Análisis de la política pública de salud en El Salvador

 

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El constante cambio en las políticas públicas, los cambios en el perfil epidemiológico, la transición demográfica, la fragmentación y segmentación del sistema de salud, son algunas de las condiciones que han dificultado ampliar el acceso a servicios de sa

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pública de en el salvador análisis de la política salud fundación salvadoreña para el desarrollo económico y social thomas j bossert ph.d esther e m hill m.p.h m.s.w harvard school of public health departamento de estudios sociales des junio de 2013

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362 f981a sv fundación salvadoreña para el desarrollo económico y social fusades análisis de la política pública de salud en el salvador fundación salvadoreña para el desarrollo económico y social fusades 1ª ed antiguo cuscatlán la libertad el salv fusades 2013 40 p il 28 cm isbn 978-99923-962-8-5 1 salud pública-el salvador 2 administración de salud 3 políticas de salud-el salvador i título bina/jmh una publicación de la fundación salvadoreña para el desarrollo económico y social ­ fusades primera edición 500 ejemplares junio de 2013 isbn 978-99923-962-8-5 antiguo cuscatlán el salvador centroamérica hecho el depósito de ley de acuerdo con el artículo 15 de la ley del libro la autorización para reproducir total o parcialmente esta publicación deberá solicitarse a fusades.

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Índice general objetivos del informe 1 marco analítico 1 objetivos 2 causas de los problemas 2 mandos de control 2 contexto y estructura básica del sistema de salud en el salvador en relación con los objetivos finales e intermedios de los sistemas de salud 3 el estado de la salud 3 organización de las instituciones del sector salud 4 estructura económica previo a la reforma de salud 8 distribución de la cobertura urbana y rural del sistema de salud y la pobreza 10 gasto de bolsillo en salud impulsa la pobreza 11 recursos humanos para la salud 11 sistemas farmacéuticos 13 los problemas del sistema de salud de el salvador previo a 2009 en relación con los objetivos finales e intermedios de los sistemas de salud 15 estado de salud 15 satisfacción ciudadana 15 riesgo financiero de la enfermedad 16 acceso a los proveedores 16 calidad de los servicios 16 eficiencia 16 evaluación de la reforma de salud del actual gobierno y sugerencias de reformas adicionales 16 las ocho iniciativas 17 1 la red integrada e integral de servicios de salud con énfasis en atención primaria 17 ecos familiar y especializados 17 sector hospitalario 21 evaluación de las riiss por la organización panamericana de la salud 24 recomendaciones 25 2 recursos humanos 25 3 medicamentos 27 4 foro nacional de salud y otros vehículos para la participación pública 28 5 sistema nacional de emergencias médicas 28 6 mejorar el sistema de información 29 7 instituto nacional de salud 29 8 integración con el sector salud 30

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incrementar el financiamiento 30 cambio de personal y falta de apertura al diálogo con actores clave 31 ¿han alcanzado los objetivos del sector salud las actuales reformas 32 impacto en el estado de salud 32 reducción de riesgo financiero 33 satisfacción de ciudadanos y pacientes 33 acceso 33 calidad 34 eficiencia 34 resumen y evaluación preliminar 34 recomendaciones para opciones de políticas 35 promover la integración 35 promover opciones más flexibles para los ecos y hacerlos más eficientes y efectivos 35 movilizar incrementos en fondos destinados a salud 36 promover piloto para gestión e incentivos con base en desempeño 37 opciones para el sector privado 37 posible agenda de investigación 38 Índice de diagramas 1 2 3 la lógica del marco analítico 2 ecos familiares Área rural 18 ecos especializados Área rural 19 Índice de gráficas 1 2 3 gastos per cápita por fuente de financiamiento 2003-2010 10 egresos hospitalarios 2006-2011 23 presupuesto devengado por año hospitales y primer nivel de atención 2008-2011 .23

