Boletim CIM/CRF-PR 3ª ed 2012 ano X

 

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- Uso de fármacos durante a gestação - Solicitações ao CIM

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en sin o publicações cim ® crf-pr informação ass ess ori a formando boletim do centro de informaÇÃo sobre medicamentos uso de fÁrmacos durante a gestaÇÃo interrogação é seguro o uso de medicamentos durante a gestação para responder a essa pergunta recorre-se à teratologia estudo das causas de irregularidades no processo de formação de embriões embora muito se discuta a teratogenia causada por medicamentos estes são uma das causas menos significativas de acordo com especialistas a taxa de malformações congênitas na população em geral é de 3-6 com aproximadamente 3 dos casos sendo considerados graves apenas 1 dos casos são devidos a exposição a fármacos e agentes químicos causas genéticas respondem por 15 a 25 outros fatores ambientais como condições maternas e infecções são responsáveis por 10 dos casos e os 65 a 75 restantes não possuem causas definidas a teratogenicidade pode ter vários efeitos perda da gravidez aborto fetos natimortos anormalidades comportamentais muitas vezes só são detectadas tardiamente como atraso mental e déficit de aprendizagem retardo do crescimento intrauterino do feto carcinogenicidade malformações congênitas podem ser divididas em dois grandes grupos u ma gestação normal dura em torno de 38 semanas É praticamente impossível assegurar que durante todo esse período não haja necessidade de se administrar um medicamento à gestante seja por condições de saúde crônicas como hipertensão diabetes ou por casos agudos que podem ocorrer nesse período como infecções bacterianas essa situação traz uma grande leves quando não há consequências médicas ou cosméticas sérias geralmente não necessitam de intervenção para correção graves quando os defeitos estruturais ou funcionais comprometem a qualidade de vida da criança geralmente são necessárias intervenções médicas ou cirúrgicas a barreira placentária atualmente está claro que a maioria dos fármacos administrados para a mãe é capaz de atravessar a placenta em certa quantidade a menos que seja destruído ou alterado durante a passagem ou o tamanho de sua molécula e/ou lipossolubilidade limitem a transferência o mais importante é saber se a taxa de passagem ou a quantidade que atravessa a placenta são suficientes para gerar concentrações significativas no feto uma vez que o fármaco atravesse a placenta a distribuição depende das suas características físicas há fármacos que se fixam em locais específicos do feto como ossos olhos tireoide entre outros a combinação com proteínas plasmáticas é reduzida o que permite que alguns fármacos tenham frações livres plasmáticas 24 o farmacÊutico em revista|edição nº 100 5º|2012

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en sin o publicações informação ass esso ria cim formando mais elevadas no feto do que na mãe além disso como a barreira hematoencefálica ainda está pouco desenvolvida no feto as substâncias podem passar facilmente para o sistema nervoso central outro ponto importante é o fato de que a capacidade fetal de metabolizar substâncias é pequena e a eliminação é fundamentalmente placentária existe também alguma eliminação pela urina fetal que é evacuada para o líquido amniótico nesse caso pode haver recirculação do fármaco e seus metabólitos já que o feto continuamente deglute o líquido amniótico efeitos do fármaco sobre o feto a gestação humana pode ser dividida em três fases pré-implantação que abrange desde a fecundação até a implantação do embrião embrionária entre a segunda e a nona semanas e fetal a partir da nona semana até o termo o período pré-implantação tradicionalmente é visto como uma janela gestacional em que ocorre o fenômeno tudo ou nada durante as primeiras fases do desenvolvimento embrionário em mamíferos a ocorrência de lesão em grande número de células pode levar à perda do embrião por outro lado se a lesão atingir um número reduzido de células um fenômeno chamado compensação pode facilitar sua sobrevivência sem malformações durante a organogênese período entre duas a oito semanas após a concepção os órgãos estão sendo formados e um teratógeno pode resultar em anormalidades estruturais cada sistema vital tem um período de maior sensibilidade o coração por exemplo é mais sensível até a oitava semana de gestação enquanto a genitália externa é mais suscetível durante a oitava e nona semanas o cérebro e o esqueleto estão suscetíveis a partir da terceira semana até o final de toda a gestação mesmo após um início adequado na formação dos órgãos o feto pode sofrer alterações nas estruturas e funções por exemplo espinha bífida e anencefalia podem aparecer com uma falha no fechamento do tubo neural durante a fase de neurulação entre o 17º e o 30º dia após a fertilização além disso fármacos administrados muito próximos ao parto podem causar efeitos adversos neste processo ou no recém-nascido figura 1 desenvolvimento fetal e riscos associados à exposição a agente teratogênico período embrionário em semanas período fetal em semanas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 16 32 38 período de zigoto em divisão implantação e embrião bilaminado sistema nervoso central disco embrionário coração membros superiores mórula membros inferiores lábio superior âmnio ouvidos olhos dentes locais de ação blastocisto palato genitália externa disco embrionário não suscetíveis a teratógenos morte do embrião e aborto espontâneo período de menor sensibilidade período de maior sensibilidade anomalias congênitas graves anomalias morfológicas leves e defeitos fisiológicos anúncio rodapé fonte motherisk e-learning centre general principals of teratology.

