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Revista de la Real acadèmia de medicina de les Illes Balears. Volumen 14, número 1, 1999

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Medicina^Balear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE PALMA DE MALLORCA C O N LA C O L A B O R A C I Ó N DE LA C O N S E L L E R Í A DE S A N I D A D G O B I E R N O D E LA C O M U N I D A D A U T Ó N O M A D E L A S I S L A S DEL BALEARES V o l u m e n 14, Número 1 Enero/Abr¡l1999

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MedicinaéBalear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE PALMA DE MALLORCA V o l u m e n 14, N ú m e r o 1 Enero/Abril 1999 Presidente: José Tomás Monserrat Director: J o s é M- R o d r í g u e z T e j e r i n a Secretario de Redacción: Ferran Tolosa I Cabani Redactores: Guillermo Mateu Mateu Antonio Montls Suau Carlos Vlader Farré José Alfonso Ballesteros Fernández Juan Buades Reines Miguel Roca Bennasar Comité Científico: Santiago Forteza Forteza, Bartolomé Darder Hevia, Miguel Manera Rovira, Miguel Munar Qués, Juana M § Román Piñana, Arnaldo Casellas Bernat, José Miró Nlcolau, Feliciano Fuster J a u m e , Bartolomé A n g u e r a Sansó, Bartolomé Nadal Moneada, Miguel Muntaner Marqués, Francesc Bujosa Homar, Maciá T o m á s Salva, Alvar Agustí García-Navarro. C O N LA C O L A B O R A C I Ó N DE LA C O N S E L L E R Í A D E S A N I D A D D E L G O B I E R N O D E LA C O M U N I D A D A U T Ó N O M A D E L A S I S L A S B A L E A R E S Redacción: Campaner, 4 - bajos. Teléfono: 721230. 07003 P A L M A DE MALLORCA

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MedicinaéBalear REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE PALMA DE MALLORCA SUMARIO Editorial Real Academia de Medicina y Cirugía de Palma de Mallorca. Sesión inaugural del Curso 1999 5 Diagnóstico de las lesiones de la calota por tomografía computarizada, Análisis de eficacia por redes neurales y regresión logística Estanislao Arana de Moya 8 Resistencia de la anastomosis colo-cólica tras sutura manual continua y discontinua José F. Moguera Aguilar, Carmen Tortajada Collado, Manuel Zurita Romero, Rubén Rial Planas, José Antonio Soro Gosalvez 33 ¿Tiene utilidad la infiltración con Bupivacaina ante el dolor postoperatorio de la herniorrafia inguinal? Alberto Pagan Pomar, José Miguel Morón Canis, María Díaz López, Ramón Salinas García, Maria García Sanz, José Antonio Soro Gosalvez 36 Aspectos médicos-fisiopatológicos y sociales del cazador submarino menorquín Jorge Juan Moya Riera, Alejandro Fdez. Alonso, Antonio Cañellas Trobat, Salvador Gestosa Gaya 40 Aquella Cirugía Naval José M Rodríguez Tejerina 45 a Premio Original Original Original Ensayo Noticias 48 3

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Editorial Real Academia de Medicina y Cirugía de Palma de Mallorca Sesión Inaugural del Curso 1999 Bajo la presidencia del Excmo. Sr. Dr.D. José Tomás Monserrat, Presidente de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Palma de Mallorca tuvo lugar el día 21 de enero de 1999, la solemne sesión inaugural del Curso de 1999. Ocuparon también el estrado los Hbles. Sres. , D. Manuel Ferrer, Conseller de Cultura, Educación y Deportes, y D. Francisco Fiol, Conseller de Sanidad y Consumo, el limo. Sr. D. Juan Fageda, Alcalde de Palma, D. Miguel Trióla, Presidente del Colegio Oficial de Médicos de Baleares, y los M. lis. Sres. Académicos Numerarios, Dr. D. Bartolomé Anguita, encargado del discurso inaugural, y el Dr. Santiago Forteza, Secretario General Perpetuo de la Corporación. Asistieron a la Sesión la casi totalidad de los M. lis. Sres. Académicos numerarios y un selecto público que llenó por completo el Salón de Actos de la Academia. El M. I. Sr. Dr. D. Santiago Forteza Forteza, Secretario General Perpetuo, leyó la memoria correspondiente al curso anterior y dio a conocer el nombre del ganador del Concurso al Premio, que recayó en el Dr. Estanislao Arana Fernández de Moya, doctor en Medicina con ejercicio en Valencia. Y anunció la concesión de sendas placas de reconocimiento a los doctores José M Rodríguez Tejerina, Miguel Munar