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Revista de la Real acadèmia de medicina de les Illes Balears. Volumen 10, número 2, 1995

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Medicina~Balear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA CON LA COLABORACIÓN DE LA CONSELLERIA DE SANIDAD DEL GOBIERNO DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE LAS ISLAS BALEARES Volumen 1O, Número 2 Mayo/Agosto 1995

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E N EL TRATAM 1 ENTO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS ® AZITROJVllCINA DE ADMINISTRACIÓN 10 DÍAS DE COBERTURA ANTIBIÓTICA . e~wú~ • Mi~~"~ ® Mnrcn roglstrndn Pnzor lnc

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Medicina~Balear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA Volumen 10, Número 2 Presidente: José Tomás Monserrat Director José Mª Rodríguez Tejerina Secretario de Redacción: José Alfonso Ballesteros Fernández Redactores Miguel Llobera Andrés Guillermo Mateu Mateu Antonio Montis Suau Carlos Viader Farré Juan Buades Reinés Miguel Roca Bennasar Comité Científico: Juan Manera Rovira, Santiago Forteza Forteza, Bartolomé Darder Hevia, Miguel Manera Rovira, Bartolomé Mestre Mestre, Santiago Luelmo Román, Miguel Munar Qués, Juana Mª Román Piñana, Nicolás Pascual Piris, Arnaldo Casellas Bernat, Bartolomé Cabrer Barbosa, José Miró Nicolau, Feliciano Fuster Jaume, Bartolomé Anguera Sansó, Bartolomé Nadal Moneada, Miguel Muntaner Marqués, Francesc Bujosa Homar. Mayo/Agosto 1995 CON LA COLABORACIÓN DE LA CONSELLERIA DE SANIDAD DEL GOBIERNO DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE LAS ISLAS BALEARES Redacción: Morey, 8. Teléfono: 721230. 07001 PALMA DE MALLORCA

