MBVol09n3

 

Embed or link this publication

Description

Revista de la Real acadèmia de medicina de les Illes Balears. Volumen 9, número 3, 1994

Popular Pages


p. 1

Medicina Balear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA ¡·-· -- •• --- 1.• .. CON LA COLABORACION DE LA CONSELLERIA DE SANIDAD DEL GOBIERNO DE LA COMUNIDAD AUTONOMA DE LAS ISLAS BALEARES Volumen 9, Número 3 Septiembre/Diciembre 1994

[close]

p. 2

EN EL TRATAM 1ENTO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS ZITR DE ADMINISTRACIÓN ® 10 DÍAS DE COBERTURA ANTIBIÓTICA e~~~ e MÓ~~"~ @ Marca registrada Pfizer lnc

[close]

p. 3

MedicinafABalear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA Volumen 9, Número 3 Septiembre/Diciembre 1994 Presidente: José Tomás Monserrat Director: José M ..!! Rodríguez Tejerina Secretario de redacción: José Alfonso Ballesteros Fernández Redactores: Miguel Llobera Andrés Guillermo Mateu Mateu Antonio Montis Suau Carlos Viader Farré Juan Buades reinés Miguel Roca Bennasar Comité Científico: Juan Manera Rovira, Santiago Forteza Forteza , Bartolomé Darder Hevia, Miguel Manera Rovira, Bartolomé Mestre Mestre, Pedro Aguiló Aguiló, Santiago Luelmo Román, Miguel Munar Qués, Juana M ..!! Román Piñana, Nicolás Pascual Piris, Arnaldo Casellas Bernat, Bartolomé Cabrer Barbosa, José Miró Nicolau, Feliciano Fuster Jau me, Bartolomé Anguera Sansó, Bartolomé Nadal Moneada, Miguel Muntaner Marqués, Francesc Bujosa Homa r CON LA COLABORACIÓN DE LA CONSELLERIA DE SANIDAD DEL GOBIERNO DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE LAS ISLAS BALEARES Redacción: Morey, 8. Teléfono: 72 12 30 . 07001 PALMA DE MALLORCA.

[close]

