MBVol21n3

 

Embed or link this publication

Description

Revista de la Real acadèmia de medicina de les Illes Balears. Volumen 21, número 3, 2006

Popular Pages


p. 1

Volum 21 • Núm.3 Setembre - Decembre 2006 Publicació de la Reial Acadèmia de Medicina de les Illes Balears SUMARI EDITORIAL http://ramcib.caib.es Genètica: identitat i variació estructural ...............................................................................5 M. Tomàs Salvà VIDA ACADÈMICA...................................................................................................................6 Jornades sobre obesitat; Congrés Nacional de Reials Acadèmies a Sevilla; Pere Riutord, “Dentista del año”; Dr. Antoni Obrador i Adrover: per memòria ORIGINALS Regeneració tissular guiada en implantologia oral ..............................................................8 P. Riutord Sbert Malaria en los últimos dos años en el Hospital Universitario Son Dureta .......................18 M. Peñaranda, M. Villalonga, M. Riera, J. L. Pérez, C. Lloret M. A. Ribas, C. Campins, M. Leyes, J. Murillas, C. Villalonga Inicios de la dermatología en Mallorca ...............................................................................23 J. J. Gutiérrez de la Peña, A. Montis Suau REVISIÓ Neuropatía compresiva del nervio cubital en el codo: Diagnóstico y tratamiento.....................................................................................................32 G. Salvá Coll, C. Pérez Uribarri, X. Terrades Cladera DIAGNÒSTIC PER LA IMATGE Deformidad nasal en mujer joven........................................................................................37 H. Sarasibar, A. Estremera, G. Amengual LLIBRES La obra científica de Guillermo Colom Casasnovas (1900-1993) .....................................39 G. Mateu Mateu Amb la col·laboració de la Conselleria de Salut i Consum del Govern de les Illes Balears

[close]

p. 2

Director Redactor en cap Redactors Macià Tomàs Salvà José L. Olea Vallejo Ferran Tolosa Cabani, Antoni Obrador Adrover, Jaume Orfila Timoner Joan Buades Reinés, Miquel A. Limón Pons (Menorca) Junta directiva de la Reial Acadèmia de Medicina de les Illes Balears Vicepresident Vicesecretari Bibliotecari Tresorer President Alfonso Ballesteros Fernández Josep Miró Nicolau Bartolomé Anguera Sansó José L. Olea Vallejo Ferran Tolosa Cabani Secretari General Antoni Obrador Adrover Amb la col.laboració de Revista inscrita en el Índice Médico Español Secretaria i correspondència Campaner, 4, baixos. 07003 Palma de Mallorca Tel. 971 72 12 30 Adreça electrònica: ramicib@eresmas.com - Pàgina web: http://ramcib.caib.es Aquelles empreses o institucions que vulguin inserir algun anunci a Medicina Balear poden contactar directament amb la Secretaria de la Reial Acadèmia Publicitat

[close]

p. 3

Acadèmics d’honor Excm. Sr. Jean Dausset, Premi Nobel de Medicina Excm. Sr. Santiago Grisolia García, Premi Príncep d’ Astúries d’Investigació Científica i Tècnica Acadèmics numeraris M.I. Sr. Santiago Forteza Forteza M.I. Sr. Miguel Manera Rovira M.I. Sr. Miguel Munar Qués M.I. Sra. Juana Mª Román Piñana M.I. Sr. José Tomás Monserrat M.I. Sr. Guillermo Mateu Mateu M.I. Sr. Arnaldo Casellas Bernat M.I. Sr. José Miró Nicolau M.I. Sr. Antonio Montis Suau M.I. Sr. Feliciano Fuster Jaume M.I. Sr. Bartolomé Anguera Sansó M.I. Sr. Bartolomé Nadal Moncadas Excm. Sr. Alfonso Ballesteros Fernández M.I. Sr. Francesc Bujosa Homar M.I. Sr. Ferran Tolosa Cabani M.I. Sr. Macià Tomàs Salvà M.I. Sr. Alvaro Agustí García-Navarro M.I. Sr. Antoni Obrador Adrover M.I. Sra. Juana Mª Sureda Trujillo M.I. Sr. Juan Buades Reinés M.I. Sr. José L. Olea Vallejo M.I. Sr. Pere Riutort Sbert Protectors de la Reial Acadèmia Conselleria de Salut i Consum del Govern de les Illes Balears Banca March Grupo Serra Benefactors de la Reial Acadèmia Manuel Cifré Ramos Consell de Mallorca Patrocinadors de la Reial Acadèmia Dr. Francisco Medina Martí Clinica Rotger Mutua Balear Fundación MAPFRE Medicina Policlínica Miramar Grup Fer Air Europa Médicos Roselló TIRME Fundació Mateu Orfila Sa Nostra, “Caixa de Balears” Fundació Cabana Oxidoc Dipòsit Legal: PM 486 - 95 ISSN 1579 - 5853 Imprès a Estudi Trama - Tel. 971 51 05 98 www.estuditrama.com

[close]

p. 4

Medicina Balear- Vol.21, núm. 3, 2006 SUMARI EDITORIAL Genètica: identitat i variació estructural ...............................................................................5 M. Tomàs Salvà VIDA ACADÈMICA...................................................................................................................6 Jornades sobre obesitat; Congrés Nacional de Reials Acadèmies a Sevilla; Pere Riutord, “Dentista del año”; Dr. Antoni Obrador i Adrover: per memòria ORIGINALS Regeneració tissular guiada en implantologia oral ..............................................................8 P. Riutord Sbert Malaria en los últimos dos años en el Hospital Universitario Son Dureta .......................18 M. Peñaranda, M. Villalonga, M. Riera, J. L. Pérez, C. Lloret M. A. Ribas, C. Campins, M. Leyes, J. Murillas, C. Villalonga Inicios de la dermatología en Mallorca ...............................................................................23 J. J. Gutiérrez de la Peña, A. Montis Suau REVISIÓ Neuropatía compresiva del nervio cubital en el codo: Diagnóstico y tratamiento.....................................................................................................32 G. Salvá Coll, C. Pérez Uribarri, X. Terrades Cladera DIAGNÒSTIC PER LA IMATGE Deformidad nasal en mujer joven........................................................................................37 H. Sarasibar, A. Estremera, G. Amengual LLIBRES La obra científica de Guillermo Colom Casasnovas (1900-1993) .....................................39 G. Mateu Mateu 3

