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Revista de la Real acadèmia de medicina de les Illes Balears. Volumen 12, número 2, 1997

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MedicinafiJ Ba/ear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA CON LA COLABORACIÓN DE LA CONSELLERÍA DE SANIDAD DEL GOBIERNO DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE LAS ISLAS BALEARES Volumen 12, Número 2 Mayo/Agosto 1997

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Medicina~Balear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA Volumen 12, Número 2 Presidente: José Tomás Monserrat Director: José Mª Rodríguez Tejerina Secretario de Redacción: Ferran Tolosa i Cabani Redactores: Guillermo Mateu Mateu Antonio Montis Suau Carlos Viader Farré José Alfonso Ballesteros Fernández Juan Buades Reinés Miguel Roca Bennasar Comité Científico: Santiago Forteza Forteza, Bartolomé Darder Hevia, Miguel Manera Rovira , Miguel Munar Qués , Juana Mª Román Piñana , Arnaldo Casellas Bernat, Bartolomé Cabrer Ba rbosa , José Miró Nicolau, Feliciano Fuster Jaume, Bartolomé Anguera Sansó, Bartolomé Nada! Moneada, Miguel Muntaner Marqués , Francesc Bujosa Homar. CON LA COLABORACIÓN DE LA CONSELLERÍA DE SANIDAD DEL GOBIERNO DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE LAS ISLAS BALEARES Mayo/Agosto 1997 Redacción: Campaner, 4 - bajos . Teléfono : 721230. 07003 PALMA DE MALLORCA

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lmpremta ~ l5oD N lfill s l - C/ de sa Fira, 10 - Llucmajor Diposit Legal : P. M. 486-95

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MedicinafJJBalear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA SUMARIO Editorial Original 79 Leiomiosarcoma e histiocitoma fibroso maligno: tumores infrecuentes renales M. J. Rebassa Llull , C. Gutierrez Sanz-Gadea, A. Mus Malleu , D. Muñoz Velez, R. Ramos Asensio, l. Torrens Darder, M. Ozonas Moragues 80 Reflexiones sobre el trtabajo en equipo en instituciones psiquiátricas Cristobal Serra Oliver, Carmen Martín lzard Original 86 Mesa redonda Aplicaciones de la técnica PCR a la medicina Moderador. Carlos Viader Farré. Ponentes: José M. Zabey, Juana M. Mulet 93 Deu anys de D.P.C.A. a Mallorca Antonio Morey Molina, Catalina Lima Comas 100 Siglas en nefrología Antonio Morey Molina 102 Hematoma abdominal secundario a sobredosificación de Warfarina P. Tobajas Ruber, F. Comas Gallardo, J. Forteza-Rey 105 Don Fernando Weyler y Laviña, general médico José María Rodriguez Tejerina 109 Francesc Ribalta, médico mallorquín de Benedicto XIII Antonio Contreras Mas 117 Bartolomé Mestre Mestre Josep Tomás Monserrat, José María Rodríguez Tejerina 124 130 Revisión Revisión Caso clínico Conferencia Historia Sesión necrológica Noticias

