Resistencia bacteriana a los antibióticos: una panorámica

 

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Reseña sobre las resistencia bacteriana a los antibióticos en Venezuela y España.

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  Red  de  Sociedades  Científicas  Médicas  Venezolanas     Nota  Técnica  No  38     7-­‐4-­‐2011     Resistencia  bacteriana  a  los  antibióticos.   La  epidemia  silenciosa     .   Dr.  Manuel  Guzmán  Blanco   Médico  Internista  e  Infectólogo.   Hospital  Vargas,  Caracas.   Centro  Médico,  Caracas             La   reciente   epidemia   de   Cólera   en   Haití,   ya   sobre   los   mil   muertos,   ha   puesto   en   evidencia   como   en   un   País   desvastado,   la   reintroducción   de   nuevas   enfermedades  causa  estragos  inmensos.           La   crisis   actual   con   la   influenza   A(H1N1)   en   nuestro   país,   las   dificultades   vividas   con   el   dengue   durante   los   últimos   años,   lo   que   pasó   con   SARS,   son   todos   ejemplos  de  brotes  o  epidemias  notables,  que  trascienden  a  la  luz  pública.         Sin   la   notoriedad   de   esas   epidemias,   en   Venezuela   y   en   el   mundo     ha   crecido   silenciosamente   el   número   de   infecciones   causadas   por   organismos   resistentes,   tanto   en   la   comunidad   como   en   el   medio   hospitalario.   Ha   sido   tan   importante   el   problema,   que   la   Organización   Mundial   de   la   Salud   ha   decidido   designar   el  7  de  Abril,  Día  Mundial  de  la  Salud,  como  día  de  combatir  la  Resistencia  Bacteriana  a   los  antibióticos.  (1)  OMS  www.who.org           La  Tuberculosis  extremadamente  resistente,  es  un  problema  importante   hoy   en   día   en   varios   países   del   mundo,   incluyendo   varios   países   latinoamericanos   (Figura  No1).  Para  detectarla,  es  necesario  que  las  redes  de  atención  de  pacientes  con   esta  enfermedad  funcionen  adecuadamente  y  se    pueda    llevar  registro  de  los  fracasos.     1

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Figura  No  1   Países con Tb extremadamente resistente( Tb-XDR) Casos confirmados hasta 1 mayo Argentina Armenia Azerbaijan Bangladesh Lithuania 2007 The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the WHO concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. ! WHO 2005. All rights reserved Brazil Canada México Netherlands Norway Chile China, Hong Kong SAR Czech Republic Perú Poland Portugal Republic of Korea Romania Russian Federation Slovenia Ecuador Estonia France Georgia Germany Ireland Islamic Republic of Iran Israel Italy Japan Latvia South Africa Spain Sweden Thailand UK USA   Fuente:  OMS,  disponible  en:  www.who.org    (2)         En   relación   a   las   enfermedades   causadas   por   bacterias   “comunes”,   la   información  que  permitiría  conocer  las  dimensiones  exactas  del  problema,  se  genera   diariamente  en  los  laboratorios  de  microbiología  tanto  de  instituciones  públicas  como   privadas.  En  Latinoamérica,  varios  programas  de  vigilancia  están  activos  y  contribuyen   a  conocer  el  problema  en  su  dimensión  actual,  (Tabla  No  1)     Tabla  No  1   Based on information provided to WHO Stop TB Department 1 May 2007 VIGILANCIA DE RESISTENCIA ANTIMICROBIANA EN AMERICA •  PATROCINADO POR EMPRESAS FARMACEUTICAS (Resisnet/Alexander/Sentry/Smart/Protek/ Mystic/ TEST) •  SISTEMAS NACIONALES DE VIGILANCIA •  PROGRAMAS DE LA ASOCIACION PANAMERICANA DE INFECTOLOGIA •  PROGRAMAS DE LA ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD (OPS)       El   Programa   Venezolano   de   Vigilancia   de   la   Resistencia   Bacteriana   funciona   desde   1988,   luego   de   una   feliz   iniciativa   de   los   entonces   presidentes   de   las   Sociedades  de  Microbiología  (Félix  Oswaldo  Carmona),  Farmacología  (Honorio  Silva)  e   Infectología   (Manuel   Guzmán   Blanco),   estimulados   por   los   trabajos   previos   del   Dr.   2

