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Revista de la Real acadèmia de medicina de les Illes Balears. Volumen 23, número 3.

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volum 23 · núm.3 setembre desembre 2008 publicació de la reial acadèmia de medicina de les illes balears sumari http ramcib.caib.es editorials http www.medicinabalear.org la reial acadèmia de medicina de les illes balears unànimament a favor del projecte d una facultat de medicina 5 el consell de redacció terapéutica biológica 5 alfonso ballesteros fernández ingrés del dr antoni cañellas trobat el professor jean dausset acadèmic d honor de la reial acadèmia de medicina de catalunya sessió científica homenatge a enric fajarnés i tur 1858-1934 conveni amb asisa sessió conjunta a la corunya per memòria m i sr santiago forteza forteza 1914-2008 vida acadÈmica 8 originals innovacions en terapèutiques biològiques la terapia biológica en las enfermedades reumáticas 11 a juan mas inmunoterapia en hematología 17 j besalduch terapéutica biológica en la enfermedad de crohn y en la colitis ulcerosa 19 c dolz terapéutica biológica en la psoriasis 24 a vila r taberner c nadal terapéutica biológica en oftalmología 29 j.l olea m sastre e rigo uso de las terapias biológicas en las enfermedades autoinmunes sistémicas 32 l pallarés e esteban j rascón revisions vacunación frente al virus del papiloma humano las dudas más frecuentes en la práctica clínica 37 j cortés bordoy límits del principi d autonomia en pacients geriàtrics 44 j julià c rosselló c saenz j santamaria imatge diagnÒstica mujer joven con neuralgia del trigémino y paralisis facial 48 g amengual a estremera h sarasibar mª a jaume c penjeam llibres ruido y salud laboral de ferran tolosa y francisco josé badenes 50 Ángel arturo lópez gonzález normes de publicaciÓ a medicina balear 51 issn 1579 5853

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w w w medicinabalear o r g publicació quatrimestral de la reial acadèmia de medicina de les illes balears director redactor en cap coordinador de secció vocals macià tomàs salvà josé l olea vallejo joan march noguera revistes i llibres ferran tolosa cabani joan buades reinés miquel a limón pons nuria matamoros florí amb la col.laboració de revista inscrita en el Índice médico español y en dialnet edita reial acadèmia de medicina de les illes balears campaner 4 baixos 07003 palma de mallorca tel 971 72 12 30 adreça electrònica realacademiademedicina@yahoo.es pàgina web http ramcib.caib.es junta directiva de la reial acadèmia de medicina de les illes balears president vicepresident secretari general vicesecretari tresorer bibliotecari alfonso ballesteros fernández josep miró nicolau bartolomé anguera sansó josé l olea vallejo ferran tolosa cabani macià tomàs salvà imprimeix estudi trama tel 971 51 05 98 www.estuditrama.com david@estuditrama.com dipòsit legal pm 486 95 issn 1579 5853

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acadèmics d honor 1994 excm sr jean dausset premi nobel de medicina 2003 excm sr santiago grisolia garcía premi príncep d astúries 2007 excm sr ciril rozman premi jaime i acadèmics numeraris m.i sr miguel manera rovira m.i sr miguel munar qués m.i sra juana mª román piñana m.i sr josé tomás monserrat m.i sr guillermo mateu mateu m.i sr arnaldo casellas bernat m.i sr josé miró nicolau m.i sr antonio montis suau m.i sr feliciano fuster jaume m.i sr bartolomé anguera sansó m.i sr bartolomé nadal moncadas excm sr alfonso ballesteros fernández m.i sr francesc bujosa homar m.i sr ferran tolosa cabani m.i sr macià tomàs salvà m.i sr alvaro agustí garcía-navarro m.i sra juana mª sureda trujillo m.i sr juan buades reinés m.i sr josé l olea vallejo m.i sr pere riutort sbert m.i sr joan besalduch vidal m.i sr fèlix grasses freixedas m.i sr antonio cañellas trobat protectors de la reial acadèmia ministerio de educación politica social y deporte conselleria de salut i consum del govern de les illes balears banca march grupo serra col·legi de metges de les illes balears asisa fundació mateu orfila benefactors de la reial acadèmia d manuel cifré ramos consell de mallorca patrocinadors de la reial acadèmia familia medina roses clinica rotger mutua balear fundación mapfre air europa médicos roselló tirme sa nostra caixa de balears oxidoc usp clínica palmaplanas emaya centre d anàlisis biològiques