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Editorial detallada del significa! de les sigles usades en el camp de la nefrologia. N'és !'autor el Dr. Antoni Morey, nefroleg . Els Drs . Tobajas , Comas i Forteza-Rey publiquen un cas d'hematoma abdominal degut a sobredosificació de warfarina , i alerten davant la presencia de signes o símptomes abdominals en els malalts sota tractament anticoagulant. En aquest número de la nostra Revista '1 1 -lm. Dr. s'inclou el treball presentat per 1 D. Carlos Viader Farré, el dia 18 de mary de 1997 , en el marc de les Sessions Científiques que es desenvolupen a la Reial Academia . El treball porta per títol "Aplicaciones de la técnica PCR a la medicina " i varen ser ponents el Dr. José Mª Zabey i Joana Mª Mulet. La técnica PCR té importants aplicacions en el diagnostic i valoració d'algunes malalties infeccioses , així com en el tipatge deis gens de les molecules HLA de classe 11. Els autors expliquen d'una manera mol! clarificadora els avantatges de la técnica en diferents malalties. L'll -lm . Dr. D. José Maria Rodríguez Tejerina ens presenta una biografia de Fernando Weyler, general metge, detenintse en una de les seves obres més emblematiques , la "Topografía físico -médica de las Islas Baleares y en particular de la de Mallorca". És una interessant aportac ió del nostre Academic cap a la figura d'un militar observador i entusiasta de la Botanica i de la Medicina. La Redacció de la Revista MEDICINA BALEAR vol animar a tots als metges i científics que treballen en l'ambit de les diferents arees de la Sanitat, a presentar treballs originals , de revisió, histories o d'altres. La Revista és patrimoni de la nostra comunitat científico-médica i posa les seves pagines a disposició deis autors/es que tenguin interés a publicar els seus estudis. L'esfory que aixo requereix queda recompensa! per l'increment , tan positiu, deis nostres coneixements científics. Amb el títol Reflexiones sobre el trabajo en equipo en instituciones psiquiátricas, els psiquiatres Cristóbal Serra y Carmen Martín, aporten un interessant treball on remarquen la necessitat de dur a terme l'activitat professional de manera multidisciplinaria . Si bé en els aspectes teorics la metodología pot ser clara i ben definida, existeixen dificultats per dur-la a terme a la practica , per manca d'una correcta comunicació, per diferencies conceptuals acusades o per divergencies en les motivacions individuals de l'equip . Els autors incideixen en la necessitat doble, per una pa r! de tenir uns cone ixements científicotecnics suficients i, per l'altra , una personalitat adient per a les relacions interhumanes ; acaben afirman! la conveniencia del conei xement entre les persones que fo rmen l'equip , com també la necessitat de comprendre les seves funcions i acceptar el compromís de la freqüencia de les sessions de treball. Els conceptes i reflexions exposats en el treball , encara que siguin fets des de la perspectiva d'una activitat psiquiatrica , són aplicables en molts d'altres camps de la praxis medica. També en l'apart at d'Originals , membres del Servei d'Urologia i d'Anatomia Patologica de !'Hospital Son Dureta donen a conei xer a la Revista dos tumors renals raros , un Leiomiosarcoma renal i un Histioc itoma fibrós maligne , amb completa discusi ó i revisió bibliografica. El Dr. Morey i Catalina Lima , A.T .S ., en la secció de Revisió , exposen en un tre ball les activitats assistencials , docents i investigadores de la Unitat de Dialisi Peri toneal contínua ambulatoria duran! deu anys a !'Hospital Son Dureta. Les aportacions de la secc ió de Revisió es completen amb una descripció 79

