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Revista de la Real acadèmia de medicina de les Illes Balears. Volumen 13, número 1, 1998

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MedicinafiJ Balear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA CON LA COLABORACiÓN DE LA CONSELLERíA DE SANIDAD DEL GOBIERNO DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE LAS ISLAS BALEARES Volumen 13, Número 1 Enero/Abril 1998

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EN EL TRATAMIENTO DE LAS RESPIRATORIAS ® DíAS DE ADMINISTRACIÓN 10 DíAS DE COBERTURA ANTIBiÓTICA e~~~ . M~~~ ® MRren rO¡ISlrnda pn1.Or Ino

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Medicina~Balear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA Volumen 13, Número 1 Presidente: José Tomás Monserrat Director: José Mª Rodríguez Tejerina Secretario de Redacción: Ferran Tolosa i Cabani Redactores: Guillermo Mateu Mateu Antonio Montis Suau Carlos Viader Farré José Alfonso Ballesteros Fernández Juan Buades Re inés Miguel Roca Bennasar Comité Científico: Santiago Forteza Forteza, Bartolomé Darder Hevia, Miguel Manera Rovira , Miguel Munar Qués, Juana Mª Román Piñana , Arnaldo Casellas Bernat , José Miró Nicolau, Feliciano Fuster Jaume, Bartolomé Anguera Sansó, Bartolomé Nadal Moneada, Miguel Muntaner Marqués, Francesc Bujosa Homar, Macia Tomas Salva. Enero/Abril 1998 CON LA COLABORACiÓN DE LA CONSELLERíA DE SANIDAD DEL GOBIERNO DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE LAS ISLAS BALEARES Redacción: Campaner, 4 - bajos . Teléfono: 721230 . 07003 PALMA DE MALLORCA

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1111 J ;J'/lJ d I!P I!J I 'iI~;)J eJ.II! (\ ~ JíU;'Ü'W . <1 .\<1 \ 'i lqWZ!(I! p .l ,l lllU .) \.lUII !.l lqU ,l S,l.l d ..) Uf 1~ J\llJ.1I11! l~lnjl!J,'ldllJ.111: J.lU.1\UI Q\ · 1l ~II .H: \.I .1 ... lll).l ,1p ... .l l'q .l .){( S.l ' J UI~! .HW.).).Id · '!Pl~q.1;l ... .1p J.l ... .lq.1PJ1!1l.1 1.1 ... l~J\ · ... I:~p~·;1]l tlpo!J.ld u n ,1 1t11~JIIp .1 \lL11qUII: ¡:11l11!J.llItU.1 1 [: .1111'~ 1 ... .l ... ,1 1'P!IlI!I"'1It1.1.l11':ltl t1\l!,u.ld\l\' 1:' 1 ....ljq\H~ \,\ ' \\ O(lJ 1Z \ fJ !I1I!\,'lIn.1,11 1 11'" o\ ]\lLl) UOI"'U,l ,[le..; \\" \\' . , 'il111¡'~1 'lllI ~I ~O I Si'<:l d S :1S \V I\O

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Medicinaw Balear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE PALMA DE MALLORCA SUMARIO Editorial La generación médica del 98 en Mallorca 5 Premio Intoxicación no medicamentosa por ácido clorhídrico en la Comunidad Balear. Diez años de experiencia Alberto Pagán Pomar, Ramón Salinas García, María Gómez Sanz, Rafael Morales Sánchez, Miguel Angel Martín Franco, Juan Carlos Pino, José Antonio Soro Gonsalvez 6 Premio Complicaciones vasculares tras cateterismo cardíaco Enrique Manuel-Rimbau Muñoz, Pascual Lozano Vilardell, Jaume Julia Montoya, Carlos Corominas Rovira, Francisco T. Gómez Ruiz 29 Caso Clínico Análisis de la demanda. Caso Clínico Cristobal Serra Oliver, Mª Luisa Miguel Puigserver, Carmen Martín Izard, Antónia Gomila Bosch 37 Unas infancias remotas Jose Mª Rodríguez Tejerina 41 Ensayo Sesión Necrológica Noticias 50 57 Programa de Premios para el Curso 1998 58

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Impremta ~ l"OL'l N lciI sl - el de sa Fira , 10 - Llucmajor Dipbsit Legal : P. M. 486-95