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cim formando on oãçamrofni isn e seõçacilbup airo sse ssa mecanismos de teratogenicidade ainda não se conhecem todos os mecanismos pelos quais os fármacos podem afetar os fetos um mesmo fármaco inclusive pode ter mais de um mecanismo de ação atualmente são seis os mecanismos de ação teratogênica determinados antagonismo de folato folato é uma coenzima essencial em muitas reações bioquímicas como reações de metilação de ácido desoxirribonucleico dna e síntese de purinas e pirimidinas as reações dependentes de folato são necessárias para o crescimento do feto e distúrbios no metabolismo dessa substância têm sido associados à ocorrência de defeitos no tubo neural trato urinário sistema cardiovascular e fendas orais aparentemente esse risco pode ser diminuído com a as-da-talidomi fármacos antagonistas do ácido fólico podem ser divididos em inibidores competitivos da diidrofolato redutase como metotrexato sulfassalazina triantereno e trimetoprima e fármacos que antagonizam outras enzimas do metabolismo de folato diminuem sua absorção ou aumentam sua degradação como ácido valproico carbamazepina e fenitoína várias malformações congênitas envolvendo esqueleto membros sistema cardiovascular tubo neural e fendas orais o estresse oxidativo ocorre quando há um desequilíbrio entre a formação de espécies reativas de oxigênio como peróxidos de alquila óxido de hidrogênio e os mecanismos antioxidantes de defesa das células e tecidos esse desequilíbrio causa oxidação irreversível de dna proteínas e lipídios levando à inativação de enzimas e morte celular o embrião em desenvolvimento ajudam a protegê-lo do estresse oxidativo é muito sensível a altos níveis de espécies reativas de oxigênio muitos fármacos participam de reações de oxirredução liberando espécies reativas de oxigênio como talidomida fenitoína ácido valproico alguns antiarrítmicos e quimioterápicos acredita-se que esse seja o principal mecanismo de teratogenicidade desses fármacos 2.jpg malformação cau sada pelo uso ma terno de talido mida tem defesa antioxidante muito fraca e embora a placenta possua enzimas que lesão de células de crista neural as células de crista neural são uma importante população de células pluripotentes envolvidas na formação de estruturas craniofaciais cartilagens nervos músculos sistema nervoso periférico septo cardíaco e glândulas próximas à faringe timo tireoide e glândulas paratireoides a indução migração proliferação e diferenciação dessas células são reguladas por muitos mediadores entre os quais fatores de crescimento de fibroblastos integrinas endotelinas e principalmente ácido retinoico a forma biologicamente ativa de vitamina a qualquer fármaco que interfira na expressão desses mediadores assim como falta ou excesso de vitamina a podem gerar malformações por esse mecanismo lesão endócrina refere-se a interferências nas funções fisiológicas dos hormônios sexuais endógenos seja na sua liberação ligação ou metabolismo geralmente fetos do sexo masculino são mais afetados pois seu desenvolvimento depende do equilíbrio hormonal entre androgênios e estrogênios uso causada pelo que pode ser fenda palatal istas de folato macos antagon materno de fár fonte http /commons.wi kimedia.org wiki/file:140 46555_happy fonte http /abvt.wordp estresse oxidativo provavelmente está envolvido na patogênese de ress.com/vitim 26 o farmacÊutico em revista|edição nº 100 5º|2012 da suplementação de ácido fólico

