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Revista de la Real acadèmia de medicina de les Illes Balears. Volumen 19, número 2, 2004

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Volum 19 • Núm.2 Maig-Agost 2 0 0 4 Medicina http://ramcib.caib.es EDITORIAL Pere Riutord Sbert Balear 5 Publicado de la Reial Academia de Medicina de les liles Balears La salut bucodental a les Ules Balears. Situado actual i perspectives de futur VIDA ACADÉMICA 7 Presentado del facsímil del Dr. Orfila. Ciencia i economía a la Mallorca del s XVIII. Inaugurado de la restaurado del mausoleu del Dr. Orfila. In memoriam: Prof. Agustí i Vidal ORIGINALS Revascularización distaly ligadura intermedia como tratamiento del robo arterial isquémico en accesos vasculares para hemodiálisis Jordi Cordobés Gual, F-T. Gómez, R. Riera, O. Merino, R. Lara, E. Martínez Rimbau, P. Lozano, C. Corominas, J. Julia 10 Gastrostomia Endoscópica Percútanla ais infants. La nostra experiencia X. Molina, J. F. Mulet, J. Bregante, A . Rosell 19 Biopsia de intestino delgado mediante cápsula de Watson asociado a fibrogastroscopio pediátrico Antonio Rosell Camps, Manuel Cuesta Jimeno, Catalina Serra Gomila, Francisca Oliver Cardell 22 Entomofauna cadavérica establecida al aire libre a 29 M . A . Capó, M . V. Peinado, J. Mateos, M . J. Anadón Baselga DIAGNOSTIC PER LA IMATGE Varón con crecimiento progresivo y asimétrico de la cabeza M . del Río Vizoso, A . Pozo, A . Campins 39 PROGRAMA DE PREMIS PER AL CURS 2004 43 Amb la col-laborado de la Conselleria de Salut i Consum del Govern de les liles Balears

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Si el seu Ferns d'fnversió a la deriva... navega ara pot cativiar-lo a Banca March sense costs t'iscals. J O C DE CAFE GRILL DVD C À M E R A DIGITAL VALID FINS EL 31/12/03 Informi-se'n a les nostres oficines o telefonant al 901 111 0 0 0 W W W . B A N C A M A R C H . E S BANCA MARCH

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Medicina Director emèrit José M a Balear Rodríguez Tejerina Director Redactor en cap Redactors Macia Tomás Salva Jordi Forteza-Rey Borralleras Ferran Tolosa Cabani, Antoni Obrador Adrover, Joan Buades Reines, Miquel A . L i m ó n Pons (Menorca) Jaume O r f i l a Timoner Junta directiva de la Reial Academia de Medicina de les liles Balears President Vicepresident Secretan General Alfonso Ballesteros Fernández Josep M i r ó Nicolau Bartolomé Anguera Sansó José L.Olea Vallejo Ferran Tolosa Cabani Antoni Obrador Adrover Vicesecretari Tresorer Bibliotecari Amb la col.laborado de Govern de les liles Balears Conselleria de Salut i Consum Revista inscrita en el índice Médico Español Secretaria i correspondencia Campana-, 4, baixos. 07003 Palma de Mallorca Tel. 971 72 12 30 Adreca electrónica: ramicib@eresmas.es - Página web: ramcib.caib.es Publicitat Aquelles empreses o institucions que vulguin inserir algún anunci a Medicina Balear poden contactar directament amb la Secretaria de la Reial Academia

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Medicina Balear- Vol.19, núm. 2, 2004 Acadèmics d'honor Excm. Sr. Jean Dausset, Premi Nobel de Medicina Excm. Sr. Santiago Grisolia García, Premi Príncep d ' Asturies d'Investigació Científica i Tècnica Acadèmics numeraris M . I . Sr. Santiago Forteza Forteza M . I . Sr. Miguel Manera Rovira M . I . Sr. José M Rodríguez Tejerina M . I . Sr. Miguel Munar Qués M.I. Sra. Juana M Román Piñana M . I . Sr. José Tomás Monserrat M . I . Sr. Guillermo Mateu Mateu M.I. Sr. Arnaldo Casellas Bernat M.I. Sr. José M i r ó Nicolau M . I . Sr. Antonio Montis Suau M . I . Sr. Feliciano Fuster Jaume M . I . Sr. Carlos Viader Farré M.I. Sr. Bartolomé Anguera Sansó M . I . Sr. Bartolomé Nadal Moneadas Excm. Sr. Alfonso Ballesteros Fernández M . I . Sr. Miguel Muntaner Marqués M . I . Sr. Francese Bujosa Homar M . I . Sr. Ferran Tolosa Cabani M . I . Sr. Macia Tomás Salva M . I . Sr. Alvaro Agustí García-Navarro M . I . Sr. Antoni Obrador Adrover M . I . Sra. Juana M Sureda Trujillo M . I . Sr. Juan Buades Reines M . I . Sr. José L. Olea Vallejo a a a Acadèmic honorari M . I . Sr. Santiago Luelmo Román Protectors de la Reial Academia Conselleria de Salut i Consum del Govern de les Ules Balears Banca March Grupo Serra Patrocinadors de la Reial Academia Dr. Francisco Medina Martí Dr. Ramón Rotger Moner Mutua Balear Fundación M A P F R E Medicina Policlínica Miramar D. Gabriel Escarrer Julia Grup Fer A i r Europa Médicos Roselló TIRME Fundació Mateu O r f i l a Sa Nostra, "Caixa de Balears" Quely S.A Caja de Ahorros del Mediterraneo Fundación Cabanas Dipòsit Legal: P M 486 - 95 ISSN 1579 - 5853 Imprès a Priccint Baleares - Tel. 902 01 07 14 The Mass Media Icci Baleares, S.L.