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Thomas   F   O’Brien,   de   la   Universidad   de   Harvard   en   Boston,   demostrando   las   diferencias   regionales   y   nacionales   en   los   patrones   de   resistencia   y   con   respaldo   financiero   de   PFIZER   de   Venezuela.     Desde   el   año   2006,   una   página   web,   www.provenra.org,  permite  acceder  a  la  base  de  datos  para  conocer  las  dimensiones   del  problema.  Para  el  momento  de  este  trabajo  (Abril  2011),  51  centros,  entre  públicos   y   privados   son   parte   del   sistema,   algunos   utilizan   los   métodos   manuales   de   determinación   de   sensibilidad   (discos   de   papel   impregnados   de   antibióticos),   otros   utilizan  una  variedad  de  equipos  automatizados.  Hay  representación  de  prácticamente   todas  las  áreas  de  Venezuela  (Tabla  No  2)    y  (Gráfico  No  1).  (3)         No   reconocer   la   presencia   de   resistencia   bacteriana   de   las   bacterias   causantes   de   infección   puede   traer   consecuencias   graves,   incluyendo   la   muerte   del   enfermo  si  se  selecciona  inadecuadamente  el  antibiótico.         Los   problemas   más   importantes   de   resistencia   en   la   actualidad   en   organismos   de   la   comunidad,   incluyen:     Aumento   de   resistencia   a   Streptococcus   pneumoniae   ,   principal   responsable   de   infecciones   respiratorias   bacterianas   (otitis   media,   sinusitis,   neumonía);   las   bacterias   causantes   de   infecciones   de   piel   (Staphylococcus   aureus);   las   responsables   de   infecciones   urinarias   (en   particular   Escherichia   coli);     el   cambio   de   sensibilidad   de   bacterias   causantes   de   infección   intestinal  (en  particular  Shigella).       Tabla  No  2   CENTROS PARTICIPANTES EN EL PROGRAMA VENEZOLANO DE RESISTENCIA DISTRITO FEDERAL- CARACAS o  o  o  o  o  o  o  o  o  o  o  o  o  o  o  o  o  o  o  o  o  o  o  o  o  o  o  o  HOSPITAL VARGAS (WHONET5) CENTRO MEDICO DE CARACAS (WHONET5) HOSPITAL CLINICO UNIVERSITARIO MATERNIDAD CONCEPCION PALACIOS (WHONET5) CLINICA RAZETTI HOSPITAL DE NIÑOS (WHONET5) CLINICA ATIAS HOSPITAL PEREZ CARREÑO (WHONET5) CLINICA SANTIAGO DE LEON (WHONET5) INSTITUTO DE BIOMEDICINA (WHONET5) INST. NACIONAL DE HIGUIENE RAFAEL SANCHEZ (WHONET5) HOSPITAL DE CLINICAS CARACAS (WHONET5) CLINICAS METROPOLITANA (WHONET5) LABORATORIO OLIMPO (WHONET5) LAB. BIONALITICO CLINICA SANATRIX (WHONET5) CLINICA INSTITUTO DIAGNOSTICO (WHONET5) CLINICA AVILA (WHONET5) CENTRO MEDICO LOIRA (WHONET5) SECCION DE BACTERIOLOGIA IMT, UCV (WHONET5) CENTRO MEDICO ANZOATEGUI (WHONET5) CENTRO MEDICO ZAMBRANO UDETZA (WHONET) HOSPITAL JOSE MARIA BENITES (WHONET5) HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY (WHONET5) CENTRO MEDICO MARACAY (WHONET5) UNIDAD MICROB DRA. HAIDE Y HERMA (WHONET5) HOSPITAL RUIZ Y PAEZ (WHONET5) CENTRO MEDICO ORINOCO HOSPITAL UYAPAR (WHONET5) EDO. LARA o  o  o  o  o  o  HOSPITAL ANTONIO MARIA PINEDA (WHONET5) HOSPITAL PEDEDIATRICO AGUSTIN SUBILLAGA HOSPITAL IVSS PASTOR OROPEZA RIERA LABORATORIO CLINICO MASCIA (WHONET5) U.L.A DE MERIDA (WHONET5) UNIDAD LARGA ESTANCIA (WHONET5) EDO. MERIDA EDO. MIRANDA o  o  FUNDABIOANALISIS (WHONET5) CENTRO MEDICO PASO REAL EDO. MONAGAS o  HOSPITAL UNIVERSITARIO MANUEL NUÑEZ TOVAR (WHONET5) EDO. ANZOATEGUI EDO. NUEVA ESPARTA o  LAB. CLINICO MICROBIOLOGICO PORLAMAR (WHONET5) EDO. ARAGUA EDO. BARINAS EDO. BOLIVAR EDO. SUCRE o  LAB. CLINICO MICROBIOLOGICO PASTEUR (WHONET5) o  LABORATORIO RAFAEL ABREU (WHONET5) o  HOSPITAL UNIV. ANTONIO PATRICIO ALCALA EDO. TACHIRA o  CENTRO CLINICO SAN CRISTOBAL (WHONET5) o  CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS OCCIDENTE (WHONET5) EDO. ZULIA. o  HOSPITAL COROMOTO (WHONET5) o  POLICLINICA AMADO o  POLICLINICA SAN LUIS (WHONET5) o  HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO EDO. CARABOBO o  o  o  o  HOSPITAL HENRIQUE TEJERA (WHONET5) CLINICA GUERRA MENDEZ (WHONET5) HOSPITAL ANGEL LARRALDE LABORATORIO CLINICO LA VIÑA (WHONET5) EN TOTAL TENEMOS 50 PARTICIPANTES ENTRE CLINICAS Y HOSPITALES PERTENECIENTES AL PROGRAMA VENEZOLANO DE RESISTENCIA Fuente:  Ref.  (3)         3