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siglas utilizadas aiepi ansal bid calma cdc cepal crns cssp digestyc ecos-e ecos-f enig fmln fosalud fusades hcp ifpri imss ins ira isbm isri isss jvpqf mcc minsal mspas oms ong onu ops pnud ppr rhessa riiss sesyn sibasi sm sns ucsf ues urmin usaid atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia análisis del sector salud de el salvador banco interamericano de desarrollo centro de apoyo a la lactancia materna centro para el control y prevención de enfermedades por sus siglas en inglés comisión económica para américa latina y el caribe centros rurales de nutrición y salud consejo superior de salud pública dirección general de estadística y censos equipos comunitarios de salud especializados equipos comunitarios de salud familiar encuesta nacional de ingresos y gastos frente farabundo martí para la liberación nacional fondo solidario para la salud fundación salvadoreña para el desarrollo económico y social historial clínico perinatal international food policy research institute instituto mexicano del seguro social instituto nacional de salud infección respiratoria aguda instituto salvadoreño de bienestar magisterial instituto salvadoreño de rehabilitación integral instituto salvadoreño del seguro social junta de vigilancia de la profesión químico-farmacéutica mejora continua de la calidad ministerio de salud a partir de 2009 ministerio de salud pública y asistencia social hasta 2009 organización mundial de la salud organización no gubernamental organización de las naciones unidas organización panamericana de la salud programa de las naciones unidas para el desarrollo presupuesto por resultados reconstrucción de hospitales por emergencia de los terremotos y extensión de servicios de salud red integral e integrada de servicios de salud servicios esenciales de salud y nutrición sistema básico de salud integral sanidad militar sistema nacional de salud unidades comunitarias de salud familiar universidad de el salvador unidad reguladora de medicamentos e insumos médicos agencia de los estados unidos para el desarrollo internacional por sus siglas en inglés

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análisis de la política pública de salud en el salvador thomas j bossert ph.d esther e m hill m.p.h harvard school of public health objetivo del informe el objetivo de este informe es proporcionar una evaluación de las iniciativas de la política de la actual administración 2009-2014 en el sector salud con recomendaciones para fortalecer dichas iniciativas y hacer sugerencias adicionales que puedan mejorar el desempeño del sector salud en el salvador para cumplir con esta misión los consultores definieron un marco analítico intencional para la evaluación revisaron documentación de los planes del gobierno así como documentos adicionales de la implementación de dichos planes además realizaron entrevistas con actores del sistema de salud durante la visita de una semana en julio de 2012 seguido de intercambios por correo electrónico con informantes clave se debe señalar desde ya que la presente evaluación se basa en la mejor evidencia que tuvieron a su disposición los autores a través de informantes y fuentes secundarias para el estudio no se hizo investigación de primera mano alguna en vista de la variedad de opiniones de los informantes las variaciones en los datos básicos en las fuentes secundarias las ampliamente reconocidas inconsistencias y problemas de calidad en las fuentes y la ausencia de sofisticados estudios sobre la calidad y eficiencia de servicios la evidencia y análisis del actual informe se debe tomar con cautela que se realice investigación y evaluación adicional es una de nuestras principales recomendaciones marco analítico el marco central de la base del presente análisis es el marco analítico del curso flagship sobre fortalecimiento a los sistemas de salud de la escuela de salud pública de la universidad harvard y el instituto del banco mundial dicho marco se presenta en el libro de marc roberts y otros getting health reform right oxford 2004 Éste es un marco intencional que parte de los resultados u objetivos de desempeño y las causas inmediatas de los problemas y funciona de nuevo en busca de los mandos de control o controles de políticas que pueden ser manipuladas para resolver los problemas y mejorar los resultados como tal es 1 análisis de la política pública de salud en el salvador

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un abordaje útil tanto para fortalecer el sistema de salud en general como para identificar factores que podrían mejorar el desempeño del sistema de salud diagrama 1 la lógica del marco analítico hay un método llamado el árbol de diagnóstico utilizado para identificar la cadena causal entre objetivos y sus posibles soluciones ­los mandos de control o palancas de política ver más adelante mandos de control en el abordaje que hace flagship se identifica un conjunto de cinco mandos de control que son niveles de políticas que pueden ser ajustadas para abordar las causas del problema estos mandos de control son · financiamiento o métodos para proporcionar los recursos financieros para abordar los problemas · el pago o los diferentes pagos y otros incentivos para los proveedores de servicios para incentivarlos al logro de los objetivos · la organización o las diferentes maneras en que se organiza un sistema de salud ­ mezcla público-privado descentralización pirámide de servicios estructuras de recursos humanos­ así como técnicas de gestión dentro de las organizaciones · normas o la forma que el gobierno usa la coerción para que los proveedores y otros actores del sistema de salud aborden las causas de los problemas ­como regular las etiquetas de los medicamentos o exigir que los proveedores realicen tareas específicas · la persuasión o el uso de técnicas de mercadeo social para promover cambios en el comportamiento de ciudadanos pacientes y proveedores proponemos en primer lugar la revisión del sistema de salud de el salvador en general y segundo las iniciativas planificadas e implementadas del gobierno actual en términos de cómo las iniciativas cambian los mandos de control y cómo dichos cambios en política impactan el rendimiento del sistema de salud para alcanzar los objetivos finales e intermedios de los sistemas de salud objetivos el abordaje de flagship establece dos tipos de objetivo objetivos finales de un sistema de salud y objetivos intermedios que llevan hacia los objetivos finales los objetivos finales son mejorar el estado de la salud reducir el riesgo financiero de la enfermedad y la satisfacción de los ciudadanos y de los pacientes con el sistema son objetivos intermedios mejorar el acceso la eficiencia en el uso de escasos recursos y la calidad en los servicios la equidad en todos estos objetivos también es una meta causas de los problemas muchos son los elementos que impiden el logro de estos objetivos desde la falta de recursos poca capacitación de los promotores de salud barreras culturales inadecuado diseño o implementación de los programas y muchos otros factores institucionales y de gobernabilidad que impiden el éxito de los programas en el marco de flagship 2 análisis de la política pública de salud en el salvador