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medicina balear vol.23 núm 3 2008 sumari editorials la reial acadèmia de medicina de les illes balears unànimament a favor del projecte d una facultat de medicina 5 el consell de redacció terapéutica biológica 5 alfonso ballesteros fernández vida acadÈmica 8 ingrés del dr antoni cañellas trobat el professor jean dausset acadèmic d honor de la reial acadèmia de medicina de catalunya sessió científica homenatge a enric fajarnés i tur 1858-1934 conveni amb asisa sessió conjunta a la corunya per memòria m i sr santiago forteza forteza 1914-2008 originals innovacions en terapèutiques biològiques la terapia biológica en las enfermedades reumáticas 11 a juan mas inmunoterapia en hematología 17 j besalduch terapéutica biológica en la enfermedad de crohn y en la colitis ulcerosa 19 c dolz terapéutica biológica en la psoriasis 24 a vila r taberner c nadal terapéutica biológica en oftalmología 29 j.l olea m sastre e rigo uso de las terapias biológicas en las enfermedades autoinmunes sistémicas 32 l pallarés e esteban j rascón revisions vacunación frente al virus del papiloma humano las dudas más frecuentes en la práctica clínica 37 j cortés bordoy límits del principi d autonomia en pacients geriàtrics 44 j julià c rosselló c saenz j santamaria imatge diagnÒstica mujer joven con neuralgia del trigémino y paralisis facial 48 g amengual a estremera h sarasibar mª a jaume c penjeam llibres ruido y salud laboral de ferran tolosa y francisco josé 50 Ángel arturo lópez gonzález normes de publicaciÓ a medicina balear 51 3

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editorials la reial acadèmia de medicina de les illes balears unànimament a favor del projecte d una facultat de medicina el ple de la corporació reunit l 11 de novembre va acordar per unanimitat donar suport al projecte de creació d una facultat de medicina el motiu principal és que un centre docent d aquestes característiques té un efecte directe en la millora de la qualitat assistencial a més d aquest argument fonamental altres raons contribueixen també a recolzar-lo en efecte una facultat de medicina facilita i estimula la recerca biomèdica i repercuteix positivament sobre el desenvolupament econòmic per via de la innovació la reial acadèmia de medicina vol destacar la presència en la nostra comunitat autònoma de professionals de prestigi nacional i internacional que amb altres que poguessin incorporar-se aportarien els coneixements teòrics i pràctics necessaris per garantir una formació de qualitat a més la oportunitat històrica de la propera obertura del nou hospital de son espases garantirà amb els altres centres sanitaris ja existents l espai i les infraestructures necessàries per acollir els futurs alumnes el consell de redacció terapéutica biológica alfonso ballesteros fernández el sistema inmunitario que está constituido por un complicado entramado de células y moléculas tiene por misión discriminar entre lo que es propio o ajeno a cada individuo el empleo de agentes farmacológicos capaces de modular la reacción de este sistema inmunológico fue esencial para el éxito de los alotrasplantes que se pudieron desarrollar gracias a que el profesor jean dausset premio nobel de medicina y académico de honor de nuestra corporación descubrió el sistema hla el progresivo conocimiento del papel del sistema inmunitario en diversos estados patológicos llevó a tratar de controlar las cascadas celulares y moleculares de la respuesta inmune la activación inmunológica por antígenos ajenos aloantígenos o propios autoantígenos se trató de frenar durante más de medio siglo con fármacos muy pocos selectivos continúan utilizándose los corticoesteróides por su efecto antilinfocítico y antiinflamatorio los agentes citotóxicos como la azatioprina o el metotrexato inicialmente producidos para el tratamiento del cáncer se emplean desde hace años a bajas dosis como inmunodepresores además pronto se descubrieron diversas sustancias que tienen efecto modulador por bloquear diferentes pasos metabólicos de la reacción inmunológica son un amplio grupo en el que cabe recordar a la ciclosporína el micofenolato la lefluromida etc además de poder disponer de inmunoglobulinas y de los interferones el progreso de la biotecnología ha permitido el acceso a dianas terapéuticas cada vez más específicas y la síntesis de productos capaces de bloquearlas se podría decir que ahora se dispara con bala y antes con perdigonada estos nuevos fármacos denominados biológicos han abierto un prometedor modo de trazar diversas enfermedades que tienen como sustrato etiopatogénico un disturbio inmunológico ya está perfectamente establecida su indicación en algunas enfermedades en otras su uso compasivo se acepta cuando han fracasado otras terapéuticas inmunomoduladoras estándar president de la reial acadèmia de medicina de les illes balears 5