[close]

p. 5

Editorial Genètica: identitat i variació estructural M. Tomàs Salvà Cinc anys després de la definició de la seqüència inicial del genoma, la publicació a Nature, el passat 23 de novembre, del treball1 signat per diferents grups de genetistes encapçalats per Richard Redon, Shumpei Ishikawa, Karen R. Fitch, Lars Feuk i George Perry representa un nou pas en l’apassionant història de la comprensió dels fonaments genètics de la nostra espècie. Aquest article revela que la variabilitat de l’estructura dels genomes entre humans és deu vega- ques singulars. La investigació que veu ara la llum suposa l’estudi de variabilitat a gran escala més exhaustiu realitzat de llavors ençà. Per tal de cobrir el ventall més gran possible de variacions genètiques en el si de la població humana el consorci internacional, integrat entre d’altres per especialistes del Centre de Regulació Genòmica de Barcelona, van estudiar a partir de cèl·lules sanguínies les variacions estructurals en els genomes de 270 voluntaris d’origen ètnic diferent: japonesos de Tokio, xinesos han, yoruba de Nigèria, habitants de l’estat de Utah amb arrels a l’Europa del nord o de l’oest. Els autors, a més d’establir l’existència de més d’un milió de variacions singulars (variacions mononucleotídiques) en el genoma estudiat, van efectuar la recerca sistemàtica de les CNV, tot identificant un total de 1.447 en les 360 megabases -12% del genoma- estudiades. Aquesta xifra de regions de CNV és molt major del que preveien. De fet, com ha destacat el professor Charles Lee, de la Harvard Medical School, el treball demostra que no existeix una seqüència única del genoma humà, ans un conjunt de seqüències distintes. També assenyala que, contra la suposició que els membres de la espècie humana compartien el 99,9% del seu genoma, aquest percentatge en comú és en realitat d’un 99%. Podrien tenir aquestes singularitats conseqüències en l’àmbit sanitari? Per començar, els treballs han descobert diferències notables entre els quatre grups ètnics estudiats quant als gens de resistència a la infecció del VIH o al paràsit responsable del paludisme. Igualment, s’han observat variacions significatives entre els grups quant a diferents gens implicats en la psicopatologia d’afeccions neurodegeneratives com les malalties de Parkinson i d’Alzheimer... En definitiva, els resultats d’aquesta investigació descobreixen una nova dimensió de la complexitat del genoma humà, inesperada i inexplorada fins avui. El descobriment obre a més les portes a distints estudis per esbrinar les causes de moltes malalties humanes, per desenvolupar tractaments farmacològics més eficaços i per proporcionar mètodes de prevenció de defectes de naixement, que se concretaran en un canvi radical en les metodologies actualment emprades per al diagnòstic prenatal. des major del que la ciència suposava. Dit amb altres paraules, el genoma humà de referència era només una forma de “denominador comú” que no reflectia la riquesa de les diferències que es donen entre les distintes poblacions que integren la nostra espècie. Fins ara es creia que cada persona diferia d’una altra en un milió dels més de 3.000 milions de nucleòtids que composen el genoma humà. Ara l’estudi portat a cap per un consorci d’investigadors britànics, canadencs, espanyols, nordamericans i japonesos demostra que hi ha més de vint milions de nucleòtids diferents, agrupats en més de 1.400 regions del genoma. La diferència entre dos individus resideix en el fet que dites regions poden faltar o trobar-se duplicades, variant en nombre de còpies. De fet, aquestes regions de variabilitat reben el nom de variants de nombre de còpia o CNV (de l’anglès “Copy Number Variant”). Recordem de passada que el Projecte internacional Hapmap havia engegat en 2002 els seus treballs amb la pretensió, precisament, de comprendre com els genomes humans difereixen entre ells. El mètode de treball escollit va ésser l’associació de diversos equips de recerca del sector públic i privat, distribuïts en diferents països. A les acaballes de l’any 2005 els investigadors del projecte van publicar el mapa de variacions nucleotídi- Referència 1.- Redon R, Ishikawa S, Fitch KR, Feuk L, Perry G, Andrews TD et al. Global variation in copy number in the human genome. Nature 444, 444-454 (23 novembre 2006) Director de Medicina Balear Medicina Balear 2006; 5 5

[close]

