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Revista de la Real acadèmia de medicina de les Illes Balears. Volumen 28, número 1, 2013.

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volum 28 nÚm 1 gener abril 2013 medicina balear publicaciÓ de la reial acadÈmia de la medicina de les illes balears la gestión de los hospitales públicos hoy en el centenario de la publicación de allgemaine psychopathologie de karl t jaspers ¿es factible la curación de las grandes malformaciones vasculares cerebrales cefaleas primarias y terapias manuales referencias bibliográficas caso clínicopatológico varón con miocardiopatía e insuficiencia cardiaca rápidamente progresiva cáncer de colon nuevos hallazgos moleculares y posible importancia clínica predicción de los patrones de propagación de enfermedades de contacto con ordenadores www.medicinabalear.org

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medicina balear www.medicinabalear.org medicina balear òrgan de la reial acadèmia de medicina de les illes balears va aparèixer el 1986 amb l objectiu de donar curs a les inquietuds científiques i fomentar l esperit d investigació dels professio nals de la sanitat balear i amb la pretensió suplementària de projectar en la societat temes d interès sanitari medicina balear publica en català castellà o anglès treballs originals articles de revisió cartes al director i altres escrits d interès relacionats amb les ciències de la salut i presta particular atenció als treballs que tinguin per àmbit les illes balears i altres territoris de la conca mediterrània occidental la revista sotmet els manuscrits a la revisió anònima per al menys dos experts externs peer review el material científic publicat a medicina balear resta protegit per drets d autor medicina balear no és responsable de la informació i opinions dels autors aquesta obra -llevat que s indiqui el contrari en el text en les fotografies o en altres il·lustracions és subjecta a la llicència de reconeixement-nocomercial-senseobraderivada 3.0 espanya de creative commons http creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/es així doncs s autoritza al públic en general a reproduir distribuir i comunicar l obra sempre que se n reconegui l autoria i l entitat que la publica i no se n faci un ús comercial ni cap obra derivada medicina balear es troba incorporada a la biblioteca digital de les illes balears de la universitat de les illes balears i està inclosa en les bases de dades següents latindex catàleg dialnet Índice médico español doaj imbiomed edita reial acadèmia de medicina de les illes balears www.ramib.org campaner 4 baixos 07003 palma de mallorca tel 971 72 12 30 email info@ramib.org pàgina web http www.ramib.org dipòsit legal pm 486 95 eissn 2255 0569 disseny i maquetació intelagencia publicitat www.intelagencia.es intelagencia@intelagencia.es

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medicina balear publicació quadrimestral de ciències de la salut de la reial acadèmia de medicina de les illes balears director macià tomàs salvà reial acadèmia de medicina de les illes balears ramib consell editorial subdirector secretari de la publicació editor científic assessors editorials redactor en cap vocals arturo lópez gonzález ramib joan march noguera ramib marta couce matovelle ramib josé a guijarro pastor aemet · jaume rosselló mir uib j l olea vallejo ramib antoni aguiló pons universitat de les illes balears · bartolomé burguera gonzález iunics · amador calafat far socidrogalcohol · valentín esteban buedo conselleria de sanitat generalitat valenciana · carmen gonzález bosch universitat de valència · miguel a limon pons institut menorquí d estudis · virgili páez cervi bibliosalut · lucio pallarés ferreres hospital son espases ibsalut · ignacio ricci cabello university of oxford · guillermo sáez tormo universitat de valència · ferran tolosa cabani ramib · ma teófila vicente herrero iunics consell ciÉntific mª josé anadón baselga universidad complutense de madrid miquel capó martí universidad complutense de madrid antonio coca payeras universitat de barcelona leopoldo forner navarro universitat de valència alexandre garcía-mas universitat de les illes balears antoni gelabert mas universitat autònoma de barcelona federico hawkins carranza universitat complutense de madrid gabriel martí amengual universitat de barcelona rosa pulgar encinas universidad de granada ciril rozman universitat de barcelona amb la col·laboració de conselleria de presidència www.medicinabalear.org

