Boletim CIM/CRF-PR 1ª ed 2011 ano IX

 

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- Queimaduras leves; - Utilização de Analgésicos e Antitérmicos na Dengue - Solicitações ao CIM

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en sin o publicações cim ® crf-pr informação ass ess ori a formando boletim do centro de informaÇÃo sobre medicamentos queimaduras leves q ueimaduras podem ser causadas por para avaliar os ferimentos deve-se conhecer além do agente causador a extensão a profundidade a localização da queimadura os sintomas a idade do paciente e a existência de outros problemas de saúde agentes como calor substâncias químicas ex ácidos irradiação ex raios ultravioleta e eletricidade enquanto queimaduras menores são comuns e geralmente podem ser tratadas pelo próprio paciente lesões causadas por agentes químicos ou eletricidade não devem ser objeto de autocuidado.indivíduos que sofreram queimaduras por eletricidade por exemplo podem apresentar pequenas lesões na pele porém com grande dano interno não visível nos casos leves por outro lado o farmacêutico pode auxiliar o paciente a cuidar das lesões as queimaduras causam desnaturação de proteínas e consequentemente necrose por coagulação ao redor da região afetada ocorre agregação plaquetária e vasoconstrição o que pode levar a necrose do tecido estando a barreira epidérmica danificada é possível ocorrer invasão por bactérias e perda de fluidos edema também pode ocorrer como resultado do extravasamento de eletrólitos e fluidos para o espaço extravascular esta combinação de perda de líquidos é responsável pelo estado de choque observado quando a queimadura é extensa e profunda profundidade a profundidade é um dos critérios mais importantes na avaliação das queimaduras e depende da fonte térmica causadora e do tempo de contato as queimaduras de primeiro grau são as mais leves e atingem apenas a epiderme figura 1 exemplos incluem queimaduras solares as resultantes do contato com fontes de calor de baixa intensidade e as decorrentes de curta exposição a fontes de calor mais intensas ex explosões estas queimaduras deixam a área vermelha são doloridas e podem ser acompanhadas por edema geralmente não há bolhas e como a pele permanece intacta não há preocupação quanto a infecções a área queimada pode sofrer exfoliação porém normalmente a pele volta ao normal dentro de três a cinco dias neste tipo de queimadura não há formação de cicatriz as queimaduras de segundo grau atingem a epiderme

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en sin o publicações cim informação ass ess oria formando epiderme vaso sanguíneo cabeça 9 derme nervo sensorial fibroblastos braço direito 9 peito 18 costas 18 períneo 1 cabeça 18 costas 18 folículo piloso gordura glândula sudorípara braço esquerdo 9 braço direito 9 perna direita 18 perna esquerda 18 perna direita 13,5 peito 18 períneo 1 braço esquerdo 9 perna esquerda 13,5 figura 1 ­ esquema representando as camadas da pele nas queimaduras de primeiro grau apenas a epiderme é atingida nas de segundo grau há acometimento da epiderme e da derme enquanto nas de terceiro grau até mesmo o tecido subcutâneo adiposo é atingido fonte noah s scheinfeld marc s zimbler skin malignancies merkel cell carcinoma and rare appendageal tumors disponível em

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en sin o publicações cim informação ass ess oria formando americana apenas lesões de primeiro e segundo graus leves causadas por fontes térmicas ou solares devem ser objeto de autocuidado tratamento os objetivos do tratamento de queimaduras menores são promover alívio da dor prevenir o ressecamento da área possibilitar que o ambiente fique apropriado para a cura das lesões e minimizar as chances de infecção o primeiro passo é interromper o progresso da queimadura recomenda-se remover as fontes de calor imediatamente e colocar a área afetada na água por até 30 minutos se a queimadura for imersa em água fria nos primeiros um a dois minutos é possível que a área e a profundidade da lesão sejam reduzidas isto ocorre devido a mecanismos como redução da liberação de histamina e supressão da produção de tromboxano o uso de água gelada ou gelo não é recomendado uma vez que podem causar vasoconstrição e contribuir para a evolução da queimadura a etapa seguinte consiste em aliviar a dor e facilitar a cura da lesão normalmente em queimaduras de primeiro grau o uso de analgésicos como paracetamol ibuprofeno e ácido acetilsalicílico e de hidratantes é suficiente anestésicos tópicos também podem ser úteis no alívio da dor a maioria dos autores recomenda que as vesículas decorrentes de queimaduras de segundo grau sejam deixadas intactas e uma gaze não aderente aplicada como proteção até que as bolhas se rompam espontaneamente uma vez rompidas a pele que fazia parte das vesículas pode ser removida com tesoura estéril e a nova pele abaixo das vesículas deve ser protegida polimixina sulfadiazina de prata a 1 ou bacitracina associada a neomicina podem ser aplicadas no local da queimadura com uma camada de gaze vaselinada não aderente estéril acima é aplicada uma gaze absorvente que serve para reter o exsudato as gazes geralmente são trocadas uma ou duas vezes ao dia e a ferida deve ser lavada suavemente com sabonete antibacteriano este processo deve continuar até que a nova pele encontre-se seca e sem dor caso ocorra piora do quadro um médico deve ser consultado figura 3 ­ expor a área afetada à água pode ajudar a reduzir a extensão e a profundidade da queimadura referências 1.altmeddex protocols thomson micromedex disponível em

