Boletin WAPR

 

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Boletín de la WAPR en español

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WAPR e-Boletin 28 de APRIL; JORNADA Y REUNIÓN DIRECTIVA EN MANCHESTER, UK. ASOCIACIÓN MUNDIAL DE REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL. Volumen 32. Junio. 2013 www.wapr.info 1

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BOLETIN WAPR ESPAÑOL Nº 32 JUNIO 2013 BOLLETIN AMRP Nº 32. CONTENIDOS Editorial: • • • • • P. 3 : Saludo del Presidente. Afzal Javed. P. 4 : Saludo del Presidente a la Edición en Español. Afzal Javed. P. 5 : Saludo del Equipo Editorial. Marit Borg. P. 6 : Saludo del Vicepresidente para las Americas Alberto Fergusson. P. 6 : Saludo del Editor de la Edición en español, Ricardo Guinea. Articulos: • • • • • • • • • • Informes: P. 7 : Práctica orientada a la recuperación – trabajando con coraje y corazón. Anne Markwick P.14:Servicios de Salud Mental Comunitaria, la experiencia de Lille, Francia. Jean Luc Roelandt, et al. P. 27: El viaje de Irene hacia la recuperación. Irene Hernández . P. 29 : Objetivos contradictorios - invitación a un debate. Anne Grethe Klunderud. P. 30 : Movimiento anti -estigma y derechos humanos de las personas con enfermedad mental en Rep. de Korea. Tae-Yeon Hwang. P. 34: Informe de Paraguay. Eva Insfrán. P. 37: #FueraDeLugar. Enfermedad mental en prisión - una campaña en España. Helena de Carlos. P. 39: Plan de Acción AMRP-OMS. Colaboración AMRP-OMS 2014-2016. B Saraceno & R Guinea. P. 42: Reunión Junta Directiva de AMRP en Manchester, Reino Unido. Murali Thyloth, Marit Borg. P. 46: AMRP Comité Ejecutivo y Comisiones de Trabajo. Traducido para la edición de WAPR Bulletín 32 por PerMondo www.mondo-lingua.com/nosotros.html es una iniciativa creada y dirigida por la agencia de traducción Mondo Agit www.mondo-services.com/La-Empresa.342.0.html que ofrece traducciones gratuitas a ONG y asociaciones benéficas. www.mondo-services.com/Traduccion-de-textos.368.0.html Esta traducción ha sido realizada por el equipo de PerMondo y los traductores voluntarios: Javier Gómez, Eva Milla Grisaleña, Joan Miquel Prat Salvany, Claudio Pirani, y la revisora: Irene Menéndez de la Rosa. Boletín AMRP (WAPR). AMRP (WAPR) www.wapr.info está registrada como entidad sin ánimo de lucro en Francia e Italia; esta reconocida como entidad benéfica en Madrás (India) and Edinburgo, (Escocia, Reino Unido), registrada como organización de voluntarios sin animo de lucro en en Estado de New York State (U.S.A.)AMRP-WAPR tiene estatutos aprobados en Vienne (Francia) in 1986, enmendados en Barcelona (España) in 1989, en Montreal (Canada) in 1991, en Dublin( Irlanda) in 1993 y Milán (Italia) en 2012. AMRP-WAPR no se hace responsable de las opiniones personales de los autores de los artículos. Oficina Central de AMRP (WAPR) . Afzal Javed, WAPR Presidente. The Medical Centre. Manor Court Av. Nuneaton, CV11 5HX United Kingdom. Editorial Board (Equipo Editor) Editora: Marit Borg, Drammen, Norway; Co-Editores: Ricardo Guinea. Madrid. Spain; Tae-Yeon Wang, Korea. Digital Edicion by Ricardo Guinea, Hospital de Dia Madrid. c/ Manuel Marañón, 4. 28043 Madrid (Spain). Tel. ++34 91 7596692 Fax. ++34 91 3003355; guinea@hdmadrid.org 2

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BOLETIN WAPR ESPAÑOL Nº 32 JUNIO 2013 Saludos del Presidente y bienvenida a la edición de junio del Boletín de AMRP (WAPR). Dr. Afzal Javed, President WAPR Dr. Afzal Javed, Presidente AMRP. Me complace que el trabajo de la WAPR esté adquiriendo cada día más fuerza y me alegran las muchas aportaciones que estamos recibiendo, tanto por parte de miembros de nuestra asociación como de filiales nacionales. Hemos celebrado una junta en abril de 2013 y acudió un gran número de miembros de todas partes del mundo. Los miembros de la junta directiva quedaron muy satisfechos con los informes que aportaron los asistentes, dejando patente el gran interés de nuestros miembros por el funcionamiento de la WAPR. Nos alegró comprobar que varias filiales y otros miembros independientes se habían comprometido con diferentes proyectos de diversos ámbitos de la salud y la rehabilitación psicosocial. La apertura de nuevas filiales (en Irán, Indonesia y Rumanía) es todo un éxito. Nos consta que existe un potencial interés por parte de nuevas filiales en Bosnia, Qatar, Paraguay, Colombia, Kenia y Sudáfrica. Se ha actualizado la información sobre el plan de acción 2012-2015 de la WAPR con muchas de las acciones llevadas a cabo. Se ha hecho un gran progreso creando vínculos con muchas otras organizaciones y asociaciones que trabajan en el campo de la salud mental (la OMS, la Sección de Rehabilitación de la WPA, la Asociación Mundial de Psiquiatría Social, la Federación Mundial para la Salud Mental, el Colegio de Psiquiatras de la Cuenca del Pacífico, el Real Colegio Británico de Psiquiatras y sus colegios homólogos de, Australia y Nueva Zelanda, la Federación Europea de Asociaciones de Familias de personas con Enfermedades Mentales (EUFAMI), el programa Clubhouse International, la Asociación Internacional de Terapeutas Ocupacionales, Salud Mental Europa y la Asociación Internacional de la Salud Mental de la Mujer). También han acaparado mucha atención la nueva página web y el boletín. La página web es realmente impresionante y efectiva. Los comentarios revelaron que mucha gente se está interesando en la WAPR y que están poniéndose en contacto con los responsables para realizar diferentes consultas. ¡Buen trabajo, Marit y Ricardo! La junta directiva acordó destinar fondos (más de 3.000 dólares) a proyectos en cada territorio. Determinaron que sería el vicepresidente de cada una de las regiones, con la aprobación de la diputación de vicepresidentes y las filiales territoriales de la WAPR, quien desarrollaría programas/proyectos en diferentes áreas de la rehabilitación psicosocial (como son la educación, la formación, la prestación de servicios, la actualización profesional y las campañas de sensibilización para pacientes, familias y cuidadores). Se propuso que cada región desarrollara un proyecto en el transcurso de este periodo. 3