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www.ramib.org junta directiva de la reial acadèmia de medicina de les illes balears president vicepresident secretari general vicesecretari tresorer bibliotecari bartolomé anguera sansó macià tomàs salvà pere riutord sbert josep f forteza albertí juana mª sureda trujillo ferran tolosa cabani acadèmics d honor 2003 2007 excm sr santiago grisolia garcía premi príncep d astúries excm sr ciril rozman premi jaime i acadèmics numeraris m.i sr miguel munar qués m.i sra juana ma román piñana m.i sr josé tomás monserrat m.i sr guillermo mateu mateu m.i sr arnaldo casellas bernat m.i sr josé miró nicolau excm sr bartolomé anguera sansó m.i sr bartolomé nadal moncadas m.i sr alfonso ballesteros fernández m.i sr francesc bujosa homar m.i sr ferran tolosa cabani m.i sr macià tomàs salvà m.i sr alvaro agustí garcía-navarro m.i sra juana ma sureda trujillo m.i sr juan buades reinés m.i sr josé l olea vallejo m.i sr pere riutord sbert m.i sr joan besalduch vidal m.i sr fèlix grases freixedas m.i sr antonio cañellas trobat m.i sra marta couce matovelle m.i sr josep f forteza albertí m.i sr jordi ibáñez juvé m.i sr joan march noguera m.i sr a arturo lópez gonzález protectors de la reial acadèmia conselleria de salut i consum del govern de les illes balears banca march col·legi de metges de les illes balears asisa benefactors de la reial acadèmia d manuel cifré ramos consell de mallorca patrocinadors de la reial acadèmia clinica rotger fundación mapfre médicos rosselló tirme usp clínica palmaplanas

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volum 28 nÚm 1 gener abril 2013 medicina balear publicaciÓ de la reial acadÈmia de la medicina de les illes balears www.medicinabalear.org sumari editorials la gestión de los hospitales públicos hoy adolfo marqués bravo 9-10 en el centenario de la publicación de allgemaine psychopathologie de karl t jaspers josé tomás monserrat 11-12 originals ¿es factible la curación de las grandes malformaciones vasculares cerebrales gregorio rodríguez-boto 13-20 21-27 cefaleas primarias y terapias manuales referencias bibliográficas gemma victoria espí-lópez caso clínicopatológico varón con miocardiopatía e insuficiencia cardiaca rápidamente progresiva luisa martín fajardo bartomeu colom oliver marta noris mora manuel del río vizoso carles saus sarrias andrés grau sepúlveda 29-34 articles especials cáncer de colon nuevos hallazgos moleculares y posible importancia clínica francisca maría santandreu jaume 35-40 predicción de los patrones de propagación de enfermedades de contacto con ordenadores josé j ramasco 41-47 llibres los premios nobel de medicina 1901 ­ 2012 de blas gil extremera joan march noguera 48 premis programa de premis convocats per al curs 2013 49-50 eissn 2255-0569

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seguro de automóvil porque cuando se queda sin coche es cuando más ayuda necesita y además así funcionan nuestras nuevas coberturas exclusivas ¿tiene un problema con el coche y necesita que alguien le acerque al taller nosotros lo hacemos ¿no sabe cómo volver a casa después nosotros le llevamos y en caso de siniestro total ¿cómo va a moverse con el coche de sustitución que a.m.a pondrá a su disposición así de fácil y así de claro confíe en la experiencia de a.m.a y disfrute del mejor servicio con total tranquilidad a.m.a palma de mallorca c barón de pinopar 10 bajo 971 71 49 82 pmallorca@amaseguros.com la confianza es mutual

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volume 28 number 1 january april 2013 medicina balear publicaciÓ de la reial acadÈmia de la medicina de les illes balears www.medicinabalear.org contents editorials management of public hospitals today adolfo marqués bravo 9-10 11-12 one century of allgemaine psychopathologie by karl t jaspers josé tomás monserrat original articles is it feasible a cure of the large brain vascular malformations gregorio rodríguez-boto 13-20 21-27 primary headaches and manual therapies use bibliographical references gemma victoria espí-lópez clinico-pathologic case male with myocardiopathy and rapidly progressive cardiac failure luisa martín fajardo bartomeu colom oliver marta noris mora manuel del río vizoso carles saus sarrias andrés grau sepúlveda 29-34 special articles colon cancer new molecular findings and their potential clinical relevance francisca maría santandreu jaume 35-40 41-47 predicting patterns of contact diseases propagation with computers josé j ramasco books los premios nobel de medicina 1901 ­ 2012 by blas gil extremera joan march noguera 48 awards 2013 awards program the royal academy of medicine of the balearic islands medicina balear 2013 26 2 5-6 49-50 eissn 2255-0569