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@ ZITROMIC/NA Cá psulas · Suspensión · Sobres. !Vía oral l. Composici1ín cualitalira y cuanlilalira: Cada c;ipsu la rnn 1icne: Azi1 romicina (Di hiu ralo) ~:ill mg. L1 c11"a J:il.:i:i mg. Caua :i mi de suspcnsi1ín rmrns1i1uida rnn1 ienen: Azi1romicina (Dihidralo) ClllJ mg. Sacarosa 18711.X mg. Cada sobre monouosis. Azi1rom ici11a (Dihidralo) 11111 m~. Sacarosa l.9.1:i.h mg. ALilromicina (Dihidralo) l:ill mg. Sacarosa ~.911]..l mg. Aziirom ici na (Di hidralo) ~1111 mg. Sacarosa .1.X71.~ m ~ . Azi1 mmicina (Dihidralo ) Sll mg. Sac;m1"1 ~..l llÜi mg. Dalos clínicos. Acliridad anlibacleria na. Azi1nimicina ac1úa inhibiendo la sín1csi; de las proteínas baucríanas por uni1ín a la suhuniuad )lis del rihosoma e inliihicndo la 1ranslocaci .Jll ml/min). No debe ser 111ilizada en pacienTcs con enfermedad hepú1ica significa1 iva. Dchidn a la 1córica posihilidad de un crgo1ismo. no se deben ad min istrar simult;inca111cn1e ZITR OMAX ' (Azi1rnmicina) I' derivados crgo1amínirns c111!10 cua lquier amihitílirn. debe malllenersc una a1cnCión perma nc111c para de !celar sícnos'dc crccimic nlo de microorga nismos no sensifllcs. 1alcs com(1 hongos. No ex islcn da111s de seguridad de azilromicina en niños menores de 6 meses. lnlc· racción' con otros medicamentos v olras fo rmas de interacción. En los cs1ud ios rea lizados no se han uc1ec1ado in1craccioncs rnn tcolili na. wa rfarina. carhamazc· pina,, metilpred ~i solona. Laposihilidad teórica de crgmisnm contraindica el us~ concomitanle con derivados ergotamínicos (ver precauciones). De.h.c tenerse cuidado antes ue admm1 stralo cnniun1amen1e con c1closponna. o se han ohservado 1111craccurnes con d1g1mna . aunque dche 1 cnersc en cucn1a la pos1h1hdad de una elevación de \o, nil'clcs plasmúticns de esta última. En pacientes que reciben Azitromicina 1 · an1i;icidos~ dichos f:irmac1>s no deben ser lomado' s1multúncamen1 e. o se han oh'frvadn intcr;1cciones rnn cimetidina. Nn se han ohservado decms con significaci). Sobredusificación. No hav dalos rcfmn1es a la sohrcdosific:tción. Si es necesario. c~l :í n indica· dos el lavado ús1ríco v el 1ra1amicn10 sin111 milt icu. l'ropiedadcs farma cológicas. Azitrumiéina es el primer cumruesto de um1 clase pa1ógenos hahílualcs Iras una dosis única de :illll mg. Aprox imadamcnlc el 1_r; de la dosis se excre1a en orina duranle lres dias como f;irmaco sin modiTicar. en su m:ií'oría en las pri m eras~.¡ horas. Se ha n encon1r:ldo alias concentraciones de f;irmaco sin modificar en la hilis. Dalos prcclínicos sobre seguridad. En los est udios re:i lizado' con anima les. se han observado grandes conccnl raciones de Azi1romicina en los fagoci1os. En los cs1udios animales a alias do· sis. ad ministrando concc n1 racíones de f;irmaco ..Jll veces supcriorc' a fo que se ulilizani n en la prúc1ica clín ica. se ha visfo que Azi1romicina causa l"osfolipidosis re· versihlc. gcncra lmcnlc sin consecuencias 1oxicnh\gicas perccp1ihlcs. No hav evidencias de que cslc hecho lcnga releva ncia en el uso normal de Azi1rumicina en hu· manos. lñcompalibilidades formaceúl icas. Ningu na conocida. Periodo de rn lidcz. El pcnodo de caducidaoes de dos año' para ZITROMAX ' C;ípsulas. ZITROMAX º Suspensión (polvo sin rccons1i1uir) 1 · ZITROMAX Sobres. La suspensión ora l recons1i1uida es cslahlc a 1empera1ura amhien1c du ranlc un periodo de :i días. iras el cua l debe ser desechada. Preca uciones especia les de conservación. Man1cncr a 1 cmpcra1ura inferior a .10' C. Prcscnlacioncs comercializadas .I ' PVP !IVAJ. ZITROMAX ' CAPSULAS 6x2511 mg. .\..1.1:i pi>. ZITROMAX ' SOB RES .1x51111 mg . .1.-l:iri pis. ZITROMAX ' SOBRES 6x~:ill mg . .1..1.15 pis. ZITROMAX º SOBRES 6x~llll m~. ~.66X pis. ZITROMAX°º SO BR ES 6xl511 mg. ~.11117 pis. ZITROMA X°' SOB RE monodos is 1111111 m ~. ~..111.J pis. ZltROMAX º SUSPE NS ION .111 mi. .1.ll

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Medicina~Ba/ear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA SUMARIO Editorial Revisión Tiempos difíciles 65 Depuración extrarenal mediante circuitos arteriovenosos continuos Hemofiltración continua arteriovenosa. Hemodia filtración continua intravenosa A. Merey, J. Martinez, P. Losada, J. Gaseó, A. Alarcón , J. Bestard 67 Revision Hiperuricemia y daño renal A. Merey, A. Alarcón , J. M. Gaseó, P. Serrano, J . G. Martínez, P. Losada 77 Revisión Tuberculosis pulmonar en España y Baleares Últimos datos disponibles J. Carrasco Cantos 83 Original Fertillzaclón in vitro y gestación ectópica J. Cartaña, A Su reda, M. Puig 89 Colegiado de Honor História La lección de la isla de Pascua Profesor Jean Dausset 91 La primera obra médica mallorquina impresa A. Contreras Mas 95 Ensayo Toros y Televisión José María Rodríguez Tejerina 100 Ensayo Cáncer y Literatura José María Rodríguez Tejerina 103 Noticias 107 63