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en sin o publicações informação ass esso ria cim formando lesão vascular refere-se a alterações na circulação sanguínea nas unidades placenta-útero placenta-feto ou no feto propriamente dito essas alterações incluem hiperperfusão hipoperfusão hipóxia ou obstrução do fluxo sanguíneo em estudos epidemiológicos lesões vasculares foram associadas com o uso de misoprostol ácido acetilsalicílico ergotamina e pseudoefedrina no entanto todos os fármacos com propriedades vasoconstritoras ou vasodilatadoras podem potencialmente causar malformações por lesões vasculares wikis.lib.n csu.edu/ind ex.php/imag e:oligo.png fonte http alteração na interação receptor-enzima existem diversos fármacos que atuam em um receptor específico ou enzima específica que estão sob investigação para verificar seus efeitos sobre o desenvolvimento fetal em muitos casos ainda não se conseguiu obter dados conclusivos enzima conversora de angiotensina e receptores de angiotensina ii os componentes do sistema renina-angiotensina estão presentes no feto humano assim os inibidores de enzima conversora de angiotensina eca e antagonistas de receptores de angiotensina ii podem interferir no sistema renina-angiotensina fetal e afetar seu desenvolvimento já é conhecida uma síndrome típica associada ao uso de inibidores de eca durante o segundo e terceiro trimestres de gestação caracterizada por disgênese tubular renal e oligohidrâmnio baixa produção de líquido amniótico suas sequelas como contraturas dos membros e hipoplasia pulmonar e hipocalvaria hipoplasia dos ossos cranianos com a exposição no primeiro trimestre também estão relacionados a malformações cardíacas apesar de menos estudados considera-se que o efeito dos antagonistas de angiotensina ii seja o mesmo dos inibidores de eca oligohidrâmnio baixa produção de líquido amniótico condição originada pelo uso de inibidores de eca no segundo e/ou terceiro trimestre da gestação pode causar malformações faciais olhos amplamente separados implantação baixa das orelhas e queixo retraído.