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eissn 2255-0569 editorial la gestión de los hospitales públicos hoy management of public hospitals today adolfo marqués bravo director provincial del insalud 1983-1988 subdirector general de hospitales insalud 1989-1992 director gerente del servei balear de salut 2000-20001 al inicio de la década de los 80 las encuestas del centro de investigaciones sociológicas cis resaltaban las mayores preocupaciones de los españoles terrorismo paro sanidad desde los 90 la sanidad dejó de ser un problema percibido y pasó a ocupar el puesto 15 en las encuestas hoy ha escalado de nuevo hasta el quinto puesto entre las preocupaciones de los españoles sólo precedida por paro la situación económica la clase política y la corrupción durante estos años y sobre todo a partir de la ley general de sanidad de 1986 y la mejoría de la situación económica se materializó el sistema nacional de salud sns basado en los principios de universalidad equidad financiación pública y actuación preferente con medios propios la articulación del sistema en dos grandes subsistemas atención primaria y especializada aunque criticada desde puntos de vista teóricos se reveló como una de las grandes fortalezas del sns el cambio de roles en las profesiones sanitarias el papel de la enfermería y sus especialidades la implantación a nivel estatal del sistema mir para la formación de especialistas las gerencias profesionales en hospitales y áreas de salud y el esfuerzo de todos los colectivos así como las individualidades fueron apuntalando y desarrollando un sistema sanitario eficaz en las grandes cifras e indicadores cada vez más cercano a la población y más apreciado por esta el sistema demostró su capacidad en la última gran pandemia del siglo xx la del vih-sida la actuación de los hospitales públicos sobre los infectados la identificación de las grupos con prácticas de riesgo la cobertura universal tanto en la asistencia como en el tratamiento totalmente gratuito permitieron salvar una situación sanitaria muy compleja al coincidir con una gran difusión de la drogadicción por vía parenteral aunque rechazada por colectivos profesionales concretos y denostada por los partidos políticos conservadores la reforma sanitaria se abrió paso con ventajas incontestables en las elecciones de 1993 el partido medicina balear 2013 28 1 9-10 popular aceptó el sns y desaparecieron del panorama político las discusiones sobre el modelo sanitario los hospitales públicos disfrutaron así de un periodo de gran desarrollo y prestigio la investigación biomédica tuvo en ellos su principal laboratorio los procesos e intervenciones más complejas e innovadoras se cruzaban en los informativos de televisión radio y prensa no faltaban los médicos estrella sobre todo cirujanos y cualquier frontera parecía asequible y cercana el sns desarrolló pronto acciones que implicaban gran capacidad de organización y unas dosis altas de solidaridad es el caso de los trasplantes y las donaciones de sangre que permitieron alcanzar cotas insospechadas llevándonos a la cabeza de europa y del mundo la transferencia del sns a las comunidades autónomas parecía en principio dotar al sistema de nuevos alicientes mejoraron los salarios de los profesionales se invirtió más en tecnología sanitaria y se intentaron diversas fórmulas de gestión profesionalizada como las fundaciones aunque al mismo tiempo y en paralelo con la situación general aparecieron síntomas de lo que más tarde daría lugar a los grandes problemas falta de planificación criterios de clientelismo político a la hora de invertir multiplicación del número de hospitales nuevos rechazo a la reforma de los antiguos se levantaron hospitales en lugares inverosímiles ajenos a cualquier criterio de utilidad hacia la población la crisis nos encontró con un gran número de hospitales de cualquier tamaño en gran parte de nueva construcción con financiación endeble con criterios de amortización y utilidad casi nulos compitiendo ferozmente por mantener servicios y unidades duplicadas y triplicadas comunidades hubo que trataron de abrir ocho hospitales al mismo tiempo con la vana idea de suprimir de golpe las listas de espera cuestión que es más un problema de gestión de responsabilidad que de estructura en la españa de las autopistas a ninguna parte de los aeropuertos sin aviones de los museos faraónicos y de los bancos sin fondos también hay estructuras hospita 9