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BOLETIN WAPR ESPAÑOL Nº 32 JUNIO 2013 Desarrollando las previsiones estatutarias, la junta directiva aprobó la creación de comités permanentes (Comité de Congresos, Comité de Nombramientos, Comité de Socios, Comité de Publicaciones, Comité de Constitución y Comité de Ética y Conducta) y aceptó los nombres propuestos para ocupar los puestos de estos comités. El presidente codirigirá estos comités con otro miembro de la junta directiva y todos los miembros cooperantes estarán sujetos al código de conducta / plan de actividad de su respectivo comité con la máxima brevedad posible. Por sugerencia del presidente, se crearon siete grupos de trabajo con objetivos específicos para preparar las declaraciones y directrices de la WPA (Asociación Psiquiátrica Mundial): 1. Pacientes y cuidadores envueltos en el plan de tratamiento y rehabilitación; 2. Ética y Derechos Humanos para personas que padecen enfermedades mentales; 3. Currículum y formación, orientados a la recuperación; 4. Temas relacionados con el desgaste laboral; 5. Programas de rehabilitación para niños y adolescentes ; 6. Preparación de directrices para servicios PRS con escasos ingresos; 7. Desarrollo de proyectos en la región Asia - Pacífico. Se pidió a la junta directiva que sugiriera nombres de candidatos a dirigir cada uno de los grupos de trabajo encargados de crear dichos informes. En definitiva, se crearon grupos de trabajo para proponer sugerencias a la junta directiva. Cualquier miembro de la junta directiva interesado en formar parte de un grupo de trabajo, puede dirigirse a la oficina del presidente para que éste pueda encontrarle acomodo en los distintos grupos. Dado el incremento de los actos de violencia, el terrorismo y los desastres, y su impacto en la salud mental, se acordó crear un grupo de trabajo/comité especial formular recomendaciones y sugerencias para que la AMRP-WAPR intervenga en su tratamiento y prevención. A la vez que expreso mi agradecimiento a los organizadores del Congreso de Milán, me gustaría destacar que necesitamos que los congresos de la WAPR genere más capital para los fondos centrales, para que así podamos organizar diferentes actividades de una manera más efectiva. Se presentó y aprobó el presupuesto para el periodo 2012-2015 para destinar fondos a proyectos territoriales, gastos de la secretaría y los derivados de las juntas. También me alegra que estemos celebrando varias reuniones directivas, ponencias y sesiones en conferencias internacionales a lo largo de este año. Agradezco nuevamente todo el apoyo recibido y espero que continuemos trabajando para la AMRP (WAPR) y el objetivo que nos ocupa. Afzal Javed Saludo a los lectores del Boletín WAPR en español. Afzal Javed. Presidente WAPR. UK. Es de verdad un gran placer y un privilegio presentar esta versión en español de nuestro Boletín. Desde nuestro comienzo en 1989, la Asociación Mundial de Rehabilitación Psicosocial (WAPR) ha logrado un lugar importante en el panel de las organizaciones internacionales que trabajan en el campo de la salud mental. Y de manera similar son reconocidos los esfuerzos de WAPR en la promoción de los derechos de los pacientes de enfermedades mentales y usuarios de los servicios, de los familiares y cuidadores, asi como nuestros esfuerzos para reforzar de su rol en la mejora de los servicios de salud mental, especialmente en el campo de la Rehabilitación Psicosocial. Me complace constatar que la directiva actual de WAPR y sus asociados de las diversas ramas nacionales estan trabajando duro para lograr los camb ios necesarios en la maners en que se ofrecen los servicios en diferentces partes del mundo. Necesitamos apoyo y ayuda para lograr que la voz y la filosofia de nuestra organizacion se haga oir. Aseguremonos que seguimos manteniendo nuestro rol en hacer de la WAPR una organizacion que refleje de verdad las aspiraciones de nuestros colegas y de que conectamos con las necesidades y expectativas de los pacientes y sus familias, en su incansable esfuerzo por ofrecer el mejor nivel posible de servicios de salud mental. 4

