Il dolore: neuroscienze e spiritualità

 

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Il dolore: neuroscienze e spiritualità - Estratto del Convegno LILT-AMCI tenuto a Prato il 25 maggio 2013. Autori: Prof Zucchi e Prof Honings.

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IL DOLORE: NEUROSCIENZE E SPIRITUALITÀ PIERLUIGI ZUCCHI, S.O. BONIFACIO HONINGS, O.C.D. LILTPrato Med e-Book 2013

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Presidente dell’Associazione Medici Cattolici Italiani della Regione Toscana e della Sez. di Prato Dr.ssa Maria Nincheri Kunz Il 25 maggio 2013 si è tenuto a Prato il Convegno “Oncologia, Psicologia e Spiritualità” organizzato dalla LILT Sez. di Prato e dalla A.M.C.I. (Associazione Medici Cattolici Italiani). Dopo il saluto di S.E. il Vescovo di Prato Franco Agostinelli, del presidente della LILT avv. Maurizio Nardi e del presidente dell’Ordine dei Medici dott. Luigi Biancalani, è stato il Direttore Sanitario della struttura dott. Roberto Benelli, ad aprire i lavori della mattinata su temi di grande interesse ed attualità. La terapia medica e la tecnologia di oggi devono rispondere con efficacia nelle patologie acute in malattie anche non guaribili, come pure nelle forme cronicizzate e/o progressive, per risolvere la sofferenza del malato oncologico. E’ oggi acclarato come l’epigenetica può modificare il DNA (“il muro di Crick è crollato”) e questo significa che il soggetto non è condannato se il suo stile di vita si modifica anche di fronte a predisposizioni genetiche: ecco quindi la Psico-Neuro-EndocrinoImmunologia, come scienza che comprende tutto l’uomo, le cui difese dipendono dall’ambiente, da effetti tossici, metabolici, endocrini, dalle relazioni con gli altri oltre che con il mondo esterno. Le neuroscienze mettono anche a fuoco il rapporto della sofferenza con la spiritualità: ad Harvard, da tempo, nei programmi di laurea sono stati introdotti corsi di “ Religione, spiritualità e salute”. Difatti la Fede e la preghiera, hanno un impatto positivo sulla salute, come pure ogni espressione di spiritualità dell’uomo, tra cui l’arte, la musica, la poesia. Dopo le prime pubblicazioni scientifiche tra le quali ricordiamo quella di Zucchi, Honings e Voegelin, sono sorte in tutto il mondo numerosissime riviste scientifiche che trattano unicamente del rapporto tra spiritualità, religiosità e sofferenza. Di questo appunto, sottolineando l’aspetto teologico, ha parlato padre Bonifacio Honings, docente di Teologia Morale all’Università Lateranense, Consultore del Pontificio Consiglio della Pastorale della salute e membro della Pontificia Accademia per la vita. Su questo argomento ha proseguito il prof. Pierluigi Zucchi, docente di fisiologia del dolore all’Università di Firenze e all’Alfonsiana a Roma, con la sua importante lezione sugli elementi scientifici a sostegno della validità dell’effetto “carezza”, dell’effetto “preghiera“ e soprattutto dell’“effetto Fede”. Ha accennato anche all’effetto “empatia”, che riguarda la persona che si rivolge al sofferente e ne allevia così il dolore. In questa pubblicazione viene riportato il lavoro di Zucchi-Honings che è stato presentato al Convegno.

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IL DOLORE: NEUROSCIENZE E SPIRITUALITÀ PIERLUIGI ZUCCHI, S.O. BONIFACIO HONINGS, O.C.D. Estratto dal Convegno LILT-A.M.C.I. Prato, 25 maggio 2013