Qués y a él mismo, por su dilatada labor en la Real Academia. § "A proposta de Presidencia, el dia 3 de novembre, la Reial Academia, per unanimitat deis membres assistents, decidí distinguir tres deis seus acadèmics: els Molts II.lustres Senyors Drs. Santiago Forteza i Forteza, José M Rodríguez Tejerina i Miquel Munar Qués." s "Per justificar la proposta de concedir la R.A. de Medicina les distincions acordades, només unes paraules: Els ben volguts i admiráis M.I.Srs. Drs. Tejerina i Munar per la seva continuada i fruitosa tasca d'investigació i de mestratge -feta durant un quart de segle- dins la nostra Corporació. Al respectat i estimat M.l. Sr. Dr. Santiago Forteza pel seu impagable treball en la Secretaria General durant quaranta cin anys, que representa moltissima feina rigurosa, callada, desinteresada i ben feta. Servesquin aqüestes senzilles plaques commemoratives, com a testimoni de l'admiració i de Taféete cordial ais distingits. A c o n t i n u a c i ó n el M. I. Sr. Dr. D. Bartolomé Anguera Sansó leyó el discurso reglamentario de apertura del curso que versó sobre el tema, "La ganadería a las puertas del siglo XXI". Luego el Excmo. Dr. Sr. D. José T o m á s Monserrat pronunció el siguiente discurso final: Per norma de la casa, em correspon presidir avui vespre, per darrera vegada, una Sessió Inaugural de Curs. Permeteu-me "girant l'ullada cap enrera"com escriví el poeta- unes paraules de sentida recordansa, d'aclaració necessària de diversos fets, i de agraíments sincers. En denou anys de presencia académica, m'ha correspost pronunciar el reglamentan discurs d'ingrés i el de torn (1980 i 1990); i -per encàrrec de la Institució,- he contestat els discursos d'ingrés deis M. I. Srs. Guillem Mateu (1982), Bartomeu Cabrer (1984), Feliciano Fuster (1987), Bartomeu Anguera (1990), Miquel Muntaner (1991), Francese Bujosa (1993) i Ferrán Tolosa (1996). 5 El Excmo. Sr. D. José Tomás Monserrat pronunció las siguientes palabras al entregar las respectivas placas a los citados Académicos:

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Tanmateix, però es la doble i succesiva elecció per a la presidencia de l'Acadèmia (1991-1999) el que constitueix, sens dubte per a mí, un dels més grans honors de la meva vida professional. A la façana d'una velia casa familiar, un rellotge de sol duu aquesta frase tan gràfica com piena de veritat: "Don ses bones i ses dolentes". Ses hores bones, viscudes -en nou anyscom a Président, han estât moites. Per la col.laborado i ajut de tots més que per mérits propis. En tota ocasió i circumstància, he volgut dur a terme -com millor he sabut_ els acords i décisions de la Corporació presos per majoria; demanar les décisions preses segons les regles de la democracia. Es cert i segur que podríem haver fet més coses. I per ventura millors. Hem de esperar i creure que ho faràn els académies succesors. De les hores bones destacaría la visita entranyable a S. M. el Rei d'Espanya, a Marivent, Tagost de 1992; Tingres com a Académie d'Honor, Tany 1994, del professor Jean Dausset, Premi Nobel de Medicina, i Tassistència dels Présidents del Govern de la Comunitat a distintes sessions solemnes. En un pia més nostro, he de realatar, que, gracies a la Conselleria de Sanitat, deixarem (1995) Tímtim i familiar casal del carrer d'En Morei i aconseguirem aquesta m a g n í f i c a seu del carrer de C a m p a n e r (1996). Així mateix, amb senzillesa, he de mencionar la introducció de la nostra Mengua en les p u b l i c a c i o n s i tasques oficiáis corporatives; la proposta unànime de reforma dels Estatuís (1995) i Tassociació a l'Institut d'Espanya (1995). Es, també, just senyalar la col.laborado de l'Institut d'Espanya , del G o v e m de la Comunitat, de TExcm. Ajuntament i les bones relacions amb les Conselleríes de Cultura i de Sanitat, amb el Col.legi de Metges i amb les altres Acadàmies científiques i literaries amb les quals compartim Casa o il.lusions. Ens alegra - de modo especial- la incorpor a d o de cinc académies numeraris, els 6 doctors Miquel Muntaner, Francese Bujosa, Ferran Tolosa, Macia Tomas i Alvar Agustí i Telecció de dos nous, el