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en sin o publicações cim informação ass ess oria formando utilizaÇÃo de analgÉsicos e antitÉrmicos na dengue a dengue é uma doença causada por um dos quatro sorotipos do vírus dengue denv-1 denv-2 denv-3 e denv-4 rna-vírus pertencente ao gênero flavivirus família flaviridae e transmitida pela picada da fêmea infectada do mosquito aedes aegypti espécie altamente doméstica e adaptada às condições urbanas de vida propiciadas pela sociedade moderna figura 1 vírus dengue fonte agência fiocruz de notícias figura 2 mosquito transmissor aedes aegypti fonte agência fiocruz de notícias há uma grande variedade de condições clínicas da dengue incluindo manifestações leves ou graves a doença começa abruptamente após o período de incubação que dura entre quatro e dez dias e pode ser dividida em três fases febril crítica e recuperação fase febril essa fase dura geralmente entre dois e sete dias e além da febre alta e súbita podem surgir dor generalizada no corpo mialgia artralgia cefaleia eritemas na pele dor retro-orbital dor de garganta anorexia náuseas e vômito podem ocorrer manifestações hemorrágicas leves incluindo petéquias e sangramentos de mucosas como nariz e gengivas após alguns dias de febre o fígado frequentemente encontra-se aumentado e sensível ao toque começa a haver um decréscimo na contagem total de células brancas sanguíneas nessa fase é importante prevenir a desidratação e controlar a febre fase crítica após a fase febril a temperatura volta aos valores normais alguns pacientes melhoram depois de passar por essa cessação da febre ­ estes são classificados como tendo dengue não severa ou dengue clássica outros pacientes evoluem para a dengue severa que pode envolver extravasamento de plasma podendo levar a choque e/ou acúmulo de fluidos com ou sem dificuldades respiratórias ou ainda comprometimento grave de órgãos sinais de alerta para dengue severa incluem asinais de extravasamento de plasma como hematócrito alto ou crescente efusão pleural ou ascite comprometimento circulatório ou choque taquicardia extremidades frias e úmidas tempo de enchimento capilar superior a três segundos pulso fraco ou indetectável diferença entre as pressões sistólica e diastólica igual ou inferior a 20mmhg brápida diminuição na contagem de plaquetas csangramento significativo inclusive de mucosas dalteração no nível de consciência agitação letargia coma convulsões eenvolvimento gastrintestinal grave vômito persistente dor abdominal intensa ou crescente icterícia fcomprometimento grave de órgãos falência hepática aguda falência renal aguda encefalopatia ou encefalite cardiomiopatia