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DEFINIZIONI DEL TERMINE DOLORE DEFINIZIONE MEDICA (SUBCOMMITTEE OF I. A. S. P FOR THE TAXONOMY 1979, 1982) . Il dolore e’ una esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata a un danno reale e potenziale del tessuto o descritta con termini riferentisi a tale danno (Pain, 1979, 1982 ). DEFINIZIONE ANTROPOLOGICA (SCUOLA INTERNISTICA ALGOLOGICA FIORENTINA, 1983) Il dolore è una entità psicofisica con valenze universali, nella cui percezione sono in causa fattori individuali, culturali e religiosi diversi ed al cui inquadramento partecipano non solo le branche della medicina e della biologia, ma anche le scienze umane (filosofia e psicologia )( Zucchi P Algologia 1983; 1:41-82.). .L. DA QUESTE DEFINIZIONI SI CAPISCE COME IL DOLORE POSSEGGA TRE COMPONENTI IMPORTANTI: 1-sensitiva, oggettiva, rappresentata dal danno (trauma, frattura, malattia- algos-disease); 2-affettiva, soggettiva, personale, rappresentata dal senso (pathos-illness) attribuito a tale spiacevole evento diversamente interpretato e vissuto a seconda dell’impostazione culturale e religiosa individuale; 3-e x t r a - p e r s o n a l e , c o m e p e r c e z i o n e s o c i a l e (sickness) che conduce a normare regole diverse nella societa’ (Nomos, per es. L egge sugli oppioidi, 15 marzo 2010) che inducono a una nuova forma di costume (ethos). DEFINIZIONE TEOLOGICA (ZUCCHI-HONINGS, 2013) Il dolore è una entità valoriale nella cui fisionomia si compenetrano tra loro, sia nell’ordine della c r e a z i o n e s i a i n q u e l l o d e l l a r e d e n z i o n e , obbligatoriamente, gli elementi costitutivi dell’uomo: soma (corpo), psyche (anima)e pneuma (spirito). La definizione teologica sottolinea le valenze del dolore dal punto di vista antropologico in una visione olistica. L’ essere umano non è una entità dualista separata, ma una dualità unitaria. Gli elementi costitutivi sono il corpo e l’anima per cui l’uomo non ha un corpo e un’ anima, ma è corpo e anima insieme. Il filosofo francese Merlau-Pont, a tal proposito ha detto “le corps c’est moi”, il corpo sono io. Per distinguere l’uomo “essenzialmente” dalle altre creature della terra, le piante e gli animali, Dio creatore ha voluto che l’uomo, maschio e femmina, avesse un corpo umano, un corpo cioè animato con un’ anima spir ituale, immortale. L o ins egnano esplicitamente i padri del Concilio Vaticano II (cfr. gs 14). Per questo affermiamo che i tre elementi - corpo (soma), anima (psyche), spirito (pneuma) – sono o b b l i g ato r i a m e n t e t r a l o r o c o n n e s s i . Questa connessione, però, può rendere l’uomo carnale o spirituale. Lo rende, infatti, carnale se i movimenti sensuali del suo corpo - le passioni- hanno il sopravvento nella s u a v i ta , determinando lo stile del suo comportamento e del suo modo di vivere. L a connessione (tra soma, psyche, pneuma) lo rende, invece, un uomo spirituale, se i movimenti dell’ anima-i pensieri della mente e gli effetti della volontà - sono ragionevoli e virtuosi. Ora, applicando questa antropologia teologica al dolore, sia il dolore corporale, psichico e spirituale possono diventare entità valoriali nell’ ordine della redenzione: ordine del dolore, della morte e della risurrezione dell’uomo.

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S O G L I A D E L D O L O R E E A S P E T T I C U LT U R A L I E T N O - ANTROPOLOGICI Nel fenomeno de La Couvade (Kroeber 1940, 1946) e nel rito di iniziazione del capo tribù (Kosambi, 1967) si evidenzia come l’aspetto etno-antropologico possa incidere sulla percezione del dolore. Nel rituale de La Couvade la donna sembra demitizzare le caratteristiche sofferenze che accompagnano il parto. Fra le tribù indiane dell’ America Latina o fra gli abitanti dei paesi baschi, infatti, la donna che sta per partorire continua a lavorare nei campi fino a poco prima della nascita del figlio, mentre il marito, durante il parto della moglie, si mette a letto e comincia a lamentarsi, come se avvertisse veramente dolore. Dopo la nascita la donna ritorna a lavorare nei campi e l’uomo accudisce al neonato. NEL RITUALE DI INIZIAZIONE DEL CAPO TRIBU’ Ancora in uso in alcune popolazioni dell’India e dell’America latina all’uomo che viene scelto tra gli abitanti della tribù come rappresentante il potere degli dei, vengono introdotti nei muscoli di entrambi i lati del dorso, due ganci d’acciaio. A questi ganci vengono attaccate delle funi, con le quali il soggetto prescelto viene portato alla sommità di un carro, da cui benedice le popolazioni dei vari paesi presso le quali è condotto. L’uomo, in queste condizioni, non solo sembra non avvertire dolore, ma quando gli vengono tolti i ganci dalla schiena, le ferite cicatrizzano rapidamente.