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BOLETIN WAPR ESPAÑOL Nº 32 JUNIO 2013 Saludos del equipo editorial. Marit Borg. Editora del Boletin AMRP. Noruega. Estamos felices y orgullosos de poder presentar pro primera vez en español el Boletín de la Asociación Mundial de Rehabilitación Psicosocial (WAPR en su acrónimo ingles). Agradecemos los esfuerzo de las personas de PerMondo ( www.mondo-lingua.com/nosotros.html ) que han colaborado en la traducción en España. Este esfuerzo forma parte de la vanguardia de nuestro decidido interés por reforzar nuestra relación con los profesionales, familias y usuarios de habla española, y especialmente con los de latinoamérica, a los que desde ya ofrecemos estas páginas para compartir información y colaboraciones. La Asociación Mundial de Rehabilitación Psicosocial (WAPR) se creó en 1986, en Francia. El crecimiento de la WAPR ha reflejado con el paso de los años la creciente importancia de prevenir problemas psicosociales y promover la inserción social. Principalmente, se han tratado temas en torno a los Derechos Humanos, los programas antiestigma, el desarrollo de la comunidad en cuanto a salud mental, su estimulación y su recuperación. Actualmente, se reconoce a la WAPR como una organización no gubernamental y entidad consultiva de la OMS, del Consejo Económico y Social de las Naciones Unidas (ONU) y de la Organización Internacional del Trabajo. Además, también mantiene una estrecha relación con la Comisión Europea y el Instituto Africano para la Rehabilitación. El pasado 24 de mayo de 2013, la Asamblea General de la Organización Mundial de la Salud hizo público el plan de acción en materia de salud mental para el periodo de 2013-2020. Es un documento crucial de índole político tanto a nivel global como local en materia de salud mental. El informe de la OMS reconoce la incidencia a nivel mundial de las enfermedades mentales y la necesidad de una respuesta comprensiva y coordinada a nivel estatal por parte de los servicios sanitarios y sociales. El plan de acción se centra en «fortalecer la promoción y el desarrollo de un plan de acción comprensivo en salud mental con resultados cuantificables, basado en la evaluación de las debilidades y los riesgos, en colaboración con y para su examen por los Estados 5 miembros, cubriendo servicios, políticas, legislaciones, planes, estrategias y programas para proporcionar un tratamiento, facilitar la recuperación y prevenir enfermedades mentales, favorecer la salud mental y apoyar a las personas con enfermedades mentales a llevar una vida plena y productiva en comunidad». Para más información: http://www.who.int/mental_health/mhgap/ consultation_global_mh_action_plan_2013_2020/en/ . La WAPR es una entidad consultiva de la OMS y estamos en proceso de crear en cada país una red de «promoción del plan de acción WAPR/OMS». Le proporcionaremos más información sobre estas actividades en el próximo boletín. Nos complace poder compartir con ustedes esta segunda edición anual del boletín de la WAPR. En él, Anne Markwick escribe un artículo sobre Práctica orientada a la recuperación – Haciendo terapia con valentía y corazón. Jean Luc Roelandt y otros compañeros de profesión presentan el artículo Servicio de la comunidad de salud mental: Una experiencia desde Lille, France. También publicamos una historia sobre El viaje de recuperación de Irene y Tae-Yeon Hwang ofrece un informe sobre el Movimiento anti-estigma y los Derechos Humanos de los enfermos mentales en Corea. El artículo Un informe desde Paraguay, presentado por Eva Insfrán y Anne Grethe Klunderud, invita al debate sobre el plan de acción global de salud mental para el periodo de 2013-2020. Marit Borg Editora.

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BOLETIN WAPR ESPAÑOL Nº 32 JUNIO 2013 Saludo de Alberto Fergusson. VicePresidente AMRP para las Americas. Colombia. La aparición del primer numero de nuestro Boletín editado en español gracias a la incansable labor de nuestro Presidente Electo Ricardo Guinea, sienta las bases para que WAPR consolide su influencia en Hispanoamérica. El énfasis en el componente psicosocial que identifica nuestra organización tanto en la comprensión como en el manejo de la enfermedad mental, se logra únicamente a través del lenguaje. Es allí donde reside y esta contenido en ultima instancia lo mas profundo de lo psicológico y lo social de cualquier cultura. Los avances recientes en la comprensión del funcionamiento cerebral pierden toda posibilidad de ser aplicados correctamente en la practica Clínica y comunitaria si no son adecuadamente orientados dentro del contexto psicosocial de cada persona y de cada comunidad. Es por eso que el interés de WAPR de incrementar su influencia en las tres Américas solo comienza a ser realmente posible con la aparición de este Boletín en español . El componente psicosocial comienza a ser tomado realmente en cuenta cuando las personas y las comunidades que padecen un determinado sufrimiento lideran su proceso de recuperación. Para ello es necesario superar muchas barreras. El presente intento pretende modestamente contribuir a romper una barrera: la del idioma. Quedara en la historia de WAPR el hecho de que bajo el liderazgo de Afzal Javed se dio este paso crucial, gracias al cual WAPR tendrá mejores posibilidades de contribuir al desarrollo de la salud mental y proteger los derechos de los enfermos mentales en la región. Saludo de Ricardo Guinea. Editor de la versión en Español, Presidente Electo AMRP. España. Es una gran satisfacción presentar por primera vez en español el Boletín de la Asociación Mundial de Rehabilitación Psicosocial AMRP (WAPR). La AMRP (WAPR) es una ONG joven pero de gran proyección. Su tarea es promover la transformación de las intervenciones sociales y profesionales hacia las personas con enfermedad mental grave. Desde mediados del siglo pasado existen un fuerte movimiento transformador que ha dado sus frutos a nivel local o regional en distintas partes del mundo, mostrando que las reformas que proponemos son factibles, sostenibles y técnicamente adecuadas. Pero somos conscientes de que esta tarea transformadora está apenas en su comienzo y que son necesarias transformaciones en regiones enteras del mundo para que las personas con enfermedad mental grave tengan verdaderas oportunidades para una vida significativa y aceptable La Rehabilitación Psicosocial (RPS) es una estrategia social compleja que propone un conjunto de intervenciones sinérgicas en áreas tan diferentes como la detección e intervención precoz, el tratamiento de calidad, la lucha contra el estigma social y los estereotipos, la organización de servicios sanitarios y sociales efectivos, equitativos, accesibles a los ciudadanos y orientados a la recuperación, el acceso a medicamentos y tratamientos psicológicos adecuados, oportunidades de ser y sentirse útiles mediante el trabajo, actividades comunitarias significativas, o la posibilidad de una protección y tutela legal efectivas. La RPS se ubica en las orientaciones contemporaneas de ONSs e instituciones internacionales de vocación global, que apuntan en la direccion del pleno respeto a los derechos humanos, la acción sobre los determinantes sociales de la salud y el desarrollo teórico y práctico del concepto de recuperacion. Deseamos que este esfuerzo por un boletín en español sea una herramienta útil de superación de barreras, y de intercambio y desarrollo en los paises hermanados en la lengua española, y la preparacion de futuras actividades en nuestro espacio común. 6