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lmpremta ~ 1soD N • s 1 - C/ de sa Fira, 1O - Llucmajor Dipbsit Legal : P. M. 486-95

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Editorial En prox1mos ejemplares de Medicina Balear, tal vez en un número monográfico , se publicarán los demás trabajos presentados en aquel cursillo . Mas, sería ingenuo dejar de referirnos a los tiempos, política y económicamente difíciles por los que atraviesa hoy nuestro país, y por ende su Sanidad Pública. Una larga huelga de médicos del INSALUD en numerosas Comunidades Autónomas, entre ellas la de Baleares, ha llenado de inquietante desasosiego el discurrir social de estos meses. Reclaman nuestros compañeros unas justas mejoras salariales. Sus bloqueados sueldos oficiales han perdido capacidad adquisitiva. Solicitan, además, unas urgentes reformas de la organización hospitalarias , amén de obligadas modificaciones de su anquilosado quehacer profesional. Muy duras han sido las negociaciones con la Administración Central. Al fin , se ha llegado a un acuerdo el 22 de julio pasado . Esperemos se haya resuelto feliz, definitivamente, tan desagradable conflicto , que ha puesto de manifiesto, una vez más, las deficiencias de la denominada antaño Seguridad Social ; el S. O. E., el Seguro Obligatorio de Enfermedad . Y que ha afectado, dolorosamente, a miles de enfermos , quienes han visto aplazadas sus intervenciones quirúrgicas, demorada la asistencia médica en los consultorios del INSALUD. Otra polémica cuestión ha surgido por estos meses; el anuncio de la posible promulgación de una Ley que amplíe y despenalice la denominada, eufemísticamente , "interrupción voluntaria del embarazo" ; el aborto. Que permita un cuarto supuesto; cuando existan , por parte de la embarazada, conflictos personales, familiares o sociales. Es decir; prácticamente, cualquier mujer gestante podría abortar ya en no importa que circunstancia; con la Tiempos difíciles Por estas fechas se conmemoran varios centenarios íntimamente relacionados con la Crónica Contemporánea de la Medicina; el fallecimiento de Luis Pasteur, la comercialización de la aspirina; el descubrimiento de los rayos X. Del trascendental hallazgo de Rontgen y de sus aplicaciones diagnósticas y terapéuticas en la primera mitad del siglo XX en Mallorca, quedó cumplida constancia a principios del pasado junio . A comienzos del pasado mes de junio, entre los días 5 y 1O, tuvo lugar en el Hospital Son Dureta de Palma de Mallorca, un curso conmemorativo del centenario del fecundo logro de William Conrad Rontgen, organizado por el servicio de Radiología de la palmesana Residencia del INSALUD, que dirige el doctor Manuel Herrera. Participaron en el mismo em inentes personalidades médicas y sanitarias, que trazaron una minuciosa descripción histórica de tan importante especialidad médica, y señalaron los sugestivos avances obtenidos por la misma en la actualidad. Baste rememorar la relación de ponencias presentadas para comprender el éxito de las sesiones clín icas celebradas, con gran asistencia de público, en el Salón de Actos de la referida Institución del INSALUD en el que se exhibían numerosas fotografías y documentos de la Historia de la Radiología en la Islas Baleares , así como un arcaico aparato de rayos X marca Radiguet que presentó el doctor José Tomás Monserrat. 65

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única salvedad de practicar el aborto dentro de los tres meses, en las doce primeras semanas de la gestación . Repetidas ocasiones, mayoritariamente , la clase médica española se ha manifestado decididamente contraria a la eliminación , indiscriminada, voluntaria y violenta, de un embrión humano. A una práctica que atenta a los más sagrados designios de nuestra profesión . El Colegio Oficial de Médicos de Baleares editó, en 1983, una monografía titulada, Aspectos científicos del aborto, en la que se estudiaban los criterios de los médicos mallorquines frente a los entonces tres supuestos de la Ley: evitar un grave peligro para la vida o salud física o psíquica de la futura madre; cuando el embarazo es fruto de una violación o de una reproducción asistida no consentida; cuando se presume que el feto nacerá con graves taras físicas o psíquicas. Supuestos, todos ellos , sin embargo, muchas veces falaces. Ahora, éste cuarto supuesto, tan permisivo, nos plantea aún más hondas perplejidades. Enfrenta la actual actitud materialista ante la Vida , a una entrañable, metafísica concepción de la existencia humana. Ojalá que la ritual bonanza del paréntesis de las vacaciones estivales, serene los ánimos . Y retornemos al sosiego; a la esperanza de unos tiempos mejores. 66

