1993

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MedicinafJJBalear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA Volumen 8, Número 1 Enero/Abril 1993 Presidente José To más Monserrat Director: José M. ª Rodríguez Tejerina Secretario de redacción: José Alfonso Ballesteros Fernández Redactores: Miguel Llobera Andrés Guillermo Mateu Mateu Antonio Montis Suau Carlos Viader Farré Juan Buades Reinés Miguel Roca Bennasar Comité Científico Juan Manera Rovira, Santiago Forteza Forteza, Bartolomé Darder Hevia, Miguel Manera Rovira, Bartolomé Mestre Mestre, Pedro Aguiló Aguiló, Santiago Luelmo Román, Miguel Munar Qués, Juana M. ª Román Piñana, Nicolás Pascual Piris, Arnaldo Casellas Bernat, Bartolomé Cabrer Barbosa, José Miró Nicolau, Feliciano Fuster Jaume, Bartolomé Anguera Sansó, Bartolomé Nadal Moneada, Miguel Muntaner Marqués CON LA COLABORACION DE LA -CONSELLERIA DE SANIDAD DEL GOBIERNO DE LA COMUNIDAD AUTONOMA DE LAS ISLAS BALEARES Redacción: Morey, 8. Teléfono: 72 12 30. 07001 PALMA DE MALLORCA.

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MedicinarABalear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA SUMARIO Editorial La Real Academia de Medicina y Cirugía de Palma de Mallorca y las denuncias judiciales contra médicos. 5 Premio Diagnóstico de las enfermedades genéticas mediante análisis molecular del ADN: fibrosis quística de páncreas en Baleares. B. Jaume Roig 7 Original Contracepción quirúrgica. Nuestra experiencia en el Hospital Son Dureta en los últimos años. M. Caso Señal, J. Cartañá Benet, A. Alomar Rotger, L. Gijón García 26 Original Genética y Pediatría. J.M.ª Román 34 SIDA: Epidemiología y dermopatías asociadas. J . Gutiérrez de la Peña, M. Tomás Salvá 40 Prevalencia de los marcadores serológicos de las hepatitis B en el Hospital Psiquiátrico de Palma de Mallorca. M. Servera, M. Lluch, E. Guasp, M . Leyes Original Original 47 Historia Elogio y diatriba de la leche. J. M. ª Rodríguez Tejerina 50 Noticias 53 Programa Científico del Curso 1993. 54 Premios para el Curso 1993 55

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Editorial La Real Academia de Medicina y Cirugía de Palma de Mallorca y las denuncias judiciales contra médicos La Real Academia de Medicina y Cirugía de Palma de Mallorca, consciente de su misión científica de procurar una medicina de calidad en esta Comunidad Autónoma de Baleares, observa con inquietud las frecuentes denuncias contra médicos y valora la repercusión que ello tiene en la práctica clínica. Las denuncias contra médicos por supuestos errores, mala praxis o negligencia, pasan hoy por una progresiva incidencia jamás alcanzada. Ello obliga a sopesar el problema en un intento de evaluar las consecuencias sanitarias y sociales. El ambiente médico está ciertamente enrarecido por esta circunstancia y es frecuente observar entre nuestros profesionales -aún entre los más experimentados - una actitud de alerta angustiada que redunda negativamente en su trabajo al socavar aquella serenidad de espíritu que es imprescindible para enfrentarse a la enfermedad. El miedo a una denuncia ante un resultado simplemente negativo, sin que concurran el error o la negligencia, hace que se tomen actitudes defensivas. La medicina es una ciencia biológica y por tanto poco exacta y un mismo tratamiento es exitoso en unos casos y en otros fracasa. No existe un dominio biológico pa- rangonable a una verdad matemática y de ahí surgen problemas sociales. El hombre de hoy, que da culto a la técnica, es incapaz de curar una simple gripe en menos de cinco días, mientras puede ver en directo un espectáculo que ocurre a miles de kilómetros. Y frente a esto, que es un ejemplo simplista, la debilidad humana busca un responsable. Un culpable. Y son el médico o el sistema sanitario los objetivos a batir. El materialismo social, la falta de escrúpulos de ciertos profesionales de la abogacía, una deleznable prensa sensacionalista y ciertas actitudes negligentes de contados médicos, hacen que las denuncias se generalicen y sea el colectivo médico, quien, de forma indiscriminada, padezca las consecuencias. La amenaza de una denuncia fundada o infundada, pende constantemente