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BOLETIN WAPR ESPAÑOL Nº 32 JUNIO 2013 Colaboraciones Práctica orientada a la Recuperación – trabajando con coraje y corazón. Dr Anne Markwick Directora de Markwick Associates Consultancy www.markwickassociates.co.uk Anne Markwick. Reino Unido. Son muchos los profesionales que hablan sobre el tema de la recuperación, pero existen muchas ideas y creencias diferentes en cuanto a práctica profesional se refiere. Mi experiencia me dice que, aunque los profesionales sienten curiosidad por la práctica orientada a la recuperación, existe una cierta inseguridad respecto a la forma de proceder. Un rayo de esperanza para los que confían en que las buenas intenciones son suficientes. Otros temen el impacto de introducir a personas que ya están «estancadas» en el sistema en terapias de recuperación. Unos pocos la entienden como un paso para ir más allá. En cualquier caso, es hora de hacer frente a lo que implica su práctica profesional y a los retos que engendra el trabajar de esta manera. No es mi intención estudiar la recuperación como concepto ni recorrer su historia o la ansiedad creada en torno al desembarco en los servicios de este concepto; sino que, a través de este artículo, intento construir un movimiento en torno a la recuperación sin emitir juicios y averiguar qué nos ofrece como profesionales. No lo proponemos como un fin en sí mismo, sino como una estimación; un momento en el tiempo, que demuestre lo lejos que nos ha llevado esta iniciativa y que sea una llamada al progreso. Es un aviso dirigido a los profesionales para afrontar el desafío que implica una nueva forma de hacer terapia. No deberíamos subestimar la envergadura del desafío, pues requiere que nos mantengamos alejados de nuestra posición como profesionales expertos en la materia y aprender a ser tolerantes con nuestra ansiedad e incertidumbre. Requiere una autorreflexión y una introspección en la considerable por parte del propio profesional. No soy la única que cree que los servicios de salud mental deberían centrarse en la recuperación del paciente, sea cual sea su necesidad. Puede parecer obvio. ¿Cómo si no podrían funcionar estos servicios? Sin embargo, el testimonio de mucha gente que ha tenido que usar este tipo de servicios sugiere que debemos afrontar con valentía la posibilidad de que no sea así. A pesar de nuestras mejores intenciones, ¿podríamos estar recreando inconscientemente lo que Tolstoi describe?: «Me subo a la espalda de un hombre, ahogándole, obligándole a que cargue conmigo, y aun me digo a mí mismo y a los otros que lo siento mucho por él y que deseo aligerar su carga por todos los medios posibles, excepto bajándome de su espalda.» (Tolstoi, 1975, publicado en Brandon 1976, p. 6) 7

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BOLETIN WAPR ESPAÑOL Nº 32 JUNIO 2013 Territorio ya familiar para algunos, pero no para todos nosotros. El énfasis por el cambio que requiere la práctica orientada a la recuperación ha tenido su influencia en la literatura reciente (como es el caso de Davidson et al, 2009; Watkins, 2007; Slade, 2009y Shepher et al 2010). Glen Roberts y Sheila Hollins (2007) sugieren que una práctica orientada a la recuperación supone hacer hincapié en una preparación, educación, tutoría y asesoramiento, con una dependencia reducida al tratamiento. Mi propia experiencia lo confirma. En conversaciones que mantuve con profesionales de la práctica orientada a la recuperación durante la investigación de mi doctorado incidiendo en las áreas de la práctica, todos creían que mi postura era muy característica, que tendía a no centrarse en tratamientos e intervenciones clínicas, sino en cómo actuaron ellos mismos como parte de la relación médico-paciente y en cómo prestaron una atención especial al paciente, relegando los síntomas o los problemas a un segundo plano. Se produjo un crecimiento del enfoque a la hora de construir, o reconstruir, pacientes mediante el autocontrol, el sentido de la propiedad compartida y el aprendizaje conjunto. Aprendí mucho de estas tertulias. Me ayudaron a entender que la práctica orientada a la recuperación es algo más que ser simplemente amable, próximo y sensible. Esas cualidades son realmente importantes aunque, por supuesto, se necesita mucho más que eso. Una práctica orientada a la recuperación efectiva precisa de «corazón», un concepto que tomé prestado de Mary Beth O’Neill (2007), en equilibrio con lo que ella denomina «valentía». Hacer terapia con el corazón significa comprometerse en la relación humana con el paciente y conseguirlo con compasión y empatía. Hacer terapia con «valentía» requiere estar preparado para desarrollar nuestra capacidad de desenvolvernos por nosotros mismos al mismo tiempo que cedemos parte del control y convivimos con nuestra ansiedad. También requiere trabajar expresamente con el paciente del servicio para desarrollar su capacidad de autocontrol y de adaptación, incluso cuando esto pueda resultar incómodo. El experto no suele saber qué objetivo debería perseguir cada paciente, pero sí suele notar cuándo éste está preparado para hacer frente al siguiente nivel del «viaje», especialmente cuando estos pacientes tienen dificultad para estimar por sí mismos si están listos o no para la siguiente etapa. Heifetz et al (2009, p. 29), que describe el cambio adaptativo, se refiere a ello como la «zona productiva del desequilibrio». Si no me resulta lo suficientemente incómodo, nada me motiva para intentar cambiar. Si me incomoda demasiado, la ansiedad se hace insoportable. El papel del profesional parece ser el de trabajar expresamente con el paciente para entrar juntos y permanecer en esa zona productiva y más adelante, juntos también, encontrar la forma de superarlo. No es llevar al paciente a un punto en que la desesperación se vuelva insoportable, pero tampoco se trata de evitar que entren en la zona productiva, a pesar de los desafíos que ello conlleva. Si nos asusta el desafío que representa este trabajo, tenemos que hacer frente a la posibilidad de que no solo fallaremos al contribuir al autocontrol del paciente, sino que también correremos el riesgo de contribuir activamente al problema, centrándonos en estabilizar al paciente más que en sacarlo adelante. Imagina que te rompes el brazo. En principio, la escayola es necesaria para ayudar al proceso de curación. Imagina que la ansiedad te puede conforme se acerca el momento de retirar la escayola. Te preocupa que el brazo se te haya debilitado así como el dolor y el estrés que conlleva la rehabilitación. Si los médicos te dejaran puesta la escayola para prevenir la ansiedad, esto solo podría ocasionar problemas mayores en el futuro. Es mejor, entonces, que los profesionales trabajen contigo para canalizar tu ansiedad, apoyarte en el momento adecuado y desarrollar estrategias personales para recuperar el autocontrol. De la misma manera, tenemos que tener el valor para preguntarnos a nosotros mismos si los profesionales en salud mental, pese a las buenas intenciones, podrían llegar a temer esos momentos que requieren un equilibrio entre la valentía y el corazón en el ejercicio de nuestra profesión. Por lo tanto, sin ni siquiera darnos cuenta, podríamos crear futuros problemas y 8