p. 4

® AZITROMICINA C:ípsulas : Suspensión - Sohres. (Vía .ora l). Co1111iosiri1ín cualitati va )' cuantitatirn : Cada c:ip,ula rnntiene: ALit romici na (Dihidrato) 2511 111~. Lactosa 151.55 mg. Cada) mi a 1.9.15.(1 mg. Az11ro111ic1na.(Dihidra10¡ 1,511 mg. SacaM•! 2.90.\..J. mg. A~ i lrnmki na (Dihidrato) ~1111 mg. Sacaro'a 3,87 J.2 mg._ Azitrrnnicin;! (Dihidrato) 2?11 mg. Sacaro>a 2AJ!l.6mg ..Dat os chmcos. Ac.l!r1dad ant1 _ bactenana. A~11ro1111c111a a~''!'ª 111h1h1endo la >illle>i' de la' pro1e111as hactcnana' por umon a Ja >11hun1dad ){)~del nbo>oma ,. 1nh1b1endo la 1ranslocac1 on de lt1' pep11do>. :'eroh 1 0~ .gram pos1t1rns: Staph~ lococcu' aureu>. Strepltlcoccu' pvogenes. (Estrepmcocos he1a-hemul111co' ~rupo A). S1rep1ococc11> pne111110111ae. estrepmcuco' alla-hemul111co' (Grupo ,·mdan,) 1 · otro' e'1rep1ococo>. v Corvnehactcnum d1ph1cnae. Azi1ron11cina r.re>ellla resistencia cru1.ada con cepa> gram-po,it iva, re,i>te111e, a la Eritromicina. incluvendo Strepmcoccu> faecalis'(emc'rucocus) 1 · la mavuría de la> cepas e"aftlococos me1icili1i-re'i"ente,. Aerobios gram nega tiros: Haemophilu' inlluenzae 1 parainlluenzae. '.3ranhamella catarrha lis (M. ótarrha lis). Acinetobacter >pp. Yersinia spp. Legiondla pneumuphila. BorJlp. Pa,1eurella spp. Vibrio cholrae v parahaenrnlvticus. Pleisiomona> shigello1de>. G1 ac1i1 idad fre111e a Escherichia coli. Salmunclla enteritifa. Salmonella 1\•phi. En1ernbac1er >pp. Aeromonas hvdrophila 1 • Klcb>iclla spp e' variable 1 · se"deben hacer la> corre>pondiellle> detcrminacione' pp. Mor~anclla 'PP v l'>eudrnminas aeru~imi>a. son normalmente resis1e111es. Anaerobios: Bacteroicb fra~ilis v especies afine>. Clostridium perfrige n" Peptococrn> 'PP \Pepto>treptoco.:cu> >pp. Fusob:lcterium necrophorum 1 · l'roprionihacterium acne>. i \licroorganism os ca usantes de enfermedades de transmisión sexual: Chlamidi> 1racboma1i,. Treponema pa llidum. Neissena ~o n orr­ hoeae. v Haemophilu> ducrevi. Otros microorga nismos: 13orrclia bur~dorl'cri (agente patógeno de la en lámedad de Lvme). Chlanmlia pneumoniae (TWAR). Toxoplasti1a ~ondi1. ~(vcopla>ii1a pneunrnn iae. Mvcopla,ma homini>. lfreapla,ma urealvticum. Pneun10ci,1i' carinii. ~frcobacteriuni avium . Campylol1acter >pp. 1 Listeria mc'ínon·1o~ei1e>. Ind icaciones terapéuticas. In feccion es del aparato respiratorio superior e inferior (incluida, otitis media. 'inu,iti" farin~oami~daliti~. bronquitis v neúmlínia). produ~~da> por los gérmene> ci1ado>an1eriorme111e. e111re otro': S. pne111m1nia<'. H. inlluenzac 1 · pa'.ainlluenzae. B. l'atarrh;! li" ( La pci1i~i l ina e> el í:irmacu de primera elecc1on en el 1ra1an11ento de fanng 111>origina.da~ por.Streptococcu, p~ogene" 111cluvendo Ja proltlaxi> de la fiebre reun!ª.'!ca). ln fcccwnes on sexual: mfccde Ja pie l~- tej ido blandos. c;1u>adas elllre otro> por S. aureu" E. coli. Klcb>ieHa >pp. B. Jrag11i" Emerobacte~ 'PP· Enfermedades de transn11s1 c1oncs gemtalcs no complicada> producidas por Chlan11 d1a 1rachomat1>. Nc1>Scrta gonorrhoeae: dada la p1»ulou1a recomendada para e'IO' proce>O>. deben exclu1rse las infecciones concomitame' por Treponema palliduni. Posulooía 1· forma de administración. Adultos (incJÜidt» lo> pacientes ancianos): La do>i> total es de 1.5 g. la cual debe ser admini,trada en forma de )(X) m!! (en una "'Ya 1iuna). al día durante .1 día' crnNrnti10>. Como alterna1i1a. la misma dosi> total puede >er admiñi,trada durante 5 día,. con una do'i' de :>rnl mg el primer día. >e~uido, de 250 mu diario> del día ~ al 5. Para el tratamiento de las enfermedade> de tran>mi>ión >exual sensible. Ja e> de un ~ramo (cuatro cap,ula') tomado c(imo do>i' oral íii1ica. Niños: 1Om!!. k~ día. admini,trado> en una sola toma. durante 3 día> consecutivos. Como alternatil'a. la mí;ma do>is total puede ser adminbtrada dura111e 5 día,. admini,trando"JOing kg el primer día. para continuar con 5 m~ k!!ldia durallle los cuatro días rcs1a111es. Cada dosi, debe ser 1t1mada rnmo mínimo una hora ante' de Ja comida o dos hora> cbpué> de la mi>ma . Contraindicaciones. Pacientes con historia de reacciones alérgicas a Azitromicina o a cua lquier antibiótico marnílido. Adl'ertencias )' preca uciones especia les de empico. La especialidad ZlTROMAX (Azitromicina) c:ipsu las cont iene lactosa. Se han descrito casos de intolerancia a este componen te en ni1ios 1 · adolcsce111e>. Aunque la ca111idad prcsellle en el preparado no e>. probablemente. >u íiciemc para de>cncadenar lo> sínlllnia' de intolerancia. en caso de que aparecieran diarreas. ténga lo en cue nta . La especia lidad ZITROMAX (Azitromicina) suspensión comicne 3.8711.8 mg) mi de sacaro,a. lo que deber:í ser tenido en cuenta por los enfermos diabéticos. La especia lidad Z ITRO~IAX (Azitromici na) 'obre> de 11111 mg. J50 mg. 21111 m!!~ v 250 mg. cont ienen respectivamente 1 .lJ.15.6 m~ . 2.'J!J-1..J mg 1 · J.871.2 m~ v 2..1 10.6 m~ de sacaro'a por >Obre. Jo c ¡ue deber;i 'er tenido en cuenta pur lo; enferinú, diabéiictt>. Al igua l que con eritromicina V oiro> macróJi(lti>. se han CtiÍ1iu nicado exrepcionaJmcntl' n:accionrs a ~n.?ica~ uravc~. incluvcndo anuiocdcma \' anarila. xia. Aluuna~ de ~stas reacc i one~ con Azitnlmicina han causado sínwma!-1 recurrente~ que han rcquerido un periodo de observación v tr:ltamicnto "prolongado. o es neces:lrio ajustar Ja dosis en paciemes con alteración leve de la función renal (aclaramielllo de creat inina > .JIJ mi min). No debe ser utilizada en pacienie> con enfermedad hep;itica siunificat iva. Debido a la teórica posibilidad de un ergot ismo. no se deben administrar simuliüneame111e ZITROMAX (Azitrom icina) v derivado' eruotamínicos crnlrn cua lquier a111ibió1icn. debe mantenerse una atención permanente para detectar signos de crecimienlü de microorganismos no sensihb. tab l'orn'li hon~o>. 'o existen datos de >e~uridad de azitrornicina en ni1io> menores de 6 rneses. Interacción "con otros medicamentos I' ot17as formas de interaccilín. En los e,nldios realizados no se han cfctectado i111eracciones con teofilina. warfarina. carharnazepina 1 rnetilprednisolona. La po,ihílidad teórica de ergot ismo co111raind ica el 11'0 concomitante con deri1·adt1> er~otarnin icos (ver precauciones). Debe tenerse cuidado a1 i1es de administralo conjuntamente con ciclospoiina. No >e han observado interacciones con di~oxina. auncfue debe tenerse en cuenta la posibi lidad de una ele1 ·ación de Jo, niveles pla>rn:iticos de esta ühirna. En paciente> que reciben A1.i1rornicina v a111iücido,: diclH" f;irmaco' no deben ser tomado> s111111 lt:íneamen1e. No se han obserl'ado i111eracciones con cirnet idina. No se han observado efcc1ns con si~ nificac i ón e>tadistica 'obre Jo, par:ímetros farrnacnc inéticos de zidovudina ni de su metaholi1n ~lucurónido. Emharazo )' lactancia. Los estudio, de reproduccitin u'í anirnab han demostrado c\ue Alit romicina atrav iesa la placenta. pero no han revelado evidencias de dai111> al feto. No hav datos con respecto a la >ecrecitin en la leche materna. La >eguridac de u"l .:n el embarazo v Jactancia humanas no ha sido e'tablecida. En embarazada' 1 · lactante" ZITROMAX (Azitrornicina) sólo debe usarse cuando no hav otra ahernatil'a di>poniblc. El'ectus indeseables. La incidencia de efecto> secundario> es haja. siendo la mavoria de elle» de i111en>idad leve o moderada. obli~andi1 >tilo en el 11.Yi de Jo, pacientes a interrumpir el tratamiento. La rnavoria de lo> efecto> >Ccundario> fueron de tipo ua>trointe,tinal. ob>crvüne ocasionaln1C1iíe (no m;i> del 3'i ) pacie111es con diarrea v heces >t1e lia>. mobtias ahdoniinab (dolor rctortijone>). n:iuseas. vómitos vllatulencia. Ocasionalmente >e han producido elevacione> re1er>ihb de las transaminasas hepütica" con una frecuencia ,jmilar a la de otro> macrólido> 1 · penicilina> utilizado> en e>tudio> clínicos coniparativo;. En c>tudio> clínico> se han oh;ervado a vece' epi>odios transitorio> de neutrnpenia leve. aunque no se ha e>tahlecido '11 relacitin cau,al con ZITRO~IAX (Azitrornicina). Se han comunicado reacciones aléruicas que van desde ra'h a anuioedema 1 anafilaxia (Ver advertencia> 1 · precaucione,). Sohredusilicación. No ha1 dato> referente> a la 'ohredosificación. Si es neci:,ario. e>t:in indicado' el la17ado g;istríco 1 el tratamiento sintomáticó. Propiedades farmacológicas. Azitrornicina e' el primer compue>to de una cla>e de amibióticns denominado> químicamente "i1z:ilido'. Tr:" >11 admini"ración oral al hombre. Azitrnrnicina >e distrihuve ampl iame111e por todo e organi,1110: su biodisponibilidad e' apruxirnadamcnte del 37'1. El tiempo ha'ta alcanzar las concentracione> plasrn:ítica' m:íxirna' reíléja fielmente la sernivida de eliíninación ti>ular ent re 2 v ~ dia>. En anciano> no es nece,ario recomendar aju>le' de la dosificación. Lo, e,111dio' de farmacocinét ica han derno>trado uno' nivele> ti>ulare> de Azitrornicina ·rnucho nuis altos que Jo, pla,rnfüico' (hasta 511 l'ece' la conce111ración pl:t,rn:itica müxirna). La' conce111racione' en lo> tejido> diana. corno pulmtín. amí~da l as v pnístata> superan la CJM'Jll de los gérmene> pató~eno> habituales tra' una do'i' única de 51111 mu. Aproximadamente el 12'i de la dosi; 'e excreta en ori1ii1 duraille tres día> corno f;irmacn sin modiTicar. en su rn:~wía en la> primeras ~~ hora,. Se han encmnr:ldo alt:" concent racione> de f;irmaco sin modificar en la bilis. Datos preclínicos sob re seguridad. En lo> e'tudio> reúliLadu' con anima le>. >e han oh>m ado grande> concentraciones de Azitromicina en lo' fagocitos. En lo> estud ios animaba aha> do,¡" admin istrando concemracione> de íürmaco ~11 veces 'uperiore' a¡~, que se utilizar;in en Ja pr:ictica clínica. >e ha visio que Azitromicina causa fosfo lipidosi> rcvcr,ihle. gencralmeme >in con,ecuencias toxicnlógica' perceptibb. No hav el'idencia> de que este hecho ten~a relevancia en el 11>11 normal de ALitromicina en humano" lncom¡iatibil idades far maceí1ticas. 1 inu'úna conocida. Periodo de validez. El pcnodo de caducidau e' de do> año> para ZITROMAX · Cipsu la>. ZITROMAX Su;pen>itín (polio ,¡n recon>tituir) v ZITRO 1AX Sobre,. La >ti>pen;iün oral recon"ituida e' e>iable a 1cm¡1era1ura arnbieme durante un periodo de 5 día>. Ira' el cua . ZITROMAX SOBRES .\x5011 rng . .\.N1 P'" ZITROMAX SOBRES 6x250 rng.13.\5 pi>. ZITROMA ' SOBRES 6x200 nrn. 2.668 pt>. ZITRO 1AX' SOBRES fo 1511 m~. 2.1107 P''· ZITROMAX' SOBRE nmnodo'i' 111(11) mu. 2J!l~ pts. ZltROMAX SUSPENS ION .111 rnl ..\.0118 pi>. zn·ROMAX SUS PE 1 SI0 1 15 mi. 1.590 pi>. - -~ú~~fi~ ~ Marca regis tra da Pfizcr lnc