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contexto y estructura básica del sistema de salud en el salvador en relación con los objetivos finales e intermedios de los sistemas de salud el estado de la salud está claro que en la última década hubo mejoras en el estado de la salud previo a la actual administración en 2008 el último año para el que hay una encuesta de hogares relativamente representativa la tasa de mortalidad infantil era de 18 muertes por cada 1,000 salvadoreños nacidos vivos banco interamericano de desarrollo 2009 la tasa de mortalidad infantil de 2008 refleja en total ganancias significativas contra décadas pasadas para el salvador aunque al comparar el quintil más rico de salvadoreños con una tasa de mortalidad infantil de 6 muertes por 1,000 nacidos vivos con la del quintil más pobre con 26 muertes por 1,000 nacidos vivos las ganancias claramente no han sido iguales para toda la población banco interamericano de desarrollo 2009 el salvador como toda américa central ha visto ganancias significativas en la esperanza de vida reportada en las dos últimas décadas con un incremento de 65 años en 1989 a 72 años en 2009 onu departamento de asuntos económicos y sociales división de población 2011 los aumentos en países vecinos han sido ligeramente mayores con esperanzas de vida en belice costa rica honduras nicaragua y panamá en el rango de 73-79 a medida que cambia la distribución etaria de la población salvadoreña y mejora la atención médica y la sanidad pública el país enfrenta el doble problema de la carga de enfermedades infecciosas como la de las enfermedades no transmisibles aunque las enfermedades infecciosas siguen contribuyendo a la morbilidad en salud y al número de visitas a clínicas al revisar los datos sobre mortalidad éstos sugieren que las enfermedades crónicas no transmisibles ahora son una mayor carga para la salud del país los datos de la dirección general de estadística y censos digestyc en 2004 indican que de entre las principales causas de muerte en el salvador solamente dos eran de origen infeccioso infecciones respiratorias y vih organización panamericana de la salud 2007 las 12 causas de muerte restantes incluyeron condiciones como las enfermedades cardíacas lesiones/violencia el cáncer los trastornos mentales el uso de sustancias psicotrópicas y la diabetes a 81.6 muertes por 100,000 personas la cardiopatía y las lesiones/violencia empataron como causa principal de muerte es más en estudios recientes de mortalidad por violencia se encontró una tasa muy alta de 71.6 por 100,000 en 2009 las diferencias entre hombres y mujeres eran mínimas en las enfermedades cardíacas sin embargo en hombres era 10 veces mayor el riesgo de muerte por homicidio accidentes automovilísticos o suicidio en comparación con las mujeres es más el tratamiento de estas complejas enfermedades no transmisibles se ha vuelto un mayor problema que lo que se pensaba anteriormente estas enfermedades suelen requerir mantener un estilo de vida saludable y por tanto son mucho más difíciles de prevenir y cuyo tratamiento requiere de servicios de mayor costo a menudo hospitalización hubo cierto progreso en los programas de control de fecundidad y de atención prenatal en la tasa de fertilidad el promedio esperado de hijos por mujer en 2010 fue 2.35 el más bajo de centroamérica después de costa rica onu departamento de asuntos económicos y sociales división de población 2011 hay que señalar que a pesar de importantes esfuerzos en administraciones anteriores por mejorar la información del sistema de salud algunos de los datos disponibles del ministerio de salud especialmente antes de 2010 ministerio de salud pública y asistencia social -mspas previo a 2009 y ministerio de salud -minsal después de 2009 son de validez dudosa especialmente para los estimados con base en la población los datos 3 análisis de la política pública de salud en el salvador

