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Revista de la Real acadèmia de medicina de les Illes Balears. Volumen 12, número 1, 1997

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Medicina(jJ Balear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA 1 • /D ".\. __ .-. CON LA COLABORACIÓN DE LA CONSELLERÍA DE SANIDAD DEL GOBIERNO DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE LAS ISLAS BALEARES Volumen 12, Número 1 Enero/Abril1997

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Medicinaf;JBa/ear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA Volumen 12, Número 1 Presidente: José Tomás Monserrat Director: José Mª Rodríguez Tejerina Secretario de Redacción: Ferran Tolosa i Cabani Redactores: Guillermo Mateu Mateu Antonio Montis Suau Carlos Viader Farré José Alfonso Ballesteros Fernández Juan Buades Reinés Miguel Roca Bennasar Comité Científico: Santiago Forteza Forteza, Bartolomé Darder Hevia, Miguel Manera Rovira , Miguel Munar Qués, Juana Mª Román Piñana , Arnaldo Casellas Bernat , Bartolomé Cabrer Barbosa, José Miró Nicolau, Feliciano Fuster Jaume, Bartolomé Anguera Sansó, Bartolomé Nada! Moneada, Miguel Muntaner Marqués, Francesc Bujosa Homar. Enero /Abril 1997 CON LA COLABORACIÓN DE LA CONSELLERÍA DE SANIDAD DEL GOBIERNO DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE LAS ISLAS BALEARES Redacción: Campaner, 4 - bajos. Teléfono: 721230 . 07003 PALMA DE MALLORCA

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lmpremta ~ lsoQ Nllil s 1 - C/ de sa Fira, 1O - Llucmajor Diposit Legal: P. M. 486-95

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Medicina~Balear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA SUMARIO Editorial Premio Sesión Inaugural del curso academice 1997 5 Registro hospitalario de infartos agudos de miocardio en el hospital Son Dureta. Análisis comparativo con otros 32 hospitales españoles Miguel Fiol Sala, Jaume Marrugat, Ana Rotger Briones, Miquel Martín Calpena, Jaime Bergada García. 8 lntroducció a la prevalen9a de la colecistectomia a Mallorca D. Ginard, A. Llompart, P. Vaquer, J. Rie ra, A. Sansó, C. Garrido, L. Bonet, E. Cabeza, J. Gayá, A. Obrador. Original 29 Original Vacuna contra la tuberculosis. Su história y controversia Jase Carrasco Cantos. 33 Prevalencia de trastornos mentales en población general de la isla de Formentera evaluada mediante el Schedules for clinical assessment in neuropsychiatry (SCAN) M. Roca-Bennasar, M. Gili Planas, V. Ferrer Perez, M. Bernardo Arroyo, J. Montaña, l. Flores, S. Leal. 42 Variables sociodemográficas y niveles de salud en población general. Un estudio en la isla de Formentera M. Gili, V. A. Ferrer, M. Roca, M. Bernardo, E. Calderón , S. Bennasar, A. Capó, N. Fiol. 51 Medicina Balear, 1986-1995. Análisis Bibliométrico Matias Tomás Salvá, Patricia lbañez Gómez. 58 Llorenir Villalonga, col·legiat núm. 408 Macia Tom as Salva Original Original Original Historia 62 Ensayo Los primeros años José Mª Rodríguez Tejerina 64 Noticias 76