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Editorial La generación médica del 98 en Mallorca Se celebra este año el centenario de la denominada por Azorín, generación del 98. Un grupo de literatos nacidos a mediados del ochocientos, formado por el mismo Azorín , Baraja , Maeztu , Valle-Inclán , Unamuno , los hermanos Machado , Ganivet, quisieron regenerar aquella España hundida, política, militar, social, culturalmente, tras las derrotas de Cuba y Filipinas. El desánimo consecutivo a la pérdida de las colonias fue el revulsivo literario , el reto-respuesta de Toynbee , al desastre. Fue un afán crítico exigente, "a veces feroz", por pretender resolver los problemas patrios . También en el ámbito de la Sanidad se dejaron sentir los anhelos renovadores . Fueron adalides de esa inquietud de mejora figuras tan señeras como Santiago Ramón y Cajal, Jos é Gómez-Ocaña, Alejandro San Martín . Y, en Cataluña, particu larmente , Robert , Morales , Ferrán i Clué, Martínez Vargas , Barraquer Roviralta , Fargas i Roca ; Salvador Cardenal. Todos lograron romper el aislamiento en que se hallaba sumida la Medicina de nuestro país . Viajaron al extranjero, impulsaron el conocimiento de idiomas europeos , aplicaron los conocimientos foráneos recién adquiridos al método científico . Crearon revistas profesionales como la Revista Española de Medicina y Cirugía, editada en Barcelona por Cajal y Cardenal. Éste último, fruto de su conocimiento en el King's College Hospital de Londres de las teorías de Lister, dio a la imprenta en 1894 su célebre tratado, Manual Práctico de Cirugía antiséptica, que logró instaurar, definitivamente, la práctica de la antisepsia en nuestros quirófanos. 5 También arribarían a Mallorca estos vientos médicos vivificadores . que tuvieron su origen en la llamada por Tomás Monserrat. generación del 50. Una pléyade de médicos que introdujo el positivismo en la Medicina Insular. Ellos fundaron el Colegio Médico-Farmacéutico en 1882 , publicaron la Revista Balear de Medicina, Farmacia y Veterinaria en 1885, crearon , ese mismo año, el Instituto Balear de Vacunación Directa y, dos lustros más tarde, en 1896, el Laboratorio QuímicoBiológico y el Instituto Balear de Antropología . Asimismo supieron utilizar muy prontamente , en su práctica diaria, los adelantos terapéuticos , profilácticos, diagnósticos, descubiertos en el extranjero; la vacunación antivariólica, el suero antidiftérico, la antisepsia, la anestesia general y local , los rayos Rbntgen , el termómetro , la jeringa de Pravaz. Citemos , a vuela pluma, a unas cuantas figuras eminentes del fecundo censo de médicos mallorquines del 98 : Domingo Escafí y Vidal , secretario , durante muchos años , de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Palma de Mallorca, autor de numerosos trabajos científicos ; Lorenzo Muntaner Amengual , presidente del Colegio Médico-Farmacéutico; Rafael Ribas, que estuvo en París estudiando el empleo del suero contra la difteria de Rou x, qu e utilizaría, por vez primera en Palma , Bernardo Riera Alemany. El método antiséptico preconizado por Lister fue introducido en 1885 en Mallorca por Rafael Ribas Sampol. La anestesia general por cloroformo , por José Munar Bennasar, Antonio Quintana Ripoll y Pedro Jaume Matas. La raquianestesia la utilizaron inicialmente José Sampol Vidal y Guillermo Serra Bennasar. Los rayos X, en fin, se instalaron en Palma, en 1889, merced a los desvelos de Pedro Jaume Matas. Quede pues sucinta constancia de la influencia que tuvo la literaria generación del 98 en el ámbito de la Medicina en Mallorca de los años finales del siglo dieciocho.