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rutinarios de minsal probablemente sean de calidad variable y en cualquier caso sólo reflejan los usuarios de minsal y no a toda la población usuaria de servicios de salud de otros proveedores incluyendo muchos servicios no reportados del sector privado previo al actual esfuerzo por unir fuentes de datos de distintos sistemas de salud una comparación de minsal y los datos del registro vital de digestyc sugiere que minsal solo captura del 20-30 de la mortalidad en sus datos ministerio de salud pública y asistencia social 2009-2010 en los datos recientes de minsal han tratado de corregir esta diferencia con cifras actualizadas con base en datos de encuestas de digestyc ver en la sección de los sistemas informáticos y minsal resumen de boletín epidemiológico 2011-12 en 2008 una encuesta de hogares de propósitos múltiples encontró que el 51 de entrevistados que reportaron estar enfermos o lesionados buscaron ayuda médica y de éstos el 65.7 fueron a los servicios de minsal el 16.9 utilizaron servicios privados el 12.5 los servicios del isss y el 4.9 usaron los de una organización no gubernamental ong farmacias o servicios militares banco mundial 2011 el ministerio de salud está estructurado actualmente en un modelo integrado de salud de varios niveles de atención por medio de la red integral e integrada de servicios de salud riiss dicha estructura se asemeja a la organización del ministerio en administraciones pasadas y se divide en tres niveles superior regional y local ministerio de salud 2011b al nivel superior el personal es responsable de implementar la política nacional de salud incluyendo dirigir los esfuerzos de investigación y vigilancia así como la planificación gestión y evaluación de la implementación de servicios a niveles nacional y regional ministerio de salud 2011b asimismo el nivel regional es responsable de la gestión de sus socios locales pero además sirve de vínculo entre los niveles local y superior y su enfoque es más hacia la implementación y el monitoreo de actividades y no en dirigirlas como lo hace el nivel superior el sistema básico de salud integral sibasi opera al nivel local conjuntamente con unidades comunitarias de salud familiar ucsf y bajo las nuevas iniciativas del 2010 los equipos comunitarios de salud familiar ecos-f y los equipos comunitarios de salud especializados ecos-e al nivel local el personal es responsable de la implementación y monitoreo de los componentes programáticos pero también debe trabajar específicamente con la comunidad para adaptar las intervenciones y servicios al contexto local el sistema comunitario de atención primaria reporta tener importantes vacíos en cuanto a recursos humanos ver a continuación y el deterioro de la infraestructura de sus 377 unidades de salud 159 casas de salud 47 centros rurales de nutrición organización de las instituciones del sector salud desde que en 2007 se promulgó la ley de creación del sistema nacional de salud en el salvador seis entidades del gobierno han conformado el sistema nacional de salud ministerio de salud fondo solidario para la salud fosalud instituto salvadoreño del seguro social isss sanidad militar sm instituto salvadoreño de bienestar magisterial isbm y el instituto salvadoreño de rehabilitación integral isri usaid 2009 si bien minsal actúa como puente y supervisa estas entidades cada una es autónoma en que tienen presupuestos independientes prácticas de contratación y de personal sistemas de información y controlan los pedidos de sus propios insumos y medicamentos usaid 2009 aunque la ley del 2007 oficialmente crea un único sistema nacional de salud la implementación de la ley no superó la fragmentación de los distintos actores tanto en su financiamiento como en la prestación de los servicios el uso de los servicios en las seis entidades del sistema nacional de salud varía grandemente 4 análisis de la política pública de salud en el salvador

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11 hogares de espera materna y 145 unidades de salud que cuentan con laboratorio ministerio de salud 2010 asimismo el sector hospitalario con 30 hospitales públicos sufre de escasez de personal de todo tipo particularmente de especialistas desabastecimiento de medicamentos esenciales e infraestructura en deterioro otra característica del sistema es que los pacientes evitan el nivel primario y buscan la atención primaria en hospitales aparentemente carecía también de sistema de referencia que podría reducir que se evite el nivel primario y también proporcionar retroalimentación a los profesionales en el nivel primario para dar seguimiento a los que han sido dados de alta de los hospitales el isss es una de tres entidades de seguridad social y su papel es proporcionar cobertura para atención en salud y servicios a los trabajadores del sector público y el privado con empleo formal a los cónyuges de los trabajadores formales los hijos menores de 12 años y a pensionados del isss los requisitos para ser elegible excluyen a los trabajadores del sector informal los que trabajan de manera autónoma otros familiares no incluidos y la mayor parte de los que trabajan en contextos domésticos la agricultura a pequeña escala y la pequeña empresa banco mundial 2010 como consecuencia únicamente el 27 de los trabajadores activos en la fuerza laboral están cubiertos por el isss como se reportó en los promedios de la comisión económica para américa latina y el caribe cepal y del programa de las naciones unidas para el desarrollo pnud 2008 banco mundial 2010 de los derechohabientes del isss 79.5 son empleados del sector privado y 20.5 son del sector público y la relación de trabajadores privados y públicos se refleja en la distribución de clínicas del isss de las cuales 37 están en las comunidades y 264 están en empresas privadas isss 2011 hubo varias iniciativas importantes al inicio de la actual administración en 2007 se promulgó una ley que creó el sistema nacional de salud sns la cual dejó claro que el ministerio de salud es el ente rector del sector y estableció algunos objetivos generales y políticas para todos los actores del sistema de salud sin embargo explícitamente evitó anteponerse a la autonomía de las distintas instituciones dejando intacta la fragmentación fundamental del sistema ley de creación sns 2007 una segunda iniciativa fue el programa red solidaria con la que el gobierno salvadoreño se asoció con organizaciones no gubernamentales ong con la intención de proporcionar nutrición básica preventiva y atención a la planificación familiar en áreas pobres banco interamericano de desarrollo 2010 con apoyo del bid y el banco mundial minsal creó un programa de cobertura extensa para 1.1 millones de salvadoreños en dichas áreas rurales el programa se diseñó como un subsidio en el que las ong reciben un pago de us$20 por cada persona por año en la red de la ong banco interamericano de desarrollo 2009 el contacto con las organizaciones no gubernamentales se ha hecho principalmente con la intención de aumentar la cobertura de salud entre las poblaciones más vulnerables del país los programas del gobierno como servicios esenciales de salud y nutrición sesyn se implementaron con varias ong como el centro de apoyo a la lactancia materna calma en los sitios piloto donde se implementó el programa se reportó que la satisfacción en los clientes superó 90 y el piloto aparentemente tuvo éxito en reducir la mortalidad materno infantil incrementando la inscripción en los programas de atención prenatal existe mucho debate sobre el desempeño de las ong en tales programas en comparación con el desempeño del sector de salud pública bitrán y maceira 2004 tienen uno de los pocos estudios que llevó a cabo esa clase de comparación y se enfocó específicamente en el programa sesyn un programa que apuntaba a poblaciones vulnerables por grupo por región y por tipo de intervención los grupos vulnerables incluían a niños menores de cinco años mujeres embarazadas y mujeres en edad fértil y las regiones identificadas como vulnerables eran áreas de extrema pobreza rural sesyn también optó por dar atención preventiva 5 análisis de la política pública de salud en el salvador