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medicina balear vol.23 núm 3 2008 editorials su empleo ha de ser restrictivo por su elevadísimo precio y por las graves complicaciones que pueden provocar las complicaciones infecciosas son las más frecuentes con especial relevancia el desarrollo de una tuberculosis o el riesgo de sepsis graves su empleo también condiciona un mayor riesgo de aparición de neoplásias en especial linfomas es lógico que al introducir proteínas extrañas en el organismo puedan inducirse trastornos autoinmunes se han comunicado raros casos de enfermedades desmielinizantes que afortunadamente mejoraron al suspender el fármaco en algunos pacientes puede desencadenarse una insuficiencia cardiaca en conclusión la terapéutica biológica es el último recurso disponible cuando los tratamientos convencionales bien manejados no son eficaces gracias a la colaboración de los laboratorios abbot bristol-meyers-squibb y roche la reial acadèmia de medicina de les illes balears junto al col·legi oficial de metges y la acadèmia de ciències mèdiques de catalunya i balears organizaron el pasado 18 de abril un simposio de terapéutica biológica y el consejo de redacción de medicina balear ha considerado de interés publicar un número especial con alguna de las ponencias 6

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avÍs important palma abril 2008 benvolguda lectora benvolgut lector medicina balear ultima el procés d adaptació al format electrònic la revista és ja d accés obert a l adreça http ramcib.caib.es si voleu continuar rebent la publicació bé en format paper via correu ordinari bé en suport digital via correu electrònic us demanam que remeteu la sol·licitud adjunta convenientment complimentada a la seu de la reial acadèmia de les illes balears carrer can campaner 4 baixos 07003-palma al fax 971 72 12 30 o bé al email realacademiademedicina@yahoo.es atentament macià tomàs director de medicina balear reial acadèmia de medicina de les illes balears sr director nom i llinatges col·legiat al comib amb el núm voldria continuar rebent medicina balear a en format paper via correu ordinari a l adreça cp b en suport digital al correu electrònic data i signatura:

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vida acadèmica ingrés del dr antoni cañellas trobat dia 4 de noviembre passat es va celebrar al saló d actes de la corporació la sessió solemne de recepció del dr antoni cañellas trobat com a acadèmic numerari va presidir l acte el molt hble sr francesc antich president del govern acompanyat del dr alfonso ballesteros president de la nostra corporació i de l hble sr vicenç thomàs conseller de salut i consum hi assistiren també els consellers menorquins del govern hbles srs albert moragues i joana m barceló cal recordar que la vida del nou acadèmic mallorquí de naixement es troba molt lligada a l illa de menorca el professor jean dausset acadèmic d honor de la reial acadèmia de medicina de catalunya dia 3 de desembre dematí la sala de sessions de la reial acadèmia de medicina de les illes balears va acollir el lliurament de la medalla i el diploma d acadèmic d honor de la reial acadèmia de medicina de catalunya al premi nobel jean dausset l acte es va celebrar en un entorn íntim el prof dausset acompanyat per la seva esposa rosa i en presencia d alguns acadèmics balears encapçalats pel president alfonso ballesteros va rebre emocionat la distinció de mans del president de l acadèmia catalana el prof jacint corbella i corbella en representació dels acadèmics de catalunya es trobava present la prof edelmira domènech després el president corbella va adreçar als assistents unes paraules justificatives de la distinció atorgada al prof dausset i va rememorar el seu primer contacte amb el premi nobel a toulouse el 1983 amb ocasió d un congrès de medicina legal a continuación va recordar els històrics lligams que uneixen tolosa del llenguadoc amb catalunya i finalment va agrair als membres de l acadèmia balear l acollida rebuda tot assenyalant que tot i que la relació entre les dues acadèmies no és freqüent és una relació molt estreta acabat l acte de lliurament el president jacint corbella va signar en el llibre de visites de la institució el dr antoni cañellas dreta i el dr josep tomàs en un moment de la sessió d ingrés en el seu discurs d ingrés titulat la cirugía ortopédica articular en el nuevo milenio el dr cañellas va dissertar sobre la millora dels procediments terapèutics i les innovacions en les tècniques de pròtesi articular en nom de la corporació va contestar el dr josep tomàs monserrat amb unes breus consideracions sobre el discurs d ingrés i amb l exposició dels mèrits i la trajectòria professional del recipiendari en acabar els parlaments el dr antoni cañellas va rebre la medalla i el diploma acreditatius de mans del president del govern de les illes balears sessió científica el 2 de desembre al saló d actes de la reial acadèmia la dra marta couce matovelle del servei d anatomia patològica i directora d estudis de l hospital universitari son dureta va pronunciar la conferencia patología cerebral progresando pese a la complejidad la dissertació va ésser seguida amb interés pels presents i seguí un llarg col·loqui 8