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Original Leiomiosarcoma e histiocitoma fibroso maligno: tumores infrecuentes renales M. J . Rebassa Llull, C. Gutiérrez SanzGadea, A. Mus Malleu , D. Muñoz Vélez, R. Ramos Asensio *, l. Torrens Darder, M. Ozonas Moragues. masa dura, no dolorosa en hemiabdomen izquierdo. La analítica realizada fue rigurosamente normal. La ecografía demostró la presencia de una masa sólida renal izquierda. El TAC abdominal (Fig 1) señaló la presencia de una masa renal izquierda de gran tamaño, heterogénea, sólida, con dudosa adenopatía hiliar y vena renal engrosada. La RMN (Fig. 2) mostró una gran masa renal izquierda que comprimía la cara posterior gástrica , heterogénea, con vena renal y cava libres, y dudosa adenopatía en el hilio renal. Con la sospecha diagnóstica de tumor parenquimatoso renal maligno se practicó nefrectomía radical izquierda con linfadenectomía amplia latero y preaórtica . El postoperatorio cursó sin incidencias , siendo dada de alta la paciente a los 7 días de la intervención quirúrgica. El informe anatomopatológico describió el hallazgo de un leiomiosarcoma renal, de unos 13 cm . de tamaño , afectando al seno renal, con 0,5 cm . libres de tumor. Grado histológico 1-11/111. Ganglios negativos . A los 2 meses de la intervención quirúrgica se le practicó radioterapia del lecho quirúrgico con buena tolerancia . A los 15 meses del tratamiento quirúrgico el estudio de extensión y el TAC no evidenciaron metástasis ni recidiva local. Introducción Los sarcomas renales son raros, representan de un 2-3 % de los tumores malignos renales, y de estos el más frecuente es el leiomiosarcoma (50-60%) (1 , 2) . El primer leiomiosercoma renal fue descubierto por Berry en 1919 (3) . Otros sarcomas renales más infrecuentes incluyen : el histiocitoma fibroso maligno, el angiosarcoma, el liposarcoma, el rabdomiosarcoma , ... Presentamos dos casos de sarcomas renales (un leiomiosarcoma y un histiocitoma fibroso maligno) , y se comentan los aspectos clínicos , diagnósticos , tratamientos y factores pronósticos . Caso núm. 2 Varón de 51 años , que consultó por presentar dolor en fosa renal izquierda intenso y progresivo, sin acompañarse de clínica miccional ni síndrome constitucional. Entre sus antecedentes personales destacaban un hábito tabáquico y enólico moderados y lumbalgias de repetición . A la exploración abdominal se apreciaba una sensación de masa e induración en vacío izquierdo y zona lumbar izquierda. Casos clínicos Caso núm. 1 Mujer de 32 años de edad que consultó por molestias gástricas inespecíficas de 6 meses de evolución, sin clínica urológica . A la exploración física se palpaba una Servicio de Urología. Hospital Son Dureta. *Servicio de Anatomía Patológica . Hospital Son Ou reta 80

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La analítica realizada fue normal. La urografía intravenosa (Fig. 3) evidenció la anulación funcional del riñón izquierdo , psoas borrado y efecto masa a dicho nivel. Se practicó ecografía renal (Fig. 4) describiéndose el hallazgo de una hidronefrosis izquierda, gran masa multiquística de gruesos tabiques. Ante la sospecha inicial de riñón obstruido se derivó el riñón izquierdo mediante una nefrostomía demostrándose la anulación funcional renal. El paciente fue intervenido e intraoperatoriamente se evidenció un tumor renal muy duro y adherido, practicándose nefrectomía radical izquierda siendo la disección renal muy laboriosa por la intensa perinefritis y presencia de adherencias fibrosas y de consistencia leñosa a diafragma y psoas , no siendo posible la resección completa de estas . No se evidenciaron adenopatías macroscópicas. El postoperatorio cursó sin incidencias. El informe adenopatológico describió el hallazgo de un riñón de unos 22 cm . en el que se apreciaba una gran tumoración grisácea elástica con áreas de necrosis que infiltraba pelvis e hilio renales , tratándose de un histicionoma fibroso maligno . Ganglios hiliares infiltrados Pleura infiltrada por sarcoma. Grado histológico 11. T 4 N1 MO . Al mes de la intervención quirúrgica el paciente refirió dolor en hemipelvis izquierda practicándose un TAC abdómino-pélvico en el que se observó tumor residual pelviano con amplia base de contacto a nivel de músculo psoas . Gammagrafía ósea normal. Posteriormente el paciente siguió tratamiento quimioterápico con ifosfamida a altas dosis, completando tres ciclos de tratamiento el paciente una mejoría clínica sin objetivarse en un nuevo TAC de control disminución de la masa tumoral. El paciente se sometió a una segunda intervención quirúrgica practicándose la resección del tumor pélvico, estando este muy 81 adherido a los vasos ilíacos precisándose la colocación de una prótesis vascular. Discusión El leiomiosarcoma renal es un tumor mesenquimal maligno infrecuente, con menos de 100 casos descritos en la literatura. Se origina en el tejido muscular liso de la cápsula renal, hilio renal, vasos intrarrenales, y tejidos perirrenales o peripiélicos (2, 4) . Alcanzan gran tamaño y es característica su tendencia a recidivar tras la resección . El histiocitoma fibroso maligno es el sarcoma de tejidos blandos más frecuente en la vida adulta, localizándose en la mayoría de casos en las extremidades (5, 6). En un 13-16% de casos afecta al retroperitoneo (5 ,7). la localización primaria renal es muy infrecuente, con sólo unos 20 casos descritos en la literatura. Suelen ser grandes y de aspecto carnoso, con áreas de necrosis y/o hemorragia. La clínica en ambos tipos tumorales, es similar al adenocarcinoma renal dando lugar a dolor lumbar, masa en flanco, hematuria, síndrome constitucional , ... (5, 7, 8, 9). Pueden descubrirse de forma incidental durante durante una exploración ecográfica o TAC realizadas por otros motivos. El leiomiosarcoma es mas frecuente a partir de los 50 años (8 , 10), existiendo controversias en la literatura en cuanto a la incidencia por sexos : en algunas series hay un predominio masculino (8, 9) y en otras se cita un leve predominio femenino (2 , 1O). La mayoría de autores no encuentran diferencias significativas en cuanto a la afectación del riñón derecho o izquierdo (2 , 8), citándose en una revisión un predominio derecho (1 O) . Un 7% son bilaterales ( 11) . En cuanto al histiocitoma fibroso maligno, es mas frecuente en la edad adulta y en el varón (5 , 12), habiéndose descrito algún caso en la edad pediátrica ( 13).