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adolfo marqués bravo editorial larias superfluas o construidas con bases de financiación que hipotecarán durante 30 ó 40 años a los responsables políticos y en definitiva a la población sin embargo durante esos años el gasto total sanitario no se disparó se mantuvo siempre en el entorno del 9 del producto interior bruto como máximo menor que el de países como francia y alemania e incluso que el national health service británico la razón fundamental son los salarios de los profesionales españoles inferiores a los de sus homólogos europeos la reacción de los responsables políticos a la crisis económica en lo sanitario ha sido muy primaria recortar y recortar significa suprimir inversión investigación reducir docencia despedir interinos recortar plazas donde se ha podido e intentar cierres sin planes concretos ni alternativas confrontadas con los profesionales todo ello ha producido una ralentización de los procesos sanitarios aumento de las listas de espera quirúrgicas y de consulta a pesar de la disminución global de la demanda sanitaria se han llegado a suspender los decretos de garantía para intervenciones quirúrgicas por el mismo partido político que los había implantado paralelamente se lanzan planes para privatizar servicios u hospitales enteros para argumentarlo se afirma que así serán más económicas las prestaciones que realicen y esto se declara sin estudios que lo justifiquen se introducen elementos de confusión al calificar como privadas cualquier iniciativa de contratación laboral o de funcionamiento empresarial no cuando hablamos de privado hablamos de ánimo de lucro un hospital en forma de fundación empresa pública o instituciones como san juan de dios o cruz roja no es un hospital privado ni privatizado cuando se analizan los precedentes de privatizaciones casi todos en la comunidad valenciana se entiende lo débil de la argumentación el hospital de la ribera alcira fue entregado a la gestión de una empresa a los tres años la empresa tiene pérdidas la solución fue pagar por lucro cesante ampliar la dotación del concierto y ¡volver a contratar a la misma empresa por otro lado este año la empresa del hospital de manises reclama para corregir sus pérdidas un aumento de la dotación del concierto o una disminución de la población a atender cuando examinamos la composición del capital nos encontramos fondo de capital riesgo y entidades como bankia y la cam a algunos de los políticos que defienden estas privatizaciones se les advierte superados por la situación le verdad es que no saben cómo gestionar se ven incapaces de entrar a las decisiones concretas de gestión diaria y difícil y prefieren encomendársela a otros eso sí con los menos controles posibles es lo que ahora llaman gestión privada algunos argumentos rayan en lo ridículo ¡el consejero de salud de la comunidad de madrid ha llegado a decir que a bondad de la privatización ha quedado demostrada en la recogida de las basuras urbanas hoy hay que recordar que los hospitales públicos son una parte entrañable de nuestro patrimonio común están llenos de talento de dedicación y sabiduría forman la estructura de protección de uno de nuestros bienes más preciados la salud no son gravosos no son un lujo son necesarios imprescindibles para nuestra cohesión para potenciar la solidaridad entre personas y pueblos todos tenemos que ser conscientes de lo que está en juego defender los hospitales públicos es desde luego apostar por su reforma no se pueden mantener estructuras obsoletas pero hay que dar solución y continuidad a la población que las utiliza en la misma línea de reformas no se puede mantener un esquema salarial tan rígido porque ni la responsabilidad ni el conocimiento ni la capacidad diagnóstica ni la habilidad para el tratamiento no son iguales igualmente los protocolos deben ser reformados evitando pruebas redundantes innecesarias y caras pero para todo ello es imprescindible contar con los profesionales y este requisito no se está cumpliendo apostar por los hospitales públicos no puede ser inmovilismo introducir criterios de lucro es ir contra su propia esencia 10 medicina balear 2013 28 1 9-10

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eissn 2255-0569 editorial en el centenario de la publicación de allgemaine psychopathologie de karl t jaspers one century of allgemaine psychopathologie by karl t jaspers josé tomás monserrat académico numerario real academia de medicina de las islas baleares go tras un viaje a italia decidió proseguir los estudios de medicina primero en berlín después en göttingen y finalmente de nuevo en heidelberg se graduó en 1908 desde un principio se interesó por las enfermedades mentales y trabajó en el hospital psiquiátrico donde emil kraepelin había ejercido años antes en 1911 con apenas 28 años karl jaspers recibió el encargo del conocido editor ferdinand springer de escribir una guía de psiquiatría dirigida a estudiantes y graduados en medicina publicó la primera edición de la obra dos años después aunque a lo largo de toda su vida karl jaspers continuó trabajando el texto dando a la imprenta cuatro nuevas ediciones del mismo con notables cambios y ampliaciones en 1915 gana una cátedra en la universidad de heidelberg y abandona definitivamente la práctica clínica a los 36 años publicó su obra psicología de las concepciones del mundo testimonio de lo que más tarde se denominaría filosofía de la razón en que aparecen diseñados sus juicios sobre las situaciones límite a las cuales no puede escapar el hombre la muerte el sufrimiento la culpa el azar la lucha y frente a las que el individuo toma conciencia de su ser el hombre no llega a sí mismo sino a través de los otros hombres karl t jaspers 1883-1969 al consultar hace unas semanas mi traducción española1 del clásico psicopatología general de karl jaspers supe por la justificación de los traductores que el 2013 se cumplen cien años de primera edición2 de una obra capital que el paso del tiempo ha transformado en puerta de entrada ineludible a toda formación psiquiátrica seria la solidez del trabajo la amplitud de la visión y en especial el enfoque metodológico le otorgaron carácter de definitivo como señala el prof fusar-poli3 psicopatología general es una obra mayor de tal vigencia que sigue mereciendo hoy el estudio atento de estudiantes y psiquiatras expertos de psicólogos neurocientíficos e investigadores de neurociencias karl jaspers nació en oldenburg alemania el 23 de febrero de 1883 en el seno de una acomodada familia de la burguesía liberal vinculada a la banca en principio fue estudiante de derecho en heidelberg 1901 sin embarmedicina balear 2013 28 1 11-12 la gran guerra 1914-18 y la muerte de su maestro el sociólogo max weber influyeron decididamente en su vida a los 40 años amplió su horizonte hollando los territorios de la filosofía y el existencialismo con obras sobre nietzsche y kierkegaard vivió de cerca la toma del poder de adolf hitler 1933 de tan dramáticas consecuencias a los penosos acontecimientos se opuso con clarividencia y alentó así una protesta contra la dictadura se enfrentó con la fuerza de las ideas a la manipulación de hombre por el partido o el estado los nazis lo consideraron su enemigo fue el momento en que los mejores callaron y el silencio se llenó con la cháchara de los mediocres le despojaron de sus derechos fue relevado de su cátedra 1937 y se le prohibió publicar 1938 cuando tras la liberación de heidelberg por las tropas americanas karl jaspers retomó en abril de 1945 sus clases en la universidad lo hizo con un tema estreme 11