[close]

p. 5

MedicinatABalear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA SUMARIO Editorial Original Viejas y nuevas epidemias 105 El laboratorio de inmunobiología en el diagnóstico y control de las enfermedades autoinmunitarias sistémicas (1): Protocolo de estudio ante la sospecha clínica L. Pallarés, M .R. Julia, l. Usandizaga, A. Salomón, J.A. Ballesteros 108 Reflexions i comentaris al voltant de 2.000 CPRE A. Obrador, J . Gaya , A. Llompart 115 Mujer de 20 años de edad, con lupus eritematoso sistémico y trombosis venosa profunda L. Pallarés, A. Salomón 127 La suerte de un actor: Topografía físico-médica de las Islas Baleares Antonio Contreras Mas 130 Pompeyo Gener en Mallorca José María Rodríguez Tejerina 132 El doctor Juan Rof Carballo José María Rodríguez Tejerina 143 Índices, volumen 9, 1994 146 Original Caso Clínico Historia Humanidades Compañeros desaparecidos

[close]

p. 6



[close]

p. 7

Editorial Viejas y nuevas epidemias He aquí que cuando parecía que las epidemias de enfermedades infecciosas habían desaparecido, al fin, de la faz de la Tierra, han vuelto a surgir, aunque localmente, con renovados bríos. Primero fue el cólera, en el Perú, en 1991 y, este año, el mismo azote en Goma, Zaire, entre los millares de negros hutus huidos de Ruanda . El temible cólera morbo asiático, plaga que es como una serpiente de múltiples cabezas, igual a la hidra de la mitología griega, hija de Tifón y de Equidma. Luego, apareció un brote de peste bubónica en la lejana, cochambrosa , ciudad maldita de Surat, al norte de Bombay, allá en la India , con numerosos casos de localiza ción pulmonar. Antiguamente la peste neumónica era mortal en el cien por cien de los atacados. Hoy, merced a los antibióticos, la tasa de mortalidad es casi trivial. De 6.000 afectados «Solamen te» han muerto 100. La peste bubónica es conocida desde los tiempos bíblicos. En la Biblia, en el Libro 1 de Samuel, capítulos V y VI, puede leerse que «la mano de Dios dejó sentir su peso » sobre los habitantes de Asdod que guardaban , indebidamente, el Arca de Dios. Y los «hirió de tumores» . Reinó en la ciudad «Un pánico mortal» . Los gritos, pidiendo auxilio, de hombres y mujeres, llegaban al Cielo. Los que no morían inmediatamente eran atacados de ofalims, tumores . «¿Cuál es la reparac ión que debemos pagar?, preguntaron . Y ellos dijeron : cinco tumores de oro y cinco ratones de oro darán gloria al Dios de Israel y harán más ligera su mano» . Así hicieron los filisteos y desapareció la peste. Antes de Cristo la Humanidad padeció cuarenta y una epidemias del cruel bu bón. Después de la llegada del Señor al mundo se suced ieron los contagios . Espantosa fue la peste del siglo VI , la llamada «plaga de Justiniano» . Pero, sin 105 duda alguna, la epidemia más horrible conocida fue la Muerte Negra de 1348, que diezmó a media población europea; ocasionó 25 millones de muertos. En el devenir de la Humanidad las epi demias han jugado un papel decisivo . Han cambiado, muchas veces, el rumbo de la Historia . Recordemos que una cruel epidemia desmoronó al ejército ateniense durante las guerras del Peloponeso. Otra, azotó al Imperio Romano y desencadenó su decadencia . La viruela destruyó a las poblaciones indígenas del Nuevo Mundo, fue la gran aliada de los conquistadores españoles, permitió a Hernán Cortés, al frente de apenas 600 hombres, conquistar el imperio azteca, que tenía millones de súbditos. En Europa, las pestes de la Edad Media dieron lugar a recensiones demográfi cas, crisis económicas, transformaciones morales . Que contribuyeron , sorpren dentemente , a fomentar el progreso científico y lograron una suerte de nivelación social. La muerte, imprevisible, atroz, igualaba a poderosos y humildes. Incitaba, también, al hedonismo. Y, por contraste , al culto de exaltadas creen cias religiosas . Ya no eran los demás los que se morían; uno mismo sentía acercarse, inexorable, el angustioso memento morí. Las terribles garras del dragón de Galeno producían un fulminante impacto psicológico; traían consigo la certeza de un inevitable morir, implacable y doloroso. Al comprobar que la vida es harto quebradiza, se concluía que había que gozarla intensamente, mientras se pudiera . Es el carpe diem, el gaudiamus igitur, reflejado en los eróticos cuentos del Decamerone de Boccaccio. Surgió, asimismo, si se sobrevivía al azote, la necesidad , ineludible, de inven tar artificios que suplieran la falta de la mano de obra . Apareció el compensador fenómeno del reto - respuesta de Toynbee, consecutivo a las guerras, a