Dr. Toni Obrador i la Dra. Joana María Sureda. Es desig meu i de tots que, amb la seva participació constant i il.lusionada, enriquiran la saba corporativa. A aqüestes hores bones he d'afegir-hi, enguany- la satisfaccio per uns llegats, per unes donacions, entranyables. Primer, Donya Teresa i don Miquel Manera Rovira, germans del qui fou académie i président d'honor l'excel.lentíssim Sr. Joan Manera (1904-1996), cediren a l'Acadèmia dos retrats. Un del Sr. Rafel Manera Serra (1829-1881), metge, diputat a Corts i batle de Palma (1869), pintat al oli per Ricart Carlotta, i un altre, del doctor Joan Manera original de Alexis Macedonski. En segon Hoc, el M. I. Sr. Dr. Miquel Munar Qués ha donat, a la biblioteca histórica Corporativa, la colecció de la Revista Medicina de Franca, (1954-1971) i ha cedit el values fons bibliografie del seu pare el M.l. Sr. Dr. Jaume Munar Pou (1889-1955), prestigios cirurgià i distinguit académie (1940-1955). La Reial Academia ho agraeix de tot cor, ho guardará com a preuada penyora d'efecte i ho proposa com exemple a imitar. Dels moments trists, -amb viu dolor- he de fer memoria, de la mort de cinc membres de número: M.I.Srs. Pere Aguiló (1993), Joan Manera (1996), Nicolau Pascual (1996), Bartomeu Mestre (1996) i Bartomeu Cabrer (1997). L'Acadèmia ha récupérât, després de vint a n y s , les s e s i o n s n é c r o l o g i q u e s d'homenatge possant de relleu que si be es cert que el pas del temps, minva el dolor de l ' a b s è n c i a , c o n t r a r i a m e n t , a c e n t ú a el sentiment d'anyorança. Descansin en pau. Com a président, he cercat dur a terme la voluntat corporativa, he trobat quasi sempre tota clase d'ajudes, pero també, a vegades, disperitat d'opinions, criteris personáis i, inclus, raons extraacadèmiques, que , si be enriqueixen amb freqüencia el debat, altres m o m e n t s , per d e s g r a c i a ,

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entrebanquen l'operativitat corporativa per manca de generosa flexibilitat. Creirn que una cosa son les apreciacions personáis, sens dubte ben Ilegitimes- i l'altre respectar i aceptar la voluntat majoritaria de l'Acadèmia, presa en tot moment, amb escrupulosa fidelitat ais estatuís i al Reglament corporatiu. Ha arribat el moment de donar les grades: Les mes cordials ais qui m'elegiren, les mes sinceres ais qui m'han fet costat i m'han ajudat amb els seus conseils i amb la seva tasca desinteressada. Les g r a c i e s m e s a f e c t u o s e s a les Autoritats civils i a c a d é m i q u e s pel seu r e c o l z a m e n t , g r a c i e s als q u i h a n f e t donacions i a tots vostés, senyores i senyors, moites gracies. En nom de S.M. El Rei Joan Caries I, que Deu guart, declar inaugurât el Curs académie 1999. S'aixeca la sesiô. 7

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Premio Diagnòstico de las lesiones de la calota por tomografia computorizada. Análisis de eficacia por redes neuronales y regresión logística (*) Estanislao Arana Fernández de Moya (**) neuronales. Dado que existen pocas referencias en la bibliografía (4) acerca de la comparación de los rendimientos de los distintos modelos de clasificación de las enfermedades; es necesario comparar los obtenidos en este trabajo de investigación con el método idóneo, como son las curvas ROC. Con la construciión de distintos modelos diagnósticos, también se puede estudiar qué variables radiográficas están asociadas a unos u otros diagnósticos y cuáles no son importantes para llegar a esa patología. Se pretende por tanto estimar en qué formas se puede mejorar la eficiencia en el diagnóstico por la imagen de las lesiones de la calota y ver si alguno de estos métodos puede constituir una ayuda al diagnóstico asistido por ordenador. 1. Introducción. 