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Premio (*) Intoxicación no medicamentosa por ácido clorhídrico en la Comunidad Balear. Diez años de experiencia Alberto Pagán Pomar, Ramón Salinas García, María Gómez Sanz , Rafael Morales Sánchez, Miguel Angel Martín Franco , Juan Carlos Pino , José Antonio Soro Gosalvez . das. La ingesta de salfumán con esta finalidad ha sido en la Comunidad Balear, y sobre todo en Mallorca , un método que puede considerarse entre los más frecuentes . Podemos calificar a estos pacientes como de elevada complejidad, ya que al manejo quirúrgico de los mismos con una alta dificultad técnica y unos postoperatorios complicados, se suma normalmente una patología psiquiátrica de base y unos fines autolíticos que manifiestan una descompensación de dicha enfermedad psíquica. Todo ello conduce a que su tratamiento deba ser multidisciplinario integrando psiquiatras, cirujanos, médicos intensi vistas , digestólogos , etc . Distinguimos dos grupos de pacientes con ingesta de CIH: aquellos con tentativa de suicidio y aquellos con ingesta accidental. Desde un punto de vista quirúrgico , para lograr el total restablecimiento tras la ingesta suicida, se tendrán que consumir tres periodos con un tiempo de duración difícil de determinar. El periodo que denominamos de "exéresis o agudo" que comprende la llegada a urgencias tras la ingesta. Esta caracterizado por la falta de información sobre datos básicos, (fines suicidas, cantidad de ingesta y tiempo transcurrido), como consecuencia de la falta de cooperación del paciente o por desconocimiento de sus familiares. Este periodo es fundamental en el tratamiento de estos pacientes y requiere una toma de decisiones para que pueda llevarse a cabo con efectividad. 1.- Introducción El uso doméstico del ácido clorhídrico en la Comunidad Balear es frecuente y tal vea , el que se pueda encontrar habitualmente como producto de limpieza en muchos de nuestros hogares , contribuya a que su intoxicación sea más frecuente que en el resto de comunidades de España. El ácido clorhídrico existe en los estantes de nuestros comercios, siendo libre su compra y no estando sujeta a ningún tipo de control en su adquisición. Se presenta en diferentes concentraciones, aunque la más comercial es al 25%, y con distintos nombres comerciales : "salfumán", "agua fuerte". Dejando aparte los accidentes domésticos , se hallan múltiples referencias en la literatura mundial con respecto al uso de agentes ácidos corrosivos con fines suici(') Premio Metge Matas , 1997, del Colegio Oficial de Médicos de Baleares . Un periodo que denominamos de "latencia" que comprende el tiempo de espera de aquellos pacientes en los tras indicar la intervención, fue posible la exéresis y se hace previsible la reconstrucción del transito digestivo . y un tercer periodo que denominamos de "reconstrucción" en el que se restablece la continuidad del transito digestivo mediante una plastia intestinal. 6

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Todos estos periodos que relatamos se acompañan de una elevada morbi-mortalidad , requiriendo para su éxito un control estricto , incluso en la fase que denominamos de espera o "latencia", al estar muchos de estos pacientes incapacitados para comprender su nueva situación y para mantener una nutrición enteral correcta a través de la sonda de alim entac ión. Otro grupo de pacientes distinto es aquél con una mínima ingesta o accidental que se trató médicamente y no precisó de cirugía evolucionando o no a la estenosis como secuela. En ambos grupos puede ser necesaria la dilatación endoscópica de una estenosis del remanente de esófago, de la zona de anastomosis quirúrgica o de un esófago que no prec iso de cirug ía por un mínima ingesta . do comprendido entre 1985 a 1996 ambos inclusive. 2.1.- De su edad y sexo In cluimos a 32 mujeres y 21 varones . Todas las décadas salvo la de los cincuenta presentan un predominio del sexo femenino. Entre los accidentes no hay predominio de sexos , siendo algo más frecuente entre los hombres . Las tentativas de suicidio predominan en el sexo femenino con una relación de 2 a 1. Las edades comprendidas están entre 18 y 95 años con una edad media entre las ingestas por accidente de 52,5 años y una edad media entre las tentativas de suicidio de 51 ,1 años . La década de los veinte junto con los pacientes con edades superiores a los 60 años presentan una mayor frecuencia de ingestas por intento de autólisis . Gráfico 2.- Material y Métodos La revisión incluye aspectos epidemiológicos: lugar de residencia y domicilio habitual , antecedentes psiquiátricos, tipo de ingesta accidental o con fines suicidas , la existencia de antecedentes anteriores o posteriores de otras tentativas y los periodos estacionales de la misma. Aspectos cl ínicos secundarios a dicha intoxicación: el tiempo transcurrido desde la ingesta, la clínica tanto desde el punto de vista de otorrinolaringología como desde el punto de vista digestivo y su relación entre ambas con respecto al pronóstico para determinar las posibilidades de éxitus. Aspectos del tratamiento efectuado médico o quirúrgico junto con la evolución del paciente y la morbilidad directamente relacionada con el procedimiento . La muerte y su causa dependiendo de su evolución en el tiempo y cuando la hubo, el tipo de reconstrucción quirúrgica realizada. La revisión es retrospectiva e incluye a 53 pacientes que fueron at endidos en los centros se Son Dureta y Ca 'n Misses por una ingesta de salfumán durante el perio- 1. 2.2.- De su lugar de nacimiento y residencia habitual La intoxicación por cáusticos en la serie tiene la siguiente distribución si tenemos en cuenta el lugar de nacimiento . En la Comunidad Balear: 29 en Mallorca, 1 en Menorca, 4 en Ibiza. En el resto de España 16 casos. Dos extranjeros y un paciente del que no pudo averiguarse su lugar de nacimiento completan los 53 pacientes de la serie. Gráfico 2. El origen de los pacientes con tentativa de suicidio : 27 de Mallorca , 3 de Ibiza , 13 de la península , 2 extranjeros y 1 con origen desconocido . Gráfico 3. Analizando el grupo de mallorquines , en la costa nacieron 3 pacientes (Pollen t;: a 2, Soller 1) , en el interior o "Raig er" 11 pacientes (Petra 1, Binissalem 1, Sa Pobla 5, Inca 3 y M ~ de la Salud 1), el resto nacieron en Palma . Gráfico 4. 7