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en sin o publicações cim informação ass ess oria formando dias da doença 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 temperatura 40º potenciais problemas clínicos desidratação sangramento choque comprometimento de órgãos reabsorção excesso de fluidos alterações laboratoriais hematócrito plaquetas sorologia e virologia viremia igm/igg fases da doença febril figura 3 fases da dengue fonte oms 2009 crítica recuperação os casos de dengue severa diferenciam-se em dengue com complicações dengue hemorrágica e síndrome de choque da dengue na dengue com complicações há comprometimento grave de algum órgão como hepatite encefalite ou miocardite com ou sem hemorragias aparentes já a dengue hemorrágica é definida quando há um agravamento do quadro clássico geralmente entre o 3º ou 4º dia de evolução com aparecimento de colapso circulatório e manifestações hemorrágicas que incluem petéquias equimoses epistaxe gengivorragia hemorragia em diversos órgãos gastrintestinal intracraniana e hemorragia espontânea pelos locais de punção venosa a síndrome do choque da dengue ocorre em casos graves de dengue hemorrágica entre o 3º e 7º dias de doença geralmente precedida por dor abdominal o choque é decorrente do aumento de permeabilidade vascular seguida de extravasamento plasmático evidenciado por hemoconcentração derrames cavitários e hipoalbuminemia e falência circulatória É de curta duração e pode levar a óbito em 12 a 24 horas normalmente o choque é precedido por sinais de alerta que incluem temperatura abaixo do normal extremidades frias e aumento na pressão diastólica esse aumento é tão expressivo que a diferença entre as pressões diastólica e sistólica pode ficar abaixo de 20mmhg alguns pacientes podem ainda apresentar manifestações neurológicas como convulsões e irritabilidade caso não seja tratado a tempo o prolongamento do estado de choque associado à trombocitopenia hipóxia e acidose pode levar à falência múltipla de órgãos e coagulação intravascular disseminada fase de recuperação após 24-48 horas de fase crítica começa uma reabsorção do fluido extracelular nas 48-72 horas sequentes há melhora no bem-estar volta do apetite e estabilidade no hematócrito podem acontecer distúrbios respiratórios edema pulmonar ou insuficiência cardíaca congestiva caso tenham sido administrados fluidos intravenosos em excesso durante as fases crítica e de recuperação ainda não estão estabelecidos quais os motivos que levam um paciente a ter dengue hemorrágica especialistas sugerem que possa haver uma escala na probabilidade de dengue hemorrágica ou choque dependendo do sorotipo que infectar o paciente sendo den-3 o sorotipo mais virulento seguido de den-2 den-4 e den-1 desse modo quanto maior a virulência maior a capacidade de se replicar causando maiores índices de viremia no entanto é sabido que todos os sorotipos do vírus da dengue podem causar tanto casos simples quanto aqueles que apresentam complicações outro fator que contribuiria para o desenvolvimento da forma grave da doença seria a presença de anticorpos quando o indivíduo é infectado por um sorotipo cria-se uma imunidade específica para esse sorotipo mas não para os outros em caso de uma segunda infecção por um sorotipo diferente do primeiro os anticorpos pré-existentes formariam complexos com o vírus aumentando a absorção e a replicação dentro dos macrófagos causando uma amplificação da infecção.

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en sin o publicações cim informação ass ess oria formando porém é importante ressaltar que um paciente ao se infectar pela segunda vez por exemplo pode não ter dengue hemorrágica assim como a dengue hemorrágica pode ocorrer na primeira infecção não há tratamento que cure a dengue somente controle e alívio dos sintomas apresentados pelos pacientes além de monitoramento para detecção de sinais de alerta de maior gravidade os medicamentos mais utilizados em casos de dengue são analgésicos e antitérmicos embora a fase febril da doença não seja a mais importante e muitas vezes não se consiga manter a temperatura abaixo de 38°c a utilização dessa classe de medicamentos objetiva o bem-estar do paciente e diminuir sua inapetência para que consiga alimentar-se propriamente e reduzir o risco de desidratação como há um risco grande de sangramentos pela própria evolução da doença são totalmente contraindicados salicilatos e anti-inflamatórios não esteroidais como ibuprofeno nimesulida diclofenaco entre outros a combinação da permeabilidade vascular aumentada e diminuição do número de plaquetas causadas pelo vírus com a inibição da agregação plaquetária induzida por esses medicamentos é potencialmente fatal indicação do uso do paracetamol na dengue h n o ho ch3 o mecanismo de ação do paracetamol sobre a dor parece ser devido à inibição da síntese de prostaglandinas por inibição da enzima ciclo-oxigenase especialmente cox-2 e cox-3 ou por ativação indireta de receptores canabinoides modulação das vias serotoninérgica e opioide ou ainda inibição da produção de óxido nítrico já na febre age inibindo a formação e a liberação de prostaglandinas no hipotálamo por inibição de ciclo-oxigenases no cérebro É o antitérmico de escolha para alívio sintomático da dengue preconizado pelos atuais guias de tratamento da organização mundial da saúde 2009 e do ministério da saúde brasileiro 2007 seu uso é recomendado estritamente dentro dos limites máximos de 4g diários para adultos e cinco doses diárias de 10-15mg/kg/dose para crianças faixa na qual é considerado seguro ainda não se tem uma conclusão sobre o risco de uso do paracetamol durante a dengue alguns pesquisadores sugerem que seu uso pode aumentar o risco de lesões hepáticas outros pesquisadores discordam a polêmica se dá pelas evidências de danos hepáticos no decurso natural da doença e pelo potencial de dano do paracetamol sobre o órgão as evidências clínicas de dano no fígado na dengue podem ser caracterizadas por dor na parte superior direita do abdômen hepatomegalia vários níveis de icterícia colúria presença de sais ou pigmentos biliares na urina e aumento nos marcadores hepáticos de modo semelhante ao encontrado em hepatites agudas causadas pelos vírus de hepatite a b c d e e na fase aguda da doença o nível de aminotransferases aumenta mas volta aos valores normais de 14 a 21 dias após a infecção o risco de lesões hepáticas causadas por paracetamol se deve ao seu mecanismo de metabolização e está relacionado à dose utilizada e tempo de tratamento quando em doses usuais praticamente 90 do fármaco é metabolizado por glicuronidação e sulfatação a metabólitos inativos uma pequena parte é oxidada pelo citocromo p-450 a um metabólito tóxico n-acetil-pbenzoquinona imina esse metabólito por sua vez é conjugado com glutationa e eliminado pelos rins entretanto em situações de sobredosagem em que o mecanismo usual fica saturado a via do citocromo torna-se mais utilizada e eventualmente depleta as reservas de glutationa assim o metabólito tóxico acaba por ligar-se de forma covalente a proteínas celulares induzindo uma série de eventos que podem levar à morte celular com necrose e até mesmo insuficiência hepática embora a meia-vida do paracetamol se prolongue com a elevação das aminotransferases o que é frequente na evolução da dengue não parece haver risco aumentado na utilização desse fármaco nesses pacientes desde que dentro dos limites posológicos indicados afinal a atividade do sistema citocromo p-450 não aumenta e as reservas de glutationa não se depletam em doses terapêuticas.

