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Revista de la Real acadèmia de medicina de les Illes Balears. Volumen 23, número 1.

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volum 23 · núm.1 gener abril 2008 sumari publicació de la reial acadèmia de medicina de les illes balears http ramcib.caib.es editorial el dia mundial de la tuberculosi 5 macià tomàs salvà vida acadÈmica 7 ingrés a l acadèmia del m.i.sr joan besalduch conveni amb emaya audiència amb el conseller de salut i consum sessió inaugural del curs acadèmic 2008 jaume rotés querol in memoriam originals financiación de la sanidad pública balear 11 f j moranta mulet análisis bibliométrico de la productividad científica de los artículos originales relacionados con salud laboral publicados por diferentes revistas españolas entre los años 1997 y 2006 17 a.a lópez c núñez mª.t vicente-herrero n monroy h sarasibar e tejedo incidencia de staphylococcus aureus resistente a la meticilina y de escherichia coli-klebsiella pneumoniae con producción de b-lactamasa de espectro ampliado en el hospital de son llatzer durante el periodo 2003-2006 un análisis de serie temporal 25 a pareja a payeras p roca a tobías mª p díaz mª c pérez luxación crónica congénita de la rótula en el adulto 32 a cañellas trobat descripción de la actividad asistencial de la unidad del dolor del hospital universitario son dureta durante el periodo 2000-2006 35 h ribera j m cano,i garcía m meli j mirasol a rengel p garrido imatge diagnÒstica paciente con múltiples nevi melanocíticos 40 j gutiérrez de la peña a montis suau llibres Éthique médecine et societé comprende réfléchir décidir de e hirsch dir 43 joan march noguera amb la col·laboració de la conselleria de salut i consum del govern de les illes balears

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director redactor en cap redactors macià tomàs salvà josé l olea vallejo ferran tolosa cabani joan buades reinés nuria matamoros florí joan march noguera miquel a limón pons menorca junta directiva de la reial acadèmia de medicina de les illes balears vicepresident vicesecretari bibliotecari tresorer president alfonso ballesteros fernández josep miró nicolau bartolomé anguera sansó josé l olea vallejo macià tomàs salvà ferran tolosa cabani secretari general amb la col.laboració de revista inscrita en el Índice médico español secretaria i correspondència campaner 4 baixos 07003 palma de mallorca tel 971 72 12 30 adreça electrònica ramicib@eresmas.com pàgina web http ramcib.caib.es aquelles empreses o institucions que vulguin inserir algun anunci a medicina balear poden contactar directament amb la secretaria de la reial acadèmia publicitat

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acadèmics d honor 1994 excm sr jean dausset premi nobel de medicina 2003 excm sr santiago grisolia garcía premi príncep d astúries 2007 excm sr ciril rozman premi jaume i acadèmics numeraris m.i sr santiago forteza forteza m.i sr miguel manera rovira m.i sr miguel munar qués m.i sra juana mª román piñana m.i sr josé tomás monserrat m.i sr guillermo mateu mateu m.i sr arnaldo casellas bernat m.i sr josé miró nicolau m.i sr antonio montis suau m.i sr feliciano fuster jaume m.i sr bartolomé anguera sansó m.i sr bartolomé nadal moncadas excm sr alfonso ballesteros fernández m.i sr francesc bujosa homar m.i sr ferran tolosa cabani m.i sr macià tomàs salvà m.i sr alvaro agustí garcía-navarro m.i sra juana mª sureda trujillo m.i sr juan buades reinés m.i sr josé l olea vallejo m.i sr pere riutort sbert m.i sr joan besalduch vidal m.i sr fèlix grasses freixedas electe protectors de la reial acadèmia conselleria de salut i consum del govern de les illes balears banca march grupo serra col·legi de metges de les illes balears asisa benefactors de la reial acadèmia d manuel cifré ramos consell de mallorca patrocinadors de la reial acadèmia familia medina roses clinica rotger mutua balear fundación mapfre medicina air europa médicos roselló tirme fundació mateu orfila sa nostra caixa de balears fundació drac oxidoc usp clínica palmaplanas emaya centre d anàlisis biològiques dipòsit legal pm 486 95 issn 1579 5853 imprès a estudi trama tel 971 51 05 98 www.estuditrama.com

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medicina balear vol.23 núm 1 2008 sumari editorial el dia mundial de la tuberculosi 5 macià tomàs salvà vida acadÈmica 7 ingrés a l acadèmia del m.i.sr joan besalduch conveni amb emaya audiència amb el conseller de salut i consum sessió inaugural del curs acadèmic 2008 jaume rotés querol in memoriam originals financiación de la sanidad pública balear 11 f j moranta mulet análisis bibliométrico de la productividad científica de los artículos originales relacionados con salud laboral publicados por diferentes revistas españolas entre los años 1997 y 2006 17 a.a lópez c núñez mª.t vicente-herrero n monroy h sarasibar e tejedo incidencia de staphylococcus aureus resistente a la meticilina y de escherichia coli-klebsiella pneumoniae con producción de b-lactamasa de espectro ampliado en el hospital de son llatzer durante el periodo 2003-2006 un análisis de serie temporal 25 a pareja a payeras p roca a tobías mª p díaz mª c pérez luxación crónica congénita de la rótula en el adulto 32 a cañellas trobat descripción de la actividad asistencial de la unidad del dolor del hospital universitario son dureta durante el periodo 2000-2006 35 h ribera j m cano,i garcía m meli j mirasol a rengel p garrido imatge diagnÒstica paciente con múltiples nevi melanocíticos 40 j gutiérrez de la peña a montis suau llibres Éthique médecine et societé comprende réfléchir décidir de e hirsch dir 43 joan march noguera 3