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Distribución Edad/Sexo Gráfico 1 INTOXICACION por CAUSTICOS NACIMIENTO Gráfico 2 1.1ALLORCA 29 {54 .7 %· 1 OTR ('I~ - , • SU1C FEM - ; SIUC.MAS - I ACCIDENT I o o N = 53 PENI NSULA 16 (Jo 2"· 1 N = 53 SUICIDIO por CAUSTICOS NACIMIENTO Gráfico 3 MA LLORCA 27 158,7 %) SUICIDIO por CAUSTICOS MALLORCA Gráfico 4 Palma 13 (481 % OTROS 3 (65%) Costa ~. / " ~ 'I'J PEN INSULA 13 (28 3%) N = 27 N = 46 SUICIDIO por CAUSTICOS RESIDENCIA Gráfico 5 PA LMA 23 (50 .0% ) DITRIBUCION ESTACIONAL I? r---------------------------, Gráfico 6 OTR OS l ' TRtM rT RIM ]' TRIM 4 ' TRIM I / ITUS O 5 10 ~ 9 -1 N = 46 1~ 1 326%) ,"u EXIlUSO f. N = 46

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Los 13 pacientes peninsulares con tentativa de suicidio se distribuyen en dos porcentaje es claramente superior a los pacientes que realizaron la primera tentativa . regiones fundamentalmente: Andaluza en 7 casos (Jaén 4, Granada 2 y Huelva con 1 caso) y Levantina con 4 casos ( Murcia 2, Valencia 2) ; los 2 pacientes nacidos en Ciudad Real completan los pacientes que inmigraron desde la península. Es curioso observar como los hábitos del suicidio se adaptan a la Comunidad que se ha emigrado . Así de los 13 pacientes peninsulares, pero con residencia habitual en Mallorca , la mitad son andaluces . En su comunidad la intoxicación o el intento de autólisis es más frecuente realizado con organofosforados. En el grupo revisado no hubo ninguna tentativa o accidente por estas sustancias mientras residieron en Mallorca. El domicilio habitual entre los pacientes que realizaron tentativas de suicidio fue Palma capital en 23 casos, seguido de El Raiger con 15 pacientes, en los que incluimos a los municipios de Inca y Sa Pobla como los más afectados: Inca 6, y Sa Pobla 5. Gráfico 5. De los 21 pacientes que sobrevivieron a su tentativa de suicidio y pasaron a control ambulatorio, nueve realizaron un nuevo intento posterior antes de los 12 meses . Una paciente que anteriormente había sobrevivido a una ingesta de CIH y que preciso de una gastrectomía, se inyecto CIH a través de su sonda de alimentación entera/. 2.4.- De sus antecedentes psiquiátricos y su relación con el intento de suicidio actual El antecedente de hábito enólico ha tenido poca trascendencia en esta serie . Está presente en el 15,09% de los casos , siendo más frecuente entre las sociopatías . Se confirmaron antecedentes psiquiátricos en 35 de los 53 pacientes (66 %) y en 3 casos no pudo esclarecerse su existencia . En 15 pacientes no se evidenció padecimiento psiquiátrico. Gráfico 