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josé tomás monserrat editorial cedor la culpabilidad alemana un mea culpa colectivo después de acabada la ii guerra mundial escribió una obra de compromiso político el problema de la culpa 1946 obra imponente y desgarrada en 1948 se desplazó a la universidad suiza de basilea donde permanecería ejerciendo su magisterio hasta su muerte en 1969 karl jaspers es sin duda uno de los más profundos pensadores de todos los tiempos un médico-psiquiatra-filósofo que soñó el advenimiento de una renovada forma de pensar y de decir capaz de sublimar la condición humana reflexionó sobre el drama humano y sus problemas principales la comunicación el sufrimiento la culpabilidad la muerte para jaspers las relaciones entre las personas deberían ser como un combate amoroso que oscile sin cesar entre el amor y el odio con el paso de los años jaspers fue adoptando una actitud contraria hacia el psicoanálisis para jaspers el psicoanálisis pertenece a la misma clase de teorías que el marxismo y el racismo todas ellas se en cuentran infiltradas de cualidades destructoras porque anulan lo que hay de valioso en el hombre como señala juan josé lópez ibor 4 la idea del hombre es radicalmente distinta en jaspers y en freud según éste todo es comprensible y explicable en la conducta humana y se puede descifrar la génesis de cualquier acto jaspers opinaba que tal pretensión de posibilidad de un conocimiento total del hombre es una pseudociencia el hombre es siempre más de lo que él sabe y puede saber sobre sí mismo su obra escrita es impresionante su filosofía parte del pensamiento existencialista que nos permite tomar conciencia de nuestra finitud por la contradicción por el naufragio acusó a los políticos de convertirse en una minoría alejada del pueblo y no vaciló en llamar a los alemanes a constituir una asociación de ciudadanos al margen de las cuestiones políticas como dice s p jenkin leer a jaspers aviva la fe en el hombre y en todos los hombres sin distingos vale la pena buscarlo a los 130 años de su nacimiento y a los 44 de su partida bibliografía 1 psicopatología general editorial beta buenos aires 1970 2 allgemeine psychopathologie ein leitfaden für studierende Ärzte und psychologen 1.auflage springer berlin 1913 3 fusar-poli p one century of allgemeine psychopatologie 1913 to 2013 by karl jaspers schizofrenia bulletin 2013 mar 39 2 268-69 4 lópez-ibor juan josé karl jaspers en su centenario abc 1983 feb 26 p.3 col 1 12 medicina balear 2013 28 1 11-12