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Revisión Depuración extrarrenal mediante circuitos arteriovenosos continuos Hemofiltración continua arteriovenosa Hemodia filtración continua arteriovenosa A. Morey, J. Martínez, P. Losada, J. Gaseo, A. Alarcón , J. Bestard (*) Introducción Diálisis son los cambios producidos en dos soluciones diferentes, cuando se ven separadas por una membrana semipermeable (m . s.) - Difusión: (movimiento de solutos) , las moléculas en solución se mueven continuamente, esto favorece que atraviesen una m. s., a encontrar un poro lo suficientemente grande para permitir su paso, este movimiento está influenciado por el gradiente de concentración, el peso molecular y la temperatura . - Convección o ultrafiltración: al ser el agua una pequeña molécula, atraviesa con facilidad la membrana, acompañándola en solución las moléculas de reducido tamaño, que no son retenidas por la membrana. a) Ultrafiltración hidrostática: la permeabilidad de la membrana al agua, viene definida como los mi de fluido por hora, que serán transferidos a través de la (*) Servicio de Nefrología. Hospital Son Dureta. membrana por mmHg de gradiente de presión a través de ella, sea ejercida ésta a un lado u otro, tendrá signo positivo o negativo, y se denomina presión transmembrana b) Ultrafiltración osmótica: si disponemos de dos soluciones iguales , separadas por una m. s. , a una de ellas le agregamos una sustancia osmóticamente activa, ésta conllevará el paso del agua, de la solución menos concentrada a la más concentrada. Sobre estos principios se basan las técnicas de hemodiálisis y diálisis peritoneal. La hemofiltración continua arteriovenosa (HCAV) y la hemodiafiltración continua arteriovenosa (HDCAV), son técnicas derivadas de la hemodiál isis, la primera descrita por Kramer 1977 (1) y la segunda por Geromeus 1984 (2). Ambas presentan como característica la utilización de la tensión arterial del paciente, como gradiente de presión arteria-vena, al intercalar un circuito . En el primer caso , tan solo se utiliza la convección , mientras que en el segundo se asoc ian convección y difusión, permitiendo obtener unos aclaramientos de creatinina aproximados de 15 y 25 ml/min respectivamente , así como volúmenes de ultrafiltrado entre 1O y 15 litros por día. Indicaciones (3): 1) Insuficiencia renal aguda. Pacientes - Hemodinámicamente inestables, con o sin soporte adrenérgico, que toleran mal la hemodiálisis. - Hipercatabólicos con diuresis conservada o sin ella. - Con fallos multiorgánicos . - Que precisan grandes aportes de líquidos (nutrición parenteral). 2) Corrección de anormalidades hidroelectrolíticas. - Hiperpotasemias (hemólisis, insuf. renal) . - Hipo-hipernatremias. 67