7. Entre los que la ingesta de CIH fue por accidente, no existían antecedentes de enfermedad psiquiátrica salvo un paciente que presentaba demencia seni/. Cuando los pacientes sin antecedentes psiquiátricos realizan un intento de autólisis (9 de 15, 60%), éste culmina con la muerte con más frecuencia (7 de 9, 77%), lo que orientaría a un trastorno psíquico no identificado . Los pacientes con antecedente psiquiátrico constatado realizaron tentativa de suicidio en 34 de 35 casos, 97%, presen tando un porcentaje de suicidios del 44%. Gráfico 8. Los pacientes afectados de enfermedad psiquiátrica se clasificaron siguiendo la propuesta de la American Psychiatric Association publicada en 1975: trastornos psicóticos orgánicos , 2 pacientes; trastornos psicóticos no orgánicos, 6 pacientes 2.3. De sus otros intentos de suicidio De los cincuenta y tres pacientes revisados , siete casos fueron in gestas accidentales y 43 tentativas de suicidio, 13,2% y 86,8% respectivamente. El periodo estacional con mayor número de tentativas de suicidio fue el invierno con 16 casos. El periodo con mayor número de suicidios fue el verano con 9 suicidios sobre un total de 13 tentativas. Gráfico 6. Los pacientes sin antecedentes conocidos de tentativas de suicidio previas fueron 22 . El número de éxitus en este grupo fue de 10 pacientes (45,4%). Existían antecedentes de tentativas previas en 15 casos (25%) y en 6 pac ientes no pudo esclarecerse tal antecedente . En 12 de los 15 pacientes reincidentes , 80 %, éste intento culminó en suicidio. Este 9

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ANTECEDENTE PSIQUIATRICO Gráfico 7 P re sellte TENTATIVA de SUICIDIO y A. PSIQUIATRICO ,'0 , - - - - - - - - )5 35 (660%) -------No Esp 3 (5,7%i Ausente 15 (2 8,3%1 Gráfico 8 lO 25 20 15 10 ' Ir:! ~: I {I N = 53 Au1oll sls0 Exi lus O N = 46 34 15 q CLASIFICACION E. PSIQUIATRICA Gráfico 9 P no Orgáni cas 6 (17 ,1%) SUICIDIO en PSIQUIATRIA 25 ¡ 20 Gráfico 10 I , P,Orgán icas 2 (5,7%) NeurosIs 15 10 22 (62 ,9%) R,Mental 2 (5,7%) N = 35 ;"I !('I, <; I<,O Orgári lC::I121 No O rgéf.l (6\ 13 Neuro~\~ 2;: (221 Personal 13\ 3 R Mental 1::' ) ¡"IluSO N =35 Antecedentes Psiquiátricos y comportamiento suicida Tabla 1 NORMAL Nº casos I previo Autolisis Exitus 15 3 (20%) 9 (60%) 7 (77%) O O Neurosis 22 8 (36%) 22 (100%) 10 (45%) 4 (18%) 3 (13%) P no ORG 6 8 (50%) 6 (100%) 2 (33%) 2 (33%) 1 (16%) P ORG 2 O R Mental 2 O Soci op 3 1 (33%) 3 (100%) 1 (33%) 1 (33%) 2 (66%) PATOLOGIA 35 12 (34 ,2%) 34 (97 ,1%) 16 (45,7%) 7 (36,8%) 6 (17%) 1 (50%) 1 (100%) O O 2 (100%) 2 (100%) O O 1. Poster. Alcohol 10