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cim formando enzima hmg-coa redutase nos tecidos embrionários o colesterol é necessário para sinalização no processo normal de crescimento e síntese de hormônios esteroides como as estatinas inibem a enzima hmg-coa redutase etapa limitante da via de mevalonato podem levar a uma grande variedade de malformações síndrome fetal causada pelo uso materno de hidantoína ­ ponte nasal larga e reta mas com a ponta arrebitada leve estrabismo boca larga com o lábio superior proeminente hipoplasia das unhas e falanges distais http www.oc ulis ch039/001f.htm t.net/downaton502/prof/e book/duan l es/pages/v5 on oãçamrofni isn e seõçacilbup airo sse ssa classificação do grau de risco dos fármacos na gestação qualquer classificação de risco dos fármacos na gestação é incompleta pois os critérios não abrangem todas as condições de exposição natureza do agente dose via tempo de exposição e idade gestacional em que ocorre nem controlam fatores como exposições concomitantes estado de saúde da gestante e história familiar desde a década de 1970 o u.s food and drug administration fda órgão regulatório norte-americano adotou uma classificação de risco para o uso de fármacos em gestantes mundialmente disseminada sendo utilizada também no brasil quadro 1 embora não seja absolutamente precisa pois baseia-se no tipo de evidência disponível sobre a segurança dos fármacos constitui-se em referência técnica e legal de valor universal quadro 1 desenvolvimento fetal e riscos associados à exposição a agente teratogênico classificação do fármaco classe a sulfato ferroso Ácido fólico classe b metoclopramida dimenidrinato paracetamol oral ranitidina cefalexina dexclorfeniramina classe c omeprazol fluoxetina ciprofloxacino fenilefrina aines1 1º e 2º trimestres classe d paroxetina fenitoína aines1 3º trimestre aas classe x isotretinoína talidomida estatinas ergotamina varfarina 2 significados estudos controlados em mulheres não demonstraram risco ao feto no primeiro trimestre e não há evidência de risco nos demais trimestres e a possibilidade de prejuízo ao feto parece remota estudos em reprodução animal não demonstraram risco fetal embora não haja estudos controlados em mulheres grávidas ou estudos em reprodução animal demonstraram efeito adverso não relacionado a diminuição da fertilidade que não foi confirmado em estudos controlados em mulheres no primeiro trimestre de gravidez e não há evidência de risco nos demais trimestres estudos em animais revelaram efeitos adversos sobre o feto teratogênese embriocídio ou outro e não há estudos controlados em mulheres ou estudos em mulheres e animais não estão disponíveis os fármacos classificados nesta categoria de risco devem ser empregados somente se o benefício potencial à mãe justificar o risco teórico ao feto há evidência positiva de risco sobre o feto humano mas os benefícios do uso em mulheres grávidas podem ser aceitáveis pois superam os danos por exemplo se o fármaco é necessário em uma situação de ameaça à vida da mulher grávida ou para uma doença grave em que fármacos mais seguros não possam ser usados ou são ineficazes estudos em animais ou humanos demonstraram anormalidades fetais ou há evidência de risco fetal baseado em experiência humana ou ambos e o risco de uso do fármaco em mulheres grávidas excede claramente qualquer possível benefício o fármaco é contraindicado em mulheres grávidas ou que possam engravidar no decorrer do tratamento fonte adaptado de formulário terapêutico nacional 2010/rename 2010 1 aines anti-inflamatórios não esteroides 2 aas ácido acetilsalicílico 28 o farmacÊutico em revista|edição nº 100 5º|2012

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en sin o publicações informação ass esso ria cim formando de maneira geral durante a gestação os fármacos classificados nos grupos a e b podem ser utilizados com segurança desde que com indicação adequada os fármacos do grupo c sempre que possível devem ser evitados mas podem ser utilizados com restrições na ausência de outros substitutos avaliando-se sempre os riscos e benefícios os fármacos do grupo d também devem ser evitados e usados somente em situações clínicas especiais enquanto fármacos do grupo x são formalmente contraindicados porém é sempre importante lembrar que estudos em animais nem sempre conseguem prever a teratogenicidade em humanos devido a diferenças entre espécies assim acredita-se que atualmente a maioria dos efeitos teratogênicos em humanos são detectados somente após a aprovação do medicamento pesquisas apontam que até 90 dos novos medicamentos aprovados nos estados unidos não possuem informações seguras sobre a teratogenicidade estima-se que apenas 1 dos fármacos aprovados são considerados classe a e poucos são categorizados como x a maioria é classificada como classe c pois não há como se eliminar o risco de uso mas o benefício parece superar o risco orientaÇÕes sobre o uso de medicamentos em gestantes sempre que possível buscar alternativas não farmacológicas aconselhar a paciente a não realizar automedicação quando houver mais de uma alternativa farmacológica privilegiar aquele medicamento que esteja disponível no mercado há mais tempo pois há mais dados sobre sua segurança em geral medicamentos homeopáticos e fitoterápicos devem ser evitados por falta de estudos de segurança e eficácia nessas pacientes referÊncias brasil ministério da saúde formulário terapêutico nacional 2010/rename 2010 brasília ministério da saúde 2010 brown l.m issets b.j patient assessment and consultation in berardi r.r et al handbook of nonprescription drugs an interactive approach to selfcare 16 ed washington american pharmacists association 2009 buhimschi c.s weiner c.p medications in pregnancy and lactation part 1 teratology obstetrics gynecology v.113 n.1 jan.2009 disponível em