sobre todo médico que trata enfermos y la sombra del descrédito profesional planea sobre él, aun en el caso de ser absuelto. Esto condiciona una actitud defensiva y se ejerce una medicina defensiva. La «medicina defensiva» es aquella que antepone lo legal a lo clínico. Aquella cuya finalidad continúa siendo el curar, pero que se ejerce como si de cada acto médico derivase un conflicto judicial. El enfermo es tratado como un futuro denunciante, del que es preciso defenderse y la enfermedad se torna una figura judicial. Así las cosas, el humanismo, la relación médico-enfermo y aun la misma cortesía entre personas se endurece, y sólo queda lo formal y lo externo. El acto médico se convierte en algo peligroso y se toman todo tipo de medidas que redundan, por un lado, al encarecimiento de la medicina hasta extremos económicos insoportables, y por otro, en esas listas de espera hospitalarias tan desesperantes para el enfermo como éticamente censurables para el sistema sanitario. Y todo este deterioro conduce a una asistencia mediocre. Se pierde el sentido hipocrático y se abraza el sentido judicial. Y si la judicialización es el fracaso de toda relación entre personas, también lo es para la medicina. Esta Real Academia de Medicina no aboga 5

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en absoluto por la impunidad institucional de los médicos, pues por el contrario considera que el asumir las responsabilidades derivadas de los propios actos enaltece al médico que así procede. No pretende disuadir del legítimo derecho que tiene un paciente a resarcirse del perjuicio que un acto médico le ha infligido. Simplemente lanza a la opinión pública el grave peligro médico y social que supone el ejercicio de una «medicina defensiva» a ultranza, y los perjuicios que de ella se derivan. 6

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Diagnóstico de las enfermedades genéticas mediante análisis molecular del ADN: fibrosis quística de páncreas en Baleares B. Jaume Roig * nocimiento del mensaje genético, normal y patológico, guardado celosamente en el núcleo celular. Hoy, a las puertas de un nuevo milenio el estudio de la patología molecular en colaboración con todas las disciplinas biomédicas supone pues una gran esperanza para la erradicación y posible terapia de las enfermedades que padece el ser humano. Introducción La Fibrosis Ouística de Páncreas (FO) o Mucoviscidosis es la más frecuente de las enfermedades autosómicas recesivas en la población caucásica presentando una incidencia media de 1/2.500 recién nacidos vivos. La gran mayoría de los pacientes sufren trastornos digestivos y nutricionales, lo que provoca una marcada deficiencia ponderal y estatura!, si bien son las infecciones y complicaciones respiratorias recidivantes el principal factor que contribuye no sólo a múltiples hospitalizaciones sino a la morbilidad y mortalidad a largo plazo. En 1985 se localiza en el brazo largo del cromosoma 7 (7q22-q31) el locus FO, siendo en 1989 cuando, gracias al empleo de diversos marcadores moleculares, es aislado, identificado y caracterizado el gen FO, su producto proteico así como las principales mutaciones responsables de la enfermedad lo que ha abierto una vía a nuevos progresos y a una mejoría del pronóstico y calidad de vida del afecto. Prólogo Desde que el médico Andrés Vesalio en 1543 edita su obra Humani Corporis Fabrica diseñando el primer mapa anatómico del ser humano y calificando a nuestro cuerpo como Terra lncognita se han sucedido en las ciencias biomédicas grandes y espectaculares avances, los cuales están permitiendo poder hablar hoy en día del descubrimiento de una nueva cartografía y con ello de un nuevo mapa, el mapa genético humano. Así pues, en estos últimos años, se han visto beneficiadas, de forma especial, las áreas del diagnóstico, pronóstico y tratamiento de muchas enfermedades gracias precisamente al gran desarrollo que dentro de la Genética Humana ha protagonizado la Biología Molecular. De esta forma, desde que en los años cincuenta se descubre el ADN, llamado por algunos el hilo de la vida, no transcurre un largo período de tiempo sin que se produzcan nuevos descubrimientos que nos permitan avanzar aún más en el íntimo co* Licenciado en Ciencias Biológicas. Aspectos históricos Aunque se tienen referencias anteriores de casos que presentaban signos clínicos compatibles con la mucoviscidosis o enfermedad fibroticoquística del páncreas desde principios de siglo, como la observación de las típicas lesiones pancreáticas de la enfermedad, Fanconi quien en 1936 reconoce a la FO como una única entidad clínico-patológica al referirse a ella en su 7