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además de la curativa y tenía un enfoque en salud materno infantil una vez la ong era contratada por el programa ésta recibía us$20 por la atención de un paciente por un año -us$18 al comienzo del mes y dos dólares adicionales al presentar los formularios a la unidad de gestión del proyecto un equipo con liderazgo del gobierno salvadoreño y el banco mundial bitrán y maceira 2004 a través de este sistema con ong había un promotor de salud por cada 800-1,000 individuos dependiendo de la región geográfica recibiendo aproximadamente us$350 mensuales y un equipo médico con un doctor una enfermera y un nutricionista por cada 8,000-10,000 individuos además del pago per cápita el mspas proporcionó aproximadamente us$11/por persona por año para materiales y medicina para evaluar el desempeño de las ong en cuanto a cobertura bitrán y maceira 2004 hicieron un muestreo con aproximadamente 330 hogares de las comunidades que contaban con promotor de la ong aproximadamente 330 más de comunidades con promotor del sector público y aproximadamente 330 de comunidades que carecían de promotor como grupo de control ambos autores concluyeron de manera general que las ong bajo sesyn alcanzaban mayor cobertura en cuatro de las nueve áreas geográficas estudiadas bitrán 2006 en nueve de las áreas la cobertura era similar una revisión minuciosa de los datos revela que las ong no sobrepasaron el desempeño de los trabajadores tradicionales del sector público en todos los dominios de cobertura los promotores de las ong tuvieron mayor cobertura en los siguientes dominios infecciones respiratorias agudas enfermedad diarreica aguda planificación familiar y atención del parto por otro lado los promotores del sector público tuvieron mejor cobertura en cuidados prenatales y cuidados a problemas generales de salud bitrán 2006 los dos tipos de promotores se determinó tuvieron igual desempeño en cobertura en la administración de vacunas administración de micronutrientes y control de peso es más hubo varias preocupaciones metodológicas con la comparación evaluativa a la que llega el autor incluyendo la falta de información de línea de base el corto período desde que habían comenzado operaciones las ong el estudio se realizó a seis meses de haber iniciado y factores exógenos de desviación bitrán y maceira 2004 más específicamente hubo varias diferencias demográficas en los hogares de las ong y aquellos del control que potencialmente pueden ser factores exógenos de desviación los hogares de las ong eran más pequeños en promedio tenían menores tasas de analfabetismo y tenían mayor ingreso familiar promedio que el de los dos grupos de control bitrán y maceira 2004 por tanto la ruta causal es vaga no está claro si los mejores resultados en salud entre el grupo de la ong se puede atribuir a factores exógenos que ya estaban presentes antes de la implementación de la intervención o si se puede atribuir a la intervención de la ong finalmente maceira señala que las diferencias demográficas de los grupos ponen en duda la aseveración de que las ong tienen como objetivo a los salvadoreños más vulnerables además de evaluar el desempeño en cuanto a la cobertura se examinó el costo de las ong en comparación con el sector privado aunque esta exploración sólo fue mínima una evaluación del programa del centro de apoyo a la lactancia materna calma comparó el costo de los equipos de la ong con los del sector público equipos móviles mspas fortalecimiento institucional centro de apoyo a la lactancia materna 2010 los costos de salarios para el personal eran menores en los equipos de las ong que en los equipos del sector público sin embargo el costo total por paciente era mayor en las ong us$15.28 y us$14.37 respectivamente centro de apoyo a la lactancia materna 2010 una vez más los hallazgos no son completamente claros y es necesario un análisis de costo-beneficio para discernir cuál opción es mejor al considerar tanto los resultados de salud como el costo una evaluación de varios aspectos de la calidad de red solidaria de la administración anterior la realizó la fundación salvadoreña para el desarrollo económico y social fusades y el instituto 6 análisis de la política pública de salud en el salvador