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3) Tratamiento de la insuficiencia cardíaca refractaria a la terapéutica medicamentosa. 4) Encefalopatía hepática, cuyo principal factor desencadenante es una septicemia o derivación porto-cava (4) 5) Extracción de tóxicos del torrente sanguíneo. 6) En centros que no disponen de infraestructura nefrológica. 7) Insuficiencia renal aguda y síndromes edematosos refractarios , cuando la hemodiálisis o diálisis peritoneal no pueden ser aplicadas. 8) En catástrofes Materiales: Hemofiltro o dializador (H) de una superficie reducida (0,6 m2) , compuesto de una membrana de alta permeabilidad y biocompatible. El Multiflow 60 Hospa! de poliacrilonitrilo, con un coeficiente de ultrafiltración de 15 ml/ mmHg/hora esterilizado por óxido de etileno , viene preparado en un set con todas las líneas , es uno de ellos. - Líneas a) Arte rial (ART) se conectará un extremo al catéter que canaliza la arteria y el otro al hemofiltro , consta de botón para toma de muestras sanguíneas y dos líneas accesorias para infusión de heparina una y otra para líquidos de reposición (pred ilución) . b) Venosa (VEN) , conecta el catéter venoso con la salida de la sangre del hemofiltro . presenta también botón destinado a extracción de muestras, cámara caza burbujas , con líneas accesorias para infusión de líquidos de reposición (postdi lución) . c) Líneas de ultrafiltración (UF) se conecta al hemofiltro, por donde fluye el ultrafiltrado, consta además de un recipiente de recolección que facilita la medición. d) Linea adaptadora para cebado : (no representada en la fig 1) se utiliza para conectar el extremo proximal de la línea arterial (el extremo que posteriormente será conectado al catéter arterial) , a la otra abertura que dispone el hemofílico, de situac ión opuesta a la salida del ultrafi ltrado. La figura 1 muestra la disposición y localización del filtro una vez montado en fase de cebado. - Catéteres: MEDCOMP CAVH 7FX6" , 15 cm. en número de dos. Disponibles en sets con todo el material necesario para su colaboración . - Suero fisiológico . - Heparina sódica. - Pinzas. - Líquidos de reposición: Ringer lactato : Na 130 mmo1 /I, K 4 mmo1/I , ca 1,5 mmo1/I, CI 109 mmo1/I Lactato 28 mmo1 / 1. Solución polielectrolítica Baxter (2 litros) : Na 133 mEq/I, Ca 3,5 mEq/I, C1 11 O mEq/ 1, Mg 1,5 mEq/ 1, Lactato 28 mEq/I. Dianeal 1,5% Baxter (2 1): Na 132 mEq/ , Mg 1,5 mEq/ 1 , Ca 3,5 mEq/I , C1 96 mEq/1 1 Dextrosa 1,5 g%, Lactato 35 mEq/I. Peritofundina N. O. Braun (1 1): Na 129 mEq/1 , Ca 3,5 mEq/1 , C1 94 mEq/I, Mg 1,5 mEq/I. Glucosa 0,7 g/I, Lactato 40 mEq/I. Líquidos para HDCAV: Dialisan CAVHD (5 1): Na 142 mmo1/I , Ma 142 mmo1/I , Ca 2 mmo1 /I, Mg 0,75 mmo1/I, K 2 mmo1/I, C1 109,5 mmo1/I, Lactato 40 mmo1/I. Hemofiltración continua arteriovenosa. Metodología: Mediante técnica habitual , se colocan sendos catéteres en arteria y vena femorales , procurando una buena fijación a la piel, se ceban con heparina sód ica o solución heparinizada. Pueden ser utilizados shunts de Quinton-Scribner de gran calibre. 68

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FIG . 1 i ::E 2000 m; r V ART A l>