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que agrupan 2 psicosis maniacodepresivas y 4 trastornos esquizofrénicos; trastornos neuróticos, 22 pacientes, clasificados en 17 depresiones y 5 neurosis; transtornos de la personalidad , 3 pacientes y retraso mental no especificado en 2 pacientes Gráfico 9. Todos los pacientes con trastorno neurótico realizaron tentativa de suicidio , siendo éxitus 10 de ellos, 45%. Los otros grupos , al ser poco numerosos no son valorables . Gráfico 10. En la tabla 1 se relacionan los puntos 3 y 4 de este apartado de material y métodos. lógica que se efectúa por laringoscopia indirecta. Ningún paciente preciso intubación orotraqueal urgente por insuficiencia respiratoria. A) Exploración otorrinolaringológica (ORL) . Se practico exploración ORL en 43 de los 53 pacientes. En diez pacientes no se realizó estudio ORL por existir indicación quirúrgica, en cuarenta y uno se identificaron lesiones y en dos esta exploración fue normal. Gráfico 11. En los pacientes no se solicito exploración otorrinolaringológica por existir peritonitis-choque en 6 pacientes que sentaron la indicación quirúrgica precozmente y HOA en 2 casos . en 2 pacientes que no se consideraron tributarios de cirugía por su estado general agónico realizándose medidas conservadoras hasta su fallecimiento. Gráfico 12. La exploración ORL resultó normal en 2 pacientes. A pesar de la normalidad del estudio, que haría presumir la no ingesta o escupir el sorbo ingerido , no puede descartarse el ingreso de CIH al tramo digestivo . La ausencia de lesiones a nivel ORL se acompañó en un paciente de hemorragia digestiva en poso de café. La exploración ORL confirmó la presencia de lesiones cáusticas en 41 pacientes . Se clasificaron en lesiones edematosas y lesiones ulcerosas dependiendo de la integridad o no de la mucosa de la cavidad oral e hipofaringe. Aquellos pacientes en los que la ingesta fue por accidente, presentaron lesiones edematosas en 3 casos y lesiones ulcerosas en 3 pacientes . Los pacientes con tentativa de suicidio , ausencia de quemaduras e integridad de la mucosa y conservación de la anatomía normal de la cavidad bucal se clasificaron como portadores de lesiones edematosas . Se trata de 15 pacientes, de los que fueron intervenidos 9 casos; sólo en 1 paciente la intervención quirúrgica consideró 11 2.5.- De su llegada al Servicio de Urgencias y su clínica manifestada No existe un control estricto del tiempo transcurrido desde la toma de CIH hasta su llegada a Urgencias e incluso no está reflejado en la historia clínica de 16 pacientes . El tiempo medio transcurrido desde que se produce la ingesta hasta la atención en un Centro especializado es de 5,2 horas . En 4 pacientes transcurrieron 24 horas hasta la atención especializada y en dos pacientes 4 y 6 días. El periodo que transcurre desdo la ingesta de cáustico hasta la atención médica no tiene relación directa con el número de éxitus, y estaría relacionado con la cantidad ingerida. En ocas iones , enfermos de 24 o más horas de evolución presentan buena evolución , lo que sugiere una ingesta escasa. La mayoría de los pacientes son remitidos tempranamente al hospital al trata rse de intentos de suicidio , 28 de los 46 llegaron antes de las 4 horas del suceso . A la llegada a urgencias, junto con las maniobras de reanimación y la extracción de muestras de sangre para determinaciones gasométricas y analíticas, se realiza una primera valoración por un cirujano mediante una exploración otorrinolaringo-