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Editorial Sesión Inaugural del curso académico 1997 Día 23 de enero de 1997 Presidencia: Sr. Presidente: H. Sr. Conseller de Sanidad D. Francisco Fiol. Tte. Alcalde Doña Catalina Poi. limo . Sr. Presidente de la Academ ia de Jurisprudencia D. Miquel Coll Carreras . Excmo. Sr. Presidente de la R. A. De Bellas Artes D. Antonio García Ruiz . Magnífico Sr. Recto r de la UIB D. Llorenc;; Huget. limo. Sr. Presidente del Colegio Oficial De Médicos Dr. Miquel Triola Fort. Sr. Presidente de la Academia Médica Balea r Dr. D. Miquel Fiol Sala. Discurso del Excmo. Sr. Dr. D. José Tomás Monserrat Presidente de la Real Academia. Dign ísimas Autoridades . Muy Ilustres Señora y Señores Académicos. Señoras y Señores. Como representante de la Institución , quiero que mis primeras palabras sean de afectuosa bienvenida a las Autoridades que nos honran con su presencia, así como a todos ustedes que, tan amablemente, nos acompañan esta noche. En este acto solemne , me siento obligado a formular unas breves consideraciones . Desde 1831 , la Real Academia de Medicina, mantiene , en alto, la antorcha de la ciencia médica y camina , con paso seguro, por la vía de la difusión del congreso médico. Ultimamente, se ha planteado en toda España, el papel que corresponde a las Academ ias en el día de hoy, en el mundo actual , en 1997, un tiempo tan dife rente al de la época en que fueron creadas . Precisamente , para poner al día los Estatutos de las RR .AA . de Distrito, asistimos , en Madrid , a finales del pasado mes de noviembre, invitados por el Instituto de España, a una reunión para comenzar los trabajos destinados a renovar los Estatutos y rev italizar las Corporaciones. Las Academias tienen la obligación de expresar, con firme voz , su opinión sobre los problemas del hombre actual y emitir su dictamen ponderado , independiente , sosegado y reflexivo. En esto pueden sin duda seguir prestando un gran servicio a la colectividad . Tampoco puede faltar, en esta noche jubilosa, la manifestación de nuestra sincera gratitud . DESDE LA NUEVA SEDE Cuando ya lo dábamos todo por perdido , por decirlo en un expresión popular, la fortuna en forma de providencia nos dió la mano y hoy, después de dar gracias a Dios, quiero darlas, también a los hombres . Para comprender la rotundidad de la primera afirmación y también el origen y la medida de nuestro agradecimiento, tengo que manifestar que hace solamente un año, una orden judicial obligaba a la Real Academia de Medicina a desalojar el local social de la calle Morey ocupado durante medio siglo . Los recursos económicos de la Corporación son , desgraciadamente , muy reducidos y la situación era delicada y preocupante . Obligados por la necesidad, acud imos esperanzados al Gobierno Balear, al que por decreto 66/1994, se le habían trasferido las competencias sobre Academias. 5

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Y, en verdad , nuestro Gobierno nos acogió con benevolencia, receptividad y ganas de ayudarnos. El mutuo conocimiento , alentado por los buenos oficios del Honorable Conseller de Sanidad , el M.I. Sr. Dr. Bartolomé Cabrer, académico numerario , favorecieron el sentimiento de mutua confianza y nos llevó a una colaboración que , venturosamente , fructificó en este nuevo local de la calle Campaner. Dar las gracias, supone el sentimiento de haber recibido una gracia inmerecida o que supera lo que, en justicia, creiamos que nos correspondía . De ah í nuestra satisfacción . Son muchísimas las personas a las que nos sent imos deudores. A todas ellas quiero manifestar nuestra gratitud . De un modo esp ecial a las Primeras Autoridades Autonómicas que , durante los últimos años, han representado la voluntad máxima de la sociedad balear, al estar al frente de las institucion es de gobierno. Al Muy Honorable señor Gabriel Cañellas , que presidió la inaugu ración del curso académico 1995, y acogió, con interés , las propuestas para colaborar en la reso lución de los problemas sanitarios , y se comprometió en resolver la precariedad del local social que nos preocupaba. Al Muy Honorable señor Cristóbal Soler, su sucesor, que al tener noticias de nuestros problemas y aspiraciones , nos llamó a consulta , y se esforzó en encontrar un local digno para la Institución. Sin embargo , venturosamente , el logro de una nueva sede social se ha hecho realidad, bajo la presidencia del Muy Honorable Señor Jaime Matas , igualmente decido y generoso en el apoyo a la Corporac ión . Tengo que manifestar, también , nuestro profundo reconocimiento a los anteriores y a los actuales Consellers de Sanidad y de Cultura Honorables Señores Don Francisco Fiol Amengua! y Don Juan Flaquer por sus palabras de aliento y por sus acciones generosas, que confirman la decidida voluntad del Gobierno Autónomo , de proteger las corporaciones científicas y culturales . El anhelado cambio de sede social se ha producido y, desde finales del pasado 6