p. 6

Vida acadèmica Jornades sobre obesitat Dies 2, 3 i 4 de novembre van celebrar-se al saló d’actes de la Reial Acadèmia de Palma les jornades sobre obesitat, organitzades per la conselleria de Salut i Consum, el Consell Interterritorial del Sistema Nacional de Salut, l’Acadèmia Iberoamericana de Farmàcia i la Reial Acadèmia de Medicina de les Illes Balears. Els actes van ésser coordinats per F. Nogareda i van comptar amb la col·laboració dels Col·legis de Metges i Apotecaris de les Illes Balears i l’Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i Balears. Congrés Nacional de Reials Acadèmies a Sevilla Entre els dies 8 i 11 de novembre es va celebrar a Sevilla el X Congrés Nacional de Reials Acadèmies de Medicina d’Espanya. De Balears participaren el president, Dr. Alfonso Ballesteros, els acadèmics numeraris Drs. Macià Tomàs, Antoni Montis Suau i Bartomeu Nadal Moncadas i el Dr. Miquel A. Capó Martí, acadèmic corresponent de la corporació balear i professor a la facultat de veterinària de la Universitat Complutense de Madid. Els acadèmics de la corporació balear presentaren diverses comunicacions. Pere Riutord, “Dentista del año” L'acadèmic Pere Riutord, elegit “Dentista del Año” per l'Asamblea General de l'Ilustre Consejo General de Dentistas de España, màxim guardó amb que aquesta Corporació reconeix al dentista espanyol que més s'ha distingit durant l'últim any en la defensa eficaç dels interessos de la Salut Oral dels espanyols, en els treballs d'investigació rellevants sobre Odontologia, en el foment de la Salut Oral en l'entorn social on desenvolupa la seva activitat i en l'activitat de reconegut prestigi, tant nacional com internacional. D’esquerra a dreta, els Srs. Antonio Real, Alfonso Ballesteros, Francisca Gili, Alberto Ramos i Joan Gual Els actes s’obriren amb la conferència del Dr. Miguel Lázaro, psiquiatre, “Obesidad: mitos y realidades”, pronunciada l’horabaixa del dia 2 de novembre. L’endemà, la consellera de Salut i Consum, Hble. Sra. Aina Castillo, va inaugurar el simpòsium sobre obesitat que, dirigit als professionals sanitaris, va moderar el Sr. Alberto Ramos, president de l’Acadèmia Iberoamericana de Farmacia i el Dr. Alfonso Ballesteros, president de la Reial Acadèmia de Medicina. El simpòsium va analitzar durant els dies 3 i 4 els diferents aspectes del problema: epidemiologia general, infantil i comorbilitat; l’etiopatogènia, diferenciant els factors somàtics dels psicosocials, i tractament (dieta en adults i infants, fàrmacs i alternatives, educació alimentària, exercici i cirurgia. Va comptar amb la partticipació activa de nombrosos professionals de la sanitat van clausurar les jornades la directora general de Farmàcia, Ilma. Sra. Francisca Gili, i el director general d’Avaluació i Acreditació, Ilm. Sr. Jaume Orfila. D’esquerra a dreta, els Srs. Manuel Alfonso Villa, President del Consejo General de Dentistas de España; Pere Riutord, guardonat; María Belén Prado, Vice-Consejera de Sanidad y Consumo de la Comunidad de Madrid i Guillem Roser, President del Col·legi de Dentistes de Balears. Medicina Balear 2006; 6-9 6

[close]

p. 7

Medicina Balear- Vol.21, núm. 3, 2006 Vida acadèmica Dr. Antoni Obrador i Adrover: per memòria El passat dia 28 de novembre ens deixava el Dr. Antoni Obrador i Adrover, però els que de veritat l'estimàvem i l'admiràvem, sabem que sempre estarà entre nosaltres, deixant-nos unes vivències ben arrelades dintre del nostre cor que sempre ens acompanyaran i que m'agradaria compartir amb tots vosaltres. Vull començar dient que fou un felanitxer de veritat i de cap a peus, sense oblidar mai els seus referents familiars i formatius, originats ja a la seva infantesa a ca ses monges i a l'escola i sobre tot durant els anys que passà a l'Institut Laboral, centre on va cursar el batxillerat i que significà, a ben segur, una clara influència sobre la seva formació humana. Tant és així que només fa uns anys publicà al Setmanari Felanitx l'escrit “Evocació del meu Institut”, fent una semblança dels Professors que tingué, on un d'ells fou mon-pare. La seva presència sempre va està present dintre de ca-nostra, inclús amb fets que podrien parèixer intranscendents però que en realitat foren molt importants, com ara la trifulga de fabricar amb mon-pare una futurista estufa que va ser durant molts d'anys la font que donar calor a la nostra llar, o també la seva estada a Son Torrens, unes terres de la meva àvia, cercant un avenc -troballa per cert infructuosa- juntament amb uns companys de l'Institut, passant una nit de lloros a la pallissa degut a uns animalons no convidats. Però aquests anys tan interessants que visqué a Felanitx ben aviat s'acabaren. Sevilla, on va fer l'examen d'adaptació universitària per haver fet el batxillerat de l'especialitat agrícola-ramadera, Navarra, on cursà els primers anys de Medicina, i Barcelona, on acabà la carrera, foren els seus destins. Voldria aquí destacar el seu interès per la tasca d'un avantpassat meu, Antoni Maria Sbert i Massanet, el tio, com molts de pics m'ho anomenava, un polític de Ciutat que fou Conseller de Sanitat, Cultura i Governació de la Generalitat de Catalunya, degut a un interessant treball d'Història de la Medicina que realitzà. Acabada ja la seva formació universitària, començà la seva tasca professional a l'Hospital Universitari de Son Dureta, on el Dr. Bartomeu Cabrer i Barbosa, al cel sia, i el Dr. Jaume Gaià i Cantallops, foren els seus primers mestres, donant mostres ja del que seria, el gran metge, el gran investigador, el gran gestor i sobre tot el gran referent d'una bona part de metges de la nostra Comunitat, ja que fou el nostre pare professional, científic, polític i humanista. Cal destacar els seus magnífics estudis sobre la poliposi colònica familiar, l'epidemiologia del càncer colo-rectal, les hemorràgies digestives altes, la comunicació científica i el gran domini de l'endoscòpia digestiva, treballs que quedaran per sempre reflectits als més de dos-cents articles publicats a les millors revistes científiques d'arreu del món. Doctor en Medicina i Cirurgia, Premi Ciutat de Palma de recerca, Premi Metge Matas, Premi Damià Carbó, Premi de la Reial Acadèmia de Medicina de les Illes Balears, President de l'Acadèmia Mèdica Balear, Organitzador del XIV Congrés de Metges i Biòlegs de Llengua Catalana a Mallorca, Cap de Servei de Digestiu i Director de l'Hospital Universitari de Son Dureta i Membre Numerari de la Reial Acadèmia de Medicina de les Illes Balears, seria una manera d'enumerar, resumint al màxim, l'inacabable llistat de mèrits i distincions que aconseguí durant la seva carrera professional. Ningú es pot imaginar la sort que vaig tindre de compartir amb ell els quatre anys que presidí l'Acadèmia Mèdica Balear i poder iniciar una relació fermadegut a la meva comesa com a President de la Societat Balear d'Odonto-estomatologia, societat adherida a l'esmentada acadèmia i a on va néixer una amistat sense fissures que ha perdurat fins els últims dies, ja com a companys a la Reial Academia de Medicina de les Illes Balears. I per finalitzar voldria compartir també una última vivència que tindré sempre ben present, aquell pa-amb-oli que gaudirem tots junts aquest estiu a ca-nostra, a Cala Marçal, on ben assabentat de la realitat digué amb resignació però amb una admirable enteresa "això m'ha arribat massa prest". Així és, potser no podem triar el que voldríem, però sí que podem dir que la seva vida ha estat plena. Na Carme, n'Antonia, en Joan, els seus familiars i tots els seus amics han gaudit de la seva il·limitada entrega fins el darrer moment, i encara que curta, la seva herència és formidable, com mai no es podria esperar d'una persona que ha arribat al més alt. País, cultura i llengua, foren els pilars de la seva senyera. Família, amistat i entrega, foren els pilars de la seva vida. Pere Riutord i Sbert Acadèmic numerari 7