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2) Conexión al enfermo: vaciar la bolsa de ultrafiltrado y co locarla como mínimo a 40 cm por debajo del paciente. Conectar el extremo de la línea arterial a la artera del paciente, habiéndose deshechado previamente la línea adaptadora (si existiera) y tapar dicha abertura. Conectar la línea venosa al extremo venoso del paciente . Descamplar ambas líneas e inyectar un bolus de heparina sódica de 5-1 O u. i. kg o 40 mg de Enoxaparina sódica , en el botón de la línea arterial ; conectar seguidamente una bomba de infusión continua de heparina, infundiendo heparina Na de 3-12 u i kg/ h o bien Enoxaparina sódica en forma de bolus de 10-40 mg cada 4-6 horas . (5), dejar el cazaburbujas lleno a 3/4 de su capacidad , permitiendo ver el flujo sanguíneo, posteriormente podrá ser llenado completamente ; a los 1O min. se invierte el hemofiltro , colocando el extremo arterial abajo y el venoso arriba. 3) Manejo. a) generalidades : una vez instalado correctamente el hemofiltro, con todas sus conexiones aseguradas, sus líneas permanecerán siempre a la vista de la enfermera , que no podrá dedicarse más que al control de dicho paciente . Será preciso impedir la flexión del muslo, palpando cada 6 horas el pulso pedio de la extremidad utilizada. No se usará el hemofiltro para administrar medicación y no se pinzarán sus líneas bajo ningún concepto . b) Balance hidroelectrol ítico : conocida la pauta terapéutica podemos programar los balances negativos deseados, mediante una gráfica (fig . 2) , se cumplimentará horariamente, que se resumirá en 4 períodos de 6 horas. Se anotará el ultrafiltrado obtenido en la primera hora, a continuación se programará la cantidad que deseamos reponer, que se infundirá en la hora siguiente. La gráfica deberá cumplimentarse con los aportes y pérdidas por otras vías. La ultrafiltración es provocada por la suma de una serie de presiones, unas negativas y otras positivas, que inciden sobre la membrana, su resultado efectivo es la denominada presión transmembrana (PTM) . La presión arterial del paciente o presión hidráulica, se transmite (aunque no con su total intensidad , por la existencia de pérdidas a lo largo del circuito) sobre la membrana, en la práctica podemos afirmar que el sistema funciona con TA >60 mmHg , es decir con una TA media (T AM) igual o mayor de 50 mmHg . TAM = T. A. Diastólica + T. A. Sistólica - T . A. Diastólica 3 La presión hidrostática, es la presión negativa ejercida sobre la membrana por el lado del ultrafiltrado , ésta puede ser incrementada aumentando el desn ivel entre el paciente y la bolsa de recogida del ultrafiltrado . P. hidrostática = altura cm x 0 ,74 mmHg Presión osmótica: es la ejercida po r las proteínas del paciente, que impiden la salida de fluidos . PTM = P. hidráulica + P. hidrostática P. osmótica. Flujo sangu íneo (QB) viene determinado por la T AM y el tipo de acceso vascu lar, su cálculo se realiza mediante la fórmula del Dr. Bosch (6) 08= QUF ml/min x Hto línea venosa Hto 1. venosa - hto 1 arterial Se obtienen flujos entre 50-120 ml/min , el sistema funciona satisfactoriamente con 60-80 ml/min . c) Anticoagulación : como norma general se utiliza heparina sódica al inicio un bolus de 5-10 u.i./kg en la línea arterial , seguidas de 3-12 u.i. kg/ h en infusión continua mediante bomba o isoflux; se determinará, por norma cada 12 horas y siempre de aparezcan situaciones de sangrado o coagulación precoz del sistema, el tiempo parcial de tromboplastina 70