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diciembre , hemos encontrado acogida en la antigua iglesia de la residencia de las Religiosas Reparadoras , convertido hoy, gracias a los esfuerzos de Govern Balear, en templo de la ciencia y del arte . Esta nueva sede, nos obligará, a todos, aún más si cabe , a recordar las palabras de Cicerón: "El señor es el que tiene que honorar la casa, no la casa al señor". Gracias a todos . He dicho. A continuación pronunció una conferencia titulada : " Perspectiva de la ene rgía eléctrica en el mundo y en Baleares", el M. l. Sr. Dr. D. Feliciano Fuster Jaume. Cerró el acto el Presidente de la R. A. con las palabras protocolarias : " En nom de Sa Majestad el Rei Joan Caries 1 , que Deu guard , declar inaugurat el curs acadamic de 1997". 7

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Premio Registro hospitalario de infartos agudos de miocardio en el hospital Son Dureta. Análisis comparativo con otros 32 hospitales españoles* Miguel Fiol Sala**, Jaume Marrugat***, Ana Rotger Briones **, Miquel MartinCalpena* *, Jaime Bergada García** Introducción Antecedentes del tema Las enfermedades cardiovasculares , y dentro de ellas la cardiopatía isquémica , representan la causa de mortalidad más elevada en los paises desarrollados. En España la mortalidad por infarto agudo de miocardio {IAM) tendió a disminuir entre 1950 y 1967 (1 ). Posteriormente se observó un brusco aumento del 49,5% entre 1967 y 1976 (2), seguido de un ligero descenso entre 1978 y 1984 (3,4) . En otros paises como Canadá, la mortalidad hospitalaria ha descendido un 26% entre 1981 y 1991 (5). En EEUU también se ha redu (' )Trabajo premiado en el concurso de premios de 1996 por la R. A. M. C. P. M. (")Centro: Unidad coronaria. Servicio de Medicina intensiva del Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca. ("') lnstitut Municipal d'investigació Medica (IMIM). Barcelona . cido la incidencia y mortalidad (8) . Parece , sin embargo , que la mortalidad se ha reducido mas en pacientes menores de 65 años (9). Actualmente España figura entre los paises con menor mortalidad por cardiopatía isquémica siendo en 1987 de 60,4 por 100.000 habitantes (1O,11) encontrándose a un nivel parecido al de Francia o Italia. Tanto el estudio MONICA-CATALUÑA como el REGICOR (12) (Registre Gironí del Cor) confirman estos datos . Los datos disponibles sobre la tasa de incidencia poblacional de IAM indican que éstas se encuentran a niveles inferiores a los de los paises del norte de Europa, Estados Unidos o Australia ( 13, 14 , 15) pero que es similar a la de otros paises Mediterráneos industrializados (16). En 1988 la tasa de incidencia estandarizada fue de 108,4 por 100.000 habitantes de Girona en los grupos de edad de 25 a 74 años (190 ,3 en los hombres y 30,6 en las mujeres). El número de IAM que ocurren en España anualmente en sujetos de 25 a 74 años podría encontrarse por encima de los 42.000. Sin embargo apenas la mitad de estos llegarían vivos a un hospital con lo que el número de pacientes anualmente hospitalizados por IAM en España podría estimarse en unos 21 .000. Estas cifras deben manejarse con cuidado porque no pueden extrapolarse a todo el territorio Nacional incluida la CCAA de les llles Balea rs puesto que están sacadas de estudios real izados en la provincia de Girona . Justificación del estudio Hasta el momento no se han reunido suficientes datos sobre · el conjunto de la actividad hospitalaria relacionada con el tratamiento de la cardiopatía isquémica en España y todavía menos se conocen las posibles diferencias entre zonas geográficas u hospitales que pueden disponer, por otra parte, de tecnología diferente . Tampoco existen en España, a diferencia de otros paises (17 , 18, 19,20) datos directos 8