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Medicina Balear- Vol.19, núm. 2,2004 Pere Riiitorci S b e r t VIDA A C A D É M I C A 7 Presentado del facsímil del Dr. Orfila. Ciencia i economía a la Mallorca del s XVIII. Inaugurado de la restaurado del mausoleu del Dr. Orfila. In memoriam: Prof.Agustí i Vidal ORIGINALS Revascularización distaly ligadura intermedia como tratamiento del robo arterial isquémico en accesos vasculares para hemodiálisis Jordi Cordobés Gual, F-T. Gómez, R. Riera, O. Merino, R. Lara, E. Martínez Rimbau, P. Lozano, C. Coraminas, J. Julia 10 Gastrostomia Endoscopica Percútanla ais infants. La nostra experiencia X. Molina, J. F. Mulet, J. Bregante, A . Rosell 19 Biopsia de intestino delgado mediante cápsula de Watson asociado a fibrogastroscopio pediátrico Antonio Rosell Camps, Manuel Cuesta Jimeno, Catalina Serra Gomila, Francisca Oliver Cardell 22 Entomofauna cadavérica establecida al aire libre M . A . Capó, M . V. Peinado, J. Mateos, M . J. Anadón Baselga a 29 DIAGNOSTIC PER LA IMATGE Varón con crecimiento progresivo y asimétrico de la cabeza M . del Río Vizoso, A. Pozo, A . C ampias 39 PROGRAMA DEPREMISPERAL CURS 2004 43

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Televisión Radio Prensa f\i aiears Majorca D a i l y Bulletin, Mallorca Magazin Venta y Cambio Brisas uedas a informa www.ultimahora.es • www.ultimahora.es/menorca • www.ultimahora.es/ibiza • www.diaridebal á¿ fi «

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Editorial La salut bucodental a les liles Balears. S i t u a d o actual i perspectives de futur Pere Riutord Sbert L a salut bucodental de la nostra Comunitat Autónoma és millorable, tots ho sabem. Falta inform a d o , prevenció, conscienciació i mitjans. U n deis primers aspectes que s'ha de destacar és que les dades disponibles sobre la salut bucodental a les Ules Balears son molt limitades. Sabem, per un estudi epidemiologic realitzat l'any 2000, que hi ha una tendencia arreu de l'estat espanyol cap a una reducció important de la caries dental i una moderada disminució de les afeccions periodontals. Malauradament, aquest estudi, fautor del qual n'és 1'estomatóleg J. C. Llodra-Calvo, no va recollir dades de les liles Balears i, per tant, no podem assegurar que les tendencies de millora observades a altres zones també es donin aquí. L a darrera enquesta de Salut realitzada l'any 2001, per la Direcció General de Sanitat de la Conselleria de Sanitat i Consum, va incloure algunes preguntes sobre salut bucodental. Els tres aspectes estudiáis foren: el nombre de vegades que la població es renta les dents al día, el percentatge d'adults amb algún problema dental i el motiu de la darrera visita al dentista. Per una banda, a l'apartat dels determinants, 1'enquesta de salut ens diu que el 3,5% de la població manifesta no rentar-se les dents cada dia, percentatge que augmenta fins al 16,6% en els homes de mes de 64 anys. Per l'altra, com a conseqüéncies, esmenta que el 2 0 % de la població té algún problema dental, percentatge que s'incrementa fins el 2 8 % en el grup d'edat deis 45 ais 64 anys, especialment ais homes on arriba al 32%. El motiu de la darrera visita al dentista fou una revisió al 4 0 % del enquestats, una neteja al 2 5 % i un empastament al 26%. Aqüestes dades, que d'entrada ens indiquen punts de millora importants, no les podem, tampoc interpretar amb una certa perspectiva j a que no en tenim d'altres obtingudes préviament amb la mateixa metodologia. Sí que tenim dades périodiques sobre la salut bucodental deis infants dels col-legis publics de Palma. A i x í , la Unitat Técnica de Sanitat, Consum i Medí Ambient de l'Ajuntament de Palma, realitzà un memoria on es recolliren les dades de les revisions mediques de la població escolar ais col-legis publics de Palma, de l'any 1983 a l'any 2003, és a dir, durant 20 anys. Les anomalies bucodentals analitzades en aquest treball coordinat per la Dra. R. M i r Ramonell, foren: maloclusions dentàries, caries i empastaments. El percentatge global de maloclusions fou del 20,38% deis nins révisais. En relació a les caries i els empastaments l'estudi es refereix a l'index C A O (dents cariades, exodonciades i empastades per subjecte) com a valor de referencia epidemiológicamcnt acceptât. D'aquesta manera, podem observar un index C A O de 0,118 als nins de 8 anys i de 1,138 als nins de 12 anys, molt baix i baix respectivament segons les referències de l ' O M S . Possiblement aquests bons résultats son la conseqüéncia deis programes de prevenció duits a terme a les escoles publiques de Palma, com, per exemple, l'aplicació tópica de fluorurs. Per altra banda, l'evolució de la prevalença de caries als nins révisais ens mostra dues tendències ben diferenciades. Entre l'any 1983 i l'any 1999 veiem un pafró similar a l'observât al darrer estudi epidemiolôgic realitzat a l'estat espanyol l'any 2000, és a dir, una disminució important de la caries dental. Empero, sorprenentment a un estudi d'aquest tipus, podem observar com la prevalença de caries augmenta entre l'any 1999 i l'any 2003. És raonable pensar que aquest augment estigui relacionat amb la forta immigració que s'ha produit aquests darrers anys a la nostra Comunitat Autónoma, situado que s'ha de tenir molt en compte en les prévisions de futur. Réfèrent ais programes publics i iniciatives privades d'atenció bucodental, cal dir que n'hi ha, el que passa és que les prestacions, o son molt limitades, o es presenten com a assegurances dentals actuant, en realitat, com a intermediacions. Els RR D D 50/83 i 30/95 regulen el contracte, l'ordenació i la supervisió de les assegurances. Malgrat tôt, les que donen cobertura al sector dental, no s'ajusten al concepte que tenim d'una pólissa de salut. Succeeix així perqué les assegurances dentals actúen mitjançant franquícies molt elevades i donen cobertura a sinistres j a decla5 Director d'Estudis de Postgrau d'Odontologia. Universität de les liles Balears. Medicina Balear 2004; 5-6