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internacional de investigación sobre políticas alimentarias ifpri por sus siglas en inglés instituto internacional de investigación sobre políticas alimentarias y fundación salvadoreña para el desarrollo económico y social 2009 la investigación cualitativa y cuantitativa abarcó 28 sitios de atención primaria incluyendo 24 unidades de salud y 4 clínicas móviles el número específico de sitios que operaban las ong no está claro pero el informe indica que las ong operaban las 4 clínicas móviles los investigadores visitaron cada sitio sin anuncio previo y pasaron un día observando las interacciones paciente-proveedor y revisando documentación se administraron cuestionarios de 10 ítems con una escala likert de 5pt durante las visitas a hogares de los participantes en la municipalidad correspondiente la documentación fue un aspecto de la calidad que se examinó el mspas le proporcionó a las clínicas de atención primaria dos formularios universales para notas clínicas prenatales el formulario de historial clínico perinatal hcp y la libreta prenatal Únicamente el 52 de los sitios que se visitaron usaban ambos formularios y el 35 de los sitios usaban el hcp con un documento propio de ellos en particular las clínicas móviles operadas por ong solían usar hcp con formularios generados por ellos mismos y hubo especulación en el equipo investigador sobre si la razón de esto era la falta de acceso y suministro de dichos formularios en varios sitios muchos miembros del personal reportaron que nunca se les había capacitado en el uso de los formularios o que no estaban familiarizados con la última versión de los documentos el mspas además de garantizar el suministro de formularios recomienda incrementar la capacitación y la supervisión en el uso de los formularios de mspas no queda claro cómo el suministro de los formularios sería asegurado y quién sería responsable de la capacitación sugerida por los empleados y supervisores en el uso de los formularios mspas en la conclusión del informe los autores explicaron que hay varios proveedores de atención primaria en municipios rurales ejemplo unidades de salud equipos móviles del mspas y ong y recomiendan garantizar que se instaure un sistema en el lugar para asegurar que cada fuente proporcione servicio de calidad enfatizaron la importancia de que estén disponibles los formularios mspas y que se promueva su uso universal ejemplo la tarjeta materna el carnet infantil formularios hcp y la atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia aiepi además de capacitación y supervisión adecuadas en el uso de dichos formularios con el cuestionario y el estudio general los investigadores evaluaron la satisfacción de los pacientes con varios aspectos de los servicios de atención primaria como lo son el tiempo de espera disponibilidad de medicamento costo de la visita costo de medicinas duración de la consulta y el trato del proveedor y el personal los puntajes promedio en los cuestionarios en la línea base y el seguimiento indican que la mayoría de los entrevistados le dieron una calificaron de 2 en una escala likert de cinco puntos en la cual 1 correspondía a excelente y 5 correspondía a deficiente por ejemplo en 2006 el promedio de la línea de base fue de 14.15 se=0.14 y en el seguimiento el puntaje se redujo a 14.09 se=0.16 sin embargo no se presenta el tamaño de la muestra y los autores no reportaron si el cambio del puntaje en la línea base al del seguimiento era estadísticamente significativo por tanto es difícil evaluar si este promedio es representativo y de serlo si el cambio en el puntaje es relevante los autores también reportan si los encuestados consideraron que hubo mejoría en los servicios desde el lanzamiento de red solidaria y listaron las respuestas de los entrevistados de 2006 2007 e inicios de 2008 por ejemplo el 40.4 de los entrevistados en 2006 indicaron que creían que hubo una mejora en el tiempo de espera para tratamiento desde el lanzamiento de red solidaria este porcentaje aumentó a 43.3 en 2007 y se redujo a 28.8 en 2008 esta tendencia varía según el tema habiendo mejoras percibidas 7 análisis de la política pública de salud en el salvador