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BOLETIN WAPR ESPAÑOL Nº 32 JUNIO 2013 contribuir a un aumento de la dependencia representaría, al centrarnos en la estabilización del paciente, generando así la posibilidad de que el paciente quede atrapado en el sistema. También debemos enfrentarnos a nuestras propias motivaciones, que podrían verse implicadas en este tipo de situaciones. Si nos sentimos recompensados al ganarnos la confianza de un paciente, entonces es importante que nos enfrentemos a esto y trabajemos para conseguir otras recompensas. Un aspecto de mi investigación sobre la práctica orientada a la recuperación en el que hubo unanimidad entre los profesionales fue que el trabajo en este tipo de práctica fue mucho más gratificante que la de cualquier otra práctica que hubiesen realizado. No se está exento de desafíos, pero es con diferencia la forma más gratificante de hacer terapia. Del mismo modo, ninguno de los profesionales con los que hablé sentía que había dominado por completo la práctica orientada a la recuperación. Más bien se veían a sí mismos como un trabajo en proceso, decididos a aprender y a mejorar. Todos ellos se esforzaban por mantenerse fieles a la misma escala de valores y al sistema de creencias que tenían cuando se embarcaron en esta disciplina en colaboración con las personas con las que estaban trabajando. Existen quizás paralelismos entre los procesos de recuperación de las personas que pasaron por esta experiencia y los de los profesionales que se embarcaron hacia nuevas formas de hacer terapia. No estoy diciendo que sean iguales o que los profesionales puedan saber qué se siente al haber vivido esta experiencia en primera persona. Más bien reconozco que cada proceso requiere capacitación, confianza en sí mismo, aprender a resolver problemas y a tomar decisiones, y todo pasa por sentirse apoyado de una forma nueva y correr algunos riesgos personales calculados con anterioridad. Mi experiencia es que los profesionales que ven estos paralelismos, también son capaces de llevar estos conocimientos a la práctica y sentir la reciprocidad, que es una característica propia de la práctica orientada a la recuperación. Práctica orientada a la recuperación. Existe una creciente corriente bibliografica que comienza a estudiar lo que es la práctica orientada a la recuperación. Descrito por Davidson (2009, p. 33) como «trabajo en proceso». Como la recuperacion es un concepto en desarrollo, la bibliografía también esta haciendo ese mismo proceso. A partir de la literatura existente, surgen temas prácticos incluyendo, por ejemplo, el cambio de la correlación de fuerzas (Shepherd et al, 2010), el desarrollo de las relaciones que inspiran esperanza (Repper y Perkins, 2003) y una necesidad de esforzarse al máximo (Topor, 2001). Como trasfondo, sin embargo, creo que tiene que existir una motivación en el ejercicio de nuestra práctica. Debemos tener claro que nuestras acciones están al servicio de otra persona. Debemos esforzarnos por permanecer muy pendientes de las relaciones que entablamos y de desarrollar nuestra capacidad de «reflexión previa a la acción» (Schon, 1995, p. 30). Se trata de prestar atención a nuestros propios pensamientos y acciones de manera consciente, además de a la forma en la que podríamos estar recibiendo e interpretando las palabras y las acciones de la otra persona. Esto nos obliga a prestar atención, no sin esfuerzo, por mantener la curiosidad y alejarnos de nuestras suposiciones para ahondar en nuestras propias motivaciones e intenciones. Como profesionales, tal vez estemos más familiarizados con el examen de las motivaciones y los obstáculos potenciales para cambiar desde la perspectiva del paciente. ¿Cuántas veces nos preguntamos sobre nuestra propia motivación para realizar ciertas acciones y elecciones, o qué posibles obstáculos provienen de nosotros mismos? Si tengo una necesidad imperiosa de ser visto, por ejemplo, como una persona considerada y amable, entonces mi habilidad para hacer terapia con «valentía» puede verse comprometida. No estoy insinuando que este tipo de práctica nunca sea amable y cariñosa, pero si no es mi forma habitual de ejercer, podría considerarse que actúo de ese modo por miedo. «La gente cuidaba muy bien de mí, pero en realidad no creían que yo pudiera cuidar bien de mí 9

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BOLETIN WAPR ESPAÑOL Nº 32 JUNIO 2013 mismo... Sin embargo, las cosas empezaron a cambiar cuando me cambiaron de psiquiatra y de enfermera psiquiátrica comunitaria. Tenían fe en mí. Creían en mí. Yo solía acudir a los profesionales con una larga lista de cosas que no podía hacer; ellos, sin embargo, esperaban que fuera yo quien aportara soluciones, y ellos estudiaban esas soluciones conmigo.» (Munt, 2009) Llevar a cabo una práctica orientada a la recuperación requiere que nos «deshagamos» de los miedos y convicciones que limitan nuestra capacidad de concentración en lo que el paciente necesita de nosotros al servicio de su autocontrol. Nos obliga a sumergirnos en lo que podrían ser nuestras propias motivaciones ocultas y afrontar su impacto potencial. Ostentar nuestra posición en la relación con el paciente es probablemente tan importante como cualquier intervención clínica que pudiera prescribirse. Tolerancia profesional a la incomodidad La «zona productiva de desequilibrio» de Heifetz et al (2009, p. 29) se refiere al espacio en que se generan las posibilidades y se aplica tanto a los profesionales como al paciente que recibe la terapia. El trabajo en esta zona nos obliga a luchar activamente para mantener nuestro sentido del «yo» y las relaciones que entablamos, a pesar de vernos arrastrados por las fuerzas de nuestros propios miedos y ansiedad, sumada a la de los demás. Si no lo logramos, corremos el riesgo de limitarnos a reaccionar, perdiendo nuestro sentido de la presencia y el equilibrio interno, lo que nos lleva simplemente a responder de manera automática e irreflexiva (O'Neill, 2007). Mantener el espacio de tensión creativa Ejercer mi profesión manteniendo el equilibrio entre la «coraje» y el «corazón» me ha llevado a denominar a mi propia investigación «el mantenimiento de la tensión creativa», donde los profesionales alcanzan un cuidadoso equilibrio entre la compasión, la empatía, la amabilidad y el fomento del autocontrol y de la autodeterminación. Como núcleo de esta forma de hacer terapia se encuentran la confianza y la curiosidad. Mantener la curiosidad permite evitar a los profesionales la asunción y la complacencia. En una práctica orientada a la recuperación, los profesionales necesitan mantener su competencia profesional fácilmente y mantener con los pacientes una relación entre iguales, valorándolos como lo que son, los expertos en sus propias vidas. La curiosidad permite que el profesional averigüe acerca de las cualidades únicas del paciente: su vida, sus esperanzas y aspiraciones, así como su angustia y el impacto que esta tiene en 10