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Questi due esempi dimostrano come la motivazione del ruolo faccia interagire il sistema oppioide con il sistema immunologico alzando la soglia del dolore e la soglia dell’immunità. ONTOGENESI E FILOGENESI DEL DOLORE

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Le tabelle evidenziano come fin dalle prime settimane di vita si verifichi lo sviluppo di fibre sensitive e la liberazione di sostanze neurochimiche. Questi dati sono stati confermati anche da illustri ricercatori italiani (Carlo Valerio Bellieni, Giuseppe Noia). Tuttavia, Engelhardt (The foundations of bioethics, 1986) e Derbyshire nell’articolo “Dolore fetale: un dibattito infantile”(Bioethics, 15 (2001) 77-84) affermano che il dolore cosciente e’ presente solo dopo la nascita. Aspetti anatomo-fisiologici Dall’area della recezione lo stimolo raggiunge il corno posteriore della sostanza grigia del midollo spinale; dal midollo spinale (area della trasmissione) parte il secondo neurone che raggiunge il talamo attraverso il fascio spino-talamico anteriore e laterale; il terzo neurone parte dal talamo (area della modulazione) e arriva alla corteccia somatosensoriale (area della integrazione-percezione). Gli stimoli raccolti dalla cute arrivano alla testa del corno posteriore, sede dei centri esterocettivi; gli stimoli raccolti dai muscoli e dalle articolazioni arrivano al collo del corno posteriore, sede dei centri propriocettivi; gli stimoli raccolti dai visceri arrivano alla base del corno posteriore, sede dei centri interocettivi. I centri motori si suddividono in visceromotori nella base e somatomotori nella testa nel corno anteriore della sostanza grigia del midollo spinale.

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Iter seguito dallo stimolo algogeno (visione schematica) 1.

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Iter seguito dallo stimolo algogeno (visione anatomica)

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Centri sensitivi e motori della sostanza grigia del midollo spinale La sostanza grigia posteriore del midollo spinale puo’ essere suddivisa in tre sottocentri: a) testa del corno posteriore, centro degli stimoli esterocettivi; b) collo del corno posteriore, centro degli stimoli propriocettivi; c) base del corno posteriore, centro degli stimoli interocettivi. La testa e il collo del corno posteriore costituiscono la zona somatosensitiva, la base del corno posteriore la zona viscero-sensitiva. Il corno anteriore e’ suddiviso in due parti: la testa, sede dei centri somatomotori, e la base, sede dei centri visceromotori. Diversi tipi di nocicezione con i corrispettivi equivalenti neuro-anatomici Il dolore è dovuto all’attivazione di recettori (nocicettori) e di vie afferenti periferiche e centrali che costituiscono la nocicezione. Il recettore è una struttura che trasforma in fenomeno elettrico, cioè in una sequenza di potenziali d’azione, l’energia termica, meccanica, chimica, e luminosa. Il nocicettore possiede un’alta soglia ed è eccitato solo da stimoli dolorosi di elevata intensità.

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Diversi tipi di nocicezione con i corrispettivi equivalenti neuroanatomici La condizione algica attiva l’apparato di recezione (nocicezione periferica) che trasforma lo stimolo in input nocicettivo che, attraverso il neurone di i ordine giunge al midollo spinale (nocicezione riflessa); a questo livello il neurone di 1° ordine entra in sinapsi con il neurone di 2° ordine che informa il talamo (nocicezione inconscia). Dal talamo il neurone di 2° ordine proietta l’input nocicettivo alla corteccia somatoestesica (nocicezione cosciente).