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medicina balear vol.23 núm 3 2008 vida acadèmica homenatge a enric fajarnés i tur 1858-1934 la reial acadèmia va celebrar dia 15 de desembre una taula rodona en homenatge al científic eivissenc enric fajarnés amb motiu del 150è aniversari del seu naixement a la taula redona organitzada amb l`institut universitari d investigació en ciències de la salut iunics i la societat arqueològica lul·liana i moderada pel dr alfonso ballesteros van participar la sra joana maria pujades demògrafa el sr ernest prats garcía historiador el dr josep tomàs monserrat acadèmic numerari la dra isabel moll blanes catedràtica d història contemporània i la dra maria barceló cifré professora d història medieval enric fajarnés va ésser acadèmic numerari de la nostra corporació i gran difusor de la història de les illes balears a més d aportar-ne una visió etnogràfica home polifacètic va mostrar la seva vessant cultural en associacions com l ateneu balear el col·legi medicofarmacèutic o la societat arqueològica lul·liana bastions de la intel·lectualitat mallorquina del moment altres esdeveniments organitzats per conmemorar el sesquicentenari del naixement d enric fajarnés són l exposició enric fajarnés i tur entre la història i la demografia inaugurada el 16 de desembre a la sala d exposicions de la misericòrdia i el llibre enric fajarnés i tur 1858-1934 entre la historia i la demografía de ernest prats garcía i joana maria pujades presentat el 17 de desembre a la societat arqueològica lul·liana el dr miquel monserrat quintana i el president de la ramib el dr alfonso ballesteros fernández al moment de la signatura del conveni de col·laboració el conveni de col·laboració amb la nostra acadèmia el conveni dobla la quantitat fins ara assignada i en part es destinarà a finançar l edició facsímil del llibre del cirurgià escocès george cleghorn diseases in minorca 1751 recentment adquirit per la reial acadèmia sessió conjunta a la corunya dia 26 de setembre passat la reial acadèmia de medicina de galicia va celebrar a la seu corunyesa una sessió conjunta amb la de les illes balears en commemoració del bicentenari de la guerra de la independència las ponències a càrrec dels drs josé carro i alfonso ballesteros presidents de les dues corporacions acadèmiques aportaren dades interessants sobre la pràctica mèdica als exercits enfrontats conveni amb asisa el passat dia 12 de desembre el dr miquel monserrat quintana representant la companyia d assistència sanitària privada asisa va renovar el dr josé carro presideix l acte conjunt a la seva dreta el dr alfonso ballesteros 9

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medicina balear vol.23 núm 3 2008 vida acadèmica per memòria m i sr santiago forteza forteza 1914-2008 als 94 anys el nostre il·lustre col·lega santiago forteza seguia assistint amb constància admirable als actes de l acadèmia si bé una hipoacúsia li dificultava seguir les sessions científiques al gran saló d actes en l àmbit clos dels plens acadèmics sovint ens ajudava a tots aclarint aspectes del reglament i dels estatuts corporatius que dominava com ningú altre solia expressar-se de manera franca i honesta amb paraules tocades sovint d un humor soterrat a més era un company generós i senzill de tracte una persona bondadosa inaccessible a la maledicència un amic segur i un col·laborador lleial un seguit de complicacions secundàries a una inoportuna fractura de fèmur van precipitar la seva mort el 8 de novembre passat havia nascut el 1914 a felanitx en una màxima la rochefocault ens adverteix que les qualitats dels homes no són res si no s usen adequadament santiago forteza va aplicar de jove les seves per acomplir la vocació mèdica que des de nin sentia així va obtenir el títol d odontòleg a l escola d odontologia de madrid el 1935 el mateix any va ampliar estudis a bolonya i a parís després de cursar medicina a les universitats de barcelona valència i salamanca es va llicenciar el 1942 quan també va ingressar per oposició en el cos de sanitat de l aire amb la tesi el tricloroetileno en estomatología es va doctorar a la universitat central de madrid el 1952 va publicar nombrosos estudis sobre odontologia i cirurgia màxilo-facial com psicoterapia de los desdentados totales 1944 primer molar inferior incluído 1945 aerodontalgia 1945 aeroembolismo pulpar 1946 hipotiroidismo y caries dentaria 1948 en col·laboració amb victoriano fernández vilá injerto previo en la enucleación de un adamantinoma voluminoso del ángulo mandibular 1949 el perborato sódico 1949 técnica de landser y kelly para prótesis inmediatas de resina 1949 neuralgia secundaria a calcificación pulpar 1952 resultados de nuestra experiencia en ortodoncia actual 1954 triple fractura 10 de maxilar superior 1959 va exercir el càrrec de director de l hospital provincial de palma 1975-81 i la presidència del col·legi oficial d odontòlegs de balears 1983-87 entre 1977 i 1986 va dirigir un dels cursos monogràfics de doctorat en medicina de la universitat autònoma de barcelona estava en possessió de diverses condecoracions nacionals i el 1988 el consell general de col·legis d odontòlegs i estomatòlegs d espanya li va concedir el títol de col·legiat d honor va ingressar el 1953 a la nostra reial acadèmia amb el discurs estomatopatías viriásicas des de l any següent va ocupar la plaça de secretari general perpetu de la institució fins el 2002 quan va renunciar a seguir després de quaranta-vuit anys d entrega plena des d aquest càrrec va deixar a l acadèmia una petjada permanent de cura i dedicació exemplars lloades per tots els presidents amb qui va col·laborar l any 1958 havia pronunciat el discurs d inauguració de curs las bellas artes a través de la estomatología i en nom de la institució va contestar el d ingrés del dr pere riutord el 2005 dos anys abans coincidint amb la celebració dels seus cinquanta anys com a acadèmic numerari havia rebut la primera medalla dr orfila màxim guardó de la nostra casa de mans de la ministra de sanitat i consum sra ana pastor en agrair llavors la distinció va dedicar-la a la seva esposa joana com a símbol d una vida compartida i venturosa el matrimoni havia tengut tres fills amèlia mestra isabel psicòloga i josep francesc cardiòleg amb ells rebi tota la família forteza albertí els nostres sentiments de condol macià tomàs salvà acadèmic numerari