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Gráfico  No  1   !"#$%$&'!()*(+,&'-'(*#$!(#./(%$&',!0+,(%$&'0(1(' .%,)#.2.3(1'1,&.&#,)3.('4(3#,1.()(5'6,),/*,+('7899! ! "#$%#&!'($)*#$!&#! +#,#!($!-#-(&.! )*,(/!0! ;' =' <' )*,(/!1! "*23452#$! 24"-%,#+43(5!24$!(&! 674$(,! 78' 9:' Fuente:  Programa  Venezolano  de  Vigilancia  de  la  Resistencia  Bacteriana  (3)     Datos   del   programa   venezolano   muestran   que   en   el   caso   de   Neumococo,   (Gráfico   No   2)   sobre   el   40%   de   los   aislamientos   identificados   en   el   año   2009   tenían   resistencia   a   macrólidos,   ampliamente   utilizados   en   esta   patología.   En   relación   a   penicilina,  la  modificación  reciente  de  criterios  para  determinar  resistencia,  demuestra   que   sigue   con   actividad   apreciable   en   infecciones   respiratorias,   no   así   cuando   el   neumococo   es   responsable   de   meningitis,   donde   el   porcentaje   de   resistencia   a   penicilina  está  cercano  al  20%.  (3)                                                                                                                            Gráfico  No  2     RESISTENCIA DE STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE EN PACIENTES AMBULATORIOS, VENEZUELA, 2009 F642:.50N:"/:"O:L-L5:.2-0" *!" )!" (!" '!" !" )(M(" &%M*" &!" &!" %!" $!" #!" !" $!" #%M$" #&M%" )M&" !" !" !" -2.0 " 02 -. 0" 68 02 -. 0" 02 -,-. 0" -2.0 " -2.0 " @6 ," .26 ," :. -. J-K 34 -54 61 68 0 +, -. /0 1 A0 .2 61 +, 64 01 ""H 6. I1 => ,?0 E 0< :5 94 -1 F: .2-, -. 0"G 6; 4-1 F: .2-, -. 0"G B: C6 D6 8 78 :5 68 -D 1 ?: "7 40 ," L"                                          Fuente:  Programa  Venezolano  de  Vigilancia  de  la  Resistencia  Bacteriana  (3)     4

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    Staphylococcus   aureus   resistente   a   meticilina   en   la   comunidad   es   un   problema   en   expansión   en   la   región   de   las   Américas   y   ha   sido   identificado   en   Venezuela   (Gráfico   No   3).   Además   de   resistencia   a   antibióticos,   estos   organismos   (CAMRSA)   tienen   una   virulencia   aumentada,   por   lo   que   ocasionan   casos   más   graves   que   su   contraparte   sensible.     El   tratamiento     de   las   infecciones   urinarias   adquiridas   en   la   comunidad   se   ha   complicado   ante   la   resistencia   creciente   en   Escherichia   coli   a   las   opciones   disponibles,   en  especial  por  vía  oral  (Gráfico  No  4).  La  situación  se  complica  en  pacientes  que  vienen   con   infecciones   graves,   ya   que   la   elevada   resistencia   a   quinolonas   y   una   proporción   cercana  al  15%  de  resistencia  a  cefalosporinas  de  tercera  generación  (por  presencia  de   BLEE  en  la  comunidad),  obliga  a  utilizar  agentes  con  mayor  espectro  (  carbapenems  o  /   y  aminoglicósidos)       Gráfico  No  3   RESISTENCIA DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS EN PACIENTES AMBULATORIOS, VENEZUELA, AÑO 2009 G1H!/I2JK/+L/+H/5M52/I!MJ+ )!" (!" '!" &!" %!" $!" #!" !" ")" *( + () "," *( + !" #$ %& %' () "* (+ ")" *( + ")" *( + %, "+ /$ "0$ %. !, "* -( . 9( *) %. :"* 38 )< )," *3 + 2" ;3 %' ( 8% ,+ E=?=+ @B?A+ =@?A+ =C?D+ =>?=+ D?@+ F+ F+ 1' 2$ ". 30 %# $". (4 56 ,7( . 30                                          Fuente:  Programa  Venezolano  de  Vigilancia  de  la  Resistencia  Bacteriana  (3)       En   relación   a   infecciones   relacionadas   con   el   sistema   de   salud,   los   problemas   mayores   incluyen,   resistencia   en   organismos   Gram   positivos   (especialmente   MRSA   y   VRE);   alta   prevalencia   de   infecciones   por   enterobacterias   productoras   de   betalactamasas  de  espectro  extendido  (  incluyendo  ahora  enzimas  capaces  de  inactivar   carbapenemns),   y   la   alta   resistencia   a   múltiples   antibióticos   en   aislamientos   de   Pseudomonas   aeruginosa,   Acinetobacter   baumannii   y   otros   bacilos   Gram   negativos   no  fermentadores  como  Stenotrophomonas  maltophilia  o  Burkholderia  cepacia.               5