[close]

p. 8

las hambrunas, a las devastadoras plagas. En Mallorca la primera peste conocida , la del año 1230, a poco de la conquista de la Isla, produjo un profundo desáni mo en el ejército invasor. Caballeros y villanos abandonaron a su rey, Jaime 1, sin cuidarse del botín del saqueo. Hubo que hacer traer a otros caballeros y soldados de la Península, fue menester promulgar unas democráticas leyes: las Cartas de Població y de Franquesa. Los señores feudales renunciaron a sus privilegios. Se ofreció Mallorca, ab ierta y fecunda, a las gentes de Cataluña y Aragón . Con el señuelo de unas excepcionales condiciones socioeconómicas, nacidas al socaire de aquella terrible peste bubónica o, tal vez, de tifus exantemático, que había originado tan enorme mortandad en las huestes del Conquistador. Se sucederán, a lo largo de los siglos, otras masivas epidemias en las Islas Baleares . Luego de 1230 concurrieron épocas de frío, de hambre, de malas cosechas . Escaso siempre el trigo se elaboraba el pan con harina de centeno. El cereal, contaminado por un hongo tóxico , producía trág icas epidemias de ergotismo, de f uego de San Anton io, delirios m ísticos. Un siglo después, en 1348 apareció la Muerte Negra. El clima, ahora templado, húmedo, de la Isla, era idóneo para el desarrollo de la pulga, la Xenopsyla cheopis, que parasitaba a las ratas, la Mus rattus, la rata negra, todavía, y era la vectora del bacilo que descubrirían , muchos años después, Yersin y Kitasato . El bubón, en Mallorca, en el corto espacio de un mes, mató a 15.000 habitantes. Coincidió el azote en Balea res con el desmoronamiento del reino de Jaime 111 y la guerra contra el rey de Aragón, Pedro IV. En las siguientes calendas sobrevendrán otros estragos y el Gran i General Canse//, se verá obligado a conceder nuevas franquicias a los forasteros que se establezcan en la Isla, qu ienes, du rante dos años, estarán francos, con toda su familia , de muchos impuestos, entre ellos «el derecho de molienda ». En 1465 retorna el temible bubón. Hace su entrada por Sóller, a bordo de un nav ío mandado por el capitán En Boga . Se 106 extendió de inmediato por la Isla Dorada. Se instauraron medidas sanitarias profilácticas colectivas. Se crea la Morbería, con médicos propios y una legislac ión específica; se reglamentan las Ordinatios, los Capitols del Morbo. Se establece el método de las cuarentenas para los barcos que arriben a puerto. En la torre de Pelaires de la bahía de Ciutat, «se ventilan los géneros de contumaz», aquellas mercancías que se consideran capaces de propagar el contagio . Si la prevención es eficiente, el tratamiento médico, en cambio, es inoperante. Se recomendaba comer muy poco, ingerir frutos agrios, beber mucha agua e infusiones de raíces, y gran cantidad de vinagre. Hacer sangrías, practicar un moderado ejercicio físico, prescindir del acto venéreo; purificar el aire de las habitaciones quemando ramas de enebro e incienso . Amén de otros remedios más costosos y extraños, como llevar un diamante, una esmeralda o un rub í atados al brazo izquierdo, «entre el codo y el hombro ». Cinco cosas «ofenden» y propician la aparición de la peste: Fames, fatigatio, fructus, foemina, flatus. Los que preservan de padecerla, según Sorapán de Rieras, son otras cinco efes : Flebotom ía, focus, fuga, fricctio, f/ux us. Mas, lo muy recomendable, era seguir el consejo de un antiguo refrán castellano, el de las tres eles: huir de la pestilencia a los primeros indicios de su aparición . Irse, luego, lejos, largo . Rezar a San Sebastián y, sobre todo, a San Roque, también era bien saludable . Gra cias a las medidas higiénicas adoptadas y a la presencia de una reliquia, el brazo incorrupto de San Roque traído a la Ciutat de Mal/arques por el avispado arcediano de Rodas, desapareció la peste bubónica de Mallorca durante dos siglos. Pero vuelve en 1652, ocasionando más de 20.000 defunciones. El bubón hizo su postrera aparición en Mallo'rca en 1820. Fue la llamada peste de Son Servera, de menor mortalidad que las anteriores, 2.500 muertos. Se establecieron severos cordones sanitarios; expurgo de las casas de los atacados; uso masivo del vinagre como desinfectante. Los sanitarios debían portar vestidos y guan-