1.1 E p i d e m i o l o g í a d e l e s i o n e s Justificación Este trabajo de investigación se realiza porque las lesiones de la bóveda craneal o calota sólo habían recibido estudios seriados mediante radiografías simples, realizándose el último en el año 1975 (1). Debido a su sintomatología poco específica y su presentación incidental, los datos con los que se d e c i d e u n a a c t i t u d t e r a p é u t i c a o diagnóstica están basados principalmente en la tomografía computerizada (TC) (2). uno de los motivos de este trabajo es conocer las características radiológicas cuantitativas de cada diagnóstico, ya que este tipo de análisis es muy escaso en la bibliografía, apareciendo sólo recientemente artículos en los que se describen para la clasificación de lesiones óseas (3). hasta ahora no se ha comprobado la eficacia de los modelos basados en la regresión logística para la clasificación de las lesiones de la calota, así como tampoco el de las redes (*) Premio de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Palma de Mallorca 1998 (**) Doctor en Medicina y Cirugía. Valencia 8 óseas Las lesiones óseas solitarias suponen un problema que se encuentra con relativa frecuencia en los exámenes radiográficos de cualquier parte del esqueleto. Hasta el momento, en la extensa revisión bibliográfica consultada (desde 1965 hasta ahora), no se ha encontrado un estudio de la frecuencia exacta de la presentación de lesiones óseas focales descritas por cualquier técnica de imagen. En las lesiones óseas focales de los huesos del cráneo se desconoce la frecuencia exacta de su presentación, pero en la época de mayor realización de radiografías simples del cráneo, se consideraba que el siete por ciento mostraban defectos líticos que planteaban diagnósticos distintos a las variantes anatómicas (1). Hasta la fecha no existe un estudio de TC o RM en que se estime la incidencia de lesiones óseas craneales mediante alguna de estas técnicas. 1.2. O r i e n t a c i ó n habitual La aproximación habitual inicial a las lesiones óseas solitarias debe descartar que

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se trate de una variante de la normalidad (5) y en segundo término, distinguir si son benignas o malignas para finalmente intentar clasificarlas según su estirpe histológica. Se debe realizar una aproximación conjunta a todas las lesiones óseas del esqueleto integrando datos de la historia clínica, radiología y a n a t o m í a patológica. Esto es así ya que, en frecuentes ocasiones, la información con la que cada profesional contribuye al diagnóstico se complementaría con la que otros miembros podrían aportar, contribuyendo a alcanzar una mayor precisión diagnóstica. En la historia clínica el parámetro más importante es la edad del paciente debido a la acusada distribución de entidades, tumores óseos y cerebrales (6,7). Tras el estudio radiológico, se debe decidir si la lesión es 1) definitivamente benigna y sólo hay que realizar controles radiográficos, o 2) bien es definitivamente maligna o agresiva (dependiendo de la terminología que se use) y por las características del enfermo se sabe cuál es su diagnóstico (p.ej. pacientes con múltiples metástasis) y por ende no es necesario tomar una biopsia; ó 4) finalmente si hasta ese momento el diagnóstico es ambiguo, es necesario realizar una biopsia (7). Existe acuerdo generalizado en realizar el estadiaje de las neoplasias óseas con RM para una mejor delimitación de los cambios locales y extensión a distancia producidos por la lesión. La principal ventaja de la T C es que es más precisa que las radiografías de cráneo en la detección de lesiones óseas, dado que la tomografía computarizada puede detectar alteraciones en la mineralización con un mayor grado de sensibilidad que las radiografías simples. La TC puede detectar alteraciones en la mineralización del 1 5 % en los huesos del cráneo, sensiblemente superior al 5 0 % necesario en las radiografías simples para observar un defecto lítico. Además se debe tener en cuenta que lesiones menores de 1,5 cm de diámetro no se visualizan en las radiografías simples y sí en la TC (11). Hay acuerdo generalizado en que la T C es superior a cualquier otro método de diagnóstico por imagen en la evaluación de la calcificación, osificación, adelgazamiento endóstico y las r e a c c i o n e s periósticas, así como para los huesos planos (10). Además de las imágenes con las características de ventana apropiadas para la lesión ósea, se necesitan las adecuadas para el estudio de la partes blandas. 