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Medicina Balear- Vol.19, núm. 2, 2004 La salut bucodental a les liles Balears rats, tôt aixô facilitât per una certa flexibilitat de l'Administració en aquest camp. L'ordenació de les prestacions sanitàries publiques en materia de salut bucodental, venen regulades pel R D 63/95, en el quai es contemplen les prestacions del Programa Basic de Salut Bucodental (exodôncies, cures de processos aguts oráis i cirurgia màxil-lo-facial). En aquest décret no es concreten les prestacions en materia de salut bucodental infantil, supeditant l'oferta de les mateixes al finançament per part de l'autoritat sanitaria compétent. A i x ô ha provocat que existeixin cobertures molt desiguals entre les diferents Comunitats Autonomes, principalment entre les que reberen, fa temps, les transferències en la gestió deis seus Servéis de Salut i d'altres que per el contrari les reberen recentment, entre les quais hi ha, com tothom sap, la Comunitat Autónoma de les liles Balears. Correspon a l'Ib-Salut, com organisme gestor deis recursos adscrits a la Conselleria de Salut i Consum, desenvolupar un Programa de Salut Bucodental Infantil adéquat a les nécessitais de la nostra poblado. Actualment, esta vigent en el dia d'avui, el que elabora i implanta la Gerencia d A t e n c i ó Primaria de l ' I N S A L U D l'any 1994 (extraccions, fluoritzacions, conseil dietètic i d'higiene, segellats de fissures ais molars permanents i obturacions del primer molar permanent ais nins amb ait risc de caries). Els recursos humans de la nostra sanitat pública que duen a terme el Programa Basic de Salut Bucodental i el Programa de Salut Bucodental Infantil, están formats per 19 odontoestomatólegs, 6 Higienistes, 4 Auxiliars de clínica i els 6 cirurgians màxil-lofacials de l'Hospital de Son Dureta. Recentment, la Subcomissió de Prestacions del Conseil Interterritorial del Ministeri de Sanitat i Consum, consensúa l'assistència básica que cada Comunitat Autónoma pot incloure segons les diferents nécessitais i recursos. Aquest document ha de servir per a redactar la propera ordre ministerial on es recolliran les prestacions assistencials basiques en materia de salut bucodental. Aquest acord representa un gran repte: l'assistència bucodental gratuita per a la població infantil de 6 a 15 anys, l'atenció dental gratuita a persones discapacitades, a mes de les prestacions de l'anterior Programa Basic de Salut Bucodental. L'estomatôleg J. Miguel Quintana fou el nostre interlocutor a l'esmentada subcomissió i qui ha élaborât el nou Programa d A t e n c i ó Dental Infantil (PADI). Aquest programa suposa, sense cap dubte, una millora significativa de les prestacions assistencials de la salud pública oral deis nostres nins i adolescents. H i teñen cabuda les accions següents: 6 fluoritzacions, obturacions de peces dentàries permanents, segellats de fissures de molars definitius, endodôncies, exodôncies, urgències de la cavitat oral, tartrectomies, traumatismes d'incisius i canins permanents i mesures higièniques i diététiques. N o es contemplen, però, les accions segùents: implants dentals, ortodôncia, obturacions de dents temporals, exodôncies de causa ortodòncica, pròtesis i periodôncia. De moment, aquest Programa d'Atenció Dental Infantil, només s'ha duit a terme a algunes Comunitats Autonomes (Pais Base, Comunitat Andalusa, Comunitat de M û r c i a , Comunitat de Madrid i Comunitat Forai de Navarra). L'anterior Govern de la Comunitat Autònoma de les Illes Balears desenvolupà el PADI ajustât a les noves prestacions consensuades pel Conseil Interterritorial de Salut. Descartà assumir el programa amb recursos propis, j a que implicava la contrac tació d'un gran nombre d'odontoestomatòlegs, d'higienistes i d'auxiliars de clinica i la creació de noves Unitats Basiques de Salut per poder donar accès als nous usuaris. Es contractaren dentistes privats mitjançant Programes de Capitació, j a que aixi la disponibilitat de professionals és molt superior, assumint el rise que aquest sistema podria provocar si hi hagués manca de professionals en zones de gran demanda. Les passades eleccions autonòmiques paralitzaren el P A D I degut al canvi politic del Govern. Es d'esperar que ben aviat es pugi reprendre aquest tema que hauria de seguir, al nostre entendre, les Unies basiques iniciades i respectar els drets adquirits dels professionals implicats. A i x i i tot, convé tenir en compte que el PADI és principalment assistencial i que no contempla aspectes preventius. A tali de conclusió podriem dir que hi ha esforços per millorar la salut bucodental infantil i que hi manquen unes politiques de prevenció ben estructurades que arribin a tota la població de les Illes Balears. Seria convenient una estricta vigilància epidemiologica que determini l'estat actual de la salut bucodental de la població i les tendèneies évolutives de tal manera que es puguin definir uns objectius de millora i també poder disposar dels recursos adients per poder aconseguir-los. Contràriament, correm el rise de que els indexs d'afeccions orals augmentin per factors no valorats fins ara, com, per exemple, una forta immigració. Esperem que la salut bucodental, que és un bon indicatiti de Testât sanitari d'una població, rebi a la nostra comunitat l'atenció que es mereix.