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original la terapia biológica en las enfermedades reumáticas a juan mas introducción la terapia biológica tb ha representado una revolución en el tratamiento de las enfermedades reumáticas en relación a la artritis reumatoide ar han sido los primeros fármacos que han superado en eficacia al metotrexato fármaco que es un referente en reumatología desde la década de los 80 del siglo pasado en cuanto a las espondiloartritis o espondiloartropatías esps prácticamente no se disponían de fármacos útiles a excepción de los antiinflamatorios no esteroideos aine que por otro lado no eran capaces de enlentecer la evolución de la enfermedad en un elevado número de pacientes mención aparte se merece la artritis psoriásica aps englobada en el grupo de las esps donde la tb se ha mostrado más eficaz que los tratamientos habituales como el metotrexato o la leflunomida el coste de la tb es muy superior al de los fármacos tradicionales si bien han aparecido estudios de fármaco-economía que mejora la relación coste-efectividad éste dato juntamente con la posibilidad de efectos secundarios desconocimiento de su seguridad a largo plazo y distinta respuesta según el tipo de paciente han promovido por parte de un panel de expertos de la sociedad española de reumatología ser un consenso sobre su uso en ar y en esps tes es decir en ar de inicio que aún no han mostrado los signos y síntomas definitorios de la enfermedad o bien cuando las manifestaciones clínicas articulares son atípicas o destacan las manifestaciones extraarticulares la aparición del metotrexato y en especial de la tb indica la importancia del tratamiento precoz ya que se ha demostrado la posibilidad de enlentecimiento de la enfermedad y/o parada de la progresión radiológica la evolución habitual sin tratamiento es hacia la cronicidad con una progresiva destrucción estructural articular deterioro funcional de calidad de vida y un aumento de la morbi-mortalidad el tratamiento de la ar ha ido evolucionando a lo largo de los años persigue varios objetivos como la disminución de la actividad inflamatoria dolor y tumefacción articular mejorar la capacidad funcional y calidad de vida el evitar la progresión de la lesión estructural articular y prevenir las posibles complicaciones los parámetros que se utilizan para objetivar la eficacia de un fármaco en la ar se basan en parámetros clínicos y analíticos en ensayos clínicos habitualmente se usan los criterios de mejoría de la acr 20 50 o 70 según mejoren un 20 50 o 70 una serie de variables en la práctica clínica es habitual calcular el das o el das28 que engloban datos de reactantes de fase aguda y evaluación de la enfermedad con parámetros clínicos de recuentos articulares dolorosos y de tumefacción los aine son fármacos muy utilizados para mejorar los síntomas sin embargo no modifican la evolución de la enfermedad los fármacos que sí han demostrado ser capaces de modificarla o bien enlentecerla se denominan fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad fame son las sales de oro la cloroquina-hidroxicloroquina la sulfasalacina la leflunomida y el metotrexato mtx la tb también ha demostrado modificar la evolución de la ar mejorar el perfil de eficacia de los fame y ser útiles en pacientes refractarios a ellos el tratamiento precoz de la ar condiciona un mejor pronóstico y la tendencia actual es a administrar el tratamiento con fame al diagnosticar la ar contrariamente a la tradicional pirámide terapéutica que se usaba hace años según la cual los fármacos más potentes no se indicaban hasta que la enfermedad ya 11 artritis reumatoide la ar es una enfermedad autoinmune sistémica de origen desconocido que se caracteriza por una inflamación crónica que puede afectar a diferentes estructuras principalmente la membrana sinovial su prevalencia en españa es del 0,5 de la población adulta puede presentarse a cualquier edad aunque lo más frecuente es entre los treinta y sesenta años la evolución natural es la aparición de erosiones óseas que son un signo de fracaso terapéutico ya que su presencia muestra una destrucción articular difícilmente recuperable el diagnóstico de una ar establecida y evolucionada es sencillo son ar que presentan suficientes criterios de clasificación de la american college of rheumatology acr el reto diagnóstico aparece cuando no se cumplen los criterios suficienunidad de reumatología hospital son llatzer palma de mallorca medicina balear 2008 3 11-16 issn 1579-5853