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activado (PTT A), no deberá exceder de 1,5 - 2 veces del valor normal (35"- 40") . Otro cálculo para la dosificación de la heparina se obtiene mediante la siguiente fórmula (7). Heparina u.i./h. = 6. QB x~ PTTA Heparinas de bajo peso molecular: Dosis inicial de 40 mg (Enoxaparina sódica), seguidas de bolus de 10-40 mg cada 4-6 horas. Su actividad se mide mediante anti FXa que deberá permanecer entre 0,2 - 0,4 u.i./ml para pacientes con riesgo de sangrado y entre 0,5-1 u.i./ml. para el resto . Heparinización regional : consiste en la infusión de heparina en la línea arterial y de protamina en la venosa, consiguiendo anticoagular tan solo la zona del hemofiltro, se realizan PTTA de la línea venosa y arterial o determinaciones del tiempo de coagulación en tubo pre y posthemofiltro . (1000 u. i. de heparina son inactivadas por 1 mi de protamina 1000 Roche) . Pacientes afectos de insuficiencia hepática o con riesgo de sangrado pueden utilizarse mínimas dosis de heparina y cambios de filtro cada 12-24 h. Signos que indican coagulación parcial del circuito. - Disminución de la cant idad de ultrafiltrado (por debajo de 150-200 ml/h .}, sin cambios en las constantes hemodinámicas del paciente. Urea de ultrafiltrado < 0 . 6 urea plasma - Precipitación de los hematíes en las líneas . - Asimétricas térmicas entre la línea arterial y venosa. d} Reposición de fluidos, solutos y nutrición parenteral. El ultrafiltrado superará con creces el balance negativo que deseamos obtener, además el paciente precisa de la administración de nutrientes, agua y electrólitos . Para la reposición podemos utilizar el circuito y la vía general. - Por vía general se administrará: la nutrición parenteral, que no tiene porqué sufrir ninguna modificación importante, tan sólo disminuir las cantidades de glucosa, ya que ésta será aportada por los líqui dos de reposición , las pérdidas vitamínicas son inapreciables y los aminoácidos se pierden a razón de 2-9 g/ día. Se han descrito hipofosfatemias, será preciso vigilar su aparición y corregirlas . El bicarbonato no puede utilizarse en los líquidos de reposición, por su contenido en Ca y Mg, en su defecto aportar lactato, que una vez metabolizado a nivel muscular y hepático, pasa a bicarbonato, si éste no fuese capaz de compensar la acidosis metabólica , se infundirá bicarbonato sódico por la vía general , así como toda la medicación adicional , antibióticos, cardiotónicos, analgésicos etc . - Líquidos de reposición : teniendo en cuenta que la composición del ultrafiltrado es similar al del plasma sin proteínas (Na: 140 mEq/I, K4 mEq/I , CI 100 mEq/I, Ca 3 mEq/1, P 3 mEq/1 , Mg 1 mEq/I , Cr 1 O mg/ di, urea 2 g/I). Si efectuamos una ultrafiltración de 1O litros/día el paciente perderá 1.400 mEq de Na, 1G de Cr, 20 g de urea etc. , el efecto beneficioso está bien claro , pero será preciso evitar la importante alteración del medio interno, como son las grandes pérdidas de iones. Las reposiciones podemos efectuarlas de dos formas : 1) antes de la entrada de la sangre al filtro (línea arterial) , es la denominada predilución, aporta como ventaja la dilución de la sangre, por tanto disminuye su viscosidad y el riesgo de coagulación, facilita la salida de la urea del eritrocito, mejorando su aclaramiento (5) ; como inconveniente, parte del líquido de reposición es ultrafiltrado, se usa generalmente en pacientes con hematocritos mayores de 35% y en ultrafiltraciones mayores de 1O litros/día. 2) la postdilución, es la forma habitual de reposición, y se efectúa por la línea venosa. En cuanto a los diferentes tipos de líquidos utilizados para la reposición , 71

