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Revista de la Real acadèmia de medicina de les Illes Balears. Volumen 9, número 2, 1994

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Medicina Balear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA ·----··:'. . - CON LA COLABORACION DE LA CONSELLERIA DE SANIDAD DEL GOBIERNO DE LA COMUNIDAD AUTONOMA DE LAS ISLAS BALEARES Volumen 9, Número 2 - Mayo/Agosto 1994

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Medicina~Ba/ear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA Volumen 9, Número 2 Presidente: José Tomás Monserrat Director: José M.ª Rodríguez Tejerina Director de la Monografía: Jordi Forteza-Rey Secretario de redacción: José Alfonso Ballesteros Fernández Redactores: Miguel Llobera Andrés Guillermo Mateu Mateu Antonio Montis Suau Carlos Viader Farré Juan Buades reinés Miguel Roca Bennasar Comité Científico: Juan Manera Rovira, Santiago Forteza Forteza, Bartolomé Darder Hevia, Miguel Manera Rovira, Bartolomé Mestre Mestre, Pedro Aguiló Aguiló, Santiago Luelmo Román, Miguel Munar Qués, Juana M .ª Román Piñana, Nicolás Pascual Piris, Arnaldo Casellas Bernat, Bartolomé Cabrer Barbosa , José Miró Nicolau, Feliciano Fuster Jaume, Bartolomé Anguera Sansó, Bartolomé Nadal Moneada, Miguel Muntaner Marqués, Francesc Bujosa Homar Mayo/Agosto 1994 CON LA COLABORACIÓN DE LA CONSELLERIA DE SANIDAD DEL GOBIERNO DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE LAS ISLAS BALEARES Redacción: Morey, 8. Teléfono: 72 12 30. 07001 PALMA DE MALLORCA.

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Medicina ta Balear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA SUMARIO Editorial Revisión Tiempo de esperanza 59 Casuística del abdomen agudo y su indicación quirúrgica en los Servicios de Cirugía. Novedades diagnósticas J. Lago Rodríguez, A. Pagan Pomar, J. Ruiz Rosselló, A. Frau Tugores, C. Montesinos Meliá, J. Noguera Aguilar, L. Sbert Castañer, J. Moner Tugores 61 Baleares. Evolución hacia la autosuficiencia en hemoterapia Elena Franco Cama Original 68 Original Asistencia Médica Previa. Toxicomanía e infección por el VIH de la población reclusa Antonio Bernat Escudero, Miguel A. Muñoz Hernández 73 Casos Clínicos Láser C02 en Dermatología Javier Gutiérrez de la Peña 80 Historia Orígenes del Hospital Militar de Palma de Mallorca José M.ª Rodríguez Tejerina 85 El Profesor Dausset, Académico de Honor 97 Noticias