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sobre el impacto de los resultados de los múltiples ensayos clínicos que han aparecido en el escenario de la cardiología en las últimas décadas (tratamiento fibrinolítico, administración precoz de inhibidores de la enzima conversora, tratamiento antitrombótizco etc). En la CCAA de les llles Balears, como en el resto de España, la asistencia a los enfermos coronarios se realiza en el marco de las Unidades Coronarias o de Cuidados Intensivos polivalentes . Un registro hospitalario de infartos de miocardio permitiría: a) establecer las tendencias en el manejo de estos pacientes, b) control de calidad a nivel local, c) determinar la existencia de un patrón global de referencia para poder comprender los resultados de cada hospital. En base a estas ideas y por disponer de Unidad Coronaria, el Hospital Son Dureta (HSD) se incluyó en el estudio PRIAMHO (Proyecto de Registro de infarto agudo de miocardio hospitalario). Previamente a la inclusión en el PRIAMHO el HSD tuvo que realizar un estudio piloto de 1 mes de duración (mayo-junio de 1994) con el fin de perfeccionar los mecanismos de recogida de datos y verificar el funcionamiento del servicio de codificación del hospital así como el entreno en el manejo del programa informático UCIC-94. Material y métodos A) Pacientes Desde octubre-94 a octubre-95 se registraron las características de los pacientes ingresados en la Unidad Coronaria del HSD . Se han contabilizado como infartos tanto los que ya presentaban esta patología al ingreso como los que lo presentaron durante el ingreso por otro motivo (insuficiencia cardíaca , angor inestable, arritmias etc). Dado que un número determinado de enfermos con IAM no ingresaron en ningún momento en la UC, se determinó el porcentaje de cobertura de la UC en base a la fórmula: n 2 de IAM en la UC x 100 n 2 de IAM dados de alta del hospital Para ello fue imprescindible analizar todas las altas codificadas con los códigos 41 O de la Clasificación Internacional de Enfermedades 9ª revisión (21 ). La cobertura de población de HSD y del resto de 32 centros nacionales es de unos 10.000.000 de habitantes. B) Control del estudio Se ha realizado en el lnstitut Municipal d'lnvestigació Medica de Barcelona (IMIM) donde han sido remitidos todos los archivos del programa informático UCIC-94 y una vez allí revisados . C) Control de calidad Objetivos del estudio Objetivo principal Estudiar las características demográficas , de los factores de riesgo, clínicos, de utilización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos en el HSD. Objetivo secundario El HSD recibió la visita, en marzo-96, de un equipo para controlar la fiabilidad de los datos suministrados revisando un 10% de historias clínicas escogidas al azar. El n2 de missing en el estudio piloto no había sido superior al 5%. D) Confidencialidad del estudio Comparar estas características con las de otros 32 hospitales distribuidos por la Geografía Nacional. 9 La realización de este registro se ha comunicado a la oficina éle protección de datos.

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E} Variables estudiadas La med ición de cada variable se ha hecho en base a un manual de procedimientos ( Ver Apéndice) para evitar decisiones individualizadas sobre todo tratándose de un registro para otros hospitales . la medición de cada variable se ha definido en base a documentos publicados por la Sociedad Españo la de Cardiología (22 ,23,24) o Ame rican Heart Association {25) . Siguiendo la ficha que figura en el apéndice 2, se observan las variables analizadas: • Datos de filiación : La fecha de alta se refiere al alta de la Unidad Coronaria. • Las variables subrayadas eran consideradas de mayor importancia clínica . • El motivo de ingreso no tenia porqué ser el mismo que el diagnóstico final. • Para la definición de infarto de miocardio y unificar, sobre todo , los infartos sin onda Q, se utilizan los criterios del estudio MONICA(26). Dichos criterios figuran en el apendice 3. • Solamente se podía elegir un diagnóstico de alta principal. • Entre los datos específicos de infarto constaban algunos datos de extensión del infarto como las afectación de ventrículo derecho y pico máximo de CPK y CK-MB . El tiempo desde el inicio del dolor al pico máximo de CPK se utilizó para valorar indirectamente la reperfusión . • En el apartado de tiempos de retraso al ingreso, se consideraron tres periodos : HSD Nº Camas Hemodinámica Cirugía cardíaca % de cobertura de la UC 800 Si No 1) Tiempo desde el inicio de los síntomas al punto de 1ª asistencia (PAC , médico de cabecera , centros médicos, 061 o el propio HSD si el paciente acudía directamente a decisión propia), 2) tiempo desde la primera asistencia al ingreso en el HSD , y 3) tiempo desde el ingreso en el HSD a la llegada a la Unidad Coronaria. • En cuanto a los tratamientos aplicados se hizo especial referencia al tratamiento fibrinolítico. F) Tipo de estudio Se trata de un estudio de cohorte con registro hospitalario. G) Análisis de los datos Las diferencias entre grupos fueron estudiadas utilizando el test de Chi-Cuadrado para variables categóricas . Para efectivos calculados inferiores a 5 se uti lizó el test de Fisher. Para el análisis de las variables cuantitativas (intervalos de tiempo) se utilizó el test de Wilcoxon . Los valores de P referidos se obtienen de pruebas bilaterales no ajustados para pruebas repetidas. El análisis estadístico fue llevado a cabo en el lnstitut Municipal d'investigació médica de Barcelona (IMIM) Resultados El HSD dispone de 800 camas de hospitalización , el resto de centros nacionales una media de 656 camas . Dispone de Servicio de Hemodinámica mientras que Resto centros n=32 658 48 ,5% 34,4% 83 ,9% Registry National USA• n=1073 >400 61,3% 37,6% 78 ,1% (*) National Reg istry of myocardial infarction . Circulation 1994 ; 90 : 2103-2114 Tabla l. Características de los centros hospitalarios 10