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eissn 2255-0569 original ¿es factible la curación de las grandes malformaciones vasculares cerebrales is it feasible a cure of the large brain vascular malformations gregorio rodríguez-boto servicio de neurocirugía hospital clínico san carlos departamento de cirugía facultad de medicina universidad complutense de madrid correspondencia gregorio rodríguez-boto avda dr garcía tapia 159 portal d 4ºb 28030 · madrid grboto@yahoo.es recibido 12 ­ xi ­ 2012 aceptado 4 ­ xii ­ 2012 doi 10.3306/medicinabalear.28.01.13 resumen introducción el tratamiento definitivo de las malformaciones arteriovenosas mavs supratentoriales complejas grados iii iv y v en la clasificación de spetzler martin se ha reservado clásicamente para aquellos pacientes con cuadros clínicos progresivos o que habían presentado hemorragia cerebral objetivo publicar nuestra experiencia en el tratamiento de estas mavs complejas por medio de la embolización en fases con onyx y la resección microquirúrgica en un segundo tiempo pacientes trece pacientes consecutivos 6 hombres y 7 mujeres con mavs supratentoriales grados iii iv y v en la clasificación de spetzler martin fueron tratados entre enero de 2009 y junio de 2010 la edad media al principio de la terapia fue de 34 años todos los pacientes estaban sintomáticos hemorragia cerebral 5 pacientes crisis epilépticas 5 casos cefalea 2 pacientes y/o déficit neurológico 2 casos el tamaño medio de las mavs fue de 48 mm y el volumen medio previo a la embolización de 47 ml de acuerdo a la clasificación de spetzler martin 7 pacientes presentaban mavs grado iii 4 sujetos mavs grado iv y 2 pacientes mavs grado v resultados el número medio de procedimientos endovasculares mediante embolización fue de 3 y la obliteración volumétrica media previa a la cirugía del 79,2 el tiempo medio que transcurrió entre dos procedimientos embolizadores fue de 24 días un paciente mostró una complicación no incapacitante tras este tratamiento endovascular el tiempo medio entre el último procedimiento embolizador y la cirugía fue de 42 días el volumen medio de transfusión intraoperatorio fue de 471,4 ml dos pacientes desarrollaron complicaciones incapacitantes tras la intervención quirúrgica y otro paciente una complicación no incapacitante la angiografía de control postquirúrgica demostró la resección completa de las mavs en todos los pacientes la puntuación en la escala de rankin modificada a los 6 meses de seguimiento fue de 0 en 10 pacientes 1 en 1 paciente y 2 en 2 pacientes por tanto todos los pacientes son a día de hoy independientes para sus actividades de la vida diaria solo un paciente se encuentra funcionalmente peor tras completar el tratamiento la angiografía de control al año de seguimiento se ha realizado en 11 pacientes y ha confirmado la ausencia de permeabilidad de las mavs y por tanto la curación definitiva de estos pacientes pese a la existencia de material de onyx intravascular de carácter residual conclusión la embolización con onyx en diversas fases seguida de la resección microquirúrgica de las mavs supratentoriales complejas consigue la curación en el 100 de los pacientes con una mortalidad del 0 un 15,4 de complicaciones incapacitantes y un 15,4 de complicaciones no incapacitantes estos resultados son superiores a la historia natural de la propia enfermedad finalmente hemos demostrado que no es necesaria la resección de la totalidad del onyx intravascular para lograr la exclusión completa de la mav y por tanto la curación del paciente palabras clave embolización malformación arteriovenosa microcirugía onyx pronóstico terapia combinada tratamiento abstract introduction definitive treatment of complex supratentorial arteriovenous malformations avms spetzler-martin grades iii iv and v has been classically assigned to ruptured or progressively symptomatic cases aim to report our initial experience in the treatment of complex avms by means of staged embolization with onyx followed by microsurgery patients thirteen consecutive patients 6 males and 7 females with spetzler-martin grades iii iv and v supratentorial avms were treated between january 2009 and june 2010 mean age at the beginning of the therapy was 34 all patients were symptomatic intracranial haemorrhage 5 seizures 5 headache 2 and/or neurological deficit 2 cases mean avm size was 48 mm and mean volume prior to embolization was 47 ml according to the spetzler-martin grading scale seven patients were classified as grade iii four patients as grade iv and two patients as grade v medicina balear 2013 28 1 13-20 13