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No hay ningún método diagnóstico que permita sospechar el diagnóstico específico de ambos tipos tumorales . Al igual que en otros tumores renales la TAC y RMN propo1·cionan una mayor precisión en cuanto al tamaño , relación con las estructuras vecinas , y recidivas locales tras su resección . El único método que nos da el diagnóstico de confirmación es el anatomopatológico (7 , 8, 9, 14, 15), apareciendo en el leiomiosarcoma unas células fusiformes multinucleadas, con citoplasma eosinófilo y fibrilar rico en glucógeno y mitocóndrias y núcleos de bordes romos en "cigarro puro" (Fig. 5). En cuanto al histiocitoma fibroso maligno , el subtipo pleomórfico-verticilar es el más frecuentemente encontrado , presentando un patrón de crecimiento ventricular o en rueda de carro con fascículos cortos entrelazados en ángulos variables y presencia de abundantes células pleomórficas gigantes , monstruosas con numerosas mitosis muchas de ellas atípicas (Fig. 6) . Ambas neoplasias tienen un comportamiento agresivo, con tendencia a la recidiva local tras su exéresis (1 , 2, 5) . Para el histiocitoma fibroso maligno se citan recidivas en hasta un 50 % de casos tras la excisión "completa" del tumor (6) . Las metástasis son frecuentes pudiendo afee- tar a los ganglios linfáticos regionales , pulmón, huesos .. . (5 , 16). El diagnóstico diferencial de estos tumores debe establecerse con los sarcomas derivados de otras estructuras retroperitoneales y que afectan de forma secundaria al riñón . Para ambos tipos de sarcomas el tratamiento de elección es la nefrectomía radical (6, 7, 8, 14, 15, 17) . La escasa casuística existente contribuye a que el tratamiento adyuvante no esté bien definido (1 , 5, 17). Para el leiomiosarcoma hay autores que preconizan la radioterapia externa sobre el lecho quirúrgico para prevenir la recidiva tumoral (18), otros la poliquimioterapia postoperatoria (8) o una asociación de ambas (9, 1 O), describiéndose en algunos casos aumentos de la supervivencia. La radioterapia puede dificultar la recescción ulterior de recidivas tumorales (8) . Pese al tratamiento el pronóst ico es pobre , siendo en general la supervivencia inferior a dos años (2 , 8, 11 ). Se han citado como factores pronósticos positivos más importantes la extirpación completa con márgenes libres de tumor y el bajo grado histológico (1 , 17) . El tratamiento adyuvante, radioterapia y quimioterapia, del histiocitoma fibroso Fig. 1: TAC abdominal 82