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Gráfico  No  4     RESISTENCIA DE ESCHERICHIA COLI EN PACIENTES AMBULATORIOS. VENEZUELA, 2009 AEF/BG?)HB"IB"FB<9 6+* -, -; 3* <= " :1* 03 24 -@ 2: " A+ /0 50 10 65+ ,+: * +. -" -; ?@2 >,3 -* " )* 5+ ,+: +. -" B6 350 .0 * " ?+ C0 ,D ,:+ .0 " +,,+. -" )* /0 12 34+* Fuente:  Programa  Venezolano  de  Vigilancia  de  la  Resistencia  Bacteriana  (3)       El  Staphylococcus  aureus  resistente  a  meticilina  en  el  medio  hospitalario  es  un   problema   que   afecta   casi   todos   los   países   de   la   región   de   las   Américas,   incluyendo   Venezuela  (Figura  No    2)  (4).  Vancomicina  ha  sido  la  alternativa  más  utilizada,  aunque     la   disminución   de   la   sensibilidad   a   este   antibiótico   es   evidente   en   años   recientes.   Linezolid,   Daptomicina,   Tigeciclina   pueden   ser   opciones   en   pacientes   con   alta   resistencia.              Figura  No  2     Fuente:  Guzmán-­‐Blanco  M.  et  al    Ref  (4)       6

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La  distribución  de  enterobacterias  productoras  de  beta  lactamasas  de  espectro   extendido  es  muy  importante  en  Latinoamérica  (Gráfico  No    5  y  Tabla  No  3  ).  (5,6)       Gráfico  No    5     SMART. Tendencias Globales en Enterobacteriaceas productoras de ESBL, 2003–2007 Prevalencia de cepas productoras de ESBL en 18.845 aislamientos de E. coli, K. pneumoniae, and K. oxytoca 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 aCefepime Prevalencia % Asia/Pacifico América Latina Cercano Oriente /Africa Europa Norte America 2003a 2004a 2005 2006 2007 and cefepime/clavulanic acid used to determine ESBL status; ceftazidime and cefotaxime with/without clavulanic acid were used 2005–2007. Adapted from Badal R, et al. Poster presented at: 48th Annual ICAAC; 25–28 October 2008. Adaptado  de  Badal,  R  et  al.    Ref.  (5)       Tabla  No  3   Identificación  de  ESBL  en  Sur  América   K.  pneumoniae  ESBL  (+):  45-­‐52%   E.  coli  ESBL  (+):  8-­‐18%   P.  mirabilis  ESBL  (+):  Porcentajes  Variables    (30-­‐40%  en  Argentina)   Enzimas  más  comunes:     TEM-­‐10  (descrita  en  2003)  y  TEM-­‐26.     SHV-­‐5  (descubiertas  en  un  cultivo  en  1982  ),  SHV-­‐12,  SHV-­‐2     CTX-­‐M-­‐2  (S.  enterica,  1989,  Argentina),  muchas  otras  CTX-­‐M     PER-­‐2  (Argentina  and  países  vecinos)     GES,  BES.   ESBL  encontrado  en  estudio  de  vigilancia  (Niños  en  Bolivia  y  Perú.)   Tomado  de  Ref.    (6)    Villegas  MV  et.  al.       En  Venezuela,  datos  del  Dr.  Luis  Torres,  profesor  de  la  Escuela  de  Bioanálisis  de   la   UCV   (7)   han   confirmado   que   la   elevada   resistencia   a   cefalosporinas   de   tercera   generación   en   aislamientos   de   Klebsiella   pneumoniae   y   Escherichia   coli   se   debe   a   presencia  de  este  tipo  de  enzimas.   7

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  • • • •   Fuente:  Ref  (7)  Torres  l  et.  al.  y  comunicación  personal  Torres  L.(8)        Más   recientemente,   la   demostración   de   enzimas   inactivadoras   de   carbapenemns  también  ha  sido  documentada  (Tabla  No  5)     Tabla  No  5   Enzimas  Inactivadoras  de  Carbapenemns   DATOS  KPC  EN  VENEZUELA  (·∙)     •              31  aislamientos  confirmados  por  biología  molecular  entre  2009  y  2010   •20  Klebsiella  pneumoniae  y  11  Enterobacter  spp.   •En  todas,  MIC  ERTAPENEM  por  encima  de  8ug/ml   • Todas  las  KPC  eran  portadoras  de  CTX-­‐M.  Los  Enterobacter,  unos  con  CTX-­‐M,   otros  ampC   • Varias  Escherichia  coli  con  sensibilidad  disminuida  a  ERTAPENEM  y   MEROPENEM,  no  por  KPC,  sino  por  combinación  CTX-­‐M  y  alteración  de   permeabilidad     (·∙)  Fuente:  Torres  L.  Comunicación  personal  (9)     La   resistencia   a   múltiples   antibióticos   ha   sido   documentada   en   Venezuela   en   aislamientos  de  Pseudomonas  aeruginosa  y  Acinetobacter  baumannii,  en  especial  en   infecciones  relacionadas  con  la  atención  de  salud  en  áreas  críticas  (  Gráficos  No    6,  7  y   8).   Es   importante   destacar   que   se   ha   reportado   resistencia   a   opciones   consideradas   como   de   último   recurso,   como   es   el   caso   de   Colistin   para   ambos   y   a   Tigeciclina   para   el   tratamiento  de  Acinetobacter.  (3)               91.2%    de  228  enterobacterias  con  identificación  presuntiva  por  fenotipo,  eran   portadoras  de  enzimas  BLEE  (  SHV,  63.3%;  CTX-­‐M,14%;4%  combinaciones).       Estudios  2008-­‐2009,  proporción  de  BLEE  en  KPN  entre  30  y  35%  .  En  E  coli,   entre  25  y  30%   Prevalecia  CTX-­‐M  (  cerca  del  60%),  seguido  de  SHV   Entre  5  y  10%  de  Escherichia  coli  proveniente  de  la  comunidad  tienen  BLEE   (sobre  todo,  tipo  CTX-­‐M)   Tabla  No  4     Demostración  de    ß-­‐lactamasas  de  espectro  expandido  en  enterobacterias   (BLEE)  Caracas,  Venezuela,  2006,  2008  y  2009.   8