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artículo Síndrome celíaco con fibromatosis quístico-pancreática congénita y bronquiectasis. En 1938, D. Andersen del Babies Hospital de Nueva York realiza la primera descripción detallada de las principales características clínicas y anatómicas de la FO, denominándola fibrosis quística del páncreas basándose en el estudio patológico de tres series de casos: a) niños fallecidos por obstrucción neonatal, b) niños con diarrea crónica fallecidos por bronconeumonía en los primeros meses de vida y c) niños fallecidos en los primeros años de la adolescencia por enfermedad pulmonar crónica. Simultáneamente a las observaciones descritas por D. Andersen se describen otras series de niños con idénticos cambios patológicos. Con la observación del importante papel que tiene en muchos de los síntomas de la FO la producción de un mucus extremadamente viscoso que colapsa los conductos de diferentes órganos y glándulas se denomina a la enfermedad mucoviscidosis. Un gran avance en el conocimiento de los diferentes aspectos de la FO se produce cuando, en 1947, durante una intensa ola de calor en Nueva York los individuos afectos sufren severos episodios de agotamiento y postración. Para intentar explicar este fenómeno Di Sant' Agnese y cols. en 1953 observan un marcado descenso de los niveles de cloro y sodio en el suero, así como un aumento de las concentraciones de dichos iones en el sudor de los enfermos FO. Estas observaciones fueron de gran ayuda en el diagnóstico de la enfermedad cuando se demostró la existencia de anormalidades en muchas glándulas exocrinas en pacientes con mucoviscidosis. El término mucoviscidosis que se hace popular en América del Norte y Francia irá evolucionando hasta convertirse en la década de los años sesenta en fibrosis quística que es actualmente la forma más usada para referirse a esta concreta patología genética. Aspectos clínicos Fisiopatología Los principales signos clínicos de la FO (íleo meconial, signos respiratorios, signos digestivos ...) son debidos principalmente a dos anomalías: - La producción de un mucus extremadamente viscoso con elevadas concentraciones de albúmina, iones calcio y glicoproteínas que causa la obstrucción de diversos ductus en ciertos órganos, dependiendo del órgano involucrado los cambios patológicos que se produzcan. - La secreción electrolítica anormal a nivel de las glándulas sudoríparas de la piel que supone un marcado incremento de la concentración de iones cloro, sodio y en menor grado de potasio en el sudor de los afectos. En los niños no afectos de FO el cloro y el sodio del sudor son, en gran ~ar­ te, reabsorbidos al fluir hacia la superficie cutánea resultando un sudor que es hipotónico (< 40-50 mEq /1 de cloro y sodio). Sin embargo, en los pacientes con FO la reabsorción de estos iones a su paso a través del conducto excretor desde el fondo de las glándulas sudoríparas hacia el exterior de la piel está alterada por lo que se produce un sudor con alta concentración de estos iones (> 60 mEq /1). En los individuos afectos de FO se observa así un elevado número de anomalías en ciertos procesos celulares. Estas anomalías se deben mayoritariamente a un inadecuado funcionamiento de ciertos tejidos epiteliales, en particular del sistema respiratorio, los asociados al sistema digestivo así como aquellos de las glándulas sudoríparas y salivares. Se ha sugerido que las deficiencias en el transporte de iones inorgánicos y de agua a través de las estructuras epiteliales pudiera ser responsable de la acumulación de secreciones de moco viscoso en las superficies epiteliales. Si bien no existen evidencias claras de la función del agua en dicho proceso, han sido demostradas anormalidades en los procesos de transporte transepitelial a par- 8