[close]

p. 8

Original Regeneració tissular guiada en Implantologia Oral P. Riutord i Sbert Introducció L'exodòncia o pèrdua de peces dentàries provoca una reabsorció de l'os alveolar que, en cas de ser severa, limita les posteriors possibilitats rehabilitadores mitjançant pròtesis estomatològiques(1).La Implantologia Oral necessita un requisit primordial per a garantir l'èxit de l'osteointegració: La presència de suficient quantitat d'os maxil·lar(2). És necessari per tant un teixit ossi romanent suficient tant en gruixa vestíbulo-lingual, com en longitud corono-apical, amb unes adequades propietats biomecàniques(3). Malgrat tot, l'augment de la demanda així com la deficient quantitat d'os maxil·lar receptor, condiciona que actualment s'estiguin realitzant tractaments implantològics amb una deficient volumetria òssia que condiciona l'aparició de dehiscències i fenestracions en zones òssies iguals o menors a la mida de l'implant, a no ser que se realitzin procediments quirúrgics complementaris com, l'expansió del regruix alveolar amb osteòtoms(4), l'elevació del sinus maxil·lar (Sinus-Lift) o la lateralizació del nervi dentari inferior. Igualment succeeix quan desprès d'una exodòncia s'introdueix un implant post-extraccio (Implant Transalveolar) estant per tant ancorat només en la seva porció apical per ser l'alvèol dentari de diàmetre major al de l'implant, en la majoria dels casos (Fig. 1). Els autoempelts, els al·loempelts i els xenoempelts, juntament amb els factors de creixement tissular, s'utilitzaran juntament amb les tècniques quirúrgiques esmentades, afavorint així la neoformació òssia(5). Mecanismes de neoformació òssia. En la neoformació òssia intervenen varis mecanismes biològics(6)(7): 1. Osteogènesi. Mecanisme mitjançant el qual, el material empeltat estableix centres de formació i creixement ossi. L'únic material capaç de realitAcadèmic numerari Medicina Balear 2006; 8-17 Figura 1. Implant transalveolar immediat, on el seu diàmetre és menor al de l'alvèol dentari zar-lo serà el teixit viu, es a dir, l'os del propi individu. 2. Osteoinducció. És la capacitat de produir la creació de teixit ossi a partir del teixit connectiu circumdant. És una transformació fenotípica i pertany a les proteïnes osteoinductores. Els materials osteoinductors més utilitzats en Implantologia Oral són els al·loempelts ossis deshidratats per congelació i desmineralitzats. 3. Osteoconducció. És la capacitat de produir un trabeculat o matriu òssia de suport per a guiar i afavorir el desenvolupament del teixit ossi, a partir de l'os existent i per sobre d'aquest. Aquesta característica està present en la hidroxiapatita i alguns substituts ossis sintètics com el biocoral ® o el fosfat tricàlcic en grànuls. 4. Osteotrofisme. És la capacitat d'augmentar la formació d'os en presència de cèl·lules osteogèniques, característica pròpia de la hidroxiapatita d'origen orgànic. 5. Osteofilia. És la capacitat d'aposició d'os, sense formació, característica del teixit ossi mineralitzat al·loplàstic. 6. Distracció Òssia. Els fragments resultants d'una fractura creada quirúrgicament, són allunyats mútuament a mesura que es va formant nou os en l'espai creat. 8

[close]

p. 9

Medicina Balear- Vol.21, núm. 3, 2006 Regenaració tissular guiada en implantología oral Tipus d'empelt. L'obtenció del material a utilitzar en els empelts per a la formació de nou os, pot realitzar-se a partir d'os del propi individuo (autòleg o autoempelt), o bé a partir d'empelts d'un individu distint però de la mateixa espècie (al·loempelt) o a partir d'os d'individus de diferent espècie (xenoempelt)(8). Els materials de procedència sintètica són també utilitzats com a únic material d’empelt o combinats amb altres tipus de materials. Un dels empelts mixts més utilitzats és el que està format per hidroxiapatita(9), os humà cortical desmineralitzat i antibiòtic. - Capacitat dels diferents tipus d'empelts: Xenoempelts: només osteoconductors. Materials sintètics: només osteoconductors. Al·loempelts: osteoconductors i osteoinductors. Autoempelts: osteoconductors, osteoinductors i osteogènics. Els millors resultats pràctics s'obtenen a partir de diferents tipus de materials utilitzats conjuntament, ja que es combinen les seves propietats i no es requereix l'obtenció de grans quantitats d'os autòleg (el millor material sens dubte) que complica la tècnica i augmenta la morbilitat postoperatòria, el que motiva a una gran quantitat de pacients a rebutjar aquests tipus d'intervencions(10)(11). Materials de barrera. Per l'altre costat, s'ha proposat l'ús de materials de formació de barrera per a contenir el material d'empelt i separar-lo dels teixits tous, impedint la proliferació d'aquests dintre de la zona quirúrgica. Això és degut al concepte d'Exclusió del Teixit Epitelial mitjançant l'ús de membranes que impedeixen la migració de cèl·lules epitelials del penjoll a la zona òssia que presenta el defecte, afavorint la creació d'un espai on es pot formar un coàgul sanguini i la seva posterior diferenciació cel·lular amb capacitat neoformadora d'os. Això és així perquè la velocitat de creixement del teixit epitelial és molt superior a la del teixit mesenquimal osteogènic. D'aquesta manera, al tapar amb una membrana una dehiscència, una fenestració o una zona transalveolar, afavorim la neoformació òssia i per tant l'osteointegració de l'implant, impedint endemés la penetració del teixit connectiu tou del penjoll(12), estimant aquest període crític en no menys de quatre setmanes i no més de vuit. Tindrem, així mateix, dues opcions per a controlar aquesta tècnica regenerativa; per un costat l'ús de membranes irreabsorbibles, les quals se retiraran a partir de les quatre setmanes, o be, la utilització de membranes reabsorbibles que aconsegueixin l'efecte barrera durant un temps no inferior a les quatre setmanes(13). Existeixen, per tant, dos tipus de membranes: 1. Reabsorbibles: A partir de duramàter, polyglactine 910,... i sobretot el colàgen, per esser una proteïna present en el teixit connectiu i en l'ossi, exercint una acció d'influència sobre l'activitat cel·lular, induint el creixement, la migració i la diferenciació, el que facilita la reparació de la zona. Són molt utilitzades i de fàcil manipulació. 2. Irreabsorbibles: Malles de titani, membranes de gore-tex ®..., però en el camp que ens ocupa obliga a realitzar una segona intervenció quirúrgica per a la seva eliminació. Estan principalment indicades en zones on es requereix un gran suport per presència de grans defectes ossis. Abans eren més utilitzades, sobretot les de gore-tex ®(14), requerint un aprenentatge previ damunt models especialment dissenyats i material quirúrgic específic. Plasma ric en plaquetes. A finals de l'any 1995 Anítua descriu la tècnica d'extracció i ús del PRP, on els resultats obtinguts en un estudi amb 1.800 implants, demostren que l'ús del PRP millora en un 136% l'aposició òssia als dos mesos; es a dir, augmenta l'adherència a l'os 2,6 vegades superior al normal en el mateix període de temps(15)(16)(17). L'estratègia es basa en l'utilització de les plaquetes per dues raons: En primer lloc, perquè els factors de creixement estan dins de les mateixes i, per tant, el concentrat que li colocam al pacient en un determinat lloc, alliberen els factors de creixement que estan dins del citoplasma i són els encarregats d’estimular la formació de l'os. 9