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Editorial Tiempo de esperanza Esperanza es confiar en la realización de nuestros deseos. Y, sin duda alguna, el mayor deseo del hombre es poder disfrutar de una existencia larga, rebosante de salud, mental y física. Vivir muchos años placenteramente en el mundo es una hermosa ilusión humana . Dos Premios Nobel de Medicina, Santiago Ramón y Cajal y Jean Dausset, nos muestran, en dos diferentes lecturas, distantes en el tiempo, el camino a seguir para lograr alcanzar el sueño fáustico de una longevidad feliz. Don Santiago preconiza en su inolvidable libro El mundo visto a los ochenta años, sobriedad, moderación, abstención, silencio. El arte de vivir mucho, subraya, "es resignarse a vivir poco a poco". En un eco de los antiguos aforismos de Buffon y Quintiliano, dice: "El hombre no muere, sino que se mata''. "Por culpa nuestra es breve nuestra vida ." Y, repite la conseja castellana: "Quien desee vivir sano, sea viejo temprano", tan seguida al pie de la letra por el maestro Azorín . El humorista Noel Clarasó, afirma a su vez: "El cuerpo si se trata bien dura toda la vida ". Los animales suelen vivir cinco veces los años de la duración de su desarrollo corporal. Si el hombre acaba su madurez orgánica a los veinte años, debería vivir cien. Sin llegar a la exagerada existencia del loro o la tortuga . Y olvidándonos de la fortuita inmortalidad de un espermatozoide y de un óvulo. Preconiza Cajal para arribar a dilatadas edades, comer poco, no ingerir nunca carne. Hacer una dieta a base de huevos, leche, yogures, sopas, quesos, purés, verduras, vitamina C. Prescindir del alcohol, de la cerveza también que, nuestro Premio Nobel, como Montaigne, considera nefasta . No al azúcar, al tabaco, al té y los licores. Y tomar las cosas por su lado bueno ; huir de las Academias, las tertulias, de los Cafés, de las discusiones políticas y familiares. Y, ni que decir tiene, del sexo. Prodigar los cuidados higiénicos y andar. Caminar unas horas diariamente; "Mucha suela y poca cazuela", recomendaba don Lorenzo Benigno Velázquez, nuestro profesor de Farmacología. Aparte de estas normas hay que tener un porqué de vivir. Entonces no importará tanto el cómo. Que no cuente más el pasado que el futuro, la mochila que el horizonte. Sentir, de continuo, cu riosidad por todo lo humano. Tal vez , hoy, llegar a ser un anciano , resulte angustioso. En una Sociedad distinta a la de las primeras vivencias, exenta de valores morales, espirituales, religiosos . "Ya ni el futuro es lo que era", se quejaba Paul Valery. Jean Dausset ofrece un segundo camino. Presiente el investigador, ya casi octogenario, Premio Nobel de Medicina y Fisiología en 1980, otros medios, más actuales, para acceder a la bienaventurada senectud; investigar los genes que determinan la longevidad humana . Ha estudiado el profesor galo los cromosomas de trescientas personas centenarias y de unos cien nonagenarios. Hay que diferenciar estos genes específicos de una vida prolongada, de aquellos de resistencia a las enfermedades . Todos ellos configuran el reloj biológico del hombre que, según el médico francés, debería rondar los ciento diez años de edad . Feliz perspectiva biológica que podrá ser fecundo fruto de la Medicina Molecular, de la Genética Aplicada, de la Medicina Predictiva. La Genoterapia logrará un día no lejano esquivar variadas dolencias que ahora nos afligen . Conseguirá hacernos disfrutar de una excelente salud, orgánica y psicológica, hasta avanzadas edades . Se conoce de antiguo que la Biología ofrece, de vez en cuando, familias longevas. Hecho bien patente, por ejemplo, en algunos japoneses de Okinawa . La herencia era un factor indudable, pero de orígenes desconocidos . Comenza mos ya a conocer esas misteriosas raíces; ciertos genes de los cromosomas del sistema HLA descubierto por el pro- 59

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fesor Dausset; el antígeno leucocitaria humano. Su manipulación nos abre un prometedor sendero para alcanzar una longevidad pletórica en un futuro próximo . Es, pues, el nuestro, un tiempo de esperanza. Pero mientras alcanzamos la aún utópica feliz longevidad que, anheló, en sus noches insomnes don Santiago Ramón y Caja l y adivina, ilusionado, entre los naranjos de Sóller Jean Dausset, procuremos, más que alargar los años de vida, añadir más vida a los años que nos toque vivir; dotarlos de una mejor calidad . Para ello es preciso diagnosticar, precozmente, los trastornos orgánicos y funcionales que suelen aquejar a los senectos. Detectar, en sus inicios, los delirios, las alucinaciones, la histeria asociada a perturbaciones cerebrales orgánicas; las depresiones; la demencia senil; la inmisericorde enfermedad de Alzheimer. Debemos saber diferenciar el envejec imiento primario, fisiológico, del secun- dario, desencadenado por las patologías crónicas, tan comunes en la vejez. Y, sobre todo, no olvidemos, e intentemos poner remedio a ellos, los déficits afectivos, ambienta les y familiares, que acongojan a los mayores. Muchas de estas personas de la mal llamada tercera edad, son, todavía, capaces de enseñar, de crear obras loables. Y hay que fomentar sus facultades mentales para que continúen ostentando un justo, merecido, prestigio social. Utopías, quizás. Esperanzas, siempre. La ilusión de vivir largamente una bonacible existencia terrena. A veces no se tiene ocasión de otorgar el último, digno, testamento vital. Nos llega, un día cualquiera, el momento cruel, inexorable, de morir. La Dama del Alba nos arrastra, envueltos en su aliento helado . Y caemos en ese oscuro vacío, sin caricias ni en sueños, que es, para los agnósticos, el desnacer y, para los creyentes, el co mienzo de un eterno estar, lleno de paz. 60