[close]

p. 9

tes de hule. Fricciones de las superficies cutáneas con aceite de oliva. Aceite que también se empleaba como curativo, haciéndolo beber en abundancia. Con el ochocientos penetran en Mallorca dos azotes exóticos; el cólera y la fiebre amarilla. El cólera surge en repeti das ocasiones, provocando numerosas muertes y un alocado pánico en la población mallorquina . La fiebre amarilla, el vómito negro, procedía de las Antillas y era vehiculado por cierto mosquito, el Stegomya fasciata. En el siglo XX desaparecen las grandes epidemias. Por declinar, quizás, su genio pandémico, por conocerse los agentes causales y disponerse de poderosos medios profilácticos y curativos. Ya no será preciso ofrecer generosas franqui cias para que los forasteros desembar- quen, o aterricen , ilusionados, en las costas fascinantes de las Islas Baleares. Los brotes de cólera del Perú y del Zaire, y de peste bubónica en la India, han sido prontamente vencidos . Pero persiste aún un misterioso azote: la plaga ro sa, el SIDA. Terror de drogadictos y homosexuales, preferentemente. Con 17 millones de afectados en el mundo, 25.700 en España . Cifras que crecen sin cesar. No existe hoy una vacuna, una terapéutica eficaz contra este terrible mal, producido por un virus, el VIH. Es como si la Humanidad no pudiera liberarse, todavía, de los castigos bíblicos; de la calera de los dioses. Y uno se pregunta si también el SIDA no tendrá su mensaje, esconderá un prometedor reto -respuesta; será el anuncio de una próxima , maravillosa, terapéutica genética . 107

[close]

p. 10

Original El laboratorio de inmunología en el diagnóstico y control de las enfermedades autoinmunitarias sistémicas (1): protocolo de estudio ante la sospecha clínica L. Pallarés, M .R. Julia * , l. Usandizaga , A. Salomón, J.A. Ballesteros** Introducción La presencia de au t oant i cuerpos , en cantidades limitadas, es un hecho natu ral y necesario para la correcta función del sistema inmun itario. La actividad de algunos anticuerpos, y el control sobre receptores de membrana de las células del sistema inmunitario, puede realizarse mediante determinados autoanticuerpos, denominados antiidiotipo 1 . Asimismo, la eliminación de células viejas y residuos celulares por el sistema mononuclear fagoc itario , se facilita y acelera por la acción de autoanticuerpos frente a antígenos celulares . Un desequilibrio entre la formación y eliminación de estos autoanticuerpos, o de células autorreactivas, puede conducir, bajo determinadas circunstancias, al desarrollo de procesos autoinmunita rios, como las enfermedades del tejido conectivo . Aunque la mayoría de estos anticuerpos pueden observarse en más de una entidad, se ha demostrado que cada conectivopatía presenta un patrón característico, algunos de ellos claramente específicos, llamados «marcadores» 2-5. El reciente desarrollo de técnicas más sensibles para su detección, constituye una importante ayuda en el diag nóstico de estas enfermedades. No obstante, la presencia de estos anticuerpos debe ser interpretada siempre en el con texto cl ínico del paciente, y de acuerdo con la sensibilidad y especific idad de la técnica utilizada . En la actualidad , la lista de autoanticuerpos descritos en las enfermedades del tejido conectivo es extensa. El significado clínico y el valor predictivo , en re lación al pronóstico y evolución de la enfermedad, dependerán del criterio seguido para su determinación . Esto es, la correcta selección previa de los pacien tes a los que se les determina dicho an ticuerpo . Así, por ejemplo, el significado del anticuerpo anticentrómero no es el mismo si se halla en la población general aparentemente sana , du rante el estu dio de una hepatopatía, o en un pacien te con el d iagnóstico de esclerosis sistémica6· 7 . Determinaciones a realizar ante la sospecha de una enfermedad autoinmunitaria sistémica Dentro de la denominación de «enfermedades autoinmunitarias sistémicas», debemos diferenciar dos grandes grupos: las enfermedades del tejido conectivo o conectivopatías, y las vasculitis . En la tabla 1se relacionan las principales entidades para cada grupo . Esta división no sólo tiene interés en la clínica , sino también en el estudio de laboratorio, ya que casi la t otalidad de los autoanticuerpos que vamos a comentar aquí se identifican con el grupo de las conectivopatías. Gru po de Trabajo en Enfe rmed ades Autoin m unitari as Sistémi cas. Serv icio de Medici na Intern a. * Sección d e In muno logía. Hospita l Uni vers ita r io Son Dureta. Palma de Mall orca . ** Real Academ ia de Medicina y Cirugía de Pal m a de M all orca . 108

[close]

p. 11

TABLA 1 ENFERMEDADES AUTOINMUNITARIAS SISTÉMICAS TABLA 11 ESTUDIO INMUNOLÓGICO INICIAL ANTE LA SOSPECHA CLÍNICA DE ENFERMEDAD AUTOINMUNITARIA SISTÉMICA Conectivopatías Artritis Reumatoide S. Sj6gren Lupus Eritematoso Esclerodermia Dermatomiositis S. Solapamiento Vasculitis Panarteritis Nodosa G. Wegener Churg-Strauss Hipersensibilidad A. Takayasu A. Temporal AAN F. Reumatoide Complem ento lnmunoglobulinas Anti-DNA* ENA* Anticentrómero* * Solicitar únicamente ante una alta sospecha diagnóstica (ver texto) . Por el contrario, en las vasculitis no se han identificado anticuerpos que posean un interés práctico para el manejo clínico, hasta la reciente descripción de los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) 8-13 . A continuación se exponen las pruebas inmunológicas que deben incluirse en el estudio, ante la sospecha de enfermedad autoinmunitaria sistémica (tabla 11). 1. Anticuerpos Antinucleares (AAN): Cuando se requiere la detección de AAN, se realiza habitualmente un screening mediante inmunofluorescencia indirecta sobre tejido de rata. Si la sospecha de conectivopatía es muy alta y este screening es negativo, se realiza otro más sensible sobre células Hep-2. Así, muchos de los casos con AAN «negativos», como la esclerodermia (ES), la dermatomiositis (DM), y alrededor del 5 % de los lupus eritematosos sistémicos (LES), muestran positividad mediante esta técnica 14· 15 . El título y el patrón de tinción por inmunofluorescencia de los AAN han sido excesivamente valorados en el pasado, y en la actualidad sólo tienen un significado orientativo. Asim ismo, se ha constatado que la positividad de los AAN puede preceder en el tiempo, a las primeras manifestaciones clínicas de la enfermedad1 6, si bien este hecho es poco habitual encontrarlo en la práctica diaria. El patrón homogéneo es más frecuente en el LES , síndrome lúpico inducido por fármacos y hepatitis crónica activa. El patrón moteado, en cambio, es habitual en los síndromes de solapamiento de las enfermedades del tejido conectivo, y el patrón nucleolar aparece con frecuen cia en la esclerosis sistémica 17 - 18 . Bajo la denominación de AAN, se engloba a un elevado número de autoanti cuerpos con diferentes especificidades antigénicas 17 (tabla 111), por lo que muchos de los pacientes con AAN negativos mediante la técnica inicial de screening, pueden presentar sin embargo, positividad mediante técnicas más sensibles y sofisticadas (ELISA, lnmunoblotti'ng, etc.). Por ello, tras el estudio inicial, en todos los casos con AAN positivos, y en aquellos con AAN negativos pero con una alta sospecha de conectivopatía, se procederá a la identificación específica de los diferentes autoanticuerpos. Esta identificación debe dirigirse en función de la entidad o entidades que con mayor probabilidad sospechemos que pueda padecer el paciente. A continuación se relacionan las especificidades antigénicas más útiles en la clínica. 1.1. Anticuerpos anti-Histonas: Su presencia se observa en los casos de LES inducido por fármacos, con una prevalencia del 95 %. 1.2. Anticuerpos anti-DNA: Pueden ir dirigidos contra el DNA nativo, de doble cadena (DNAds) o el DNA desnatu ralizado , de cadena única (DNAss). La presencia de niveles elevados de anti cuerpos anti-DNAds es altamente específica del LES, con una prevalencia del 40 % en estos pacientes. Los anti-DNAss son anticuerpos inespecíficos que se de- 109