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  Gráfico  No  6   LOS 5 MICROORGANISMOS MÁS FRECUENTES DEL AÑO 2009 EN TERAPIA   Gráfico  No  7     RESISTENCIA DE PSEUDOMONAS AERUGINOSA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS AÑO 2009       La   resistencia   bacteriana   a   los   antibióticos   es   un   problema   serio   de   salud   pública,   que   ha   crecido   de   manera   silenciosa   y   que   requiere   de   intervenciones   para   moderar   su   gravedad   (Tabla   No   6).   (3)   Una   vigilancia   continua,   que   incluya   reporte   oportuno  y  periódico  de  los  datos,  tanto  a  nivel  local  (cada  hospital)  como  regional,  así   como   reporte   de   alertas   ante   cambios   importantes   (como   ha   ocurrido   con   meningococo  tipo  c  en  el  país,  que  ahora  es  de  sensibilidad  disminuida  a  la  penicilina,   o   gonococo,   con   sensibilidad   disminuida   a   las   quinolonas),   se   imponen.   La   red   PROVENRA,  las  sociedades  científicas,  la  Red  de  Sociedades,  son  canales  muy  válidos   para  esta  información.       9

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Gráfico  No  8   RESISTENCIA DE ACINETOBACTER BAUMANNII EN PACIENTES HOSPITALIZADOS AÑO 2009 +%,% (!" !"#$% '!" )'#)% &!" &"#'% $(% $*#$% $!" '!#)% '*% #!" %!" !" -" -, 7* " 1. 1* " " 1. 1* " -, 7* " )* +,,+. ?. 1; :0 /* +0 A1 ,B ,2+ @+ 26 26 8: 2+> .1 " 45 45 -3 ,+2 +. )* 0+     Es   clave   la   educación.   Tanto   al   público   en   general   como   a   los   prescriptores,   insistiendo  en  la  actualización  periódica.  La  norma  ahora  en  vigencia  en  Venezuela  de   exigir  la  receta  médica  para  venta  de  los  antibióticos  es  un  paso  correcto  en  la  batalla   de   control   de   la   resistencia.   Probablemente   convenga   ampliarla   a   todos   los   antibióticos.     Tabla  No  6     COMO  MEJORAR  LA  SITUACIÓN  DE  RESISTENCIA  A  LOS  ANTIMICROBIANOS?     • INSISTIR  EN  PROGRAMAS  DE  VIGILANCIA   • REPORTE  PERIÓDICO  DE  LOS  RESULTADOS   • EDUCACIÓN  EN  USO  APROPIADO  DE  LOS  ANTIBIÓTICOS   • INSISTENCIA  EN  NORMAS  DE  PREVENCIÓN       Prevenir   es   fundamental.   Dentro   del   hospital,   cumpliendo   las   normas   de   higiene   hospitalaria,   en   particular   el   adecuado   lavado   de   manos   y   el   aislamiento   en   aquellos   pacientes   con   infecciones   por   organismos   multi-­‐resistentes.   En   la   comunidad,     la   oportuna   aplicación   de   vacunas,   en   especial   la   vacuna   antineumococo,   puede   disminuir   considerablemente   la   carga   de   enfermedad.   La   reciente   crisis   de   influenza   A(H1N1)  puede  dejar  como  lección  lo  importante  de  vacunarse  a  tiempo.     Referencias  Bibliográficas     1. Organización  Mundial  de  la  Salud.  Día  Mundial  de  la  Salud.  2011.  Combatamos   la  resistencia  a  los  antibióticos.  Disponible  en:  www.who.org   2. WHO  progress  report  2011Towards  universal  access  to  diagnosis  and  treatment   of  MDR  and  XDR-­‐TB  by  2015     3. PROGRAMA  VENEZOLANO  DE  VIGILANCIA  DE  RESISTENCIA  BACTERIANA  A  LOS   ANTIMICROBIANOS  EN  VENEZUELA.    Disponible  en:     http://www.provenra.org/programa.html     81 9: 01 ;< :. -3 = 10