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Casuística del abdomen agudo y su indicación quirúrgica en un servicio de cirugía. Novedades diagnósticas J. Lago Rodrígu ez, A., Pagan Pomar, Introducción El abdomen agudo es una urgencia abdominal de cierta probabilidad quirúrgi ca , dolor abdominal de una clínica corta, generalmente horas, caracterizado por signos más o menos intensos difusos o localizados de cierta irritación peritoneal, y puede en algunos casos poner en juego el pronóstico vital del paciente e imponer en ocasiones un tratamiento quirúrgico urgente. La necesidad de instaurar con rapidez un tratamiento eficaz hace preciso un diagnóstico precoz ya que la mortalidad de las peritonitis agudas crece según una curva exponencial en relación al tiempo entre el inicio de los síntomas y el tratamiento quirúrgico 1 . La orientación de la primera anamnesis y exploración irá dirigida a la búsqueda de una afección intraabdominal que necesite de una intervención urgente, pero un abdomen agudo puede traducir una patología médica intra, extra o retroperi toneal cuyo pronóstico puede agravarse con una laparotomía intempestiva o bien ser debido a una afección quirúrgi ca pero de causa extraabdominal, las al gias más intensas no comportan necesariamente una indicación operatoria, y ciertas afecciones quirúrgicas pueden manifestarse con abdómenes agudos de intensidad y características moderadas. Desde hace tiempo se viene observando además que numerosos pac ie ntes que son atendidos en un área de urgencias sufren lo que se ha denominado '"un abdomen agudo inespecífico", que según varios autores se aprecia con notable frecuencia en los servicios de urgencia. Hemos intentado una aproximación conceptual a este tipo de cuadros clíni cos y revisado nuestra casuística en 1993 en nuestro Hospital. Entend iendo por abdomen agudo inespecífico aquellos dolores abdominales agudos cuyo diagnóstico etiológico preci so es imposible durante la estancia del paciente en el área de urgencias hospi talaria, bien porque la anamnesis, más la exploración f ísica, más las exploraciones complementarias, no aprecian alteraciones , o son inespecífica s y en casi todos los casos el dolor desaparece en escasas horas, muchas veces espontá- J. Ruiz Rosselló, A. Frau Tugores, C. Montesinos Meliá, J . Noguera Aguilar, L. Sbert Castañer, J. Moner Tugores* Resumen Ante la frecuencia del abdomen agudo en la práctica diaria de los equipos de Cirugía de guardia del Servicio de Ciru gía General y Digestiva del Hospital de Son Dureta, que representa el 56 % de todas las urgencias que atienden, se revisa la casu ística de este amplio concepto diagnóstico comparándola con la de otros autores en especial referencia al llamado abdomen agudo inespecífico que ocupa la mitad de los abdómenes agudos atendidos, señalando las nuevas técnicas diagnósticas como la laparoscopia, la ecografía de alta resolución y los programas informáticos de diagnóstico, con sus limitaciones, subrayando la persistencia de la anamnesis, la exploración física y las exploraciones complementarias como la base de la primera orientación diagnóstica de todo abdomen agudo en vistas a obtener un diag nóstico precoz y una correcta indicación quirúrgica. * Servicio Cirugía General y Digestiva. (Dr. J.A . Soro). Hosp ital Son Dureta . Palma. 61