[close]

p. 10

Medicina Balear- Vol.21, núm. 3, 2006 Regenaració tissular guiada en implantología oral En segon lloc, les plaquetes són les encarregades de formar factors de creixement en les etapes inicials d'una ferida. En una etapa posterior, els macròfags segreguen citoquines, completant el procés. Diverses investigacions demostren que un augment de la disponibilitat dels factors de creixement redueix el temps de cicatrització millorant els resultats, escurça el temps d'epitel·lització i minimitza les molèsties del pacient(18)(19). La seqüència del procés de reparació i els efectes del PRP són els següents: Després de produït un dany es genera una zona necròtica i s'atura la circulació en els límits de la lesió, omplint-se la cavitat amb un coàgul. Al no tenir vasos sanguinis hi ha un menor gradient d'oxigen condicionant el primer estímul que és l'hipòxia. Les plaquetes presents alliberen factors de creixement PDGF i TGF-beta. El PDGF té una funció osteoconductora, dirigint les stem-cells cap a la seva funció osteoprogenitora(20), i una funció mitògena augmentant la proliferació de cèl·lules en reparació i afavorint per mitosis contínues els brots vasculars. El TGF-beta actua sobre el pre-osteoblast induint-lo a la mitogènesi, sobre l'osteoblast perquè segregui matriu osteoide, a l'osteoclast inhibint-lo i al fibroblast estimulant el seu creixement i per tant afavorint la neoformació òssia. A partir d'ara comença la proliferació capilar dintre del coàgul i augmentaran els macròfags. En dues setmanes es restableix el ph i el gradient d'oxigen, les stem-cells formen nous nuclis ossis al voltant dels vasos i fibres neoformades. Es dilueix el coàgul, es degraden els teixits necròtics per mitjà de limfòcits, macròfags i osteoclasts(21). Protocol actual d'obtenció del PRP(22): - S'extreuen de 10 a 50 cc. de sang del pacient. Obtenim un volum proporcional al cas quirúrgic. - Es col·loca en un recipient estèril de plàstic o vidre siliconat amb una solució de citrat de sodi com anticoagulant. - Es centrifuga durant 7-8 minuts obtenint tres capes de sedimentació. - Es pipeteja la capa superior transparent, obtenint el plasma pobre en plaquetes (PPP). - Es pipeteja la part mitja i una mica de la vermella perquè és aquí on es troben les plaquetes més joves, i s'obté el PRP. - La inferior, on es troben els glòbuls vermells, es descarta. - Es conserva a temperatura ambient durant 6-24 hores en moviment, mentre que per congelació pot ser molt més temps (de 3 a 5 dies). - Activació: Es realitza amb clorur calci al 10% per a proporcionar el calci que neutralitza al citrat de sodi. Es forma un tap gelatinós molt consistent. Quan s'activa, comença l'alliberació dels factors de creixement de les plaquetes, realitzantlo 10 minuts abans de la seva utilització. - S'obté un gel consistent rosat PRP (Fig. 2) i més transparent PPP, els quals es poden barrejar amb substituts autòlegs, heteròlegs o sintètics, permetent un fàcil maneig de les partícules que queden incloses en el gel. Figura 2. Plasma ric en plaquetes (PRP) colocat sobre el defecte ossi que es pretén reparar, amb un aspecte gelatinós de color rosat El primer camp on s'ha posat en pràctica aquesta tècnica ha estat en el de la Cirurgia Oral. Amb aquesta estratègia s'ha aconseguit que una extracció dentaria cicatritzi en menys de la meitat de temps i de forma més indolora(23). També s'utilitza per a corregir defectes ossis al voltant d'implants dentals. Altres possibles aplicacions de la tècnica serien la consolidació de fractures i lesions en Cirurgia Ortopèdica i Traumatològica, la cicatrització de cremats en Cirurgia Plàstica i Reparadora i la resolució de lesions corneals en Oftalmologia. Mètode Centrarem la utilització clínica en els implants immediats post-extracció (Implants Tran-alveolars) i en l'elevació del sinus maxil·lar (SinusLift), per esser els casos on quasi sempre és necessària la Regeneració Tissular Guiada. 10