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Vida académica Presentado del facsímil del Dr. Orfila L'acte académie va comptai amb el suport éconoA m b l'assistència del M . H . Sr. Pere Rotger, presiderà; del Parlament de les Ules Balears, de la H. Sra. A n a Castillo, conselleria de Salut i Consum i del H. Sr. L l u í s A. Ramis d'Ayreflor, conseller Per primera vegada, el president de 1'Instituto de España es va desplaçar a una Reial Academia territorial i va pronunciar unes paraules d'elogi al dinamisme de la nostra corporació. L'Instituto de España és, segons especifica la seva acta fundacional, el màxim exponent de la cultura patria en l'ordre académie. L a Reial Academia de Medicina de les liles Balears en forma part com academia associada. d'Economia, Hisenda i Innovació, així com del Excel Sr. Salustiano del Campo, president de 1'Instituto de España, es va celebrar la presentado del facsímil de la primera edició espanyola (1818), coetània de la francesa, del mes popular deis llibres del Dr. Mateu O r f i l a , Socorros que se han de dar a los envenenados o asfixiados, editat grades al patrocini de Previsión Sanitaria Nacional. mie del Centre Balears-Europa, en reconeixement al perfil europeu de la figura d ' O r f i l a . - Ciencia i economia a la Mallorca del s XVIII En col-laboració amb la Universität de les Illes Balears, que va concedir un crédit de lliure configur a c i , i la Cambra de Comerc. es va celebrar dia 20 de maig a la seu d'aquesta corporació, un simposi sobre La Il-lustració a M a l l o r c a , segons el programa següent: El segle de les llums. Prof. Miquel Ferrer Lopez Flórez L'economia mallorquina al s XVIII. Prof. Carles Manera Medicina Balear 2004; 7-9 Real Sociedad de Amigos del País del Reino de Mallorca. Prof. Isabel Molí Academia Médico-Práctica Prof. Francesc Bujosa L'acte de clausura el va presidir la H. Sra. Maria Antonia Munar, presidenta del Conseil de Mallorca. Les conferencies es completaren amb un programa de visites comentades a diferents institucions relacionades amb el tema. de Mallorca. 7

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Medicina Balear- Vol.19, núm. 2, 2004 Vida académica Inauguraciô de la restauraciô del mausoleu del Dr. Orfila El mes de j u n y passât es va traslladar a Paris una delegaciô balear composta per représentants de la Reial Acadèmia de Medicina de les Illes Balears, Rotary International i de les institucions que han participât en les obres de restauraciô de la tomba del famôs metge menorqui. L'horabaixa de dia 9 es va celebrar una recepció a 1'Academia Nacional de Medicina de Franca, de la qual va ésser president Orfila. Exerciren d'amfitrions Tactual president, Prof. Boudéne, el secretan Prof. Binet, Texpresident Prof. Tubiana, el director deis El Dr. Ballesteros, el Sr. Zurita i el Prof. Boudéne, posen davant el mausoleu. JÊBL fcAUX MINf-RAUS \ Els Profs. Boudéne, Tubiana i Binet, la Sra. Camous i el Dr. Ballesteros durarti la sessió al saló principal de ¡'Academia Nacional de Medicina de Franga. 8