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N = 4520 00 1 0 ~ ~ebsdp~~~~cª~ ~~~~~~~r~~~~~~~¡¡~f~~~~~~~t~~~~~~~~~i~~{~H1~~~~t:f~~~~~~~t~~~~U~~~~U~i]~~~~~}i~~~ti~~~~i~1~~t~~~~f:~~{~~~~~~t~~t~tt~i 53 % Cólico bi liar Hern ias y even traciones ..to;liiWi!Mi'"":"". no com plicadas Pancreatitis aguda s Suboclu sion es intestin ales Co lecistitis agudas Abd ome n ag udo ginecológico Cólico nefrítico Traumatismo abdomina l no quirú rgico Gastro ente riti s agu da Infección urinaria Brote ulceroso ·~~~~~ ~~~~'. in~ {~~~~ :·:·~. 100 95 83 67 63 # ~::~ ~~~ 41 33 o 500 1000 1500 2000 2500 A bdom en ag udo no q uirúrgico - (N = 3957) - 88 % Abdomen agudo - 1993 - Servicio Cirugía General y Digestiva. Hospital Son Dureta neamente, no existe otra causa demostrable de dolor y es dado de alta hospitalaria para seguir control y estud io ambulatoriamente si lo precisa . Estos abdómenes agudos son conocidos tambi én con la terminología de DANE (Dolor Abdominal No Especificado o Etiquetado) o la anglosajona NSAP (no specific abdominal pain) . mina l inespecífico en re lación al resto del abdomen agudo. Resultados Fueron atendidos durante 1993 un total de 4.520 abdómenes agudos, de los cua les 2.377, es decir un 53 %, se eti quetaron bajo la orientación diagnóstica de dolor abdominal inespecífico en el sentido conceptual antes descrito que con el resto de diagnósticos se aprecian en las figuras 1 y 11, separados por abdómenes agudos, g eneralmente de tratam iento m édico, mucho más frecuentes (88 % ) y abdómenes agudos de trata miento quirú rgico (12 %). Dentro del abdomen agudo médico destaca la enorme frecuencia del abdomen agudo inespecífico (53 %), en concordancia con otras series de otros autores 1 . Se aprecia que la patología biliar es la más frecuente ocupando los primeros lugares, después del abdomen agudo inespecífi co , e n sus div e rs as formas, por ord en de frecuencia el cólico biliar, Material y métodos Se han recogido datos de la frecuencia de las diversas patologías que debutaron como un abdomen agudo y fueron atendidas por el Servicio de Cirugía a través de sus equipos de guardia e el área de urgencias del Hospital de Día de Son Dureta durante todo el año 1993, obteni éndose dichos datos de los estadillos que rellenan a diario cada equipo de guardia. La información obten ida ha sido procesada con el programa de Borland Ouattro por 4.0, con vistas a obtene r las gráficas qu e se presentan y tasas de di cha s patolog ías, en especial del dolor abd o- 62

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N = 4520 252 Oclusiones intestinales 80 Hernias-eventraciones complicadas 76 Perforación vísce ra hueca 71 Traumatismo abdomina l quirúrgico Abscesos intraabdominales Diverticu liti s-sigmo iditis o 50 100 150 200 250 300 Abdomen agudo quirúrgico (N = 557) - 12 % Abdomen agudo - 1993 - Servicio Cirugía General y Digestiva. Hospital Son Dureta las pancretitis agudas y las colecistitis agudas (figura 111), representando el 14 % del total de los abdómenes agudos. Las apendicitis agudas, ocupan el primer lugar de frecuencia en el abdomen agudo de indicación quirúrgica, al igual que en otras publicaciones 1 (figura 11). En cuanto a las hernias y eventraciones que acudieron a urgencias con dolor abdo mi na I agudo, la mayoría de ellas (72 % ) no estaban complicadas o si esta ban incarceradas fueron reducidas ma nualmente, precisando intervención qui rúrgica urgente 76 de ellas por incarceración-estrangulación (figura IV) . Las perforaciones de víscera hueca fueron 71, predominando las de origen péptico gastroduodenal (figura V) . De los traumatismos abdominales , fueron intervenidos 58 y 95 no fueron intervenidos, predominando las esplenectomías por rotura esplénica sobre las lesiones hepáti cas (figura VI) , sin mucha diferencia absoluta , similar al de otras publicaciones, en que el bazo está implicado en un 40-46 % de casos, y el hígado en un 30-35 % 2 . En el íleo intestinal, presentaron mayor frecuencia los ingresados como suboclusión intestinal, la mayor parte de los cuales se resolvieron con tratamiento conservador, mientras que fueron intervenidas 80 oclusiones intestinal es (31 % de los íleos) (figura VII) . Con el diagnóstico de enfermedad diverticular de colon complicada fueron ingresados un total de 49 pacientes de los cuales 8 precisaron intervención quirúrgica urgente dada la peritonitis que presentaban , con resección del segmento afectado, y el resto fueron tratados con antibioterapia endovenosa, para cirugía posterior si lo precisaban (figura VIII) . Otras patologías abdominales agudas, como el abdomen agudo ginecológico y urológico, fueron derivados hacia estos Servicios Especiali zados para su trata miento . Los abscesos intraabdominales fueron ingresados bajo tratamiento antibiótico parenteral y casi todos ellos drenados bajo control ecográfico , mediante un drenaje percutáneo por el Servicio de Rad iolog ía Intervencionista. 63