[close]

p. 11

Medicina Balear- Vol.21, núm. 3, 2006 Regenaració tissular guiada en implantología oral IMPLANTS TRANSALVEOLARS La substitució d'una dent perduda per un implant immediatament desprès de l'exodòncia, és i serà l'objectiu que perseguirà tant el pacient com el professional. Malgrat tot, hem de tenir en compte que desprès d'extreure una dent, l'os maxil·lar presenta un alvèol buit de la mida de l'arrel i d'una forma determinada, així com una solució de continuïtat dels teixits tous mucoperiòstics. Uns dels ideals seria la substitució de l'arrel perduda per un implant de la mateixa mida, dissenyant ja els fabricants unes formes que rememoren la forma radicular. Però sabem que hi ha arrels de totes les mesures i formes, moltes de vegades caprichoses, que fan quasi sempre impossible trobar un implant exactament compatible amb la forma que volem. Això implica, en la major part dels casos, una discrepància entre la forma de l'alvèol i l'implant, quedant espais buits que hem d'aconseguir ossificar(24). Per tant, un cas clínic que pot representar un bon exemple de la Regeneració Tissular Guiada, és el de la reposició immediata d'una dent perduda per un implant(25)(26). Tipus d’intervenció El pacient fou un home de 35 anys que presentava un premolar superior al final ja de les seves possibilitats conservadores, representant un fracàs de les tècniques utilitzades, així com un deteriorament dels teixits durs dentaris (Fig. 3). L'endodòncia, la reconstrucció i la corona dentària, arribaren ja als seus límits i se li va aconsellar l'extracció del rest radicular i la colocació immediata d'un implant a la zona alveolar. Desprès de realitzar l'història clínica i explicat el consentiment informat del cas, s'inicià el procediment quirúrgic. Procediment quirúrgic Desprès d'anestesiar la zona mitjançant infiltració vestibular i palatina, es procedí a l'extracció del rest radicular i legrat exhaustiu de l'alvèol dentari. Es va separar el penjoll mucoperiòstic per la zona vestibular i palatina, i en sentit mesio-distal fins a una distància d'una peça dentària i mitja, evitant així descàrregues incisionals en sobre. El següent pas fou ja la trepanació seriada i la col·locació de l'implant dentari (Fig. 4), Figura 4. Inserció d'un implant immediat postextracció (Implant Transalveolar), desprès de l'exodòncia del rest radicular de la peça dentària 25, observant un defecte ossi periimplantari per ser l'alvèol d'un diàmetre superior al de l'implant estabilitzat únicament per la part supra-apical; es a dir, la zona alveolar no es va trepanar ja que era d'un diàmetre superior al de l'implant. Per tant, l'estabilitat primària de l'implant vingué condicionada per la quantitat d'os que vàrem poder trepanar entre el fons de l'alvèol i el sinus maxil·lar, que en aquest cas fou suficient, apurant la tècnica de trepanació mitjançant l'ajuda radio-visio-gràfica. Es va colocar un implant dentari roscat d'hexàgon intern i, en aquest cas, es va procedir a regenerar l'espai buit entre la porció coronal de l'implant i la paret de l'alvèol, mitjançant una membrana reabsorbible de vicryl-colàgen com a barrera, evitant així el creixement de teixits tous, sobretot epitelials de creixement més ràpid que l'os, dintre d'aquesta zona que volíem que s'ossifiqués i així garantir l'estabilitat del tractament implantològic (27). 11 Figura 3. Radiografia d'un pacient observant un rest radicular de la peça dentària 25, prèvia a l'exodòncia

[close]

p. 12

Medicina Balear- Vol.21, núm. 3, 2006 Regenaració tissular guiada en implantología oral SINUS-LIFT L'any 1976, es va descriure per primera vegada l'elevació del sinus maxil·lar com a mètode per a guanyar gruixa i longitud òssia, i així fer possible la col·locació d'implants dentals(29). Des de llavors ansà, aquesta tècnica ha sofert variacions fins arribar a la més utilitzada actualment(30). Els sinus maxil·lars es poden classificar en relació amb la pneumatització i l'atròfia o reabsorció de la zona maxil·lar subantral (altura entre el regruix maxil·lar i el terra del sinus), diferenciant quatre graus, condicionant clarament el tipus d'intervenció a realitzar(31): Grau 1. Ens permet col·locar implants directament sense la necessitat de fer un abordatge del sinus maxil·lar. Grau 2. Ens obliga a rebutjar lleugerament la membrana de Schneider que tapissa internament el sinus, amb osteòtoms adequats o be amb els propis implants. Grau 3. És necessari realitzar l'abordatge quirúrgic del sinus a través de la cara externa de l'os maxil·lar, separant la membrana de Schneider, farcint l'espai aconseguit amb material d'empelt ossi (autòleg, heteròleg, artificial, PRP o la mescla d'ells), col·locació dels implants sempre que l'estabilitat primària dels mateixos sigui adequada, tancament de la finestra òssia amb una membrana (reabsorbible o irreabsorbible) i suturar el penjoll mucoperiòstic. Figura 5. Col·locació d'una membrana de vicrylcolàgen damunt d'un Implant Transalveolar, estabilitzada amb el tap de tancament L'estabilitat de la membrana es va aconseguir mitjançant el tap de tancament de l'implant (Fig. 5), assegurant així la posició inicial, ja que la mobilitat de la boca és constant degut a la masticació, la fonació i la deglució. No es va utilitzar cap tipus d'empelt (Fig. 6), confiant únicament amb l'efecte barrera de la membrana reabsorbible i en l'ossificació ulterior del coàgul format per sota d'ella. Als tres mesos de la intervenció es va fer un control radiològic (Fig. 7) per a comprovar la Regeneració Tissular Guiada aconseguida i, per tant, l'èxit del procediment quirúrgic, passant ja seguidament a la realització d'una corona metall-ceràmica(28). Figura 6. Radiografia postoperatòria immediata desprès de la col·locació d'un Implant Transalveolar, observant la discrepància entre el diàmetre de l'implant i l'alvèol dentari 12 Figura 7. Radiografia realitzada 3 mesos desprès de la col·locació d'un Implant Transalveolar, tapant el defecte ossi periimplantari amb una membrana de vicryl-colàgen, observant la regeneració òssia gràcies a l'efecte barrera de la membrana reabsorbible