[close]

p. 12

tectan, además del LES, en muchas otras enfermedades del tejido conectivo. 1.3. Anticuerpos frente a proteínas extraíbles del núcleo (ENA): Deben solicitarse cuando la clínica oriente fuertemente hacia el diagnóstico de una conectivopatía, ya que sus técnicas de determinación son más sensibles que las de rutina para los AAN en general. La mayoría de estos antígenos son nucleares, por lo que han sido denominados de forma genérica «antígenos extraíbles del núcleo» (extractable nuclear anti7. Si n embargo, algunos de gens, ENA) 1 estos antígenos son en realidad citoplasmáticos, por lo que el término ENA no es estrictamente correcto. En todos los casos habrá que valorar los antígenos específicos hacia los que van dirigidos . De todos ellos, se comentan los que deben determinarse en la fase inicial: TABLA 111 Especificidades antigénicas de los AAN Ac. Anti-Histonas Ac. Anti -DNA Ac. Anti-ENA Ro/SSA La/SSB RNP Sm Scl-70 Ac. Anticentrómero se ha utilizado clásicamente, como criterio serológico de un subgrupo de pacientes con fenómeno de Raynaud, tumefacción de manos, artritis y miositis, que se ha denominado «enfermedad mixta del tejido conectivo» 22. 1.3. 1. Anticuerpos anti-Ro (SS-A): Su hallazgo es habitual en el síndrome de Sjogren primario 19 , y en orden de frecuencia, en el LES, especialmente en aquellos pacientes en los que no se detectan AAN1 5. Por el contrario, es raro su hallazgo (< 5 %) en otras enfermedades de naturaleza autoinmune. 1.3.2. Anticuerpos anti-La (SS-8): Suelen aparecer en pacientes que también presentan anti -Ro , aunque su prevalencia es menos frecuente (50 % en el síndrome de Sjogren primario y 10 % en el LES). La detección de estos anticuerpos orientará hacia un síndrome de Sjogren, ya sea primario o asociado al LES 20 . 1.3.3. Anticuerpos anti-Sm: Su hallazgo es prácticamente patognomónica de LES y constituyen un criterio para la clasificación de esta enfermedad, de acuerdo con la «American Rheumatism Association » (ARA). No obstante, sólo están presentes en el 30 % de estos pacientes 21 . 1.3.4. Anticuerpos anti-ribonuc/eoproteínas (RNP): Se detectan en el 25 % de los pacientes con LES y, en menor frecuencia , en la esclerosis sistémica, síndrome de Sjogren y polimiositis. Su presenc ia 110 1.3.5. Anticuerpos anti-Sc/-70: Son prácticamente específicos de la esclerosis sistémica, y se detectan hasta en el 40 % de los pacientes con esta afección 3· 5, 17 . Se trata de un subgrupo caracterizado por presentar afección cutánea difusa y un mayor riesgo de desarrollar fibrosis pulmonar. Es de destacar su utilidad en el diagnóstico y valoración pronóstica de los pacientes con fenómeno de Raynaud aislado, ya que su detección orientará hacia el diagnóstico de esclerosis sistémica. 1.4. Anticuerpos anti-Centrómero: Su prevalencia es baja (12 % ) en la esclerosis sistémica difusa, pero parece ser un marcador específico (80 % ) para un subgrupo de pacientes. Estos pacientes cursan con calcinosis, fenómeno de Raynaud, afección esofágica, esclero dactilia y telangiectasias (CREST)3· 5, 11. 2. Factor Reumatoide (FR): Está indi cada su búsqueda en toda artritis de curso subagudo o crónico, sobre todo si el patrón es poliarticular 23 . Su presencia a títulos altos será sugestiva de artritis reumato ide, si el cuadro clínico es compatible. No obstante, también podemos encontrarlo en otras patologías del tejido conectivo y, a título bajo, en infecciones agudas y en todos aque l los procesos que vayan acompañados de hipergammaglobulinemia.

[close]