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medicina balear vol.23 núm 3 2008 la terapia biológica en las enfermedades reumáticas estaba bien establecida la tendencia actual es a iniciar la tb al fracasar el fame y existe evidencia en el caso de los antagonistas del factor de necrosis tumoral anti-tnf de su eficacia desde el inicio de la enfermedad según el consenso de la ser los fame más relevantes atendiendo a su rapidez de acción eficacia clínica influencia en la evolución radiológica y tolerabilidad son el mtx la sulfasalazina y la leflunomida la mayoría de los pacientes reciben el mtx en algún momento de la enfermedad y se asocian a gran parte de los que reciben tb se recomienda que se hayan intentado al menos dos de los tres fame citados antes de iniciar la tb en monoterapia o asociación aunque en situaciones especiales como alta agresividad de la ar puede iniciarse sin estos requisitos la dosis de mtx de inicio suele ser de 7,5 mg a la semana vía oral intramuscular o subcutánea aumentándose en escalada rápida hasta 25 mg la leflunomida se administra vía oral a dosis de 20 mg cada día mientras que la sulfasalazina se administra hasta 2-3 gramos cada día en españa tienen aprobada la indicación en ar 6 fármacos incluidos en el apartado de la tb entre los tres anti-tnf se encuentran la proteína de fusión con el receptor soluble etanercept y dos anticuerpos monoclonales infliximab y adalimumab el anakinra es la forma humana recombinante del antagonista del receptor de la interleucina il-1 el rituximab es un anticuerpo monoclonal específico contra el cd20 molécula expresada en la superficie de las células b que produce una depleción selectiva de células b de larga duración y el abatacept es una proteína de fusión constituida por el receptor ctla4 unido a igg humana que inhibe la unión del b7 con el cd80 e interfiere así con la llamada segunda señal necesaria para la activación de los linfocitos t el infliximab es un anticuerpo monoclonal quimérico 75 humano y 25 murino que se dirige contra la forma soluble y transmembrana del tnf al adalimumab actúa de forma similar y es un anticuerpo monoclonal totalmente humano dirigido contra el tnf-alfa el etanercept es una proteína dimérica de fusión recombinante del receptor p75 del tnf-alfa unido a la porción fc de la igg1 humana que actúa como inhibición competitiva de la unión del tnfalfa con los receptores de la superficie articular los tres anti-tnf han demostrado en estudios controlados una alta eficacia en mejorar los parámetros clínicos de actividad y producen el enlentecimiento o la detención de las lesiones radiográficas en un elevado porcentaje de pacientes con ar rebeldes al trata12 miento convencional con fame por otro lado en pacientes con ar de inicio reciente han demostrado que el tratamiento precoz con cualquier anti-tnf especialmente si se lo combina con mtx es capaz de remisión duradera en una proporción de pacientes considerable así como evitar el desarrollo de lesiones radiográficas o de detener su progresión este dato es de especial relevancia al conocerse que la mayor actividad de la ar se produce durante los primeros años de la enfermedad estas conclusiones de eficacia clínico-radiológica han mostrado su superioridad en comparación con el mtx en escalada rápida sin embargo no hay datos que avalen la superioridad de un anti-tnf sobre otro por lo que la elección concreta depende del criterio médico y de las circunstancias particulares de cada paciente por otro lado los distintos anti-tnf presentan una diferente estructura antigenicidad y mecanismos de acción por lo que la falta de respuesta a uno de ellos no indica la ineficacia de otro han aparecido trabajos que muestran que debe indicarse uno u otro alternativamente ya que hay datos que demuestran que unos pacientes que no han respondido a un anti-tnf pueden responder satisfactoriamente a otro siguiendo las recomendaciones de la ser se considera que los 3 anti-tnf son necesarios y no sustituibles entre sí se ha establecido que el adalimumab y el etanercept se pueden administrar en monoterapia aunque su eficacia es mayor al pautarlos junto con el mtx a dosis de 15-20 mg cada semana los distintos anti-tnf se han asociado con cualquiera de los fame no se conoce exactamente la ventaja de esta práctica aunque pueden ser asociaciones útiles ante la presencia de efectos secundarios o intolerancias al mtx en estos supuestos la leflunomida es el fármaco del que se dispone más información el anakinra es otro fármaco biológico que ha demostrado su eficacia frente a placebo tanto en su acción contra los síntomas de la ar como en su progresión radiográfica existe la percepción generalizada de que su eficacia es inferior a los anti-tnf estudios no controlados han mostrado su eficacia y posible superioridad a los fame y resto de tbs en el tratamiento de la enfermedad de still tanto del niño como del adulto siendo posiblemente el fármaco de elección otros dos nuevos agentes con la indicación de tratamiento de la ar son el rituximab anti-cd20 utilizando ampliamente en linfomas y el abatacept que es una proteína de fusión constituida por el receptor ctla4