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BOLETIN WAPR ESPAÑOL Nº 32 JUNIO 2013 su vida. La confianza se refiere a menudo al «mantenimiento de la esperanza», pero mi experiencia me dice que esto puede hacer que nos centremos en apoyar al paciente en lugar de que broten nuestras propias convicciones. Si yo, como profesional, creyese que ciertas personas no tienen la capacidad de crecer por sí mismos ni de desarrollar o mejorar su calidad de vida, entonces sin duda esta convicción contribuiría a que todo eso se convirtiera en algo real. «Nosotros mismos debemos creer que todo el mundo puede crecer dentro y fuera de los límites de sus problemas, si queremos fomentar esta convicción en los demás.» (Repper y Perkins, 2003, p. 77) Con el fin de fomentar la esperanza, los profesionales necesitan creer en el paciente, en sus puntos fuertes y en su capacidad para recuperar el dominio de sí mismo. Esta convicción tiene que mantenerse firme incluso cuando pueda carecer de confianza en sí mismo y debemos tener cuidado para no dejarnos llevar, sin pretenderlo, por la desesperación, tal vez basada en instintos protectores con la mejor de nuestras intenciones. La convicción también puede referirse a la necesidad de los profesionales de mantener la confianza de que las cosas pueden mejorar y promover ese sentimiento como auténtico. Como resultado de mi investigación, podría afirmar que los componentes de la tensión creativa son: «hablar claro» sobre los retos que están aún por venir; «afecto con mano firme» o «valentía», estar preparado para hacer frente a un reto cuando sea apropiado y necesario; «observar al sujeto agente», lo que implica dar testimonio de los esfuerzos de autodeterminación del paciente, por pequeños que pudieran ser y «dejar a un lado» la necesidad de controlar y responsabilizarse de la recuperación del paciente. El papel del profesional pasa a ser entonces el de «mantener la tensión creativa». Puede parecer un proceso bastante lineal y de orden fijo cuando, en realidad, los profesionales los emplean en una amplia variedad de combinaciones (diagrama 1). No se trata de una estructura rígida, sino que es más bien una guía, que puede servir como recordatorio de los componentes de la práctica orientada a la recuperación. También confirma que la práctica más eficaz no siempre es la opción más fácil para los profesionales, ya que necesitan desarrollar la resistencia y el coraje necesario para mantener esta tensión creativa. Hablar claro Hablar claro no tiene nada que ver con adoptar una postura inútil y pesimista ni un optimismo poco realista, pero se debería preparar al paciente de una forma sincera para el camino que le queda por delante. No prometerle que vaya a ser fácil, sino asegurarle que valdrá la pena. Un enfoque biomédico podría dar la impresión de que lo que toda persona tiene que hacer es tomar su medicación y que así todo irá bien. Sin embargo, este método podría llevar al paciente a adoptar un papel pasivo y a subestimar el que puede jugar él mismo en su propia recuperación. En una práctica orientada a la recuperación se hace hincapié en los recursos internos del paciente y la capacidad de autodeterminación (Glover, 2010) que junto con el resto de recursos disponibles (como son los amigos, familiares, terapias complementarias...) se complementan con el apoyo que podrían ofrecerle los servicios de salud mental. Esta tendencia a hablar claramente podría ser más difícil que una solución farmacológica en sí misma, pero es más realista y tiene el potencial suficiente como para una mayor sensación de control y autoeficacia y, por tanto, de una recuperación más sostenible. Conectar con la capacidad de agencia. Por agencia, me refiero a la capacidad de una persona para elegir y tomar decisiones con el fin de actuar de una determinada manera. Esta noción es fundamental para el concepto de recuperación y creo que todas las personas tienen agencia y es imposible no tenerla, incluso cuando a veces es difícil apreciarlo. Los profesionales necesitan hacer frente a cualquier convicción oculta que le pueda llevar a 11

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BOLETIN WAPR ESPAÑOL Nº 32 JUNIO 2013 pensar siquiera que una persona no tiene agente. La práctica orientada a la recuperación no pretende conseguir que alguien que tenga más agencia, sino intentar desentrañar y hacer ver al paciente su propia capacidad de actuación. Los profesionales necesitan redirigir sus esfuerzos para no hacer las cosas en lugar de los pacientes, sino actuar como testigos; motivando su capacidad para dar testimonio de la misma. Esto es especialmente importante cuando se den casos con escaso progreso o cuando el paciente pueda sentir una carencia completa de dicha capacidad. Los profesionales deben desarrollar una facultad especial para percatarse de ello y trabajar para ampliarla, incluso cuando es mínima y se podría pasar por alto fácilmente. Al darse cuenta y responder al más pequeño de los esfuerzos realizados, se convierte en una intervención terapéutica en sí misma. Los profesionales deben mostrar su predisposición y ser capaces de reconocer los esfuerzos de autodeterminación (Glover, 2010) y autocontrol de los que dispone el paciente y apoyarle para trabajar con ellos. Esto debe equilibrarse con el hecho de que los profesionales no asuman la responsabilidad de la recuperación del paciente. Una invitación a afrontar este reto le cede al paciente el control y la libertad de elegir, una capacidad que le pertenece. Afecto con mano firme El afecto con mano firme o ejercer con valentía y la búsqueda de agencia constituyen el núcleo de la tensión creativa. Aunque no enfrentarse a este reto pueda ser más fácil para los profesionales y los usuarios de este tipo de servicios, es un componente esencial para el crecimiento, del mismo modo que es necesario retirar la escayola de un miembro ya curado, para ejercitarlo y reforzarlo. Por supuesto, el desafío puede venir por parte del paciente o de su familia y amigos cercanos, pero si no, los profesionales necesitamos ofrecer oportunidades al paciente para flexionar sus «músculos» ligados a la autodeterminación a la vez que les valoramos, invitándolos siempre a participar de la tensión creativa. Eso sí, teniendo cuidado de no asumir la responsabilidad de su recuperación. Diagrama 1 - Manteniendo el espacio de tensión creativa. práctica orientada a la recuperación - manteniendo el espacio de tensión creativa REFLEXIÓN EN ACCIÓN conexión empatía hablar claro calidez Tensión humanidad conectar con la capacidad de agencia Creativa compasión Curiosidad Expectativa afecto con mano firme aceptación dejar hacer autenticidad 12