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en sin o publicações cim ® crf-pr informação ass ess ori a formando solicitações ao cim solicitante aacp farmacêutica cidade paranavaí solicitação recebida em 22/08/2011 resposta enviada em 26/08/2011 dúvida uma senhora idosa de 91 anos foi levada ao dentista e vai precisar fazer uma restauração com uso de anestésico com vasoconstritor de acordo com o profissional neste caso não tem como não usar o vasoconstritor minha preocupação é que ela é hipertensa controlada e toma vários medicamentos esta intervenção pode ser feita com os medicamentos relacionados abaixo quais as implicações medicamentos em uso pela paciente stalevo 100 mg de levodopa 25 mg de carbidopa e 200 mg de entacapona um comprimido ao dia losartana potássica 25 mg um comprimido ao dia espironolactona 25 mg um comprimido ao dia donepezila 10 mg meio comprimido ao dia sertralina 50 mg meio comprimido ao dia e ácido acetilsalicílico infantil resposta a velocidade de início de ação e a duração da anestesia local podem ser aumentadas pela adição de vasoconstritores os quais são usados para diminuir o deslocamento dos anestésicos do local de administração para a circulação soluções contendo adrenalina 1:200.000 geralmente são recomendadas porém concentrações mais elevadas ex 1:80.000 podem ser utilizadas em odontologia em que a dose total utilizada é menor a noradrenalina também pode ser utilizada como vasoconstritor porém não é recomendada pelo dental practioners formulary 2002 já que não apresenta vantagens e tem sido ocasionalmente associada com episódios hipertensivos severos quando usada em doses relativamente altas há grande polêmica quanto ao uso de vasoconstritores adrenérgicos em cardiopatas especialmente em anestesias odontológicas como há poucos estudos as informações disponíveis não são suficientes para responder muitas questões sobre o tema a maioria das publicações recomenda cuidado com o uso da adrenalina em hipertensos embora não haja consenso no caso de hipertensos controlados alguns autores contraindicam seu uso em pacientes que utilizam medicamentos que interagem com a adrenalina enquanto outros consideram seu uso aceitável quando acompanhado de precauções e monitoramento apropriados a adrenalina usualmente aumenta a frequência cardíaca o volume de ejeção a pressão sistólica o consumo de oxigênio pelo miocárdio e a automaticidade cardíaca porém reduz a pressão arterial diastólica o que faz com que a pressão arterial média permaneça relativamente inalterada neste sentido ensaios clínicos e meta-análise não têm mostrado efeitos deletérios de soluções contendo adrenalina inclusive em pacientes com hipertensão ou doença cardiovascular adrenalina em doses de 36 a 54 microgramas é bem tolerada pela maioria dos pacientes hipertensos ou com outra doença cardiovascular e os benefícios da vasoconstrição parecem suplantar potenciais desvantagens ou riscos interações com a adrenalina entacapona recomenda-se cuidado na coadministração de entacapona e adrenalina já que o uso desta combinação pode aumentar o risco de taquicardia hipertensão e arritmias antiparkinsonianos como a levodopa levodopa toxicidade cardiovascular aditiva pode ocorrer quando certos simpatomiméticos são administrados com fármacos referências drugdex system thomson micromedex disponível em

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en sin o publicações cim ® crf-pr informação ass ess ori a formando solicitações ao cim solicitante fpm farmacêutica cidade curitiba solicitação recebida em 17/04/2012 resposta enviada em 03/05/2012 dúvida gostaria de saber se tem um limite de sódio para que a albumina seja considerada pobre em sal se existem albuminas no mercado com essa apresentação resposta a denominação albumina pobre em sal é um termo inapropriado que ainda é ocasionalmente utilizado para designar a albumina a 25 esta denominação surgiu durante a segunda guerra mundial quando soluções de albumina preservadas com altas concentrações de sal 300 meq/litro foram produzidas para uso das forças armadas em regiões de clima quente soluções com concentrações inferiores de sal foram então chamadas de pobre em sal com o desenvolvimento de melhores estabilizantes todas as soluções de albumina foram produzidas subsequentemente com quantidades menores de sódio 130 a 160 meq/litro referências baxter healthcare corporation what is salt-poor albumin disponível em

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