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maligno es poco eficaz (6 , 7, 15). reservándose para las recidivas locales y metástasis . La tasa de supervivencia del histiocitoma fibroso maligno renal es inferior a los de otras localizaciones , siendo inferior a los 5 años del 14% (6 , 7) . Por ello frente a estos tumores es importante una actitud quirúrgica agresiva intentando resecar todo el tejido tumoral, lo cual es técnicamente difícil en los sarcomas retroperitoneales , siendo mas factible en los renales dadas sus circunstancias anatómicas , como ocurrió en uno de nuestros casos . Fig. 2 : RMN. royección coronal Fig. 3: UIV Fig. 4: ECO renal 83

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Fig. 5: Leiomiosarcoma renal Fig. 6: Histiocitoma Fibroso Maligno Referencias 1 Vogelzang , N. J.; Fremgen, A. M.; Guinan , P. D.; Chmiel, J . S.; Sylvester, M. A. and Sener, S. : Primary renal sarcoma in adults. Cancer, 71 (3): 804-810, 1993 . 2 Rakowsky, E.; Barzilay , J .; Schojman, E. and Servadio, C: Leiomyosarcoma of kidney. Urology , 29 (1): 68-70 , 1987. 3 Berry , F. B.: Report of three cases of combined tumors of the kidney in adults. J. Med Res .. 40: 459, 1919 . 4 Ng . W . D .. Chan , K. W . and cols .: Primary leiomiosarcoma of renal capsule. J. Urol. , 133: 834, 1985 . 5 Scriben , R.; Thrasher, T. ; Smith, D. and Stewart, S.: Primary renal malignan! fibrous histiocytoma: a case report and literature review. J . Urol. , 948-949, 1984. 6 Kearney, M.; Soule, E. and lvins , J.: Malignan! fibrous histiocytoma. Cancer, 45: 167-178, 1980 . 7 Schneider, J . A. ; Kónig , H. and Hertel, E. : Malignan! fibrous histiocytoma of the renal capsule. Br. J. Urol: 69 : 435-436, 1992. 8 Llarena, R.; Zabala, J. A.; Arruza , A.; Arregui , P. y Pertusa, C.: Manejo médico-quirúrgico del leiomiosarcoma renal. Arch Esp. de Urol. , 45 , 8: 812-814 , 1992. 84