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BOLETIN WAPR ESPAÑOL Nº 32 JUNIO 2013 Dejar hacer. Se refiere principalmente a dejar a un lado el apego personal al paciente y la responsabilidad de los resultados de su recuperación. También puede significar alejarse de la necesidad de imponer una serie de metas y rutinas profesionalmente determinadas, pero nunca se trata de abandono. De esta manera se orienta al profesional a ofrecer una invitación a participar en la tensión creativa en lugar de encaminarse hacia un sentido de la marcha en la que el profesional se implique mucho a nivel personal. Hay que tener cuidado con los supuestos que podríamos plantearnos sobre las relaciones del paciente para con la terapia, cuando estas pueden ser muy largas, o incluso durar de por vida. Además, la práctica debe centrarse en el dominio de las cosas que se interponen en el camino de la vida del paciente, llegando a incluir aspectos intrínsecos de su vida, como lo son sus relaciones, sus convicciones o sus miedos primarios; o puede ser la forma en que la terapia tiene un impacto negativo en su vida, privándoles del control y exponiéndoles a la desesperación. También ocurrir que la propia angustia del paciente se interponga en su vida. Esto invita a los profesionales a alejarse del enfoque tradicional en el que se limitan a controlar los síntomas y su erradicación. Tienen que dejar de lado la necesidad de asumir la responsabilidad del paciente y la de conocerle mejor para cortar la relación una vez que el paciente ya no la necesite. Esto permite a los pacientes permanecer en el asiento del conductor de su propia vida y evitar la dinámica más tradicional de la práctica profesional, haciendo secundaria la experiencia vivida. Última reflexión Conceptualmente es algo sencillo, aunque no siempre es fácil de llevar a la práctica, «mantener la tensión creativa» o ejercer con corazón y valentía, como prefieras referirte a ello, tiene la capacidad de ayudar a los profesionales a la hora de orientarse hacia terapias de recuperación o de autocontrol. Al igual que el resto de terapias, funciona mejor cuando se aplica con flexibilidad, sin rigidez y, sobre todo, porque sirve de punto de vista externo para analizar la práctica profesional. También proporciona en el momento un marco flexible para la reflexión y, posteriormente, para el aprendizaje retrospectivo. Todo esto se convierte en una poderosa combinación, a pesar de las tensiones, cuando se aplican con criterio todos los aspectos en el contexto de la reflexión previa a la acción y de la búsqueda dinámica tratando de mantener un sentido en sí mismo. Por supuesto, intento aplicar estos mismos 13 principios en mi propia práctica profesional. No puedo decir que soy totalmente competente, porque tengo mucho camino por recorrer todavía. Una cosa que tengo clara, sin embargo, es que cuando me siento atrapada o luchándome esfuerzo por ser de utilidad, son a menudo mis propias suposiciones, prejuicios o respuestas automáticas las que se me interponen en mi camino, raramente vez es la teoría. Solo al enfrentarme a estos supuestos o respuestas automáticas puedo estar segura de que estoy haciendo todo lo posible para asegurarme de que estoy sirviendo de apoyo al paciente y no los sobrecargo con mi necesidad de sentirme útil. Mis agradecimientos a Helen Glover por su ayuda y apoyo en este artículo. Referencias. Brandon, D. (1976). Zen in the art of helping, London, Routledge and Kegan Paul. Davidson, L., Tondora, J., Lawless, M., Maria, O. C. and Rowe, M. (2009). A practical guide to recovery-oriented practice: tools for transforming mental health care, Oxford ; New York, Oxford University Press. Glover, H. (2010 ). Unpacking Practices that Support Personal Efforts of "Recovery" - A resource book for the workers and practitioners within the mental health sector, Brisbane, Enlightened Consultants Heifetz, R. A., Grashow, A. and Linsky, M. (2009). The practice of adaptive leadership : tools and tactics for changing your organization and the world, Boston, Mass., Harvard Business Press. Munt, C. (2009). Recovery DVD. Hertfordshire: Hertfordshire Partnership NHS Foundation Trust. O'neill, M. B. (2007). Executive coaching with backbone and heart : a systems approach to engaging leaders with their challenges, San Francisco, Calif., John Wiley & Sons. Repper, J. and Perkins, R. (2003). Social Inclusion and Recovery, London, Elsevier. Roberts, G. and Sheila., H. (2012). "Recovery: our common purpose?". Advances in Psychiartic Treatment, 13: 397-399. Schon, D. (1995). "Knowing-in-Action: the new scholarship requires a new epistemology". Change, 27: 26 - 34. Shepherd, G., Boardman, J. and Burns, M. (2010). Implementing Recovery A methodology for organisational change, London, The Sainsbury Centre for Mental Health. Slade, M. (2009). Personal recovery and mental illness: a guide for mental health professionals, Cambridge, Cambridge University Press. Topor, A. (2001). Managing the contradictions : recovery from severe mental disorders. Thesis (doctoral)\2190Stockholm University, Department of Social Work, 2001., Stockholm University, Department of Social Work. Watkins, P. (2007). Recovery : a guide for mental health practitioners, Edinburgh, Churchill Livingstone/Elsevier.