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Medicina Balear- Vol.19, núm. 2, 2004 Vida académica museus anatòmics de Paris, Prof. Cabanis, i la Sra. Camous, directora de la biblioteca. Va seguir un sopar a 1'historie Restaurant Le Procope. L'endemà dematí es va inaugurar la restauració del mausoleu en el cementiri de Montparnasse, es va descobrir una placa commemorativa i es va dipositar una corona de flors amb els colors de Franga i Espanya. Varen pronunciar unes paraules el Sr. Roland Adam, rotari de Paris que ha fet possible l'exit de les obres, el conseller cultural de l'Ambaixada d'Espanya, Sr. Zurita, el director general de la Conselleria de Salut Dr. Jaume Orfila, el conseller de Cultura de Menorca, Sr. Mateu Martínez, el regidor de M a ó , Sr. Bartomeu Febrer, el president de la Reial Academia de Medicina de les Ules Balears, Dr. Alfonso Ballesteros, i el Prof. Boudène, qui va cloure el seu parlament dient: "Guardam del Prof. O r f i l a el record d'un home excepcional, fundador de la toxicologia i responsable del desenvolupament de la medicina científica al s X I X " . Els mitjans del Grup Serra informaren deis actes amb les cròniques del periodista i acadèmic corresponent Sr. Miquel Ángel L i m ó n , que acudí com a enviat especial. D. Nicolás Pomar, orfebre, ha creat el non model de la medalla de la Reial Academia de Medicina de les Ules Balears i de la condecorado Medalla Dr. Orfila. In memoriam: Prof. Agustí i Vidal El pasado día 17 de junio de 2004 falleció en Barcelona el Profesor Albert Agustí i Vidal. El Profesor Agustí-Vidal había nacido en Barcelona el año 1922. Se licenció y doctoró en Medicina por la Universidad de Barcelona. Inició su actividad profesional como cirujano torácico en el Sanatorio de la Merced de Barcelona a finales de los años 50 en pleno apogeo de la Tisiología, una época en la que, como el propio Profesor Agustí-Vidal gustaba recordar, se efectuaban toracoplastias ¡con anestesia local!. A mediados de los años 60, tras una estancia en Francia (Nancy), el Profesor Agustí-Vidal fue uno de los pioneros, junto a los Dres. Coll-Colomé y Lahoz, de la introducción en nuestro país de nuevas técnicas de exploración funcional pulmonar, como la espirometría y la gasometría. En 1968, el Profesor Rozman lo incorporó en su cátedra en el Hospital Clínic de Barcelona, donde creó y desarrolló uno de los primeros servicios de Neumología españoles, servicio que con el tiempo ha llegado a constituir una referencia nacional e internacional. El Profesor Agustí-Vidal publicó durante su vida profesional numerosos articulos científicos, capítulos y libros de neumología. Participó en numerosísimos congresos como ponente invitado. Fue fundador y Presidente de la Sociedad Catalana de Neumología y de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). En definitiva, el Profesor AgustíVidal tuvo una vida plena de éxitos profesionales y es reconocido, justamente, como uno de los creadores de la moderna neumología en nuestro país. Pero sobre todo, siempre destacó por su carácter amable y su comportamiento gentil. Por todo ello será siempre recordado por sus innumerables discípulos y amigos. Su legado científico será continuado por dos hijos neumólogos, uno de ellos, Alvar, es un destacado académico numerario de nuestra corporación y por ello la Reial Academia de Medicina de les Ules Balears quiere expresar publicamente su pesar. Descanse en paz. Alfonso Ballesteros Presidente 9