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en algunas áreas a través del tiempo frente a las deficiencias percibidas en otras áreas como puede percibirse en este breve resumen de la organización del sistema de salud de el salvador existe mucha fragmentación de diferentes tipos de servicios de salud y diferentes mecanismos de financiamiento ­incluyendo el financiamiento con base en impuestos y fondos de cooperación del ministerio de salud el sistema de seguro social del isss pagos privados de bolsillo por usuarios y sistemas de ong con fondos de una variedad de fuentes dicha fragmentación sigue siendo la mayor restricción para el acceso equitativo y la calidad en servicios y pone a una gran parte de la población en gran riesgo financiero cuando sucede una enfermedad grave en la familia a pesar de los esfuerzos por crear un sistema de salud nacional la fragmentación en el sistema no se superó y sigue siendo un problema importante la fuente más confiable de el salvador pone el gasto de salud total en 6.8 del pib en 2011 las comparaciones entre países dieron resultados un poco diferentes cuando se consideraron los gastos en salud per cápita en 2009 por ejemplo el salvador gastó la tercera cantidad más alta per cápita en salud us$2291 banco mundial 2012 con us$668 costa rica gastó el monto per cápita más alto y con us$591 panamá gastó el segundo monto más alto banco mundial 2012 la comparación dentro del país revela que el gasto salvadoreño per cápita en 2009 incrementó de us$106 en 1995 a us$183 en 2002 banco mundial 2012 las comparaciones absolutas como gasto per cápita deben ser interpretadas con cautela ya que no toman en cuenta la inflación ni las diferencias en el poder adquisitivo entre economías es importante considerar la situación económica de la fuerza laboral en particular dado que en su mayoría los sistemas de seguro social requieren una contribución de un porcentaje del salario de los trabajadores del sector formal con el 95 de la población en edad de trabajar 15 años económicamente activos el salvador tiene una fuerza laboral altamente involucrada usaid y la organización panamericana de salud 2006 según un informe de usaid/ops 2006 el empleo en el sector formal ha estado en crecimiento desde principios de 1990 mientras que el sector informal ha caído a un promedio de 32 entre 2000-2004 usaid y organización panamericana de la salud 2006 banco mundial 2009 en contraste un informe de 2009 del banco mundial declara que el 80 de los salvadoreños tienen empleo en puestos informales de bajo sueldo estas muy dispares estimaciones del empleo en el sector informal podrían reflejar el impacto de la recesión económica mundial sin embargo es probable que las diferencias metodológicas y posible error en la medición también den origen a la disparidad de cualquier forma el sector informal limita el acceso y las contribuciones a los esquemas de seguro social 1 estructura económica previo a la actual política de salud según la base de datos de la cuenta nacional de salud de la organización mundial de la salud oms el gasto en salud en el salvador como porcentaje del pib fue 6.8 en 2009 ligeramente más alto que el porcentaje para 1995 que fue 6.4 banco mundial 2012 en contraste la mayoría de países de centroamérica han observado un incremento constante en el gasto en salud como porcentaje del pib desde 1995 banco mundial 2012 por ejemplo costa rica desembolsó 6.5 del pib en salud en 1995 7.7 en 2002 alcanzó 10.5 en 2009 y 10.9 en 2010 banco mundial 2012 desde 2009 el salvador se quedó atrás de costa rica nicaragua 9.5 panamá 8.5 y guatemala 7.1 en gastos de salud como porcentaje del pib debe señalarse que los niveles de gastos como porcentaje del pib reportados se basan en una variedad de cálculos de diferentes fuentes por ejemplo la cuenta nacional de salud 8 todas las cantidades en us dólares estadounidenses a menos que se señale lo contrario análisis de la política pública de salud en el salvador