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BOLETIN WAPR ESPAÑOL Nº 32 JUNIO 2013 Colaboraciones Servicios de Salud Mental Comunitaria: La experiencia de Lille, Francia. Jean Luc Roelandt1, Nicolas Daumerie2, Laurent Defromont3,Aude Caria4, Paula Bastow5 1 Psychiatrist, Director of the WHO Collaborating Centre for research and training in Mental Health (Lille, France), Head of East Lille Services EPSM Lille Métropole, 2 Clinical Psychologist, Project Manager WHO Collaborating Centre for research and training in Mental Health (Lille, France), www.ccomssantementalelillefrance.org 3 Psychiatrist, Consultant WHO Collaborating Centre for research and training in Mental Health (Lille, France), Head Medical Information and Research Department, EPSM Lille Métropole. 4 Psychologist, Project Manager, WHO Collaborating Centre for research and training in Mental Health (Lille, France). 5 Paula Bastow, DH CSIP Eastern, UK a c a b a n d o a s í c o n l a m a rg i n a c i ó n y l a discriminación. De ese modo se genera una nueva percepción de la psiquiatría que es innovadora y experimental, al tiempo que respeta los derechos humanos, un ejemplo sería la psiquiatría ciudadana. Además este experimento sirve de modelo a la India para la aplicación efectiva de su programa nacional de salud mental. Introducción Durante 30 años, se han venido haciendo esfuerzos para integrar la psiquiatría en el campo de la medicina, y la salud mental en el de la salud. La salud mental se ha convertido en un asunto que concierne a todos: especialistas y no especialistas en psiquiatría y en exclusión social se unen en la lucha contra los trastornos mentales. La información sobre estas enfermedades y su tratamiento, la prevención y la Rehabilitación Psicosocial forman parte de los derechos de los pacientes y de los deberes de la sociedad. Esta unión de todos los ámbitos ha sido bautizada como Psiquiatría Ciudadana basándose en los siguientes cinco principios, que se han ido desarrollando con el paso del tiempo: 1) Los derechos humanos y cívicos son inalienables. Los trastornos psiquiátricos no pueden invalidarlos en ningún caso. Jean Luc Roelandt. Francia. Resumen Este artículo describe las estructuras sanitarias creadas progresivamente durante los últimos 30 años en el ámbito público de la psiquiatría en el este de Lille. Esta innovadora configuración se adecúa a las recomendaciones de la OMS («Afrontar los retos, construir soluciones», Conferencia Ministerial de Salud Mental Helsinki, 2005). La prioridad fundamental es evitar recurrir a la hospitalización tradicional e integrar por completo el sistema sanitario en la ciudad implicando a todos los interesados: usuarios, cuidadores, familias y representantes electos. La ambición de este servicio socialmente inclusivo es garantizar la adaptación y la no exclusión de las personas tratadas por trastornos de salud mental, 14

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BOLETIN WAPR ESPAÑOL Nº 32 JUNIO 2013 2) No deben seguir confundiéndose los términos justicia y psiquiatría, cárcel y hospital, encarcelamiento y tratamiento. 3) La sociedad y en consecuencia los servicios de salud mental deben adaptarse a las necesidades de los pacientes y no al contrario. 4) La Psiquiatría Ciudadana supera la estrategia sectorial francesa, vigente desde 1945, al promover el cierre de establecimientos de exclusión médica y social como manicomios y grandes instituciones. 5) Es fundamental luchar contra la marginación y la discriminación: sensibilizar a la población para poner fin a su incomprensión y a sus prejuicios sobre la imposibilidad de curar a las personas con problemas mentales y los riesgos de tratar con ellas, así como facilitar el acceso a los tratamientos. La aplicación de estos principios al funcionamiento de los servicios sanitarios implica cambios en las prácticas más elementales que se pueden resumir del siguiente modo: 1) Cambio de modelo: los servicios psiquiátricos deberían dejar de tener socios y convertirse ellos mismos en socios. 2) Conexión entre el sector psiquiátrico y todos los implicados en el ámbito de la salud mental: usuarios, familias, sanitarios y líderes sociales. 3) La coordinación de las respuestas a las necesidades sanitarias de la población requiere la implicación de los cargos electos locales, con el fin de adoptar una postura global y no discriminatoria coherente entre los servicios sanitarios, sociales y culturales. 4) Implicación e integración de los usuarios y de sus familias en la atención sanitaria y su organización. Contexto sociodemográfico del sector psiquiátrico en el este de Lille El sector psiquiátrico en el este de Lille abarca un área de 2.653 hectáreas en la zona sureste de la metrópolis de Lille, entre las que se incluyen, por ejemplo, 6 ciudades de la periferia oriental de la ciudad, con una población de 86.000 habitantes en esa zona urbana. La zona urbana del este de Lille comprende las siguientes localidades: FachesThumesnil, Hellemmes-Lille, Lesquin, Lezennes, Mons-en-Barœul y Ronchin. El EPSM Lille Métropole (antiguo Hospital Psiquiátrico de Armentières rebautizado Establecimiento Público de Salud Mental, Lille Métropole), cuya sede administrativa está en Armentières, a 25 km al oeste de Lille, está a cargo de su gestión administrativa. Esta zona pertenece a la región francesa de Nord-Pas-de-Calais, cuya población de origen extranjero representa un 4,2% del total y cuyo índice de desempleo es del 15,6%, muy superior a la media nacional de 11,1%. Las estadísticas sanitarias reflejan un índice de mortalidad anormalmente alto, la expectativa de vida más baja de toda Francia y un sistema de salud con recursos insuficientes. Históricamente la región Nord-Pas-de-Calais ha contado con grandes establecimientos psiquiátricos y en los alrededores de Lille hay cuatro hospitales importantes, cuyas unidades psiquiátricas pusieron en marcha hace 10 años un proceso para intensificar su integración en la sociedad. En 1998, el servicio psiquiátrico de los barrios periféricos del este de Lille, el Establecimiento Público de Salud Mental de la Metrópolis de Lille (EPSM Lille Métropole), fue elegido por el departamento de salud mental de la Organización Mundial de la Salud (OMS) como centro piloto de salud mental comunitaria. Desde 2001, se reconoce a este establecimiento como Centro Colaborador de la OMS para la investigación y la formación en Salud Mental (CCOMS) por su programa de salud mental comunitaria. El CCOMS de Lille es uno de los miembros fundadores de la Red Internacional de Centros Colaboradores de Salud Mental creada en 2001 en Birmingham para promover la cooperación internacional en el ámbito de las experiencias piloto en salud mental comunitaria. 15

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