[close]

p. 13

Medicina Balear- Vol.21, núm. 3, 2006 Regenaració tissular guiada en implantología oral Grau 4. Implica necessàriament la realització de dues intervencions diferides en el temps. Una primera d'elevació sinusal i regeneració òssia, i una segona passats ja entre 6 i 12 mesos, de col·locació dels implants. Tipus d’intervenció El pacient fou un home de 50 anys, desdentat total, el qual portava una pròtesis completa removible des de feia un any. Es va realitzar un estudi radiogràfic amb ortopantomografia (Fig. 8, a), telerradiografia (Fig. 8, b), la qual va posar de manifest la presència dels sinus maxil·lars molt pneumatitzats i grans, però amb 5 mm d'altura òssia vertical en la zona de les peces dentàries de localització 16 i 26 (primer molar superior dret i primer molar superior esquerre), lloc on estava previst colocar els implants distals de la rehabilitació protèsica fixa, permetent la tècnica de Sinus-Lift simultània a la col·locació dels implants (Grau 3)(32). Es va proposar al pacient, previ consentiment informat, l'elevació dels dos sinus maxil·lars amb la incorporació de material d'empelt a ambdós sinus, i en la mateixa intervenció la col·locació de vuit implants (quatre d'ells dintre de les dues zones a regenerar, en posició 16, 15, 26 i 25). Después de sis mesos d’espera per a donar temps a la consolidació de l'empelt i a l'osteointegració dels implants, es va realitzar i col·locar la pròtesis fixa superior de 12 peces (de 16 a 26), ferulitzades i cementades damunt uns monyons mecanitzats i cargolats als implants. Procediment quirúrgic La intervenció es va realitzar amb anestèsia local i monitorització del pacient amb un oxipulsímetre, controlant la freqüència cardíaca, l'oxigenació de la sang arterial i indirectament la ventilació respiratòria. Aquesta monitorització és necessària ja que el pacient està parcialment sedat amb ansiolítics i per tant, s’afavoreix la tendència a la depressió respiratòria, sobretot en aquestes intervencions orals més llargues. Prèviament es va realitzar un marcatge de la posició i localització del lloc de col·locació dels implants, mitjançant una sonda impregnada amb violeta de genciana, punxant profundament l'os a través de la geniva adherida per les trepanacions practicades a la fèrula quirúrgica prèviament dissenyada. La tècnica es va realitzar a les dues hemiarcades del pacient, seguint els mateixos passos a ambdues parts: - Incisió paracrestal extensa des de la zona tuberositària fins a la regió de l'incisiu lateral, respectant el ràfec mig. Es realitzaren descàrregues vestibulars mesials i distals per a permetre un desferrament ampli del penjoll mucoperiòstic fins a la visualització de la fosa canina, la zona de l'arcbotant maxil·lar i la regió tuberositària (zona donadora d'empelt, juntament amb l'os de la finestra que es va realitzar més endavant per abordar el sinus, així com l'os obtingut a l'hora de realitzar la trepanació necessària per colocar els implants mitjançant un filtre especial d'aspiració). - Un cop ja neta la zona, es va practicar un dibuix amb llapis de grafit de l'antrostomia d'abordatge del sinus maxil·lar. Mitjançant una tècnica de fressat, es va anar desbastant la perifèria de la zona marcada fins arribar a la cortical interna sense rompre la membrana de Schneider. Amb un osteòtom específic es va provocar una fractura final de la cortical interna i s'extragué la tapa creada d'os (Fig. 9), la qual ens va servir com os autòleg, un cop triturada amb un molinet. a b Figura 8. A l'ortopantomografia (a) i a la telerradiografia (b), s'observa una disminució de la massa òssia en les zones posteriors del maxil·lar superior i una gran pneumatització dels sinus maxil·lars 13

[close]

p. 14

Medicina Balear- Vol.21, núm. 3, 2006 Regenaració tissular guiada en implantología oral Figura 9. Podem observar l'antrostomia lateral del sinus maxil·lar - Amb un joc d'osteòtoms dissenyats per Tatum, es va aixecar i desferrar amb molta cautela la membrana de Schneider de la zona elegida per a la col·locació dels implants, tenint cura de les possibles tabicacions sinusals i sense arribar a l'altura del atrium de drenatge del sinus. Seguidament es realitzaren les trepanacions seriades dels llits dels implants i la col·locació dels mateixos (Fig. 10). - Després es va realitzar el farciment de la cavitat sinusal creada, amb material d'empelt compost per: os autòleg, hidroxiapatita i PRP, en quantitat suficient per farcir completament la cavitat sense deixar espais buits. - Un cop va esser farcit i ben compactat el material d'empelt, es va procedir a la col·locació de la membrana de colàgen reabsorbible, estabilitzada amb unes xinxetes de titani (les quals poden quedar permanentment). - Finalment es va suturar la ferida quirúrgica amb punts individuals i pròxims. Als sis mesos de la intervenció, s'inicià la fabricació de la pròtesis fixa implantosoportada, desprès de realitzar un control radiològic, la segona fase quirúrgica per descobrir els caps dels implants mitjançant una incisió circular i desprès de prendre les impressions corresponents. La pròtesis es va fabricar amb metalls nobles i porcellana, i se va cementar en primer lloc amb un ciment provisional durant un període d'un mes. Un cop revisada, es va procedir a la seva cementació definitiva , recomanant revisions periòdiques, clíniques i radiològiques, cada sis mesos. Figura 10. Preparació del material d'empelt, utilitzant un instrument específic per a la col·locació. Resultats Implant Transalveolar: La malla de vicryl s'ha utilitzat en el camp de la Cirurgia Oral per a regenerar els teixits orals, però te l'inconvenient de ser porosa i per tant, en molts de casos, penetren d'una manera indesitjable els teixits tous allà on volem un creixement de teixit ossi, combinant la utilització d'aquest tipus de membrana amb empelts per així mitigar la inseguretat dels resultats. La membrana utilitzada en aquest cas, no és pròpiament d'ús oral, sinó que és una membrana d'us en Urologia, la qual a diferència de les d'ús oral, presenta una capa a la manera d'un film de colàgen adherit a la malla de vicryl, per així garantir aquest període crític de quatre setmanes i aïllar la cavitat a regenerar lliure de teixits tous(33). Sinus-Lift: Una bona preparació prèvia a la intervenció (aerosols, antibiòtics, mesures higièniques...) ens permetrà que durant el dia de la intervenció no tinguem complicacions sinusals que ens puguin obligar a suspendre-la. La mescla de diferents materials d'empelt amb PRP, ens permet la utilització d'una petita quantitat d'os autòleg sense perdre la pluripotencialitat de la regeneració òssia i sense tenir que recorre a grans zones donadores amb l'augment de la morbilitat, complicacions i cost de la tècnica quirúrgica(34). Hi ha vàries tècniques de fressat de l'antrostomia, les més freqüents però són dues: La primera consisteix en la realització d'una finestra mitjançant una osteotomia incompleta de la zona marcada superior, realitzant uns petits orificis propers servint de guia de fractura en tall verd, i a la resta de la zona marcada una osteotomia completa mesio-gíngivo-distal, realitzant un deferrament cuidadós de la membrana de Schneider, aixecant al mateix temps la finestra òssia 14