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en sin o publicações cim informação ass ess oria formando indicação do uso da dipirona na dengue oson oh ch 3 ch3 o n n ch 3 o ministério da saúde do brasil indica também a possibilidade do uso de dipirona para o alívio sintomático da dengue ainda hoje o mecanismo de ação da dipirona permanece incerto acredita-se que inibe fracamente as enzimas ciclo-oxigenases cox-1 e cox-2 em tecidos periféricos sugere-se também que seja inibidor de cox-3 atuando no corno dorsal da medula espinhal na redução de febre existem evidências de que age no hipotálamo há pouca informação descrita na literatura médica sobre os efeitos da dipirona uma vez que em muitos países esse medicamento foi banido devido ao risco de reações adversas graves como agranulocitose esse fenômeno é idiossincrático e pode ocorrer independentemente da dose utilizada a agranulocitose caracterizada por contagem sanguínea de neutrófilos inferior a 500/mm³ pode resultar em febre amidalite faringite pneumonia e potencialmente levar à morte o risco da ocorrência de agranulocitose porém é considerado baixo na população brasileira em geral e não parece acontecer com maior frequência na presença de neutropenia como a observada durante a dengue ainda assim alguns autores indicam que esse produto deve ser utilizado com cautela apenas nos casos em que os sintomas de desconforto permanecem expressivos a despeito da utilização de paracetamol em dose plena referências 1 brasil ministério da saúde dengue ­ diagnóstico e manejo clínico adulto e criança 3 ed brasília ministério da saúde 2007 disponível em

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en sin o publicações cim informação ass ess oria formando solicitações ao cim por que alguns pacientes que fazem uso de antirretrovirais ficam com o tecido embaixo das unhas com um tom escuro não sei quais medicamentos o paciente faz uso mas já vi vários casos e eles relatam só usar antirretrovirais ergunta p resposta casos de pigmentação das unhas dos pés e das mãos têm sido relatados em pacientes em uso de zidovudina em certos casos a pigmentação atingiu toda a unha enquanto em outros surgiram faixas transversais ou longitudinais algumas vezes na base da unha colorações azuis escuras e marrons foram descritas os casos de pigmentação nas unhas foram mais frequentes em pacientes negros 67 a 81 em comparação com brancos ou hispânicos 20 a 31 na maioria dos casos a pigmentação surgiu após quatro a oito semanas do início do uso do fármaco porém houve casos em que a coloração surgiu somente depois de um ano de uso lesões hiperpigmentadas na pele e hiperpigmentação na mucosa oral já foram descritos em alguns pacientes que desenvolveram pigmentação nas unhas durante o uso da zidovudina a causa da hiperpigmentação ainda não é conhecida porém alguns autores sugerem que pode ser um indicativo precoce de hipersensibilidade à zidovudina referÊncias drugdex system thomson micromedex disponível em

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