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Original Revascularización distal y ligadura intermedia como tratamiento del robo arterial isquémico en accesos vasculares para hemodiálisis Jordi Cordobés Gual, F-T. Gómez, R. Riera, O. Merino, R. Lara, E. Martínez Rimbau, R Lozano, C. Coraminas, J. Julia Introducción La prevalencia de la insuficiencia renal crónica (IRC) en la población general ha aumentado de forma progresiva en los últimos años. El motivo más frecuente de consulta hospitalaria de los pacientes en IRC es la complicación asociada al acceso vascular utilizado para la hemodiálisis, siendo la más habitual la trombosis del mismo. Una complicación menos frecuente pero no por ello menos grave es la aparición de un robo arterial en la extremidad portadora del acceso. El robo arterial se produce por la derivación de parte del flujo arterial al retorno venoso de forma directa, pero también a través del flujo retrógrado de la red arterial colateral. Aproximadamente el 80% de los pacientes portadores de una fístula arteriovenosa presentan un robo de carácter asintomático que se objetiva por la caída de los índices de presión digital tras la realización del acceso vascular. Existen una serie de mecanismos compensadores que evitan que el robo sea mayor, tal como la vasodilatación distal y el desarrollo de la circulación colateral, esto hace que la mayor parte de los pacientes resten asintomáticos. Cuando estos mecanismos compensadores son insuficientes se produce el robo arterial clínico que se observa entre un 6% y un 8% de la población portadora de una fístula arteriovenosa. La aparición de un robo arterial pone en peligro la viabilidad de la extremidad y la permeabilidad del acceso vascular. En el tratamiento del robo arterial se han utilizado distintas técnicas tales como la ligadura del acceso vascular o la reducción del flujo de salida o "band i n g " , todas ellas con unos malos resultados puesto que generalmente se produce la pérdida del acceso vascular o reaparece la sintomatologia isquémica a los pocos meses de la intervención. Schanzer describió en 1988 la revascularización distal y ligadura intermedia (Distal Revascularitation and Interval Ligation, D R I L ) como técnica para conservar el acceso vascular permeable y eliminar el robo arterial. El estudio hemodinámico mediante la toma de presión digital realizado antes de la construcción del acceso vascular, tras la realización del mismo y posterior a la revascularización mediante el D R I L , aporta una mayor información en el tratamiento de estos pacientes. En este trabajo presentamos una revisión retrospectiva y un seguimiento a largo plazo, tanto clínico como hemodinámico, de una serie de pacientes portadores de una fístula arteriovenosa para hemodiálisis con robo arterial isquémico, en los que se realizó un DRIL. Material y Método Realizamos una revisión retrospectiva de una serie de pacientes intervenidos por presentar un robo isquémico tras la creación de una fístula arteriovenosa para hemodiálisis periódica; a todos ellos se les realizó un D R I L . Se recogen todos los datos demográficos que incluyen la edad y sexo del paciente, la presencia de tabaquismo, diabetes mellitus, hipertensión o alteración del metabolismo lipídico, el tipo de fístula arteriovenosa asociada con el robo o los antecedentes de accesos vasculares previos en la misma extremidad. Las indicaciones para la realización del D R I L son la presencia de una isquemia aguda o isquemia crónica caracterizada por la aparición de dolor de reposo, generalmente agudizado durante la sesión de diálisis, alteración neurológica isquémica o aparición de lesiones tróficas en la extremidad. Se recoge el tiempo de evolución desde la realización del acceso vascular y la aparición de la sintomatologia isquémica. Otros datos analizados son el tipo de material utilizado para la realización del D R I L así como el nivel donde se realizaron las anastomosis arteriales. Finalmente se recoge el resultado clínico tras la realización del D R I L , las complicaciones aparecidas durante el procedimiento y la permeabilidad a largo plazo. Servicio deAngíología y Cirugía vascular del Hospital Son Dureta Medicina Balear 2004; 10-18 10

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Medicina Balear- Vol.19, núm. 2, 2004 Revascularización distal y ligadura intermedia como tratamiento del robo arterial isquémico A todos los pacientes de la serie se les realizó un estudio hemodinámico mediante la toma de presión digital por doppler continuo con una sonda 8 m H z (Imexlab 9000,), calculándose el índice de presión digital mediante el cociente entre la presión digital y la presión humeral de la extremidad contralateral. El estudio hemodinámico se repitió tras la creación de la fístula arteriovenosa comparándose el índice basal con el índice tras la compresión de la fístula arterio­ venosa. El mismo estudio hemodinámico se repitió tras la realización del D R I L . Se realizó una fistulografía a todos los pacientes con y sin compresión de la fístula arteriovenosa. La técnica D R I L se realizó bajo anestesia general o mediante bloqueo del plexo braquial. L a interven­ ción se realiza tal como la describió Schanzer en su articulo original en 1988: en primer lugar se realiza un injerto humerohumeral con vena safena invertida desde la arteria humeral proximal, antes de la fístula arteriovenosa a una distancia de la misma de entre uno y tres centímetros, hasta la arteria humeral distal a la fístula arteriovenosa. Se liga la arteria humeral entre la fístula y la anastomosis distal del injerto para evitar el flujo retrógrado desde el injerto a la fístula arteriovenosa. 1 Realizamos un análisis descriptivo de la serie, cal­ culándose la permeabilidad del injerto humerohumeral y de la fístula arteriovenosa mediante tablas de vida con el programa estadístico SPSS 8.0 para Windows (Copyright " SPSS Inc.) Resultados Entre Noviembre de 1997 y Febrero de 2002 se realizaron ocho injertos humero-humerales con liga­ dura de la arteria distal, en ocho pacientes que pre­ sentan un síndrome de robo isquémico por una fístu­ la arteriovenosa. Los datos demográficos de la serie analizada se recogen en la Tabla 1. Esta estaba for­ mada por cinco mujeres y tres hombres con un pre­ dominio de pacientes diabéticos (75%). Todas las fís­ tulas arteriovenosas responsables del robo tenían a la arteria humeral como dadora, tres casos eran fístulas humero-axilares protésicas realizadas con injertos de PTFE de 6 m m de diámetro y el resto eran fístulas autólogas humero-cefálicas. Cuatro pacientes tenían como antecedentes previos la realización de una fís­ tula arteriovenosa en la misma extremidad del robo arterial, dos eran radio-cefálicas y dos humero-cefáli­ cas. La indicación para la realización del D R I L fue en tres casos la presencia de una isquemia aguda tras la creación de la fístula, siendo el resto isquemias de carácter crónico. Todos los casos que debutaron en forma de isquemia aguda eran pacientes en los que se había realizado una fístula humero-axilar protésica con un injerto de PTFE de 6 m m . Los cinco casos res­ tantes fueron intervenidos por presentar una isquemia crónica. Cuatro de éstos presentaban dolor de reposo y alteración sensitivo motora sin lesiones tróficas, mientras que el caso restante presentaba una necrosis digital asociada al dolor de reposo. Todos los pacien- Paciente diabetes fístulas mellitus previas indice digital pre-FAV tipo fístula arteriovenosa clínica tiempo de evolución índice digital pre-DRIL basa compresión fístula 1 índice digital complicaciones post- DRIL M 66 no no 1 FAV humeroaxilar protésica (PTFE 6mm) FAV humeroaxilar protésica (PTFE 6mm) FAV humeroaxilar protésica (PTFE 6mm) FAV humerocefállca autóloga aguda 2 días 0'3 0'9 no Trombosis arterias digitales no M 78 si si 1 aguda 2 días 0'4 1 0'95 V68 si si 0'95 aguda 10 días 0'2 0'95 0'85 V40 si si 075 crónica 2 meses 0'4 075 0'66 no M 62 si no 0'9 FAV humerocefálica autóloga crónica 17 meses 0'24 0'9 0'85 no M 50 si no 1 FAV humerocefálica autóloga crónica 19 meses 0'2 1 0'9 no M 54 no no 0'9 FAV humerocefálica autóloga crónica 6 meses 0'4 0'9 0'9 no M 56 si si 1 FAV humerocefálica autóloga crónica 6 meses 0'2 1 1 no Tabla I. Datos demográficos de la serie pacientes a los que se les realizó un DRIL. 11