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distribución del financiamiento para la salud la relación del gasto en salud pública con el gasto total en salud en el salvador reportó un incremento de 38.5 en 1995 escaló a 46.6 en 2002 y alcanzó 60.4 en 2009 organización mundial de la salud 2009 los datos de la oms muestran que esto implica un incremento de 3.6 del pib a 4.1 organización mundial e la salud 2009 hay dudas en cuanto a la exactitud del cálculo ya que se hizo con base en proyecciones de datos de encuesta nacional de ingresos y gastos enig en 2006 el cual pudo haber sido un año inusual ver adelante si los datos son correctos este incremento indica un cambio sustancial en la distribución del gasto en salud entre los sectores privado y público y no se ha manifestado en el mismo grado en otros países de latinoamérica el gasto en salud pública decreció o permaneció dentro de los seis puntos porcentuales del valor de 1995 en todos los demás países latinoamericanos en 1995 por ejemplo guatemala asignó una tasa de gasto en salud al sector público de 38.5 mientras que honduras y nicaragua el 52.6 y 64.4 respectivamente organización mundial de la salud 2009 en 2009 la proporción del gasto fue básicamente constante 36.9 mientras que en honduras y nicaragua fue de 56.8 y 56.6 respectivamente organización mundial de la salud 2009 la mayoría de la población salvadoreña se supone que recibe cobertura de salud pública financiada por el sector público aproximadamente el 77 de la población se estima que está cubierta por el ministerio de salud mientras que un 20-27 está cubierta por el isss 1.2 por el instituto salvadoreño de bienestar magisterial y 0.6 por sanidad militar el seguro del sector privado se calcula que proporciona sólo 0.3 de la cobertura de servicios de salud banco mundial 2011 un indicador del riesgo financiero es el porcentaje del total de gastos en salud que provienen del gasto de bolsillo en lugar del impuesto general recaudado seguro social o seguro privado en el salvador los gastos de bolsillo de los consumidores se calcula en 37 del total de gastos en salud banco mundial 2010 las cuentas nacionales de salud en 2008 estimaron que la proporción de la población que no acudía a la atención médica por falta de dinero se redujo de 17 en 2001 a 7 en 2008 banco interamericano de desarrollo 2009 si es exacto el cálculo ésta fue una mejoría significativa en el riesgo financiero los extrabajadores del sector público y privado y sus familias los maestros y el personal militar están cubiertos por una de las tres ramas del sistema de seguro social se calcula que 1.9 millones de individuos y sus dependientes que no cuentan con seguro son elegibles para optar por el isss y 932,580 no lo son por ejemplo los trabajadores agrícolas podrían ser elegibles si hubiera cambios en la ley actual banco interamericano de desarrollo 2009 históricamente aunque el isss cubre una porción mucho menor de la población nacional sus gastos totales son sólo un poco menores que los del ministerio de salud en 2008 de us$664.9 millones de dólares públicos desembolsados en salud el ministerio de salud recibió us$349.7 millones o 52.6 mientras que el isss recibió us$306.7 millones o 46.1 ministerio de hacienda y banco central de reserva de el salvador 2010 sin embargo en términos per cápita el sistema de seguro social gasta mucho más que el ministerio de salud la gráfica 1 muestra que aunque los gastos de minsal per cápita han crecido constantemente desde 2003 reduciendo la diferencia entre minsal y el isss de tres a dos veces existe todavía una brecha significativa entre los dos proveedores institucionales mayoritarios con un número mucho menor de beneficiarios no es de sorprenderse que isbm y sanidad militar tuvieron gastos per cápita mucho mayores 9 análisis de la política pública de salud en el salvador

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gráfica 1 gastos per cápita por fuente de financiamiento 2003-2010 gasto institucional en salud en el salvador per cápita us 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 48 48 54 54 80 99 57 248 214 219 328 minsal 331 isss isbm sanidad militar 350 334 392 301 285 267 269 239 236 221 240 221 189 235 108 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 fuente estimación de las cuentas de salud/unidad de economía de la salud/gestión de la planificación minsal nota sobre informes de labores en el caso de minsal en la población usuario potencial se incluyen todos aquellos individuos que carecen de seguro de salud público o privado alrededor de 76 de la población según ehpm/digestyc en el caso del isss isbm y sanidad militar la población meta incluía a aquellos individuos derechohabientes incluyendo contribuyentes y beneficiarios extraído del informe de labores 2011-2012 ministerio de salud 2011a distribución de la cobertura urbana y rural del sistema de salud y la pobreza la prevalencia de la pobreza definida como la proporción de la población cuyo ingreso no le es suficiente para proporcionar necesidades básicas ha disminuido en el salvador desde 1991 alcanzando un nivel bajo histórico en 2006 y luego creciendo levemente en años recientes coincidente con la recesión económica global fusades sin fecha estos números fueron calculados con base en las encuestas de hogares de propósitos múltiples de varios años esta tendencia se observó en áreas rurales así como urbanas aunque la pobreza rural seguía 10 mayor que los niveles de pobreza urbana en ese período de tiempo la pobreza rural se contrajo de poco más de 70.0 de la población rural en 1991 a 49.6 en 2010 mientras que la pobreza urbana bajó de 60.0 en 1991 a 38.2 en 2010 la brecha de ingresos en todo el territorio se cerró ligeramente en décadas recientes el coeficiente gini disminuyó de 0.551 en 2000 a 0.458 en 2010 y este cambio se dio por igual en las áreas rurales 0.470 en 2000 a 0.431 en 2010 y áreas urbanas 0.512 en 2000 a 0.419 en 2010 fusades sin fecha dentro de cada quintil de estatus socioeconómico en el salvador el acceso a la cobertura médica ha mejorado en la última década los cuatro quintiles superiores exhibieron un incremento de 3-4 en acceso a cobertura de salud mientras que el quintil inferior experimentó un incremento de casi 1 fusades sin fecha examinar los cambios 10 análisis de la política pública de salud en el salvador

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