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que el proceso de causticación había sobrepasado el límite de lo irresecable (11 %). Existieron en este grupo 3 éxitus (20%). Los pacientes con tentativa de suicidio, en los que la exploración objetivó desestructuración de la anatomía de la cavidad bucal o faríngea, pérdida de continuidad mucosa o presencia de quemaduras, se agruparon como portadores de lesiones ulcerosas. Este grupo fue más numeroso, 20 pacientes. Registró 16 intervenciones, en 6 casos se consideró el proceso irresecable (30%). En éste grupo se registró un mayor número de éxitus, 14 casos (70%). Gráfico 14 y 15. Bl Clínica general y digestiva. Tras la ingesta de cáusticos se presentan los siguientes síntomas en forma aislada o en combinación: dolor retroesternal o epigástrico, disfagia, hemorragia digestiva en forma de poso de café o hematemesis, choque o peritonitis. Agrupamos a los pacientes dependien do de sus síntomas-signos en manifestaciones menores o mayores y en tipos de ingesta. Entre los síntomas menores incluimos: odinofagia, dolor, disfagia y HDA en poso de café . El síntoma más frecuente es la odinofagia que se presenta en todos los pacientes en mayor o menor grado, al que se acompaña un olor típico de la causticación del CIH . El dolor, retroesternal o epigástrico, es el segundo síntoma en orden de frecuencia, se presentó en 22 pacientes (47,8%) . La disfagia como sín toma principal se presentó en 6 pacientes (13 %). Con menor frecuencia aparece hemorragia digestiva en forma de poso de café , 4 casos (8,7%) . Los pacientes con manifestaciones menores presentadas de modo aislado o con dos o más síntomas, presentaron una mortalidad del 30,3%. Los síntomas mayores son : choque, peritonitis y HDA en forma de hematemesis . Este grupo de pacientes presentó una 12 clínica que denotó gravedad desde el primer momento, expresándose en forma de hemorragia digestiva grave (4,3%), choque (2 ,2%) o peritonitis 11 casos (23 ,9%). Estos pacientes presentaron un elevado porcentaje de éxitus, 84,6%. Gráfico 16 y 17. Los pacientes con ingesta accidental presentaron síntomas menores en 6 de 7 pacientes, 85,7%. Un paciente que presentó peritonitis fue éxitus (14,2 %). Al correlacionar los dos parámetros clínicos , gráfico 18: exploración por laringoscopio (ORL: úlceras u ORL: edema) y tipo de clínica (CLlNICA: peritonitis-choque-hematemesis o clínica: dolor-disfagiaposo de café) podemos afirmar que cuando la ingesta ha sido masiva, expresada por afectación severa a nivel ORL y/o abdomen agudo, la evolución culminará en el éxitus en una elevada proporción de casos ; cuando la ingesta ha sido escasa o no se ha ingerido el cáustico, con lesiones ORL leves y/o clínica limitada, la evolución será buena . Por los datos cl ínicos nunca podremos tener seguridad absoluta sobre la deglución o no del cáustico. La exploración abdominal demostró dolor a la palpación en la mayoría de los pacientes que se interpretó como inespecífico,a excepción de los pacientes con clínica de peritonitis que presentaron la defensa abdominal como signo aislado de mayor frecuencia y su presencia se relacionó con mayor frecuencia de muerte. Cl Estudio analítico. Los datos analíticos estudiados fueron : el número de leucocitos, el valor de amilasa y proteínas, el tiempo de la protrombina junto con la gasometría venosa. De estos datos se descartan los valores gasométricos por la frecuencia en que estos son artefactados por la administración de oxígeno, siendo la gasometría típica en los pacientes que no habían recibido ninguna terapia: acidosis metabólica, hipoxemia severa, hipocapnia relacio-

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EXPLORACION ORL Gráfico 11 Normal NO EXPLORACION ORL Gráfico 12 PenlOrllllS 2 (3.8%) N o SollN o Co n!':!;, 5 150 .0"1., ) Sh ock 10 (1 8 g r/,¡ 1 (10 .0%) HDA I N = 53 N = 10 Agonia 2 (20.0%) LESIONES ORL. ACCIDENTE/SUICIDIO Gráfico 13 LESION ORLlPRONOSTICO Gráfico 14 ",-----------------------------~ EDEMA EDEMA 3 (50,0%) 15 (33.3%) 12 10 - r----- e ULC ERA ULCERA 20 3 ¡50 0%) (44.4%)~ NO SOL 10 (222 %\ 2 •• f\:j - Accidente N = 53 lo Ulce rosas No 501= No solicitada ~ "t l' s D Edema ¡5 " "{ID N = 41 LESIONES ORL en SUICIDIO Gráfico 15 25 , - - -- - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - , 20 15 CLlNICA tras TENTATIVA SUICIDIO Gráfico 16 HEMATEM 2 (4,3%) PERITONITIS 11 (23,9%) 10 DO LOR EDEMA ;\JU MLK O D 1. I~ ULCERA 22 (47,8%) SHOCK 1 (2 ,2%) POSO 4 (8.7 %) 20 16 r FRVE NCIOtJ o F~lTljS D 'liR f SECA BLE o N = 35 ti ! ·1 N = 46

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