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Medicina Balear- Vol.19, núm. 2, 2004 Revascularización distal y ligadura intermedia como tratamiento del robo arterial isquémico tes con un síndrome de robo crónico padecían una agudización del dolor durante las sesiones de hemodiálisis. El tiempo medio entre la realización de la fís­ tula y la aparición del síndrome de robo isquémico fue de 6'2 ± 2'7 meses (rango de 0 a 19 meses). El índice de presión digital previo a la realización de la fístula arteriovenosa era de 0'9 ± 0'2 (rango de 0'75 a 1). Tras la realización de la fístula el índice de presión cayó hasta alcanzar una media de 0'29 ± 0'2 (rango de 0'2 a 0'4). En todos los casos se observaba una recuperación, hasta los niveles previos a la reali­ zación de la fístula, con la compresión de la misma. A todos los pacientes se les realizó una fístulografía sin objetivarse la presencia de lesiones en la arteria subclavia o humeral proximal a la fístula arterioveno­ sa. L a arteria humeral distal a la fístula así como los troncos distales se opacificaban de forma lenta y tar­ día, mejorando tras la compresión del acceso vascu­ lar. En el caso de la paciente con una necrosis digital se observó la presencia de trombosis de arterias digi­ tales. 2 meable. Ésta requirió la amputación digital con una evolución posterior satisfactoria. N o hubo otras com­ plicaciones en el postoperatorio inmediato. Todos los índices de presión digital aumentaron hasta llegar a los niveles previos, con una media de 0'87 ± 0'06 (rango de 0'66 a 1). Todos los injertos humero-humerales eran perme­ ables a los 29 meses (rango de 2 a 61 meses). En seis casos el seguimiento medio es de 36 meses ± 10 (rango de 18 a 61 meses). L a fístula arteriovenosa responsable del robo se encontraba permeable, sien­ do empleada para las sesiones de hemodiálisis en todos los pacientes menos en uno, en el que hubo que realizar una ligadura de la misma por un episodio de hemorragia aguda secundaria a una severa degenera­ ción aneurismática. La permeabilidad media de la fís­ tulas arteriovenosas fue de 16 meses (rango de 2 a 54 meses). 4 Discusión L a realización de una fístula arteriovenosa mediante una sutura directa o el empleo de un injerto protésico sigue siendo el mejor acceso vascular para la realización de la hemodiálisis periódica. Las com­ plicaciones derivadas del acceso vascular son la causa más frecuente de consulta hospitalaria en los pacien­ tes con I R C terminal, siendo la más frecuente la trombosis del mismo.6 Menos frecuente, pero no por ello menos devastadora es la aparición de un robo arterial isquémico en la extremidad. - Su incidencia se establece entre el 3 % y el 8% de todas las fístulas arteriovenosas.'5 6 7 7S En todos los casos se realizó la revascularización con vena safena interna invertida. L a anastomosis proximal se efectuó en la arteria humeral entre uno y tres centímetros proximal a la fístula. L a anastomosis distal se practicó en la arteria humeral distal a la anastomosis arteriovenosa. Posteriormente se realizó una ligadura de la arteria humeral entre la fístula y la anastomosis distal del injerto humero-humeral. 3 Tras la realización del D R I L se observó una mejo­ ría de la sintomatología clínica desapareciendo el dolor de forma completa en todos los pacientes excepto en la paciente que presentaba necrosis digi­ tal, a pesar de tener el injerto humero-humeral per­ Inicialmente, tras la construcción del acceso vas­ cular, se puede presentar un robo arterial de carácter Fig. 1. Esquema del DRIL en el que se observa el injerto humerohumeral realizado con vena safena invertida (flecha negra) desde la arteria humeral proximal a la fístula arteriovenosa hasta la arteria humeral distal. En la arteria humeral distal a la anastomosis arteriovenosa se realiza una ligadura (flecha hueca) para evitar el flujo retrógrado. 12