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gregorio rodríguez-boto results mean number of endovascular procedures was 3 and mean volumetric obliteration prior to surgery was 79.2 mean time between two embolizations was 24 days one patient showed a non-disabling complication after endovascular procedures mean time between the last embolization and surgery was 42 days mean blood transfusion volume was 471.4 ml two patients showed disabling complications after surgery and one patient showed a non-disabling complication follow-up angiography showed complete removal of permeable avm in all patients modified rankin scale score at 6-month follow-up was 0 in 10 patients 1 in 1 patient and 2 in 2 patients all patients were therefore non-dependent concerning daily life activity only one patient was functionally worse after the treatment but also cured one-year follow-up angiography has been performed in 11 patients so far showing an absence of permeable avm in spite of the remainder intravascular onyx conclusion preoperative embolization staging with onyx followed by microsurgery has made possible 100 cure of complex avms with 0 mortality 15.4 disabling complications and 15.4 non-disabling complications these results are superior to the natural history of the own disease complete onyx resection is not essential in order to achieve the cure of the patient key words arteriovenous malformation combined therapy embolization microsurgery onyx prognosis treatment introducción la exclusión completa de la circulación cerebral normal es el objetivo final en el tratamiento de las malformaciones arteriovenosas mavs intracraneales en 1986 se publicó una escala con valor predictivo sobre el riesgo quirúrgico para el tratamiento de las mavs supratentoriales modificada recientemente por sus propios autores que marcó la actitud terapéutica a seguir para el futuro en función de la evolución natural de la enfermedad y del riesgo derivado de su tratamiento.1 2 una consecuencia de dicha escala estriba en la aceptación de que las mavs grado iii de spetzler martin deben ser tratadas en la mayoría de los casos pero las mavs grados iv y v sólo se tratarán en caso de rotura y/o clínica neurológica progresiva.1-4 el tratamiento de estas mavs complejas grados iii iv y v normalmente requiere un abordaje multidisciplinar que incluye la embolización endovascular la resección microquirúrgica y/o la radiocirugía estereotáctica en casos seleccionados la decisión sobre la modalidad más adecuada depende de la localización del tamaño y de la angiomorfología de la mav normalmente la embolización es el primer paso en este abordaje multidisciplinar seguido de la cirugía de la radiocirugía estereotáctica o de ambas la aprobación de un nuevo agente líquido embolizante onyx en 1999 en europa y en 2005 en estados unidos ha supuesto una auténtica revolución en el tratamiento definitivo de las mavs cerebrales en comparación con otros materiales como el n-butil 2-cianoacrilato nbca conocido como glue el onyx tiene evidentes ventajas haciendo la embolización y la disección microquirúrgica más seguras y sencillas este hito ha permitido por tanto tratar mavs complejas de forma segura cuando años atrás se desestimaba su tratamiento por los elevados riesgos asociados a las diferentes terapias en este artículo presentamos nuestra experiencia en nuestro centro respecto al abordaje multidisciplinar de esta patología mediante embolización con onyx seguida de resección microquirúrgica y discutimos además el manejo terapéutico de las mavs cerebrales complejas es decir los grados iii iv y v de la clasificación de spetzler martin pacientes y aspectos técnicos pacientes entre enero de 2009 y junio de 2010 26 pacientes consecutivos diagnosticados de mavs piales supratentoriales fueron tratados en el hospital clínico san carlos de madrid de ellos 13 presentaron mavs complejas como norma general en nuestro hospital la terapia a priori de estas mavs incluye la embolización preoperatoria con onyx seguida de la resección microquirúrgica en algunos casos y a pesar de no ser el objetivo terapéutico principal se consiguió la obliteración completa de la mav exclusivamente mediante procedimientos endovasculares en estos casos la cirugía se realizó cuando se objetivó la recanalización de la mav en sucesivos controles radiológicos las mavs infratentoriales fueron excluidas de este trabajo debido a su particular tipología y a la imposibilidad de clasificarlas atendiendo a la escala de spetzler martin se recogieron datos epidemiológicos clínicos radiológicos y terapéuticos de estos 13 pacientes tratados durante los 18 meses considerados como período de estudio así como la evolución final de los mismos al alta a los seis meses y al año se empleó la escala de rankin modificada erm con el fin de determinar el pronóstico funcional del paciente antes y después de cada fase del abordaje multidisciplinar una puntuación menor o igual a 2 se consideró una complicación no incapacitante frente a una puntuación mayor o igual a 3 que se consideró una complicación incapacitante la edad media al principio del tratamiento de los 6 varones y 7 mujeres incluidos para el análisis fue de 34 años rango 20-59 años todos los pacientes presentaron síntomas en relación con sus mavs hemorragia intracraneal 5 pacientes crisis comiciales 5 casos cefalea 2 pacientes y/o déficit neurológico progresivo 2 casos la media del diámetro máximo de las mavs medido por reconstrucción tridimensional 3d en la angiografía de sustracción digital asd fue de 48 mm rango 15-82 mm y el volumen medio de las mismas antes de la embolización según el método descrito por pasqualin y cols.5 fue 14 medicina balear 2013 28 1 13-20