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In base ai dati ottenuti da un nostro studio (Zucchi-Honings, in press) abbiamo formulato la scala a tre gradini del dolore dell’anziano per offrire una nuova classificazione che esamina l’intensità e la frequenza dei vari tipi di dolore in base all’età del paziente. questa condizione pone il feto (dall’ottava settimana di gestazione) ed il neonato nello stesso gradino della persona adulta (65 anni), perché a parità di questa possiedono lo stesso apparato nocicettivo e, quindi, la stessa percezione del dolore (minima variabilità della V.A.S. iniziale e finale di ciascun tipo di dolore all’interno di ciascun gradino). L’ età esaminata nel primo gradino in base alla percezione del dolore parte dal feto fino all’età di 65 anni. per quanto riguarda la percezione del dolore nel periodo fetale e neonatale ci siamo avvalsi dei dati comparsi in letteratura, esaminando nella nostra casistica pazienti a partire dall’età di 3-5 anni. quella del secondo gradino va dall’età di 66 anni all’età di 85 anni, e quella del terzo gradino va dall’età di 86 anni all’età di oltre 100. L’ andamento del dolore evidenza un decremento dei suoi parametri, (intensità, durata, frequenza) man mano che saliamo i gradini con l’età. All’interno di ciascun gradino si identifica non solo l’andamento, con piccole variazioni, della V.A.S. per i 4 tipi di dolore in base all’età, ma anche la frequenza del tipo di dolore prevalente: nel primo gradino al primo posto compare il dolore vascolare, dove la V.A.S. va da un valore 10/8 a un valore 6/4; nel secondo gradino al primo posto compare il dolore oncologico, dove la v. a. s. va da un valore 8/6 a un valore 5/3; nel terzo gradino al primo posto compare il dolore somatico, dove la v. a. s. va da un valore 7/6 a un valore 4/2. in ciascuno dei tre gradini il valore v. a.s. (intensità del dolore) è uguale sia nell’uomo che nella donna e con piccole differenze all’interno dei 4 tipi di dolore. i pazienti di tutti e tre i gradini, oltre la terapia farmacologica, sono stati invitati ad eseguire anche la lettura meditata di un brano evangelico con potenziamento dell’effetto terapeutico nei diversi tipi di dolore. Abbiamo voluto in questo lavoro del dolore dell’anziano fornire una visione globale dell’uomo partendo dal feto, per dare a questa entità dignità di persona, che avverte tutti i segnali dolorosi equivalenti a quelli dell’adulto, ribadendo che la percezione del dolore dell’uomo inizia dal suo essere fetale e che l’invecchiamento inizia dal suo essere neonatale. Nella classificazione a tre gradini abbiamo voluto sottolineare come la percezione del dolore tenda a diminuire con l’aumentare dell’età e che questo parametro si presenta con fisionomia più evidente nei credenti rispetto agli agnostici nei diversi tipi di dolore esaminati in ciascun gradino. questo rilievo è importante non solo sotto il profilo clinico, ma anche etico, perché dimostra come una vita improntata sui valori della sobrietà e della fede-preghiera aiuti a corroborare il nostro organismo anche sotto il profilo algico (Zucchi-Honings, in press). Correlazione tra preghiera, miglioramento dello stato di salute e dolore. Preghiera come dialogo con Dio e strumento terapeutico di potenziamento dell’effetto farmacologico e di innalzamento della soglia del dolore a livello fisico e psichico. Evidenze cliniche sull’effetto preghiera I primi studi sono stati eseguiti da Zucchi-Honings (1996) i cui dati furono riportati a una conferenza internazionale in vaticano promossa dal Pontificio Consiglio per la Pastorale della salute (27-28-29 novembre, 1996). Zucchi (internista-algologo), Honings (teologo-moralista), Voegelin (fisico-medico) in uno studio (2001) di 1104 pazienti evidenziano come la preghiera meditata crei la diminuzione della percezione dell’intensita’ del dolore e il potenziamento dell’effetto farmacologico sia nei pazienti credenti sia nei pazienti agnostici che liberamente avevano accettato di entrare nella sperimentazione clinica in esame. Questo studio sottolinea lo stretto legame esistente tra l’aspetto psico-fisico e l’aspetto spirituale-pneumatico, facendo strettamente interrelazionare soma, psiche, pneuma attraverso la preghiera interiore, meditata ed empatica come strumento ponte tra l’uomo e Dio.