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TABLA 1 FISI OPATOLOGÍA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA FIBROSIS QUÍSTICA Órgano Glándulas sudoríparas Intestino a) recién nacido b) infancia y adulto Páncreas Disfunción secretora Elevadas concentraciones de sodio y cloro en el sudor Meconio viscoso Masas mucofecales espesas Espesamiento y precipitación de secreciones pancreáticas con obstrucción de ca nales pancreáticos Deficiencia de insulina Espesamiento y precipitación de bilis en el sistema biliario Espesamiento y precipitación de secreciones salivares en los conductos de las glándulas salivares submaxilares y sublinguales Pólipos nasales Producción de moco viscoso en bronquios y bronquiolos Manifestaciones clínicas Hiponatremia Hipocloremia Íleo meconial con obstrucción intestinal Fuertes dolores intestinales Ausencia de enzimas pancreáticas Malabsorción Heces volum inosas Intolerancia a la glucosa Cirrosis focal biliar (riñón apergaminado) Fibrosis parcial de las glándulas sa livares Híga do Glándulas sa livares Nariz Pulmones Sistema reproductivo a) hombre Obstrucción del flujo de aire nasal Infección Bronquiectasis b) mujer Esterilidad Secreciones viscosas en tracto genita l durante el desarrollo embrionario causa la no formación de los conductos de Wolff Dilatación de las cé lulas epiteliales Fertilidad disminuida endocervicales tir de muestras de tejidos epiteliales de pacientes FO. Ya en 1953 se observó que los pacientes FO presentaban una concentración de ciertos electrólitos del sudor muy elevada en relación a los individuos no afectos. En 1983 se realizan estudios de microdisección y microperfusión en los ductus de las glándulas sudoríparas mostrando éstas una diferencia en la permeabilidad del cloro de hasta 40 veces entre los individuos FO y los individuos control. En posteriores estudios fueron además descritas anormalidades en los potenciales bioeléctricos en las citadas glándulas de los afectos FO. Y, si bien se creyó en un principio que estas anomalías eran debidas únicamente al transporte del sodio se comprobó más tarde que eran alteraciones en la permeabilidad al cloro lo que podría explicar básicamente los contrastados valores de potencial bioeléctrico hallados en el epitelio de diferentes tipos de tejidos, hecho que se ha podido comprobar a partir de cultivos de células en monocapa del epitelio traqueal de pacientes FO. Como defecto fisiológico adicional se identifica, junto con la reducida permeabilidad al cloro, una pérdida de respuesta secretora frente a los estímulos (3adrenérgicos. Ulteriormente se demuestrra que las células epiteliales de los individuos FO están caracterizadas por una regulación alterada en el canal del ión CI- que se halla en la membrana apical de las celulas epiteliales respiratorias y secretoras. Esta alteración supone la pérdida de la activación del canal cloro a través de la vía regula dora del AMP cíclico (AMPc) y es la ba se del descenso de la secreción y reabsorción electrolítica en el epitelio de los individuos FO. Con la caracterización en 1989 del gen FO y su producto, la proteína CFTR (de Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Re- 9

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gulator) algunos autores señalan que en los afectos FO dicha proteína presenta disfunciones, base de las anomalías fisiológicas de dicha enfermedad. Así, la proteína CFTR podría ser bien el canal de transporte para el propio ión CI- o un regulador del citado canal. Sin embargo, recientes investigaciones enfocadas a la posible terapia génica de la FO favorecerían la primera hipótesis al resaltar el rol de la proteína CFTR como el canal del transporte del ión cloro. Manifestaciones clínicas La FO es una enfermedad cuya severidad viene determinada básicamente por la afectación del páncreas y de los pulmones si bien la mayoría de órganos y sistemas se ven afectados (Tabla 1). Aspectos genéticos y moleculares La evaluación de la incidencia de la FO se ha realizado en las últimas décadas gracias a los datos hospitalarios, a estudios