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medicina balear vol.23 núm 3 2008 la terapia biológica en las enfermedades reumáticas unido a igg humana en estudios controlados los dos fármacos han demostrado su eficacia en pacientes con ar rebelde al mtx y a fallo de anti-tnf tanto por ineficacia como por efectos secundarios estos 3 últimos agentes son potencialmente útiles como tb inicial en pacientes en que esté contraindicado el tratamiento con anti-tnf como podrían ser las enfermedades desmielinizantes o la insuficiencia cardiaca no se conoce la posible eficacia de la suma de más de un fármaco del grupo de la tb no recomendándose en ningún caso incrementando de forma significativa la posibilidad de efectos secundarios y de infecciones el objetivo del tratamiento de la ar es conseguir la remisión de la enfermedad en la actualidad aún se considera una enfermedad crónica sin curación sin embargo la remisión es posible en una proporción importante de enfermos si ésta no es posible se debe controlar la actividad de la enfermedad lo mejor posible buscando los objetivos de alivio sintomático preservación de la capacidad funcional tanto para las actividades cotidianas como las laborales mantener la calidad de vida se debe pretender enlentecer o detener la lesión estructural articular y prevenir la comorbilidad y la mortalidad relacionadas con la ar una vez iniciado el tratamiento con anti-tnf debe valorarse el paciente de forma estrecha para detectar posibles efectos secundarios y evaluarse la respuesta terapéutica a los 4 meses en el momento actual no se dispone de información para poder avalar una retirada de la tb una vez ésta sea efectiva debe continuarse de forma indefinida y realizarse monitorizaciones cada 3-6 meses en ausencia de respuesta o pérdida de la misma el infliximab se puede aumentar la dosis a 5 mg/kg o bien disminuir el plazo de administración a cada 6 semanas esta posibilidad no existe con las otras tbs aunque el adalimumab ha sido utilizado ocasionalmente de forma semanal otra consideración a tener en cuente es que si el rituximab ha sido eficaz y pierde eficacia después de un ciclo de tratamiento se puede volver a administrar a partir de los 6 meses buena respuesta al tratamiento con aine se incluyen en este grupo la espondilitis anquilosante ea las artritis reactivas la artritis psoriásica aps la artritis asociada a las enfermedades inflamatorias intestinales enfermedad de crohn y colitis ulcerosa un subgrupo de la artritis crónica juvenil espondilitis anquilosante juvenil y las esp indiferenciadas que no cumplen criterios de ninguna de las entidades citadas con anterioridad aunque se sabe que muchas pueden ser un estadio precoz y se definirán con el tiempo se considera que la prevalencia de las esps oscila entre el 0,1 y 2 5 de la población presentando marcadas diferencias según la raza y el ámbito geográfico estudiados la evolución clínica de las esps suele mostrar una tendencia a anquilosis discapacidad y deterioro de la calidad de vida entre las manifestaciones clínicas las localizaciones más frecuentes son el raquis y las articulaciones sacroilíacas síndrome pelvi-raquídeo cuando afectan a las articulaciones periféricas suelen tener preferencia por las articulaciones de las extremidades inferiores de forma oligoarticular y asimétrica en general cualquiera de las esps puede presentar manifestaciones extraarticulares siendo la uveitis la más frecuente y otras como uretritis colitis lesiones cutáneas lesiones cardíacas en forma de bloqueos cardíacos o insuficiencia aórtica fibrosis apical pulmonar u osteoporosis entre otras el control de la evolución de las esps se realiza con tests que analizan preguntas de actividades diarias los más utilizados son el basdai así como valoración de los reactantes de fase aguda valoración global y recuento de entesitis en relación a la aps especialmente en la forma poliarticular se utilizan medidores similares a la ar el tratamiento de la ea se basa fundamentalmente en el uso de fármacos aine y terapia física existe escasa evidencia sobre la eficacia de los fame como el mtx la leflunomida las sales de oro los antimaláricos u otros en las esps existen datos que orientan que quizás la sulfasalazina sea parcialmente eficaz en las manifestaciones periféricas articulares de la ea algunos estudios demuestran que el mtx la ciclosporina la sulfasalazina y la leflunomida son eficaces en el tratamiento sintomático de las formas periféricas de la aps sin embargo ninguno de ellos parece ser beneficioso en la progresión del daño estructural 13 espondiloartropatías las esps son un grupo heterogéneo de enfermedades reumáticas que comparten unas características inmunogenéticas destacando una predisposición por ser portador del hla-b27 clínicas radiológicas y de