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4.    Guzmán-­‐Blanco  M,  Mejía  C,  Isturiz  R,  Alvarez  C,  Bavestrello  L,  Gotuzzo  E,  Labarca         J,  Luna  CM,          Rodríguez-­‐Noriega  E,  Salles  MJ,  Zurita  J,  Seas  C.  Epidemiology  of              methicillin-­‐resistant  Staphylococcus  aureus  (MRSA)  in  Latin  America.  Int  J   Antimicrob  Agents.  2009  Oct;34(4):304-­‐8.  Epub  2009  Jul  21.              5.      Badal,  R,  Bouchillon,  S,  Hoban,  D.,  et  al,  2008.  In  vitro  Activity  of  Ertapenem  and              Comparators  Against  Gram-­‐negative  Pathogens  in  2007  in  Asia/Pacific  –  The              SMART  Study,  48th  Annual  ICAAC/IDSA  46th  Annual  Meeting,  Washington,  DC,            October  25-­‐28,  2008.   6.    Villegas  MV,  Kattan  JN,  Quinteros  MG,  Casellas  JM.  Prevalence  of  extended-­‐ spectrum  beta-­‐lactamases  in  South  America.  Clinical  Microbiology  and  Infection   2008  01/01;14:154-­‐158.     7.    Torres  L,  Gagliotta  V,  Torres  O,  Benitez  M,  Dominguez  M,  Pedroza  R.  ß-­‐ lactamasas  de  espectro  expandido  en  enterobacterias  aisladas  en  centros  de  salud   de  Caracas.  Rev  Soc  Venez  Microbiol  2006;  26:80-­‐88.   8.  Torres  L.    Comunicación  personal.   9.  Torres  L.    Comunicación  personal.               11

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Resistencia Bacteriana en Venezuela: Reportes clínicos suplen carencia de nuevos fármacos Vanessa Ortiz Resumen Antes de suministrar antibióticos, el médico tratante debe consultar los resultados microbiológicos de la infección a la cual se enfrenta. De allí que estos estudios requieran altas dosis de rigurosidad, exactitud y control. Desde 1988, Venezuela cuenta con un sistema de vigilancia propio e independiente, y en los últimos años las políticas estatales también se han hecho sentir. En medio están la industria farmacéutica, renuente a crear otras drogas, y la sociedad, empeñada en abusar de estos medicamentos. Introducción La resistencia bacteriana en países como Venezuela resulta tan apremiante como una enfermedad cualquiera. Los escasos recursos económicos de las personas, la ausencia de un cuerpo legal que controle eficazmente la venta de antibióticos, las particularidades de los pacientes y de las instituciones médicas, y los reportes errados o poco verificados de muchos especialistas, constituyen variables decisivas en el tratamiento de este problema. Cuando Louis Pasteur descubrió en 1865 que las enfermedades son causadas por microorganismos (bacterias, hongos, protozoos, algas y virus), muchos serían los avances alcanzados en esta materia. Alexander Fleming, Howard Florey y Ernst Chain descubrirían la penicilina en 1928, la cual sería utilizada masivamente después de 1940, cuando los dos últimos científicos (Florey y Chain) lograron aislarla sintéticamente y crearla en estado puro. Llamada así por ser producida por el hongo Penicillium notatum, la penicilina se convirtió en el primer antibiótico de la historia. Hoy día, el uso desmedido de este tipo de medicamentos es considerado como uno de los causantes más relevantes del aumento de resistencia bacteriana a nivel mundial, razón por la cual se han implementado diversos mecanismos para evitar que las bacterias ganen la contienda. Por ejemplo, la resistencia antimicrobiana venezolana no es un fenómeno de reciente aparición. Así lo demuestra e artículo "Resistencia bacteriana en Venezuela. Nuevos hallazgos", publicado en la l Revista de la Sociedad Venezolana de Microbiología (Vol. 20, N° 1: 58-63, Caracas, Enero de 2000), según el cual “se viene estudiando este problema desde 1986, cuando comienzan a aparecer los primeros reportes, como los realizados por la doctora María Josefina Gómez, donde se comprobó la existencia de 21,9% de Streptococcus pneumoniae con sensibilidad disminuida a la penicilina”. En esa misma publicación médica se hace referencia a un estudio multicéntrico de 70 cepas de S. pneumoniae realizado en 1996 en Caracas y Valencia, según el cual 43% de esa muestra presentaba sensibilidad disminuida a la penicilina, 3% de ellas con resistencia elevada. Para ahondar en este importante tema, consultamos a cuatro reconocidos especialistas: los Dres. Manuel Guzmán (Centro Médico de Caracas), Julio Castro (Instituto de Medicina Tropical-UCV) y Ana María Cáceres (Instituto Médico La Floresta), y al Lic. Alberto Calvo ( oliclínica Metropolitana de P Caracas).