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el resto de hospitales sólo lo poseen la mitad (48 ,5%). El HSD no dispone de Cirugía Cardíaca y en el resto sí la disponen el 34,4%. El porcentaje de cobertura de la UC del HS D es del 78, 1% y en el resto es del 83 ,9%. En las tabla 1 se exponen las diferencias entre el HSD, resto de centros nacionales y hospita les eng lobados en el Registro Nacional de infartos USA (20) . A) Análisis comparativo de las características de los IAM ingresados en el HSD en relación a los otros 32 centros nacionales ( ver Tabla 11). En el HSD ingresa un mayor número de hombres con IAM aunque cl ínicamente la diferencia es poco significativa. Más importancia tiene el hecho de que la mortalidad en la UC es menor (8,3% vs 11 ,7%) aunque no alcanza la significación Variable Sexo: H Sexo: M Exitus en UC Schok cardiogénico Tratam iento no farma cológico Swan-Ganz Marcapaso tremoral Coronariografía Angioplastia Cirugía Vent mecánica Diálisis Tratamien.t o fa rmacoló gi co Fibrinolisis Heparina Aspirina Beta bloqueantes Nifedipino DiltiaZem Verapamilo Nitratos OR Nitratos i.v. IECA Dopa- dobutamina Digital Lidocaina Amiodarona HSD n=336 81,5% 18, 1% 8,3% 8% 11 ,3% 6,2% 16,4% 12,2% 2,4% 7,1% 1,2% 42 ,3% 90 % 80 % 45,2% 3% 8% 0,3% 26% 76% 22,6% 11 % 6,2% 4,5% 2,4% Resto centros n=6168 76 ,3% 23,7% 11,7% 8,6% 6,4% 5,7% 8,9% 3,7% 1,4% 7,3 % 0,3% 37% 64% 88 % 30 % 5,1% 9,2 % 1,1% 34% 72,8% 26 ,2% 18,1% 8,9 % 11,1 % 5,3% SE p<0 ,05 p=0 ,06 NS p=0,012 NS p<0 ,001 p<0,001 NS NS p<0 ,05 p=0,01 p<0,001 p<0,001 p<0,001 NS NS NS P<0,05 NS NS P<0,001 NS P<0,001 P<0,05 Tabla 11. Características diferenciales entre los pacientes con IAM ingresados en el HSD y los ingresados en otros 32 centros nacionales. 11