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se encuentran reflejados en el apartado de materiales. El Ringer lactato tiene como inconveniente el alto contenido en K, la más fisiológica es la solución polielectrolítica en fórmula magistral de Baxter (8), a la que se le pueden adicionar el K, según necesidades. Es imprescindible llevar correctamente la hoja de balances, así como el control de constantes vitales, que incluye la medición de la PVC. Determinaciones analíticas de hematimetría, CI, Na, K, Ca, P, gasometría, Urea, Cr y parámetros de coagulación. e) Cálculos de eficacia y ajuste, dosis de fármacos: La concentración de solutos con peso molecular inferior a 100 daltons, es la misma en el plasma y ultrafiltrado . El cociente de las concentraciones en el ultrafiltrado y plasma es el llamado coeficiente de transmitancia (C.T.) , que para la urea, Cr, Na, CI, K, P, Mg , bicarbonato, ácido úrico, y glucosa equivale a la unidad. Otros C.T. conocidos (9) y usados en la práctica son : Amikacina 0,88 Tobramicina 0,78 Gentamicina 0,81 Ampicilina 0,69 Metronidazol 0,86 Vancomicina 0,69 Teofilina 0,85 Digoxina 0,96 Fenitoina 0,45 Eritromicina 0,37 Clindamicina 0,98 Cefotaxima 0,51 Fenobarbital 0,86 Ccr = 1 x 10.000 x 0,85: 24x60 min 5,9 ml/min. (utilizando el ejemplo anterior). = Si deseamos conocer la cantidad de drogad que podemos sustraer del plasma, usaremos la siguiente ecuación: S = Sa x S1 x QUF S = sustancia a sustraer en mg/24 h. Sa = concentración arterial de S mg/ml S1 = % de sustancia libre en plasma ( 11) QUF = ultrafiltrado ml/24h. Existen tablas y publicaciones que orientan sobre la administración de medicamentos en la insuficiencia renal (11 ), es de gran ayuda para el ajuste de dosis el conocer la concentración plasmática, de forma aproximada podemos dosificar múltiples drogas, teniendo en cuenta que la HCAV y la HDCAV conllevan un aclaramiento de creatinina de 15 y 25 ml/min . respectivamente . f) Cambio de filtro: Cuando el sistema se haya coagulado no se restituirá la sangre, será desconectada la arteria y vena y se desechará todo el circuito, se dejarán cebados ambos catéteres, comprobándose su permeabilidad y adecuado flujo . Por regla general el cambio del filtro se realizará cuando existe una caída de ultrafiltrado por debajo de 150-200 ml/h, siempre que no hayan existido cambios hemodinámicos importantes y otros signos que indican coagulación parcial o total del circuito, su duración oscila entre 24-72 h. ; mediante los cálculos de eficacia decidiremos en cada caso el momento adecuado del recambio. Se desconecta el catéter arterial, previo pinzado de la línea arterial y venosa y del catéter arterial, se lava el catéter y se deja cebado con heparina sódica . Se conecta un suero fisiológico de 500 e.e. a la línea arterial y después de despinzar la línea venosa, por gravedad se deja pasar suero fisiológico por el filtro hasta que la 72 El QU F = cantidad de ultrafiltrado obtenido en 24 h. y que se expresa en ml/min. Aclaramiento de creatinina (Ccr) = 1 x QUF Ejemplo: QU F 600 ml/h 1O ml/min . Ccr: íO ml/min. Ejemplo: si se han obtenido 1O litros de ultrafiltrado/24 h. el Ccr = 1 x 10.000 mi : 24 x 60 min. = 7 ml/min. Si utilizamos la predilución, estamos diluyendo los solutos que deseamos aclarar, por lo tanto se deberá introducir un factor de corrección, determinado en 0,85 = = (1 O) .

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FIG. 2 HOJA DE CONTROL HEMODIALISIS ARTERIO-VENOSA CON T INUA 6 h. Nombre Diagnóstico Fecha Acceso vascu'lar 12 h . 18 h . 24 h. ml/6 h. ml/6 h. ml/6 h. ml/min. Diuresis Ultrafiltració n Perfusiones Flujo sanguíneo Presión sanguínea Flujo UF Temperatura TA si stólica TA diastólica Pulso PVC mmHg mllmin. •c cm H,O Tiempo coag ulación min. Heparina Hematocrito Na K Proteínas Urea Creatinina Cambio liltro Ul/6 h. % mEq/I. mEqll. grs/I. mmolll. mmol/I. línea venosa aparezca rosada , se pinzan ésta y el catéter venoso , se desconecta el circuito del catéter y se procede al lavado y heparinización del catéter venoso , dejándolo pinzado. Se desecha todo el circuito , teniendo la precauc ión de anotar en la hoja de balance la cantidad de ultrafiltrado y la de suero utilizado en el procedi miento . g) Complicaciones : - Arteriales y venosas : embolismos, trombos is, aneurismas, fístulas y hemorragias. 73 - Infecciones en las insecciones de los catéteres. - Desequilibrios hidroelectrolíticos : en primer lugar evitarlos y posteriormente corregirlos oportunamente. Es imprescindible disponer de un apoyo propio de cuidados especiales y personal entrenado. - Fugas sanguíneas del hemofiltro.: si son de escasa intensidad colorean el ultrafiltrado y se autolimitan. Cuando el líquido del ultrafiltrado es francamente rojo es imprescindible su recambio , indica rotura de algunos capilares .

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