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N = 276 - 6 % No complicadas (200) 72 % Abdomen agudo. Hernias y eventraciones. Servicio de Cirugía. Son Dureta 1993. N = 638 - 14 % Colecistitis (137) agudas 21 % Cólico bi liar (320) 50 % Pancreatitis (181) agudas 28 % Abdomen agudo. Patología biliar urgente. Servicio Cirugía. Son Dureta. 1993. Discusión Del abdomen agudo inespecífico, casi todos los autores establecen su frecuencia en un Servicio de Urgencias similar al nuestro entre un 30 y un 50 % 1, 3, 4, s siendo unánime el reconocimiento de que este cuadro abdominal agudo inespecífico es la causa más frecuente de abdomen agudo en los países de nuestro medio 6 . Por tanto, si más de la mitad de los abdómenes agudos no necesitan opera ción, la antigua actitud de que en los casos dudosos era más seguro "abrir y mirar", no tiene razón de ser, pues ade- más de conducir según algunos estu dios a laparotomías en blanco del orden del 15 al 30 % 4• 6 • 7 • 8 , en la actualidad con la fluidoterapia y la amplia cobertu ra antibiótica existente, más la introducción de mejores medios diagnósticos y la mayor experiencia, han permitido reducir la mortalidad muy notablemente 9 • 1 11 , y en consecuencia la indicación quirúrgica debe y puede seleccionarse más cuidadosamente, en el sentido de que aquellos pacientes que no presentan signos claros de peritonitis localizada o generalizada, deben tratarse conservadoramente mediante observación continuada, bien en área de urgencias º· 64

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13 % Colon (9) N = 71 - 1,6 % Intestino (8) delgado 11 % Ulcus gastroduodenal es (54) 76 % Abdomen agudo. Perforación víscera hueca. Servicio de Cirugía. Son Dureta 1993 Servicio cirugía general y digestiva. Son Dureta 1993 N = 58 Hígado (14) Otras lesion es (24) Traumatismos abdominales no quirúrgicos: N = 95 Abdomen agudo. Traumatismo abdominal quirúrgico-hemoperitoneo. Servicio Cirugía General gestiva .. Son Dureta 1993 v Di- hospitalaria, bien ambulatoriamente . Los casos dudosos es recomendable observarlos a ser posible por el mismo cirujano en períodos de unas horas, en el entorno del concepto clásico de "vigilancia armada", sin que esta espera en observación suponga un perjuicio para la evolución de la enfermedad12. 13, 14, 1s. Estos estudios y la experiencia conti nuada demuestran que no es sensato tomar una decisión terapéutica definitiva sobre las bases proporcionadas por un solo examen en el momento del ingreso del paciente. Dos técnicas diagnósticas pueden utili- zarse y de hecho se utilizan en la actuali dad en algunos centros para mejorar la selectividad del diagnóstico y son en primer lugar la laparoscopia, menos invasiva que la laparotomía, especial mente cuando se trata de esclarecer el diagnóstico diferencial con el abdomen agudo ginecológico 16 • 17 · 18 , aunque en general su uso está en expansión y desarrollo técnico, obteniéndose experien cia con ella de forma gradual y progresi va, con lo que sus indicaciones en el diagnóstico y tratamiento del abdomen agudo pueden aumentar en el futuro. La otra técnica menos invasiva aún es la 65

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N = 262 - 5,77 % Oclusiones (80) intestinales 31 % Suboclusiones (149) intestinales 57 % Íleos (33) paralíticos 13 % Abdomen agudo. Íleo intestinal. Servicio de Cirugía. Son Dureta 1993 N = 49 Resección (8) colon 16 % Tratam iento (4 1) m édico 84% Abdomen agudo. Diverticulitis de colon. Servicio de Cirugía. Son Dureta 1993 ecografía de alta resolución en la que se citan sensibilidades diagnósticas en el caso de apendicitis agudas del orden del 75 a 96 % 16• 19• 2 21 aunque con los inconvenientes de los obesos o los abdómenes frecuentemente distendidos de la patología abdominal aguda, sin embargo es notoria su eficacia diagnóstica en la patología biliar aguda, el abdomen agudo postraumático y el diagnóstico diferencial del abdomen agudo en fosa ilíaca derecha. A pesar de que las exploraciones complementarias novedosas antes citadas puedan aportar ayuda, la valoración del abdomen agudo continua siendo un º· ejercicio diario de práctica qu1rurgica y médica, la más impotante medida en el manejo del abdomen agudo es la selección de los pacientes que requieren una intervención urgente y a esto se llega con un cuidadoso examen físico, medios diagnósticos complementarios y la experiencia del cirujano 22 . Muchos autores coinciden que incluso los ya actua les sofisticados programas diagnósticos por ordenador no pueden dar respuestas fiables si no se les ha introducido unos datos de semiología y exploraciones correctos 23 • 24 • 25 , priorizando por encima de todo ello la experiencia del médico y cirujano. 66

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