1.4 E f i c a c i a d e l d i a g n ó s t i c o p o r la imagen. La importancia cada vez mayor de los costes de los procedimientos médicos hace que se requieran cada vez más explicaciones acerca de la utilidad de las distintas pruebas diagnósticas. En líneas generales, el o b j e t i v o d e t o d o d e p a r t a m e n t o de radiodiagnóstico debería ser producir las mejores imágenes y los diagnósticos más precisos posibles. Pero un análisis más detallado muestra que el diagnóstico por la imagen está involucrado completamente en todo el proceso de la salud del paciente, y que en realidad existen seis niveles en la eficacia del diagnóstico por la imagen (12). Los estudios de eficacia son esenciales a la hora de proporcionarnos una ¡dea para comprender y comparar la utilidad de los exámenes por la imagen. 1.5. C r i t e r i o s d i a g n ó s t i c o s . 1.5.1. Ayudas al diagnóstico médico Un diagnóstico es una hipótesis acerca de la naturaleza de la enfermedad de una 9 1.3. T o m e - g r a f í a computarizada Aun con la información que proporciona la radiografía simple, la TC ha tenido un notable impacto en el proceso de estudio diagnóstico de las enfermedades del sistema esquelético, gracias a su capacidad de proporcionar imágenes exactas de anomalías sutiles, tanto de las estructuras óseas como de los tejidos blandos (8,9). Actualmente se considera el método de elección para el estudio de las lesiones óseas localizadas en sitios donde es difícil la exploración radiológica convencional, como son los huesos planos o la pelvis (10).

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paciente y que se dervia por inferencia de las observaciones obtenidas de ese sujeto. Cuando se desarrolla el proceso ¡nferencial, nuestra confianza como médicos en un diagnóstico dado se acrecienta reuniendo datos a favor o en contra de la hipótesis inicial. Nuestra tarea no es conseguir la exactitud en el diagnóstico, sino reducir el nivel de incertidumbre diagnóstica lo suficiente para establecer las decisiones terapéuticas más óptimas (13). Este desmesurado interés en la exactitud diagnóstica ocasiona frecuentemente una excesiva solicitud de pruebas. Se ha comprobado que la confianza en el diagnóstico aumenta cuando se solicitan muchas pruebas complementarias, aunque no haya motivos objetivos para esa mayor confianza,(13). En una época como la actual en la que se busca un mayor ajuste en los costes de todo lo relacionado con la atención sanitaria, el uso razonable de las pruebas diagnósticas pasa a ser de algo deseable a necesario.Nuestros objetivos como médicos son varios; debemos eliminar pruebas diagnósticas innecesarias, preservar las pruebas y procedimientos que producen incrementos sustanciales de los beneficios, comparados con sus coste y reiesgos, y evitar restricciones en las pruebas diagnósticas, tan severas, que puedan erosionar la calidad de nuestras decisiones y nuestra confianza en nuestro juicio clínico. Por las citadas razones debemos establecer la exactitud de los medios diagnósticos que disponemos y, una vez conocidos, ver las maneras de poder mejorar nuestra predicción. Las ayudas al diagnóstico médico se definen como los sistemas de conocimiento activos que usan dos o más características del paciente para generar un consejo específico para ese caso concreto (14). En una definición más general, se entiende como cualquier programa de ordenador o sistema de reglas diseñado para ayudar a los profesionales sanitarios a tomar decisiones clínicas (15). La necesidad de tales ayudas en el entorno médico es real, dada la complejidad 10 cada vez mayor del conocimiento médico, el aumento de la fragmentación y especialización de la práctica médica, los costes c a d a v e z m a y o r e s de las p r u e b a s diagnósticas y, todo esto unido a la mayor disponibilidad de ordenadores, hace que estos programas sean fácilmente accesibles y utilizables (16). Estas necesidades se han hecho más visibles en el ámbito del diagnóstico por la imagen, ya que además de las complejidades anteriores que conlleva cualquier decisión médica, se pueden añadir las