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¿es factible la curación de las grandes malformaciones vasculares cerebrales de 46,99 ml rango 0,94-187,62 ml la localización de las mavs fue temporal en 6 pacientes frontal en 3 casos parietal en 1 paciente occipital en 1 caso insular en 1 paciente y rolándica en 1 caso el 83,3 de las mavs se localizaron en áreas elocuentes como pudo ser confirmado mediante resonancia magnética rm funcional el grado medio según la escala de spetzler martin1 fue de 3,6 distribuyéndose de la siguiente manera grado iii 7 pacientes grado iv 4 casos grado v 2 pacientes el número medio de aferencias arteriales fue de 4 rango 2-8 y el 69,2 de las mavs presentaron aferencias de arterias coroideas y/o perforantes el drenaje venoso fue múltiple en el 92,3 de las mavs exclusivamente superficial en 4 pacientes y mixto en los 9 restantes tabla 1 como en pacientes con insuficiencia hepática en nuestra experiencia el onyx es siempre el material de primera elección para la embolización de las mavs intracraneales sin embargo existen ciertos casos en los que puede ser preferible el uso de nbca 1 pedículos que no permiten un reflujo arterial seguro arterias lenticuloestriadas o perforantes 2 pedículos finos y tortuosos que precisan microcatéteres no compatibles con onyx 3 necesidad de inyección pedicular proximal por dificultad para el cateterismo distal para la embolización de fístulas arteriovenosas intranidales directas se utiliza la embolización con onyx ayudados de un balón proximal no obstante cuando esto no es posible empleamos también nbca la estrategia endovascular se basa en la embolización por etapas de la mav con objeto de disminuir el riesgo de hemorragia aguda post-procedimiento en primer lugar se embolizan los aneurismas intranidales si existen seguidamente se embolizan las áreas profundas de la mav y por último el resto del nido siempre de distal a proximal tomando como referencia el pie de vena de drenaje la embolización de las fístulas directas no se realiza en primer lugar junto con la embolización de los aneurismas intranidales ya que su oclusión precoz puede ser la causa de hemorragia aguda post-procedimiento en lugar de eso preferimos y sugerimos su embolización más tardía cuando parte del flujo de la mav haya sido ya reducido por otro lado el onyx también permite la embolización del aporte dural a la mav gracias a su capacidad de penetración intranidal desde aquél además la aparición de catéteres de última generación puntas desprendibles de 2 y 5 cm ha permitido el acceso y la embolización segura de colaterales hipertróficas leptomeníngeas así como la reducción de las complicaciones técnicas secundarias a su retirada finalmente se emplea la embolización asistida con balón técnica del remodelado con balón para matices técnicos de la embolización desde enero de 2009 momento en que se constituye la unidad de intervencionismo neurovascular en nuestro hospital el tratamiento endovascular se lleva siempre a cabo por dos radiólogos intervencionistas l lópez-ibor y a gil en una sala provista de angiógrafo biplano y siempre bajo anestesia general el angiógrafo biplano es una herramienta esencial ya que proporciona mayor seguridad y eficacia durante los cateterismos gracias a que permite inyecciones más prolongadas de onyx lo que da lugar a un mayor grado de oclusión un mejor control del pie de vena de drenaje y la detección precoz de cualquier reflujo arterio-arterial potencialmente peligroso fundamentalmente hacia áreas elocuentes asimismo facilita la fusión de imágenes de todos los estudios radiológicos tomografía computadorizada tc rm funcional y angiografía 3d para una mejor planificación del procedimiento quirúrgico por otro lado la técnica de preparación e inyección del onyx ha sido bien descrita por otros autores6-10 y sólo cabe reseñar que su uso está contraindicado en prematuros y recién nacidos de bajo peso 1.500 g así tabla 1 características clínico-radiológicas de los 13 pacientes de la serie paciente edad sexo no añ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 30 35 59 28 23 37 43 40 37 30 20 24 33 mfmmmffmffffmsíntomas hemorragia crisis cefalea crisis crisis déficit sensitivo cefalea crisis hemorragia hemorragia hemorragia hemorragia crisis hemiparesia disfasia erm inicial 4 1 1 0 0 1 1 0 4 0 1 1 2 tamaño volumen mm ml 46 33 40 46 65 58 15 66 35 51 34 53 82 35.3 10.4 10.9 26.5 100.4 52.7 0.9 76.9 6.8 56.1 7.8 38.6 187.6 localización parietal temporal frontal temporal insular temporal temporal temporal frontal occipital temporal frontal rolándica grado aferencias aneurismas ace s-m profundas t,e,d 3 s2 e1 d0 no sí no 3 s2 e1 d0 no no no 4 s2 e1 d1 sí sí no 3 s2 e0 d1 sí no sí 5 s3 e1 d1 sí no no 3 s2 e0 d1 sí no sí 3 s1 e1 d1 sí no sí 4 s3 e0 d1 sí no sí 3 s2 e1 d0 no sí no 4 s2 e1 d1 no sí no 3 s2 e1 d0 sí sí no 4 s2 e1 d1 sí sí no 5 s3 e1 d1 sí sí sí no número añ años erm escala de rankin modificada volumen calculado según el método de pasqualin et al.5 s-m spetzler martin tamaño elocuencia drenaje venoso aferencias profundas arterias coroideas y/o perforantes ace arteria carótida externa medicina balear 2013 28 1 13-20 15

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