anatomopatológicos o al registro sistemático de los casos. Aunque la FO se ha descrito en casi todos los grupos étnicos es en la población blanca de origen europeo donde su incidencia media, calculada a partir de estudios epidemiológicos o detecciones neonatales es mayor siendo ésta en Europa y América del Norte aproximadamente de 1/2.000-1 /2.500 recién nacidos vivos. En las poblaciones de origen judío, oriental o africano esta enfermedad es extremadamente rara. Los padres de un individuo afecto de FO, que no presentan hallazgos o síntomas de la enfermedad, son portadores obligados (heterocigotos) del defecto genético que origina el cuadro fisiopatológio característico de la FO. El riesgo teórico de concebir nueva descendencia afecta (homocigotos afectos) se cifra en esta pareja en un 25 %, mientras que las probabilidades de 10 tener hijos sanos, sean éstos homocigotos sanos o heterocigotos (portadores) son respectivamente del 25 % y del 50 % . La presencia de portadores en la población general, calculada mediante la Ley de Hardy-Weinberg a partir de la incidencia media de la enfermedad implica que 1/20 a 1/25 individuos de dicha población general es portador asintomático del defecto genético causante de la FO. El genoma humano haploide tiene una longitud total evaluada en aproximadamente 3 X 109 pares de bases nucleotídicas. A lo largo de este material genético se encuentran distribuidos entre 500.000 y 100.000 genes de los cuales sólo se conocen algo más de 2.000. Hasta hace pocos años para el aislamiento e identificación de un determinado gen la Genética clásica requería obligatoriamente el previo conocimiento y caracterización del producto génico (proteína) . Sin embargo, desde 1980, con el hallazgo de los polimorfismos de restricción o marcadores RFLP, se desarrolla una nueva metodología para la localización génica. Esta nueva estrategia, la llamada Genética inversa permite, gracias a estos marcadores genéticos o RFLP, por una parte el aislamiento del gen desconocido y por otra, a partir de éste, su producto génico. Marcadores genéticos Un marcador genético es un polimorfismo del gen o de un segmento próximo al locus génico siendo los más utilizados los polimorfismos debidos a dianas de restricción. Los polimorfismos de restricción o marcadores RFLP (de Restriction Fragments Length Polymorphsims) son polimorfismos en la longitud de los fragmentos de restricción . Estos polimorfismos corresponden a cambios de bases en la secuencia del ADN a nivel de los puntos o dianas de restricción (puntos específicos de corte para un concreto enzima de restricción), siendo detectadas dichas modificaciones gracias al método de Southern que

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muestra diferencias individuales en el tamaño de los fragmentos de restricción con un enzima y una sonda determinada . De esta forma, el ADN que no se expresa (80-90 % del genoma humano) puede estar sujeto cada intervalo de 200-500 pares de bases a mutaciones que no tienen consecuencia fenotípica ni clínica pero que sí afectan al punto de restricción reconocido por un determinado enzima de restricción. Estas variaciones tienen la importante característica de heredarse generación tras generación según las leyes de Mendel pudiéndose seguir su segregación en una determinada familia. De esta forma, la transmisión de un gen puede seguirse en una familia gracias al empleo de estos marcadores genéticos o RFLP que pueden ser tanto extragénicos (situados junto al gen) como intragénicos (situados en el interior del gen). Localización cromosómica y génica de la FO Con el hallazgo de los RFLP diversos grupos iniciaron la localización molecular del gen FO a partir de grandes estudios familiares en los que se observaba la segregación y herencia de estos marcadores genéticos con el objetivo de hallar ligamiento genético entre un determinado marcador y el locus génico FO evaluando estadísticamente las distancias genéticas de los diferentes marcadores y su posición respecto al gen FO mediante el método de Lod-Score. Los primeros resultados significativos fueron obtenidos por H. Eiberg en 1985 al observar ligamiento genético entre la enzima sérica