inherentes al diagnóstico por la imagen, que son : la inadecuada interpretación de la imagen porque existe ruido o es visualmente c o m plicada, su relación con la a n a t o m í a es compleja, las lesiones son sutiles, la relevancia clínica de la lesión depende de una gran cantidad de características y la variedad de diagnósticos diferenciales es muy grande (17). Todos estos posibles problemas han suscitado un gran número de ayudas al diagnóstico por la imagwen, que han sido evaluadas desde distintos puntos de vista m e d i a n t e t é c n i c a s e s t a d í s t i c a s e informáticas (18,19). En esta búsqueda se plantean trabajos como el presente para lograr al menos estimar el conjunto mínimo de variables necesario para un diagnóstico radiológico preciso. 1.5.2. Redes neuronales La mayoría de fenómenos naturales, entre ellos los humanos , con el curso de los años se ha visto que no pueden ser explicados en base a los sistemas lineales tradicionales newtonianos. Los fenómenos biológicos se caracterizan por ser dinámicamente complejos, tener una conducta difícilmente previsible y con un caos matemático, lo que lleva a que la mayoría de investigaciones, desde varos campos de la ciencia, hayan concluido que estos fenómenos sólo pueden explicarse mediante funciones no lineales (20). Como se ha señalado previamente los fenómenos humanos presentan una gran complejidad, por lo tanto muchos detalles se nos pueden escapar si se analizan de

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forma lineal. Hasta la fecha, la mayoría de los análisis de los procesos fisiopatológicos se han basado en metodología estadística lineal, y las técnicas no lineales no están, hasta el momento, muy estandarizadas, aunque cada vez cobran más importancia. La revisión hasta la fecha de las publicacio­ nes de estadística clínica que llevan a he­ rramientas de decisión, muestra que una gran cantidad de ellas no obtienen una alta precisión (20). Casi la totalidad de estas reglas estadísticas predictivas se basan en los métodos multivariantes, teniendo estas reglas sólo un m o d e r a d o éxito y poca transportabilidad a otros entornos clínicos. Estos modelos lineales se basan en la invariabilidad de sus constantes. Si una signifi­ cativa porción de la fisiología y patología humana es compleja y manifiesta una con­ ducta caótica, estas constantes pueden vol­ verse muy variables rompiendo así cual­ quier modelo lineal. Una aproximación a la predicción clíni­ ca, que se plantea con un alto grado de p r e c i s i ó n , es el análisis d i s c r i m i n a n t e cuadrático (21). el hecho de que este mé­ todo no lineal fuera más preciso, compara­ do c o n otros métodos lineales, apoyó la hipótesis de que el uso del análisis no lineal puede mejorar apreciablemente la exacti­ tud diagnóstica de la decisión médica. Des­ afortunadamente, esta difícil aproximación estadística no ha encontrado una amplia aceptación (20). Un reciente acercamiento al mundo de la clasificación y el diagnóstico no lineal proviene de las redes neuronales. Las re­ des neuronales, en una visión general, son una manera de procesamiento de la infor­ mación mediante un programa de ordena­ dor. En ellas se usan patrones matemáticos de reconocimiento para "aprender" las com­ plejas interacciones entre las variables de entrada (independientes) y las de salida o dependientes.Posteriormente se usan los patrones aprendidos para estimar la salida cuando se le presenten nuevos pacientes. Así la red neuronal adquiere "conocimiento" basado en un aprendizaje previo, algo simi­ lar cuando en medicina utilizamos el térmi­ 11 no juicio clínico para una decisión basada en nuestro aprendizaje previo y experiencia (22,23). Las redes se disponen básicamen­ te en capas. La capa de entrada es donde se registran las variables independientes o predictoras, la capa oculta es donde se localizan las unidades de procesamiento no lineales y la capa de salida es donde se expresa la variable dependiente. En u n a analogía con los sistemas biológicos se podría comparar mediante el siguiente es­ quema: \^\\. l f\ ^ sinapsis ponderaciones ex» ronal^^^f capa oculta • axon salida Comparación de neutrona biológica y artificial Las redes neuronales se desarrollan como una forma de inteligencia artificial similar a un m o d e l o d e l a s f u n c i o n e s neurológicas humanas. El "entrenamiento" de las redes neuronales es el proceso por el que las ponderaciones, o ajustes entre unidades de proceso, se determinan para cada conexión, que al igual que las sinapsis pueden ser excitatorias e inhibitorias. Cada vez que se presenta el caso a la red neuronal es una iteración y en cada iteración las ponderaciones se ajustan para obtener la salida más acorde con la realidad. Tras un determinado número de iteraciones se acep­ ta que la red neuronal ha preparado todos sus ponderaciones para toda clase de nue­ vas variables que le lleguen. Los psicólogos cognitivos que han estu­ diado las maneras en que se formula el diagnóstico médico, han demostrado que la estructura del razonamiento médico cambia

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con el tiempo. Cuanto más avezado sea el médico, su juicio clínico dependerá de la interpretación de patrones basados en su experiencia personal con casos vividos, más que en principios científicos, reglas aprendidas o descripciones de libros de texto (24). A la vista de estas interpretaciones del conocimiento médico, el entrenamiento de las redes neuronales simula el desarrollo de la experiencia en médicos expertos, p. ej. patrones a p r e n d i d o s por exposición secuencial a casos, más que reglas aprendidas, basadas solamente en modelos de patogénesis u opiniones expertas (24). 1.5.3. Comparación de sistemas diagnósticos Lo que se pretende cuando estudiamos cualquier técnica diagnóstica o ayuda al diagnóstico médico es conocer su rendimiento, es decir, c ó m o clasificar estos modelos de bien o mal a los pacientes que se les presentan. Los métodos para evaluar sus rendimientos deberían ser independientes de la prevalencia de las enfermedades que se estudian, ya que podrían falsear los rendimientos ( p. ej. una prueba muy sensible en una población con alta prevalencia de enfermedad podría dar un rendimiento altísimo) (25). El método ideal debe ser, por tanto, aquel que sea independiente de las frecuencias de enfermos y sanos y que tampoco dependa al decidir del sesgo del sistema, esto es, la tendencia particular de escoger una alternativa sobre otra (estar enfermo frente a no enfermo o viceversa). Para mostrar la precisión de un modelo que clasifica en una categoría dicotómica (p ej. cáncer o no cáncer), existen varias formas de comparar las maneras en que lo hace cada uno, siendo las curvas ROC (receiver operating charcteristics, característica operativas del receptor), las preferidas en la actualidad (17,25). continuación se ponen de manifiesto los objetivos de este trabajo de investigación. •Estimar cuál es la frecuencia real de las lesiones de calota observadas mediante tomografía computarizada en un hospital de referencia. •Mostrar cuál es la distribución de las lesiones histológicas encontradas entre estas entidades que afectan a la calota. •Describir las características clínicas y radiológicas fundamentales con las que se presentan las distintas histologías halladas. •Construir modelos, tanto de regresión logística como de redes neuronales, para el diagnóstico y clasificación de las lesiones halladas en la calota, a través de las variables clínicas y radiológicas. •Comprobar la eficacia diagnóstica de estos modelos de clasificación mediante el análisis de las curvas ROC. •Describir las variables seleccionadas por el modelo estadístico y de red neuronal para cada problema diagnóstico. •Determinar qué modelo, estadístico o de red neuronal, es el más eficaz para la ayuda al diagnóstico de las lesiones de la calota. 3. Pacientes 3.1. Muestra de estudio Es un estudio de evaluación de pruebas diagnósticas, realizado de forma prospectiva, en el que se analizaron las imágenes de la T C . Seleccionamos todos aquellos pacientes registrados en un hospital universitario de referncia, que cumplían los criterios de inclusión, desde Enero de 1992 hasta Diciembre de 1996. La muestra incluye tanto pacientes pediátricos como adultos con lesiones en la calota descubiertas de manera sintomática o incidental. Para su comprobación se ha requerido de c i t o l o g í a o histología. En aquellos casos en los que alguna de estas técnicas patológicas no se realizó -un total de 22 pacientes-, se consideró necesario un seguimiento tanto clínico como radiológico de al menos tres años, en 12 2. Objetivos Una vez conocidos a través de la introducción los problemas que conlleva el estudio de las lesiones de la bóveda craneal, a