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9 Zabala, J. A .; Moratalla, A.; Pertusa , C.; Arruza, A.; Llarena, R. y Acha , M.: Leiomiosarcoma y liposarcoma : tumores infrecuentes del riñón, Arch . Esp . de Urol. , 43 , 6: 629-631 , 1990. 10 Davis , R.; Vaccaro , J. A.; Hodges, G. F.; Belville , W . D. and Kiesling , V. : Renal leiomyo sarcoma : plea far aggressive therapy. Urology , 40 (2) : 168-171 , 1992. 11 Beccia, J . D.; Elkort, J. R. and Krane , R. J.: Aduvan chemotherapy in renal leiomyosarcoma . Urology , 13: 652 , 1979. 12 Gutierrez , E.; Arroyo , J. L. y Espiga , J.: Fibrohistiocitoma maligno de la cápsula renal. Actas Urol. Esp ., 20 (8) : 744-745 , 1996 . 13 Cole , C. H.; Magee, J. F:; Gianoulis, M. and Rogers , P.: Malignant fibrous histiocytoma in childhood. Cancer, 71 (12) : 4077-4083, 1993. 14 Romero , F. J. ; Gómez , J. y Salanueva , J. M.: Leiomiosarcoma renal. Revisión y presenta - ción de un caso. Actas Urol. Esp ., VII : 479, 1984. 15 Osca , J. M.; Dominguez , C.; Alfara , L.; Server, G.; Ruiz, J. L. ; Cuñat, E.; Moreno, B. ; Jimenez , J. F.: Sarcomas renales. Actas Urol. Esp. , 16: 616-619, 1992. 16 Opsoner, R.; Dardenne, A. N.; Cosijins, J. P. y cols .: Le leiomyosarcoma du rein . Acta Urol. Belg ., 49: 318, 1981. 17 Singer, S.; Corson , J. M.; Demetri, G . D.; Healey, E. A.; Marcus , K. and Eberlein, T. J.: Prognostic factors predictive of survival far trunca/ and retroperitoneal soft-tissue sarcoma . Annals of surgery, vol. 221 (2): 185-195 , 1995 . 18 Van Doorn , R. C.; Gallee , M.; Hart, A .; Gortzak , E. ; Rutgers , E. and cols: Resectable retroperitoneal soft tissue sarcomas. Cancer, 73 (2) : 637-642 , 1994. 85

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Original Reflexiones sobre el trabajo en equipo en instituciones psiquiátricas Cristóbal Serra Oliver*, Carmen Martín lzard **. El concepto de que un trabajo en equipo impone la puesta en relación simultáneamente de distintas profesiones no es muy discutida en la actualidad a nivel TEORICO. Existe incluso en diferentes servicios , el mito de un equipo compacto , compuesto por diferentes profesionales de las relaciones humanas que concurren juntos a ayudar al paciente. Sin embargo, a menudo la realidad es muy diferente a esta aspiración . Se ve con frecuencia a diferentes profesionales trabajando con el mismo enfermo sin la coordinación ni la coherencia necesaria. En los equipos de trabajo las tensiones , latentes o manifies tas, existen entre sus miembros. Rivalidades que alteran las comunicaciones . Unos y otros pueden sentirse amenazados . Todo equipo compuesto de distintos profesionales que buscan sinceramente una colaboración eficaz , saben, por experiencia, cuantos conflictos surgen , con el riesgo de monologar separadamente , pretendiendo establecer intercambios. Abordar este tema de forma completa requiere un espacio más amplio del que disponemos. Nuestra meta, más modesta en esta ocasión , es aportar algunos elementos para una reflexión. • Jefe del Servicio de Psiquiatría Infantil •• Jefe de Servicio de Psiquiatría , Agudos Hospital Psiquiátric . Complej o Hospitalario Gesma En primer lugar, abordaremos el problema de la necesidad de un trabajo en equipo , intentando definir los límites de este trabajo . Estudiaremos a continuación las dificultades encontradas en nombre del MITO DEL TRABAJO EN EQUIPO. A veces aparecen estos conflictos muy acentuados, debido a la gran confusión que lleva consigo este concepto de "trabajo en equipo" y a una falta de definición , creándose dificultades para trabajar en equipo . Según las profesiones somos más o menos ambivalentes con las técnicas . Esto es particularmente cierto en las disciplinas mas recientes : Psicólogos , Asistentes sociales, Educadores, etc. Algunas de estas profesiones han abordado su acción bajo la forma de un empirismo, descubriendo progresivamente una metodología de ayuda . Toda persona que ha escogido profesionalmente ocuparse de "seres en dificultades" es identificado con una cierta forma de ayuda. Haciéndose Psiquiatra, Psicólogo , Enfermero , Educador, Asistente Social , etc ., se desea ayudar a los seres que sufren . Es una actitud que parece espontanea y que procede de lo "mejor" y "lo peor" de nosotros mismos . Están mezclados la entrega y el egoísmo: ayudar al otro y buscarnos a nosotros mismos en los demás . Es posible que un profesional de las relaciones humanas busque ayudar a los otros, buscando tambien ayudarse un poco a si mismo . Apoyando a un ser en dificultades podemos sentirnos seguros frente a nuestra propia fragilidad . Así, si deseamos ocuparnos de niños , tal vez busquemos prolongar nuestra infancia a través de identificaciones inconscientes o, si educamos jóvenes , quizás busquemos reparar inconscientemente la mala experiencia de nuestra propia educación juvenil. Ocurre que los componentes de un equipo niegan la buena fe de los problemas que se producen en las relaciones entre profesionales con vocación de ayu - 86