[close]

p. 15

Medicina Balear- Vol.21, núm. 3, 2006 Regenaració tissular guiada en implantología oral convertint-se en el sòtil de la futura cavitat maxil·lar. La segona tècnica quirúrgica és la que s'ha realitzat, i la diferència fonamental la trobam a l'hora de fer l'osteotomia, la qual serà completa per així poder extreure tota la finestra òssia i utilitzar-la com a empelt autòleg un cop triturada. Així mateix, podem dir que aquesta tècnica te menys riscos de perforació de la membrana, tant al realitzar les perforacions, com en la dislocació de la taula òssia. La utilització d'una membrana de tipus reabsorbible te l'avantatge de l'absència d'una segona cirurgia per a retirar-la, mantenint l'espai i l'efecte barrera el temps necessari per a la formació de l'os, endemés de tenir un efecte osteoinductor i osteoconductor per esser de colàgen. Si durant el desferrament de la membrana de Schneider es produís una perforació, podríem recorre a la col·locació d'una membrana de colàgen abans de colocar l'empelt, regenerant-se la membrana sense problemes. En quant al temps de càrrega dels implants, podem dir que la utilització del PRP ha escurçat aquest temps, passant de 12 mesos a 6, i també ha ajudat a simplificar la tècnica protèsica, ja que la realització d'una pròtesis fixa intermitja de resina per aconseguir una carrega progressiva, s'està descartant per així fer des de l'inici una pròtesis metall-ceràmica definitiva. Aquest cas quirúrgic d'un pacient de 50 anys amb una manca d' adaptació a la pròtesis completa removible convencional, rehabilitant-lo amb una pròtesis fixa implanto-suportada, basant-se en els principis quirúrgics d'elevació sinusal maxil·lar amb materials d'empelt osteogenètics, osteoconductors i osteoinductors, amb uns bons resultats quirúrgics i estètics cinc anys desprès, demostren que aquest cas límit (edat, pneumatització sinusal, nombre d'implants...), va esser solucionat amb una bona planificació mèdico-quirúrgica i protèsica. La meva experiència en aquest camp, ha passat per tot tipus de tècniques, dipositant la confiança en una o l'altra, segons el pas del temps, però mai amb una seguretat constatada. Les membranes de gore-tex ®, la hidroxiapatita, les malles de titani i l'ús del PRP, han marcat aquestes modes regeneratives, però la complicació quirúrgica amb unes i la manca de resposta amb altres, ha provocat aquesta falta d'una tècnica líder. La meva pròpia praxis m'ha condicionat a utilitzar el procediment més senzill, evitant en lo possible les més complicades, ja que no estan exentes de problemes, inclús les que utilitzen os autòleg. L'exposició d'una membrana irreabsorbible implica una sobreinfecció quasi segura. El fracàs d'un empelt provoca un estat ossi molt pitjor que la situació inicial. La pròpia tècnica del PRP provoca per sí mateixa la inactivació de les plaquetes, segons alguns autors. Això vol dir que, en primer lloc, hem d'utilitzar la Regeneració Tissular Guiada quan és del tot necessària i imprescindible. No és aconsellable utilitzar-la quan es pot provocar el fracàs de l'osteointegració d'un implant, quan només es pretén una millora estètica del cas clínic. Una situació que sí es beneficiaria en quasi tots els casos, seria aquella en què es necessita aconseguir un espai físic que faciliti la formació d'un coàgul sanguini com a precursor d'os, evitant el colapse del penjoll sobre el defecte ossi on volem actuar. Es tractaria d'una tècnica d'augment de volum per farciment per sota del penjoll. No hem d'oblidar també que el penjoll mucoperiòstic, si està ben suturat i manipulat, és per si sol una bona barrera inclús amb propietats osteoformadores. Es a dir, crec que fan falta més estudis que demostrin d'una manera segura cada una d'aquestes tècniques amb el que es refereix la seva eficàcia. Serà la Cirurgia Oral basada en l'evidència la que anirà consolidant les bases de la neoformació tissular. Hem de tenir en compte, endemés, que l'ús de noves tècniques estan a punt d'arribar en la nostra praxis, sobretot el que es refereix a la tecnologia amb cèl·lules mare i totes les tècniques de bastimentada, que permetran a ben segur la consecució de teixits preformats amb totes les possibilitats que això pot representar. Discusió Hem pogut veure en aquest treball, una gran varietat de tècniques de Regeneració Tissular Guiada en Cirurgia Oral, tècniques que s'utilitzen molt ja que la manca d'os és un fet present en quasi totes les cirurgies implantològiques. Membranes, empelts, factors de creixement i la combinació d'ells, ho aconsegueixen en part, amb uns resultats de cada cop millors però sense trobar una tècnica clarament superior a les altres. Molts d'autors qüestionen unes i altres. Bibliografía 1. López-Arranz JS, López Arranz-Monge E, de VicenteRodríguez JC. Regeneración Tissular en defectos óseos adyacentes a implantes dentales. Estudio morfológico y estructural. RCOE,2000;5(1):15-24. 15

[close]

Comments

no comments yet