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Maniobra multifactorial La selección natural, al operar con grupos, no suele ser complaciente: sobreviven los más preparados mientras que los rezagados no parecen tener cabida. En este proceso, el ser humano se distingue por su capacidad para manipular, transformar y controlar la realidad. Con el transcurrir del tiempo, tuvo que enfrentarse a las múltiples dificultades emanadas directamente de la naturaleza para poder adaptarse y vivir en armonía. Descubrió los poderes destructivos de las fuerzas medioambientales e inventó la cueva como refugio. Utilizó la caza para abastecerse de alimentos y fabricó diversos utensilios para hacer más cómoda su ingesta. En fin, todo cuanto le facilitara su estancia en el ecosistema era cordialmente bienvenido. Hasta que un día no pudo conformarse solamente con vivir en un ambiente placentero y grato: necesitaba seguridad. Era azotado constantemente por diversas enfermedades, la mayoría causadas por microorganismos como las bacterias. Así, para combatir ese universo en miniatura tuvo que inventar el antibiótico. Pero como el proceso de selección natural es propio de cualquier ser vivo, las bacterias también generaron su propia contraofensiva: se fueron haciendo más y más resistentes a los antibióticos y, por lo tanto, más agresivas en su arremetida en contra del hombre. “Las bacterias, al igual que todos los demás seres vivos, tienden a hacerse cada vez más patógenas y uno de los mecanismos por los cuales ellas se hacen evolutivamente mejores es creando mecanismos para evitar que los antibióticos que usamos contra ellas sean efectivos”, explica el Dr. Julio Castro, miembro adjunto del Programa Venezolano de Vigilancia de Resistencia Bacteriana y Médico Infectólogo del Instituto de Medicina Tropical de la Universidad Central de Venezuela (UCV). En líneas generales, hay dos tipos de resistencia bacteriana: la innata y la adquirida. Como lo señala el Lic. Alberto Calvo, Bioanalista y Bacteriólogo de la Policlínica Metropolitana de Caracas, “hay mecanismos de defensa que son naturales, que por naturaleza tienen las bacterias, que le da ciertos patrones de resistencia natural y que no son tan preocupantes porque ya se conocen con anterioridad. La mayor problemática es la resistencia adquirida, que es a través de p lásmidos, en donde nosotros vamos a adquirir resistencias que no son comunes y que van a afectar, definitivamente, la terapéutica”. La resistencia adquirida se da por intercambio de material genético entre una bacteria y otra, y constituye una evidencia de las destrezas de estos microorganismos. “Algo que es bueno tener presente es que la resistencia es, ante todo, un atributo bacteriano. Es la demostración de las habilidades de las bacterias a adaptarse, a sobrevivir. Hay bacterias más aptas, unas bacterias mejor calificadas, y esas bacterias se diseminan, llegan a muchos sitios”, comenta el Dr. Manuel Guzmán, actual Coordinador del Programa Venezolano de Vigilancia de Resistencia Bacteriana. A su juicio, el primer factor que incide en la aparición de resistencia es la bacteria misma, sus esfuerzos por adaptarse y subsistir. Pero también cuentan factores externos, como la excesiva administración de antibióticos. “Sin duda, si uno usa mal los antibióticos, los usa por menos tiempo de lo que se debe, los utiliza en menores dosis, eso favorece que se desarrolle resistencia, porque si uno no destruye la bacteria cuando hay una infección, puede que los síntomas mejoren, pero queda ahí y empieza a reconocer al antibiótico y se hace resistente”. La Dra. Ana María Cáceres, Médico Infectólogo del Instituto Médico La Floresta, también apoya esta tesis, al afirmar que “siempre las bacterias van a buscar la forma de defenderse de los antibióticos; eso ha ocurrido siempre y va a seguir ocurriendo. Pero obviamente una de las cosas que favorece

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esto es el abuso de antimicrobianos, sobre todo en infecciones banales que no los ameritan. Básicamente, la presión de los antibióticos sobre las bacterias hace que éstas busquen la manera de defenderse y elaboren mecanismos de resistencia”. La rebeldía bacteriana no viene sola Mientras más elevados sean los índices de resistencia bacteriana, mayores serán los riesgos de padecer enfermedades de forma prolongada, de gastar más en tratamientos clínicos e incluso, de morir. Según el Dr. Castro, existen muchas formas de ver el problema de la resistencia bacteriana, entre las cuales destaca el impacto sobre la salud del paciente. “Desde el punto de vista estrictamente biológico y sanitario, desde que la bacteria se hace resistente a los antibióticos, no tenemos cómo tratar a los pacientes, es decir, somos menos efectivos con los antibióticos que tenemos para tratar las mismas enfermedades. En algunos casos, hay bacterias que son resistentes a todos los antibióticos, en cuyo caso, te mueres”. La Dra. Cáceres también realza las secuelas a nivel de las personas enfermas, señalando que “a corto plazo, cada vez vamos a tener más pacientes con bacterias produciendo infecciones difíciles de tratar, y eso empeora la evolución e incluso puede facilitar que muchos pacientes puedan morir de estas infecciones. Y a largo plazo, cada vez la presión de selección de los antibióticos hace que sea más difícil disponer de drogas para tratar algunas infecciones”. El incremento de pacientes con enfermedades infecciosas de difícil curación no se restringe al ámbito de las instituciones médicas. Como lo afirma el Dr. Guzmán, se puede fracasar en el tratamiento de este tipo de patologías “tanto de gente que está en el hospital como de gente que está en su casa, en una comunidad”. El bolsillo también constituye una fuente de múltiples dolencias. A decir del Lic. Calvo, “a parte de fallas clínicas y terapéuticas, está el impacto económico. Al haber falla terapéutica, pueden aumentar los días de hospitalización y las complicaciones, la necesidad de exámenes paraclínicos adicionales y el cambio a una terapéutica adecuada de forma tardía”, procesos que resultan bastante engorrosos. El contexto es determinante Si bien la resistencia bacteriana es universal, es decir, se presenta en casi todos los rincones del planeta, no se observa con los mismos matices ni en las mismas proporciones. Varía de un país a otro, de una ciudad a otra, de un hospital a otro e incluso, de un servicio médico a otro. “Si nos vamos al ámbito latinoamericano -explica el Dr. Castro- nos parecemos groseramente, a diferencia de los asiáticos, los Estados Unidos o Europa. Es decir, hay un fenómeno macro regional, hay fenómenos micros locales e incluso fenómenos micro hospitales. El Hospital Vargas de Caracas no es igual en resistencia al Hospital Pérez Carreño, tienen algunas particularidades. En todo ese marco, hay variaciones”. ¿Por qué son tan disímiles los índices de resistencia? Por las características particulares de cada escenario. Como lo señala el Dr. Castro, “la resistencia bacteriana es la sumatoria de una ecuación que tiene múltiples factores involucrados, entre los cuales están: la mala utilización y la disponibilidad de los antibióticos, así como la utilización de antibióticos en animales”.