polimórfica (arilesterasa) paraoxonasa (PON) cuya posición era en aquellos momentos desconocida y el locus FO. De ahí que el siguiente paso fuera, la localización del gen FO por mapeo génico de PON o hallar nuevos marcadores que estuvieran ligados genéticamente, con el gen FO y con PON simultáneamete. Durante el mismo año se halla un nuevo RFLP denominado DOCRl-917 genética11 mente ligado al locus FO. Dicho marcador se encuentra a una distancia génica de 15 cM del locus y a 5 cM de PON (1 cM = 10 6 pares de bases); R.G. Knowlton y cols. a finales del mismo año mediante el empleo de un banco de híbridos somáticos celulares localizan DOCRl-917 sobre el cromosoma 7. En la misma época, se produce el descubrimiento de dos nuevos marcadores mucho más cercanos al gen FO. En primer lugar, se observa el gran ligamiento entre el oncogen celular met y el gen FO con una distancia génica entre ambos menor de 5 cM, hecho observado por R. White y cols. en un grupo de familias procedentes de Utah (EE.UU.). En segundo lugar, B.J. Wainwright halla ligamiento entre la sonda anónima pJ3.11 del cromosoma 7 y el gen FO en familias procedentes del Reino Unido. La localización subcromosómica de estos marcadores permite situar el locus FO entre las bandas q22 y q31 del brazo largo del cromosooma 7 (Figura 1). La disponibilidad de dos marcadores (met y pJ3.11) localizados a escasos centimorgans del gen FO facilitó el seguimiento de la segregación de dicho gen en aquellas familias con un hijo previo afecto y del que se disponía de ADN para su análisis molecular, lo que permitió, indirectamente en ciertas familias, la posibilidad del diagnóstico prenatal y la detección de portadores del gen patológico. En una búsqueda más precisa de la región cromosómica que circundaba el gen FO fueron analizados otros marcadores que en algunos casos fueron más próximos al locus FO. El estudio en colaboración con otros grupos en series familiares procedentes de zonas geográficas muy distantes en el que se observaba que dos diferentes marcadores del cromosoma 7 segregaban muy cerca del gen FO apoyaba la hipótesis realizada por G. Romeo de la homogeneidad genética de un único locus génico. Este estudio permitía, además, asegurar el gran ligamiento existente entre met y pJ3.11 con el gen FO y la posición de éste entre

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22 21 15 14 13 12 11 11 12 21 DOCRl-917 22 f i, r "·n/ met FO XV-2c FO 31 32 33 34 35 36 ~ 1986 pJ3.11 ~ 1987 ,.,,\J~ rn CS7 r IRP u. FO 1985 1989 Figura 1. Principales etapas en la identificación y caracterización del gen FO. ambos marcadores (met-gen FO-pJ3.11) (Figura 1)_ Desde ese momento varios equipos focalizaron sus investigaciones sobre esta pequeña región del cromosoma 7 (7q22-q31) comprendida entre los dos marcadores met y pJ3.11 para intentar clonar el gen FO. En 1987, X. Estivill (grupo del Pr. R. Williamson, St Mary's Hospital, Londres) aísla los marcadores KM.19, XV-2 y CS.7 muy cercanos al gen FO (menos de O, 1 % de recombinación) y en desequilibrio de ligamiento con él, es decir, un alelo del marcador estaba más asociado a un alelo del gen que lo estaría en una segregación al azar (Figura 1)_ Este mismo grupo clona el gen IRP (de lnt Related Protein) creyendo haber clonado el gen FO. Más tarde se comprobó que este gen IRP codificaba para una proteína sin ninguna relación con la mucoviscidosis. 12 Es, sin embargo, en septiembre de 1989 cuando el grupo de colaboradores coordinado por L.C. Tsui (Canadá) y F.S. Collins (Estados Unidos) ponen en evidencia a partir del aislamiento de 258 secuencias específicas del cromosoma 7 la localización de dos de ellas (D7S122 y D7S340) en la región situada entre met y pJ3.11. Después de haber determinado su orden en el cromosoma mediante el método del campo forzado, estudian dicha región con la técnica del {faso a paso (chromosome walking) que consiste en la clonación progresiva de pequeñas secuencias cromosómicas unas junto a otras. A esta metodología acoplaron la técnica del salto (chromosome jumping) que permite la clonación de grandes fragmentos cromosómicos eliminando aquellas secuencias no clona bles. Una vez aislados los clones requeridos se aplicó a ellos la técnica del zoo-blot para