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Ci piace citare lo studio, anche se di pertinenza non algologica, dell’effetto del rosario sulla funzione cardiorespiratoria, eseguito dai ricercatori Alfonso Lagi e Simone Cencetti appartenenti a uno dei gruppi di studio piu’ prestigiosi della medicina interna di Firenze diretta dal professor Giancarlo Berni (B.M.J., 323, 2001). Lo studio evidenzia che recitare l’Ave Maria e i mantra yoga sincronizza il ritmo cardiovascolare e rallenta la respirazione a quasi 6 respiri al minuto primo, riducendo gli effetti vascolari ischemici a livello del miocardio e migliorando la cinestesi del paziente. Evidenze neuroradiologiche sull’effetto preghiera. Andrew Newberg (medico radiologo) ed Eugene d’Aquili (medico psichiatra) hanno eseguito studi (2002) sul rapporto tra esperienza religiosa e funzione cerebrale monitorando l’attività cerebrale del paziente nei momenti di più intenso raccoglimento mistico, cercando di capire il misterioso nesso tra coscienza e il desiderio umano di contatto con il trascendente. Veniva invitato il paziente a immergersi nella meditazione e a tirare una funicella per segnalare quando la meditazione aveva raggiunto il livello massimo; a questo punto veniva introdotto un composto radioattivo e sottoposto a indagine SPECT. La SPECT (acronimo di Single Photon Emission Computerized Tomography, Tomografia computerizzata a emissione di fotoni singoli) e’ una sofisticata tecnica di scansione che rileva l’emissione di raggi gamma. Lo strumento radiologico esamina l’interno del cervello, individuandovi i radionuclidi iniettati al paziente appena questi aveva tirato la funicella. poichè il tracciante radioattivo viaggia nella corrente sanguigna e si combina quasi subito con i neuroni cerebrali, restando in loco per ore, la SPECT del cranio del paziente consente di analizzare con cura la circolazione del sangue nelle aree parietotemporali attivate del cervello pochi attimi dopo l’iniezione del tracciante radioattivo, durante il picco della trascendenza. E’ possibile che l’attività in tali aree risulti aumentata, immutata o diminuita secondo lo stadio di meditazione del soggetto il quale può credere di essere nella fase più avanzata, mentre si trova in quella intermedia. Indagini radiologiche con Risonanza Magnetica Funzionale (FMRI, 2009) hanno evidenziato durante la preghiera l’attivazione di aree frontali e temporo-parietali identiche a quelle che si attivano in una normale conversazione con una altra persona, perche’ la dimensione mistica che si attua durante la preghiera è una dimensione dialogica insita in ogni essere umano, credente o agnosta. Tuttavia, come tiene ad affermare il prof. Sgreccia e a sottolineare il prof. Honings (2009), “non esiste alcun contrasto con la fede affermare che in una parte del cervello c’è traccia di momenti di preghiera. questo non significa, però, che è il cervello a creare Fede”. Interpretazione medica-teologica del dolore. Il dolore fisico (algos), che è percezione che indica pura passività da parte del soggetto nei confronti dell’evento nocicettivo (fase biologica), si interiorizza nella sofferenza morale (pathos), che è libera e cosciente re-attività che implica la volontà (fase etica). questi due momenti, rappresentati dal dolore fisico e dalla sofferenza morale, portano l’uomo ad avvicinarsi alla dimensione spirituale e, quindi, alla conoscenza di Dio. la conoscenza di Dio porta alla fede. la realizzazione di questi due passaggi si ottiene tramite la preghiera. Attraverso il momento privilegiato della preghiera si attua nel nostro organismo un processo di accrescimento della resistenza fisica e psichica (innalzamento della soglia del dolore) con relativa riduzione del dolore fisico e della sofferenza morale. L’interpretazione fisiopatologica dell’innalzamento della soglia del dolore tramite la preghiera si realizza: 1) a livello neurofisiologico tramite il noto meccanismo della Gate Control Theory di Melzack e Wall (Science, 1965). infatti la condizione di fede e lo strumento della preghiera favorirebbero l’attivazione di fasci inibitori discendenti, che modulano la condizione dello stimolo

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