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este seguimiento se ha tenido en cuenta que el diagnóstico inicial y los posteriores controles tanto clínicos como radiológicos fueran concordantes con ese diagnóstico. 3.2. Criterios de inclusión El criterio principal de inclusión fue toda lesión focal situada en la calota como única localización conocida al momento de realizar la tomografía computarizada (TC). Las lesiones fueron evaluadas a la primera presentación del paciente por su lesión de calota, aunque estuvieran disponibles todas las exploraciones de imagen de la evlución de la patología craneal. 3.3 C r i t e r i o s d e e x c l u s i ó n Se excluyeron del ámbito de estudio de este trabajo de investigación las variantes a n a t ó m i c a s y las lesiones c o n g é n i t a s , traumáticas o yatrogénicas, puesto que normalmente éstas no son incluidas en el diagnóstico diferencial de las lesiones focales de calota. con los parámetros wL340± 58 UH, wW1480 ± 165 UH con un FOV de 18-24 c m . En todas las exploraciones se utilizó un grosor de corte entre 2 y 5 mm con intervalos entre los cortes entre 3 y 10 mm. 4.2. Variables Las imágenes de cada caso fueron individualmente revidadas por dos de los autores sin c o n o c i m i e n t o del d i a g n ó s t i c o histológico. Diecinueve características de la imagen así como datos anatómicos y demográficos se evaluaron sin conocimiento del diagnóstico final. Todas ellas fueron recogidas en una hoja de cálculo y usadas tanto para el análisis estadístico como para la red neuronal. Cuando una variable tenía dos o más hallazgos en la misma lesión, la forma más grave fue la registrada. 4 . 2 . 1 . Variables radiológicas independientes Se consideraron como tales a localización, tamaño, forma, número de lesiones, patrones lesiónales, expansividad, lobulación de los bordes, borde escleroso, reacción perióstica, matriz, masa de partes blandas. 4.2.2. Variables no radiológicas independientes. Se establecieron variables provenientes de la historia clínica tales como la edad, sexo del paciente, síntomas y duración de los mismos. 4.2.3. Variables dependientes Se consideraron variables dependientes para el análisis estadístico y mediante red neuronal a benigno/maligno y cada uno de los diagnósticos histológicos, siendo estos: histiocitosis de células de Langerhans, quiste epidermoide, osteoma, meningioma, hemangioma y displasia fibrosa. Los restantes diagnósticos histológicos, debido a su baja frecuencia, se agruparon en otros benigno y otros maligno. Estos dos grupos, por su heterogeneidad, se utilizaron para el análisis estadístico y mediante red neuronal sólo para benigno y maligno, quedanfo excluidos del resto de procesos diagnósticos. 13 4. Métodos 4.1. Tomografía computerizada Entre todas las técnicas de diagnóstico por la imagen existentes, la t o m o g r a f í a computarizada se ha considerado técnica básica para el estudio por varias razones, una de ellas es su fácil disponibilidad y el ser una técnica que evalúa los cambios óseos corticales mejor que las radiografías simples y la RM. Para llevar a cabo este estudio ha sido imprescindible que las imágenes de TC estuvieran impresas con una amplitud y nivel de ventana adecuados. Se han utilizado dos equipos de TC para recoger las imágenes: • En el equipo General Electric CT 9800, las imágenes se vieron con unas características de imagen wL 250 ± 55 UH, wW 1500 ± 125 UH y un campo de visión - field of view (FOV)- de 18-24 c m . • Los pacientes explorados mediante el General Electric CT Pace se visualizaron

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