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estadística (p=0,06). Las diferencias en el tratamiento no farmacológico del IAM son especialmente significativas en el número de procedimientos invasivos del HSD (coronariografías y angioplastia). Las dife- . rencias en el tratamiento farmacológico más significativas se refiere a una mayor administración de tratamiento fibrinolítico , anticoagulación con heparina y betabloqueantes, así como una menor administración de aspirina. Un aspecto interesante son los tiempos de retraso de ingreso en la UC desde el inicio de los síntomas , por las implicaciones terapéuticas que conlleva (ver tabla Variable Sint-1 ª urgencia (min) 1ª urgencia-centro (min) Hospital de dia-UC (nib) HSD n=38 248±58 99±13 156±27 111) . Estos tiempos se analizaron en una muestra de 58 enfermos del HSD y 485 del resto de centros nacionales. Se observa un intervalo de tiempo significativamente más reducido en el traslado desde el punto de 1ª urgencia (PAC generalmente) y el HSD debido probablemente a la existencia de Servicio de transporte primario en nuestra CCAA (061). Se observa una menor demora en el ingreso en la UC del HSD, aunque no hay diferencias significativas . Es importante recordar que estos tiempos de retraso corresponden al periodo estudiado de octubre-94-octubre-95 . Resto centros n=485 389±28 241±14 241±18 SE * NS p<0,001 NS (*) Mann-Whitney U - Wilconox Rank Sum Wtest Tabla 111. Tiempos de retraso desde el inicio de los síntomas hasta el ingreso en la Unidad Coronaria. 8) Análisis descriptivo de otras variables. En la tabla IV se describen las variables referidas a los antecedentes. Se añaden datos recogidos en una serie de 187 IAM ingresados en la HSD en la era Variable Angor previo IAM previo ACTP previa Bypass previo HTA Colesterol Tabaquismo Extabaquismo Diabetes Claudic. inter. HSD n=336 n % 97 69 9 10 151 66 136 76 77 17 28,9 20,5 2,7 3 44,9 19,6 40,6 22 ,6 22,6 5, 1 pretrombilítica con fines comparativos. Los aspectos a comentar son la introducción de técnicas de repercusión , el mayor nº de infartos previos y el menor nº de fumadores en activo. IAM ingresados antes de 1987 n=187 n % 65 21 30 11 o o 76 123 34 o o 41 68 18 Tabla IV. Análisis descriptivo de las variables referidas a los antecedentes. Se incluyen datos recogidos antes de 1987 (era pretrombolítica).

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La tabla V muestra las variables referidas a complicaciones del IAM durante el ingreso en la UC. Comentar que el % de fibrilación ventricular se mantiene inalterable desde la anterior década y que ha Variable mejorado el diagnóstico de las complicaciones mecánicas del infarto gracias a la introducción de la ecocardiografía en las Unidades Coronarias. HSD n=336 n Taquicardia ventricular Fibrilación ventricular Fibrilación auricular Bloque AV 2º tipo 1 Bloqueo AV de 2º tipo 11 Bloqueo AV de 32 Transtorno de conducción intraventricular Angina simple Angina refractaria IAM como conplicación lnsuf. ventricular izquierda Fallo ventricular derecho Shock cardiogénico Re infarto Rotura tabique intraventricular Rotura pared libre VI Rotura músculo papi lar Disfunción músculo papilar Embolia periférica Accidente cerebrovascular 23 19 18 2 4 7 15 21 1 22 5 27 6 2 3 2 9 % 6,8 5,7 5,4 0,6 1,2 2, 1 4,5 6,3 0 ,3 0,3 6,5 1,5 8 1,8 0 ,6 0,9 0,6 2,7 o o 0,3 Tabla V. Análisis descriptivo de las variables referidas a complicaciones del IAM durante el ingreso en la Unidad Coronaria La Tabla VI muestra variables relacionadas con las características de la necrosis. Se añaden algunos datos del Registro Nacional de Infartos USA con fines comparativos. El diagnóstico de IAM con disfunción de ventrículo derecho referido en la tabla implica alteraciones hemodinámicas y no únicamente electrocardiográficas que son mucho más frecuentes. La Tabla VII muestra las variables relacionadas con las medidas terapéuticas. Se incluyen datos del Registro Nacional de Infartos USA co n fines comparativos. Llama la atención el menor nº de trata13 mientes trombolíticos en USA. Hay un 55% de motivos de no trombolisis agrup ados en "otros" que se refieren fundamentalmente a casos que no cumplen criterios electrocardiográficos para trombol isis (al final desarrollan un infarto sin onda O) pero también incluyen pacientes con trastorno de conducción intraventricul ar que no permite el diagnóstico de necrosis al ingreso. Se observa una utilización de nitroglicerina por vía i. v. alta y probablemente no justificada (ver discus ión), una gran desproporción entre coronariografías practicadas en el HSD y en el Registro Nacional USA.

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