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determinar las secuencias codificadoras; esta estrategia molecular se basa en la comparación de la conservación, a lo largo de la evolución, de las secuencias codificadoras y la no conservación de las secuencias no codificadoras. De esta forma se hallaron cuatro zonas de homología interespecie. La primera zona, era una secuencia correspondiente a una alternancia de intrones y de exones, pero no podía tratarse del gen FO ya que los estudios genéticos realizados en algunas familias recombinantes demostraban que el gen FO se situaba obligatoriamente en la zona telomérica respecto al marcador genético KM .19, mientras que esta secuencia se hallaba situada en posición centromérica respecto al citado marcador. La segunda zona de homología se comprobó corresponder con el gen IRP. La tercera zona demostró una gran riqueza de residuos nucleotídicos CpG no específicos. Finalmente, la cuarta zona de homología puso en evidencia la presencia de una región de lectura acompañada de zonas CpG poco metiladas, que frecuentemente se hallan asociadas a la extremidad 5' de los genes funcionales. De ahí que esta cuarta zona de homología pudiera tratarse de un buen candidato para el gen FO. Esta zona permitió posteriormente la obtención de un clan de 113 pares de bases del primer exón del gen FO. A partir de ésta fue reconstituido su ADN complementario completo (6.129 pares de bases). El gen FO se describe, pues, formado por 27 exones localizados sobre 250 kilobases del genoma. Su producto es una proteína de 1.480 aminoácidos denominada CFTR (de Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator) cuya secuencia indica su pertenencia a una superfamilia de proteínas de membrana . El modelo hipotético de dicha proteína, elaborado a partir de su secuencia permite observar dos zonas: una de ellas hidrófoba (transmembranal) y otra de naturaleza hidrofílica con dos secuencias NBF (Nuc/eotide-A TP Binding Fold) capaces de captar moléculas de ATP. Ambas zonas están unidas a un dominio citoplasmático 13 R que presenta numerosos residuos cargados, conteniendo lugares potenciales de fosforilación para las proteinquinasas A y lo que presupone su probable función reguladora (Figura 2). La comparación de la estructura de los clones de ADN complementarios obtenidos a partir de glándulas sudoríparas de individuos sanos y enfermos permitió poner en evidencia que una mayoría de los enfermos era portador de una mutación idéntica. Esta mutación suponía la pérdida o deleción de tres pares de bases (CTT) a nivel del 10° exón del gen. La consecuencia directa de ello es la pérdida del aminoácido Fenilalanina que se encuentra en la posición 508 de la proteína, de ahí el nombre de esta mutación principal: .0.F 508 (Figura 2) . Esta mutación está localizada a nivel de una de las secuencias NBF y podría teóricamente impedir una correcta unión con la molécula de ATP. Los trabajos en series de enfermos afectos de FO de Canadá y América del Norte mostró que el 68 % de los cromosomas FO portaban la mutación .0.F 508, mientras que ningún cromosoma normal de los progenitores era portador de esta mutación. Ello permitía asegurar que esta mutación .0.F 508 era la causa principal de la enfermedad. A finales del año 1989, L.C. Tsui auspicia la creación de un Consorcio Internacional (Cystic Fibrosis Genetic Analysis Consortium) que agrupa actualmente a Hospitales, Laboratorios y Centros de Investigación dedicados a la patología gen ética de la FO, con el fin primordial de localizar otras mutaciones asociadas a la FO en el resto de cromosomas FO no .0.F 508 para conocer sus frecuencias y su distribución en las diferentes poblaciones. Hasta el mes de junio de 1992 han sido descritas por el Consorcio Internacional un total de 204 diferentes mutaciones en el gen FO. Actualmente, la función de la proteína CFTR como anal de transporte del ión cloro ha sido puesta en evidencia por diferentes trabajos . Complementando dicha observación han sido ya realizadas diversas hipótesis frente a una posibl e terapia c

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