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A juicio del Dr. Castro, el proceso sería más o menos de la siguiente manera: “A los animales, a las vacas, se les da antibióticos para evitar que tengan algún tipo de enfermedades, y nosotros nos tomamos la leche o nos comemos la carne de esas vacas, y esos antibióticos pasan al humano de alguna manera. Además, a las hortalizas se les echa pesticidas y antibióticos; y nosotros comemos vegetales que también tienen antibióticos que, de alguna forma, influencian los mecanismos de resistencia bacteriana. Por eso entendemos que hay algunas diferencias regionales en términos de la magnitud de la resistencia en relación a un antibiótico y a una bacteria en especial”. Las personas adquirirían cepas resistentes no de manera inmediata, sino después de cierto tiempo. El alimentarse de carne u hortalizas con las características antes mencionadas no garantiza la formación de resistencia bacteriana. Pero cuando ésta ya se ha detectado, las condiciones propias de los pacientes y de los centros hospitalarios donde se encuentran, comienzan a jugar un rol fundamental en el tratamiento de este problema. “Los patrones de resistencia pueden ser completamente diferentes por las condiciones autóctonas de cada uno de los servicios médicos, y si no hay las medidas de control de infección, como lavado de manos y contacto, estas cepas se van transfiriendo de paciente a paciente, que es el gran problema de la resistencia bacteriana. Una vez que tienes una bacteria resistente y no se toman las medidas de aislamiento y contacto, el mismo personal de salud, al momento de tratar a un paciente, se la va a llevar (a la bacteria) en la misma ropa, en las manos, en el estetoscopio, donde sea”, puntualiza el Lic. Calvo. De allí que sea relevante supervisar los valores de resistencia de cada institución. “Porque -acota la Dra. Cáceres- no necesariamente las bacterias del Hospital Universitario de Caracas van a tener los mismos niveles de resistencia ni van a ser iguales que las bacterias del Hospital Pérez Carreño. Entonces, cada centro tiene que tener su vigilancia de la resistencia bacteriana. Eso varía a nivel de cada institución, y a nivel de los países por supuesto que también”. Justamente, el Dr. Guzmán hace hincapié en este último planteamiento, al sostener que “una cosa buena es que no solamente hay datos de resistencia venezolana, sino que ya hace algunos años hay sistemas multinacionales que vigilan resistencia. En algunos casos, Venezuela tiene menos resistencia que otros países. En otros, Venezuela tiene igual o más resistencia en algunas bacterias”. Siempre en alza Aunque sean diferentes los valores de resistencia bacteriana entre los países, ésta ha aumentado considerablemente en los últimos años. “Por ejemplo -señala el Lic. Calvo- el Streptococcus pneumoniae era considerado universalmente sensible a la penicilina en la década de los 70. Los primeros datos de resistencia a penicilina del Streptococcus los hizo la Lic. María Gómez, del Instituto de Medicina Tropical de la Universidad Central de Venezuela, en donde señalaba una resistencia intermedia de aproximadamente entre un 4% y un 5%, y muy poca resistencia alta. Actualmente la resistencia alta del S. pneumoniae es de un 20%. Es un ciclo evolutivo”. La Dra. Cáceres también considera que la resistencia a los antibióticos se ha incrementado, pero, a su juicio, Venezuela aún no tiene registros de resistencias muy fuertes o poco comunes como sucede en otros países desarrollados, “donde ya hay bacterias, por ejemplo, Staphylococcus aureus, resistente incluso a vancomicina. No tenemos problemas tan graves con el Enterococcus y otras bacterias, pero cada vez más vemos el aumento de la resistencia en general, tanto en los hospitales como en las clínicas privadas, e incluso en cepas de pacientes que vienen de la comunidad con infecciones”.

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