p. 13

3. Complemento: Las alteraciones en los niveles de las fracciones C3 , C4 y de la actividad CH 50 de complemento, si bien no son patognomónicas de enfermedades autoinmunitarias, deben poner en alerta al facultativo en este sentido24. En ocasiones, y en pacientes poco sintomáticos, dichas alteraciones pueden traducir una actividad inmunológica subclínica . Por tanto, su determinación puede ser de ayuda, por un lado para la valoración diagnóstica, y por el otro pa ra el estudio de la actividad del proceso . 4. lnmunoglobulinas (lg): La elevación de las inmunoglobulinas en el contexto de las enfermedades autoinmunitarias, es un dato inespecífico, y sin valor para el manejo clínico y terapéutico de estos pacientes. Traduce la disregulación inmunológica que existe de base en estos procesos, con el consiguiente aumento en la producción de autoanticuerpos25, si bien en ocasiones, también puede observarse el déficit de algunas lg, como el de lgA en el LES. Es por ello que, en general, las conectivopatías se acompañan de una hipergammaglobulinemia policlonal. Sin embargo, va a ser precisamente esta generalidad, la que puede actuar como un argumento más ante la sospecha razonada de enfermedad del tejido conectivo . Otras determinaciones: A las pruebas inmunológicas comentadas, y en función de la historia clínica del paciente, se solicitarán además dentro del estudio inicial, las siguientes determinaciones (tabla IV): TABLA IV Otras determinaciones a realizar en el estudio inicial en función de la clínica Ac. Antifosfolípido (AAF) AL ACL Crioglobulinas Ac. Anticitoplasm a de Neutrófilo (ANCA) procesos, como afección del sistema nervioso central, trombocitopenia, anemia hemolítica o lesiones valvulares cardíacas. Ante la sospecha clínica, deben determinarse los ACL y el AL de forma paralela. Es necesario destacar que no siempre se asocian ambos AAF, y que en muchos pacientes se objetivan únicamene ACL o AL. Ello es debido a la heterogeneidad de estos anticuerpos, los cuales van dirigidos contra epítopes fosfolipídicos diferentes. Es por ello que deben solicitarse siempre ambas determinaciones. A la luz de los conocimientos actuales, las principales indicaciones para su determinación son 28 : a) Fenómenos trombóticos, arteriales y/o venosos de causa desconocida, b) abortos y muertes fetales de repetición sin motivo evidente, c) trombocitopenia persistente de origen no filiado y d) en lesiones valvulares cardíacas de etiología no aclarada. 6. Crioglobulinas (CG): La crioglobuli nas son lg, de isotipo lgG , lgM, lgA, o mixto, que poseen la propiedad de agregarse y precipitar con el frío, y volverse a disolver por calentamiento a 37 º C29. Esta característica es la base para su detección en el laboratorio, y además explica la mayoría de los síntomas clínicos en estos pacientes, relacionados en general con la exposición al frío . Una cuarta parte de las CG están formadas por una lg monoclonal (lgG o lgM), mientras que en el resto se detectan 2 o 3 lg, y se denominan «mixtas». En éstas, hay un subgrupo en que las lgM es monoclonal y la lgG es policlonal (tipo 11), y repre senta entre el 30 %-50 % de las CG mi xtas . El resto (tipo 111), está formado por lgG, lgM e lgA policlonales , y suelen detectarse siempre que existen inmunocomplejos circulantes, como en las conectivopatías. Las manifestaciones clíni 111 5. Anticuerpos Antifosfolípido (AAF): Recientemente ha cobrado un notable interés el estudio de los AAF, en concreto el anticoagulante lúpico (AL) y los anticuerpos anticardiolipina (ACL). Se trata de un grupo de autoanticuerpos dirigidos contra estructuras fosfolipídicas localizadas en las membranas celulares. Los fenómenos trombóticos, arteriales y/o venosos, y los abortos espontáneos y muertes fetales de repetición, son las manifestaciones clínicas más frecuentemente asociadas a estos anticuerpos 26 28. No obstante, diversos autores han relacionado también los AAF con otros

[close]

p. 14

cas pueden faltar si se hallan a bajas concentraciones. La clínica relacionada con las CG puede ser grave, debida a oclusión vascular, hiperviscosidad y depósito. Las zonas «acras», y por ello más expuestas a las bajas temperaturas, como son las manos, pies, nariz y orejas, son las localizaciones más frecuentes. La clínica con mayor frecuencia observada consiste en fenómeno de Raynaud, acrocianosis y vasculitis cutánea. Algunos órganos internos, como el riñón, pueden afectarse por el depósito de CG, y dar lugar a una glomerulonefritis . La determinación de CG estará indicada ante la presencia de: a) fenómeno de Raynaud , b) livedo reticularis, c) acrocianosis, d) vasculitis y e) glomerulonefritis. Todo ello en el contexto de este capítulo, es decir, dentro de la sospecha razonada de una enfermedad autoinmunitaria sistémica. 7. Anticuerpos anti-Citoplasma de Neutrófilo (ANCA): Constituyen unos marcadores serológicos extremadamente útiles para el diagnóstico y control evolutivo de determinadas formas de vasculitis sistémicas 10- 13 . Existen evidencias «in vitro» de que estos anticuerpos pueden estar directamente implicados en la producción de lesiones inflamatorias de la pared vascular. No obstante, la utilidad de estos anticuerpos valorada en base a su sensibilidad y especificidad, se centra en el diagnóstico de las vasculitis tipo Panarteritis Nodosa (PAN) y Granulomatosis de Wegener (GW) . En los pacientes con PAN, los ANCA se asocian con la presencia de nefropatía, pero su sensibilidad es baja al valorar a todo el conjunto de pacientes con PAN. Este hecho, junto al conocimiento de PAN con afección renal exc lusiva, indistinguible de las glomerulonefritis necrotizantes idiopáticas, ha motivado el gran interés de la determinación de los ANCA en este subgrupo de pacientes. En la GW, la sensibilidad varía entre el 78 %89 % en la forma diseminada (pulmonar, tracto respiratorio superior y riñón), y entre el 60 %-70 % en las formas limitadas, pero activas. En los pacientes con GW en fase de remisión, la sensibilidad es sólo del 35 %. Por ello, no deben soli- citarse en el screening inicial dados los «fa lsos negativos», salvo en las siguientes situaciones: a) glomerulonefritis idiopáticas necrotizantes y/o rápidamente progresivas, b) alta sospecha de vasculitis con expresión renal predominante, c) hemorragia pulmonar idiopática y d) alta sospecha de vasculitis con afección predominante pulmonar. En estos casos, la positividad para los ANCA confirma la presencia de vasculitis, del tipo PAN y/o GW. No obstante, en todos los casos se requiere confirmación anatomopatológica. 8. lnmunocomplejos Circulantes (ICC): La determinación de ICC por cualquiera de las técnicas actuales es complicada, y de muy escasa aplicación práctica. Así lo expresa la Unión Internacional de lnmunólogos de la OMS, y se ha comunicado en los recientes Congresos Nacionales de Inmunología. Por ello, dado su escaso interés clínico, su estudio no es una práctica rutinaria . Discusión Está demostrado que la solicitud sin ningún criterio de pruebas inmunológicas no representa ninguna ayuda en la aproximación diagnóstica del paciente. Al contrario, la positividad de algunos de estos Test en otros procesos, como las infecciones y las neoplasias, puede confundir más que orientar al facultativo . Así, en muchas enfermedades hematológicas, hepáticas, infecciosas, neoplásicas o pulmonares, al igual que en personas de edad avanzada, pueden encontrarse AAN circulantes generalmente a títulos bajos, y positividad para el FR. Se trata por tanto de un hallazgo que, de forma aislada, es inespecífico . Sin embargo en las conectivopatías suele obtenerse un título moderado-alto de estos autoanticuerpos. Por ello, antes de solicitar en un paciente un análisis inmunológico, es muy importante tener una sospecha clínica razonable de enfermedad del tejido conectivo. Tras el estudio inicial, las positividades observadas para los diferentes anticuerpos, reforzará la sospecha diag- 112