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medicina balear vol.23 núm 3 2008 la terapia biológica en las enfermedades reumáticas un número importante de pacientes afectos de esp no responde a los aine ni a los fame durante los últimos años han aparecido distintos estudios controlados en pacientes con ea y aps que han demostrado el beneficio clínico de los anti-tnf los tres anti-tnf infliximab adalimumab y etanercept han demostrado ser eficaces tanto en el tratamiento de la ea como en la aps y en la actualidad están aceptados para su tratamiento en pacientes refractarios a la terapia convencional las dosis terapéuticas son iguales a las de la ar a excepción del infliximab que se pauta a una dosis de 5 mg kg ninguno de ellos ha presentado una superioridad sobre los demás la indicación dependerá del criterio clínico y de circunstancias especiales sin embargo parece ser que los anticuerpos monoclonales infliximab y adalimumab son más eficaces en las esps relacionadas con enfermedad de crohn o en las uveítis en las esps a diferencia de la ar el anti-tnf se suele prescribir en monoterapia a excepción de la aps dónde suele pautarse conjuntamente con mtx aunque no hay evidencia clara de mayor eficacia ni disminución de toxicidad presencia de rigidez raquídea y valoración global del paciente si además han aparecido manifestaciones articulares periféricas debe haberse utilizado sulfasalazina a dosis de 2-3 g/día durante al menos 3 meses es recomendable practicar infiltraciones con glucocorticoides locales si las manifestaciones son mono u oligoarticulares así como en las entesitis o dactilitis se considera fracaso terapéutico si persiste artritis o entesitis con aumento de reactantes de fase aguda y una disminuida valoración global del paciente en relación a la aps con manifestaciones poliarticulares se recomienda al menos uno de los fame habitualmente usado ante esta indicación nos referimos al mtx a dosis de al menos 20-25 mg /semana sulfasalacina 2-3 gr día ciclosporina a 3-5 mg kg día o leflunomida 20 mg día al menos durante 3 meses existen otras indicaciones de tb en las esps se trata de pacientes determinados donde aún habiéndose logrado el objetivo terapéutico se objetive progresión radiológica o una afectación de una articulación o entesis que provoque una marcada impotencia funcional así como aparezcan manifestaciones extraarticulares no controladas como la uveítis anterior aguda de difícil control o de repetición o manifestaciones cutáneas como por ejemplo psoriasis extensa refractarias a los tratamientos habituales al igual que en la ar un fármaco anti-tnf puede ser eficaz ante el fracaso de otro tampoco se dispone de información de la posibilidad de espaciamiento del tratamiento o retirada una vez éste es efectivo recomendándose continuar la pauta eficaz de forma permanente el objetivo ideal del tratamiento en la ea es conseguir la remisión de la enfermedad al ser un objetivo demasiado ambicioso en muchos pacientes se intentará reducir al mínimo la inflamación para mejorar la artritis entesitis rigidez raquídea articular periférica y mantener en la medida de lo posible la capacidad funcional y la calidad de vida obviamente controlar el daño estructural sería otro objetivo deseable aunque existe controversia de qué fármacos son capaces de conseguirlo únicamente algún ensayo clínico ha mostrado datos que indican una parada de la evolución radiológica características de las esps los protocolos clínicos actuales tienen la prioridad de un diagnóstico precoz ya que se ha objetivado una mejoría en el pronóstico tras un tratamiento adecuado desde el inicio de la enfermedad la indicación de la tb en las esps depende de la enfermedad de que se trate y de las manifestaciones clínicas que se presenten si la raquialgia inflamatoria es la principal manifestación deben haberse ensayado al menos dos aines con potencia antiinflamatoria conocida a dosis plenas al menos durante tres meses sino presenta toxicidad o contraindicación el fallo de respuesta a este tratamiento se valora según aumento de reactantes de fase aguda vsg y pcr resultado del basdai 14 conclusión la terapia biológica ha representado un avance significativo en el tratamiento de varias enfermedades reumáticas como la artritis reumatoide y las espondiloartropatías el elevado coste de estos fármacos así como la posibilidad de aparición de efectos adversos aconsejan un conocimiento exhaustivo de tales enfermedades así como de las indicaciones precisas en los pacientes que las padecen el tratamiento precoz tanto de la ar como de las esps mejora el pronóstico y disminuye la progresión radiológica que es la marca de la evolución de tales enfermedades.

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