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da. Una tal negac1on no es útil , ya que impide enfrentar las realidades . Algunas de las realidades reconocidas nos hacen interrogarnos sobre las exigencias de un trabajo en equipo. No basta que personas de buena voluntad quieran trabajar juntas. Hace falta que estas personas se pongan de acuerdo sobre cierto número de condiciones mínimas, con el fin de que una colaboración pueda ser realmente fructuosa y no sea la simple caricatura de aspiraciones imposibles de alcanzar. teórico. Diríamos más , tal vez no son suficientemente discutidas . En efecto , si afirmamos que el sujeto al que debemos ayudar es un ser que se ha desarrollado en un medio dado , que a su vez se encuentra englobado en un contexto social determinado, sería absurda una acción centrada en uno solo de estos aspectos , ignorando el resto. Si como médicos, damos medicamentos a un enfermo mental, sin comprender y trasmitir al resto del equipo que esta enfermedad mental no constituye solamente un déficit, una desintegración , etc., sino que es también un modo de adaptación a una situación conflictual, vivida en un grupo familiar y social , debemos saber que nuestra acción es incompleta. La necesidad de un trabajo en equipo Durante muchos años los manicomios no conocieron el EQUIPO DE CUIDADOS PSIQUIATRICOS propiamente dicho. El psiquiatra se encontraba bastante alejado de los enfermos. El enfermero , a veces sin formación psiquiátrica, era el ejecutante de prescripciones médicas. Con la liberac ión del manicomio y su apertura al exterior, el Psiquiatra fue evolucionando paralelamente y va cambiando su actitud. EL ENFERMERO también ha evolucionado en este sentido y la llegada de nuevos colaboradores (Psicólogos , Asistentes Sociales , Laborterapeutas, ets., ha llevado a la formación de un equipo de cuidados centrado en el enfermo . El Hospital Psiquiátrico debe considerarse como una unidad , cuyo funcionamiento exige una división del trabajo de cada uno de los miembros del equipo en dos categorías: las actividades generales y las actividades alrededor del enfermo mental. Parece una banalidad afirmar ahora que el enfoque de un ser humano con problemas graves no puede ser realizado por una sola persona, en razón de su complejidad . Afirmaciones tales como enfoque integral , " EL SER HUMANO ES UNA REALIDAD 810-PSICO-SOCIAL", no se discuten mucho desde el punto de vista Problemas de trabajo en equipo El valor del trabajo en equipo reside en que las competencias de cada profesión sean definidas de una forma clara. Paradójicamente , una de las dificultades del enfoque pluridisciplinario es esta COMPLEMENTARIDAD que en otros aspectos es tan enriquecedor. Ser representante de una profesión significa haberse beneficiado de una formación singular respecto a otras profesiones vecinas . Cuanto menos definida sea su metodología, más posibilidades habrá de conflicto con las otras disciplinas . Es cierto que un determinado enfoque desarrolla un lenguaje diferente , cuyos términos no tienen siempre la misma significación que en la disciplina vecina . Hay un lenguaje médico bastante reservado a los iniciados. Existe un lenguaje psicoanalítico , que puede ser percibido como extraño , a veces amenazador, para los que no se han beneficiado de esta formación . Estos fenómenos deben ser probablemente inevitables y favorecen el sentimiento de pertenecer a un cuerpo profesional determinado. Es tambien verdad que las 87

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