[close]

p. 15

nóstica a favor de una entidad determinada. Si bien esto es válido para el grupo de las conectivopatías, no lo es para las vasculitis. Hoy por hoy, el diagnóstico de las vasculitis se basa en la combinación de manifestaciones clínicas, en el patrón anatómico de afectación, y en las características histopatológicas. Aquí, los anticuerpos tienen un escaso valor, con la comentada excepción de los recientemente descritos ANCA, y las crioglobulinas, cuando la clínica oriente en este sentido. Una situación poco frecuente, pero que nos puede suceder, es cuando ante la sospecha de conectivopatía, obtenemos un resultado negativo o positivo débil en el estudio inmunológico inicial. En esta situación tiene un peso decisivo el grado de sospecha inicial de enfermedad del tejido conectivo. Si el grado de sospecha es bajo, podemos tomar una actitud expectante y valorar otras posibilidades diagnósticas . Si el grado de sospecha es alto, debemos solicitar un nuevo control que incluya las diferentes especificidades de los AAN, como anticuerpos anti -ENA y anticentrómero, en función de la entidad clínica sospechada, y tener presente que hay situaciones en las que esto puede ocurrir. Por ejemplo , en la AR seronegativa , en el LES con AAN «negativos », aunque en estos casos suelen ser posit i vos los anti Ro/SSA, y en las formas iniciales de la esclerodermia y la dermatomios itis . Aparte de las entidades descritas , esta situación es más común en la mayoría de las afecciones oligo -pol iarticulares del grupo HLA-827, reactivas a infecciones, o asociadas a otros procesos, y que en su forma de presentación inicial pueden crear confusión con las enfermedades autoinmunitarias sistémicas. Cada día es mayor el interés que despiertan estos anticuerpos, dirigidos cont ra antígenos celulares, en los especialistas en biología molecular. Es muy probable qu e en un futuro sepamos si , además, estos autoanticuerpos constituyen una clave para el conocimiento de la etiolog ía de est as enfermedades. Bibliografía 1. Temer Y, Sh oenfeld Y. ldiotipos, anticuerpos antii diotipos y autoinm uni dad. En: Enfe rmedades Auto inmun es del Teji do Con ectivo. MA Khamashta, J Font, GRV Hu ghes (eds.). Barce lona 1992; 29-40. 2. Gall EP. lmm unotesti ng for di agn osis in rheumatic diseases. Arch lntern Med 1989; 149: 240 1-2402. 3. Pigrau C, Gu ardia J. An ticu erpos antin ucl eares. Med Cl in 1983; 80: 850-858. 4. Bernstein RM , Bu nn CC, Hu ghes GRV et al. Cellular protein and ANA antige ns in autoimmune disease. M ol Bici M ed 1984; 2: 105-120. 5 . Tan EM . A utoa nti bodies to nuclear antigens: t heir imm unobiology and medicine. Advances lm m unol 1982; 33: 167-240. 6. Lee SL, Tsay GJ, Tsai RT. Anticent romere antibodies in subjects with no appare nt co nn ective tissue disease. Ann Rh eum Dis 1993; 52: 586·589. 7. Moroi Y, Peebl es C, Fritz ler M etal. Autoa ntibody to cen trom ere (ki netocho re) in sc leroderm a sera. Proc Nat Acad Sci (USA) 1980; 77: 1627 -1631. 8 . Van De r Woud e FJ , Dah a MR, Van Es LA. The current sta tus of neut rop hil cytop lasm ic ant ibodies 1989; 78: 143- 148. 9. Egne r W, Chapel HM : Titration of ant ibodies against neut rop hil cytoplasmic antigens is useful in m onito ring disease activity in systemic vasculitides. Cl in Exp lm munol 1990; 82: 244-249. 10. Bosch X, Cervera R, Font J, Mirapeix E, lngelmo M, Revert L. Los anticuerpos anticito plasma de neutrófilo. M ed lnteg 1991; 18: 83-87 . 11. Savage CO, W inearls, CG, Jon es S, M arshall PO, Lockwood CM. Pros pect ive study of radioimmunoassa y fo r ant ibo dies again st neutr o phi l cytoplasm in diagnosis of syste mi c v ascu li tis. Lancet 1987; 1: 1389-1393. 12. Fal k RJ , Jenn ette JC. A nti-neutro phil cyto pl asmic autoant ibodies w ith specificity for mye loperoxidase in patients with syste mi c vascu litis an d idiopathic necrotizing and crescentic glomerulone phritis. N Engl J Med 1988; 318: 1651 -1657 . 13. J ennette JC, W ilkman AS , Falk RJ. Anti -neu trophil cytoplasmic autoantibody - A ssociated glomeru lonephritis and vasculitis . A m J Path 1989; 135: 921 -930. 14. Fudman EJ, Schnitzer TJ . Clinical and Biochem ical c haracte ristics of autoan t ibody sistems in po lym iositis and dermatomiosi t is. Semin Arthrit Rh eum 1986; 15: 255-260. 15. M ad di son PJ . ANA-negat ive SLE. Clin Rheum Dis 1982; 8: 105-119. 16. Ah o K, Koske la P. Makitalo R, Heliovaara M, Palosuo T. Antinuclear antibodies heraldin g the onset of system ic l upus erythematos us. J Rh eumato l 1992; 19: 1377-1379. 17. T an E et al. Antinuc lear antibodies (ANAs): diagnostically specific immune markers and clues toward the understanding of systemic autoimmunity. Clin lmmunol lmmunopathol 1988; 47: 121 -141 . 18. Lozano F, Font J. Significado clínico y biológico de los anticuerpos antinucleares. Med Integral 1986; 8: 184-197. 19. Cervera R, Font J, Khamashta MA, Hug hes GRV. El síndrome de Sjogren. Dolor & Inflamació n 1990, 3: 214-220. 20. Al exa nder EA, Provost TT. Ro (SSA) and La (SSB ) antibodies. Sprin g Sem lmm unopa thol 1981 ; 4: 253-273. 113

[close]

Comments

no comments yet