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Medicina Balear- Vol.19, núm. 2, 2004 Revascularización distal y ligadura intermedia como tratamiento del robo arterial isquémico temporal, que puede afectar al 80% de las fístulas arteriovenosas, éste se compensa posteriormente en la mayoría de pacientes, siendo necesaria la revascularización distal en aquellos casos en los que persiste la sintomatología isquémica. El manejo del robo arterial isquémico supone un desafío en el que el objetivo será doble: mantener permeable el acceso vascular y restaurar la perfusión distal de la extremidad. 1 No se ha demostrado que exista ningún factor predictivo de la aparición de un robo arterial antes de la realización de la fístula arteriovenosa. ' L a ausencia de una red colateral suficiente, como puede ocurrir en pacientes diabéticos, así como el sexo femenino han sido los factores a los que más se ha asociado un riesgo de presentar robo arterial. Otros factores a los que se les atribuye un mayor riesgo son: una edad superior a los 60 años, antecedentes de múltiples fístulas arteriovenosas en la misma extremidad, fístulas autológas o el empleo del arteria humeral como arteria dadora. 9 10 10 1,8,9 donde se emplea la arteria humeral para la anastomosis arteriovenosa. En nuestra serie todos los robos arteriales se presentaron en pacientes portadores de una fístula humero-cefálica autóloga o humero-axilar protésica. La desaparición del pulso distal al desclampar la anastomosis arteriovenosa a nivel humeral, es altamente predictivo de la aparición de una isquemia sintomática en el postoperatorio inmediato. Cuando esto sucede se recomienda la revisión inmediata de la anastomosis arteriovenosa con el objetivo de reducir el flujo hasta el punto en que reaparezcan los pulsos distales siendo la fístula permeable.3 Khalin recomienda la reducción de la luz protésica en el extremo arterial hasta los 3 m m , en las fístulas humero-axilares protésicas en las que desaparece el pulso distal al desclampar la anastomosis arteriovenosa. 2 Para evitar la aparición de un robo es importante valorar antes de realizar el acceso vascular la red arterial de la extremidad. La presencia de un arco palmar insuficiente, demostrado por una maniobra de Alien negativa, contraindica la realización de una fístula radio-cefálica." Este test puede ser mejorado con la utilización del doppler arterial o la pletismografía distal para la medición de los índices de presión digital. " La ausencia de pulsos o la presencia de una diferencia de presión arterial de 20 m m H g o mayor entre ambos miembros superiores, contraindica la realización de una fístula arteriovenosa en dicha extremidad a menos que previamente se resuelva la estenosis u obstrucción arterial causante. ' La medición de las presiones segmentarias, incluyendo las presiones digitales, es una herramienta de gran ayuda para conocer la presencia de una obstrucción o estenosis arterial, su localización y la severidad de la misma. 9,11 13 1 La fisiopatología del robo arterial ha sido ampliamente descrita por Barnes. El flujo arterial se dirige en una mayor proporción hacia el sistema venoso a través de la fístula debido a su baja resistencia. Los elementos esenciales del robo, son además del estado de las arterias y venas proximales y distales a la fístula, el tipo y diámetro de la anastomosis, así como la red colateral a la fístula. Una parte del flujo llega a la porción distal de la extremidad gracias a la red arterial colateral y en ocasiones parte de este flujo también es dirigido de forma retrógrada hacia el retorno venoso. Un estudio hemodinámico realizado por Schanzer demostró la presencia de un flujo retrógrado superior a 50 ml/min en el 75% de las fístulas radio-cefálicas, siendo de 75 ml/min en el 9 0 % de las fístulas húmero-cefálicas.' Este "robo fisiológico" se observa en la mayoría de fístulas arteriovenosas, pero es de carácter asintomático por lo que no es preciso su tratamiento. Debe tenerse en cuenta que tras la realización de una fístula se produce de forma inmediata un robo hemodinámico que posteriormente se compensa. 14 En la serie presentada se determinaron los índices de presión digital previos a la realización del acceso vascular, observándose únicamente en un caso una presión digital inferior a 0'8, siendo en el resto de 0'9 o superior. El bajo rendimiento de este test no parece justificar su uso de forma indiscriminada, reservándose para aquellos pacientes con signos clínicos de isquemia o que a la exploración física no presentan pulsos distales.'' Tal como se ha comentado previamente el robo arterial parece ser más frecuente en aquellas fístulas Lazarides et al midieron de forma prospectiva el índice de presión digital en una serie de 69 pacientes a los que se les realizó una fístula arteriovenosa. 1 El índice medio a las 24 horas fue de 0'55, aumentando hasta 0'74 a los once meses de seguimiento. Este incremento de la presión digital se atribuye a la vasodilatación distal y al desarrollo de la circulación colateral. Cuando la arteria proximal a la anastomosis no tiene un flujo adecuado, la anastomosis arteriovenosa es de gran calibre o la red colateral arterial es insuficiente para mantener la perfusión distal de la extremi13

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