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editorial el dia mundial de la tuberculosi macià tomàs salvà el 1982 un segle després de l anunci del dr koch del descobriment del bacil responsable del mal l organització mundial de la salut oms i la unió internacional contra la tuberculosi i malalties respiratòries van patrocinar el primer dia mundial de la tuberculosi el 24 de març de 2008 per vint-i-sisè any consecutiu es celebra amb una crida perquè la gent arreu del món prengui consciència de l amenaça que suposa la tuberculosi per a la salut internacional cal recordar que sense tractament cada pacient amb tuberculosi contagia per terme mitjà entre 10 i 15 persones l any cada any la tuberculosi mata 1,6 milions de pacients és a dir aproximadament 4.400 al dia s estima que cada any moren de tuberculosi aproximadament 200.000 pacients infectats pel vih la major part d ells a l Àfrica de fet el 80 dels 9 milions anuals de nous casos de tuberculosi pertanyen a -només 22 països subdesenvolupats mentrestant a les terres d europa l any 2005 s enregistraren 445.000 casos nous de tuberculosi i 66.000 morts les taxes més altes de tuberculosi són les de europa oriental principalment als països de l antiga unió soviètica a europa occidental les àrees de marginació social i la immigració des de països amb alta càrrega de tuberculosi han ocasionat una incidència creixent del mal l evolució de l infecció a les balears des del 1997 quan la taxa va ser de 22,4 l evolució de la tuberculosi1 a balears mostra una corba moderadament descendent especialment des de la introducció de nous tractaments antiretrovirals per als infectats per vih l any 2006 el nombre de casos de tuberculosi respiratòria va ésser de 125 i la taxa per 105 habitants de 12,5 dos punts menys que a l any anterior la lenta tendència a la disminució és més evident a mallorca taxa del 9,9 i 78 casos que a les illes de menorca taxa de 11,3 i 10 casos i eivissa taxa de 29,5 i 36 casos com a fet a destacar direm que els últims anys s observa un augment progressiu en el nombre de casos d immigrants procedents de països on la malaltia acadèmic numerari tuberculosa és alta dels 125 casos de tuberculosi detectats el 2006 37 29,6 són immigrants aquest percentatge ha augmentat pràcticament cada any des del 1999 9,8 any en què es va començar a recollir aquesta variable la presència de població immigrant fa que el sistema sanitari balear hagi d anar adequant-se a les seves necessitats i especificitats culturals els factors de risc que s associaren amb més freqüència a la malaltia tuberculosa a balears l any 2006 van ésser el contacte amb malalt 23,5 i l enolisme 14,9 la prevalença d vih 9,4 va ésser la més baixa des del 1999 primer any en què es recolliren aquestes variables mentre que l antecedent drogoaddicció per via parenteral no va arribar al 2 la tuberculosi al món el 2008 reptes i preocupació a escala mundial els objectius que pretenen els dies mundials de la tuberculosi són incrementar el compromís i el suport financer i polític en favor de la lluita mundial i local contra la malaltia a més aquestes jornades són crides a la difusió d uns missatges que tot i que mantenen plena vigència han d ésser recolzats per la inversió la investigació i l acció 1 la tuberculosi és una malaltia evitable i guarible però encara continua sent una emergència mundial 2 la lluita contra la tuberculosi està estretament relacionada amb la lluita contra la pobresa 3 la participació comunitària a l hora d incrementar la detecció ràpida dels casos i de donar suport als pacients en tractament per tuberculosi és essencial si volem guanyar la batalla contra la malaltia 4 la coinfecció vih-tuberculosi la tuberculosi multirresistent als fàrmacs i la tuberculosi extremadament resistent als fàrmacs aquella en la qual els bacils són resistents fins i tot als fàrmacs de segona línia fan cada vegada més difícil el control de la malaltia aquest darrer punt suscita enorme preocupació entre els epidemiòlegs2 efectivament l oms calcula que avui dels nou milions de nous casos de tuber5

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medicina balear vol.23 núm 1 2008 editorial culosi 400.000 són multirresistents els experts pensen que uns 27.000 malalts són víctimes d un bacil ultrarresistent immune a la totalitat dels antibiòtics antituberculosos disponibles un informe difós fa poques setmanes3 reforça aquesta preocupació una anàlisi de 90.000 nous casos apareguts a 81 països seguits entre 2002 i 2006 confirma totes les projeccions dels epidemiòlegs i les taxes de resistència assoleixen valors record a rússia Àsia central i europa de l est tuberculosi de l oms a més de lluitar específicament contra la tuberculosi fàrmacorresistent la qual cosa ens permetrà de salvar moltes vides els programes arreu del món han de millorar immediatament la seva capacitat de diagnòstic ràpid en tots els casos de tuberculosi i tractar-los ràpidament perquè aquesta és la millor forma d evitar l aparició de la fàrmacorresistència bibliografia mentre que un tractament usual dura de sis a vuit mesos per a un bacil sensible pot prolongar-se més de dos anys en cas de resistència de manera que els costs es multipliquen entre tres i cent vegades el preu normal tanmateix els recursos d avui són insuficients per invertir aquesta tendència dels 4.800 milions de dòlars necessaris manquen 2.500 milions 500 d ells a destinar a combatre la tuberculosi multirresistent i ultrarresistent És necessària una lluita frontal contra la tuberculosi fàrmacorresistent si els països i la comunitat internacional no són capaços de fer-ho de manera decidida i immediata perdrem la batalla ha assenyalat m raviglione director del departament aturau la 1 full setmanal de vigilància epidemiològica 36/2007 servei d epidemiologia direcció general de salut pública i participació conselleria de salut i consum 2 the rise and rise of resistant tuberculosis science 30 june 2006 312 1844 [doi 10.1126/science.312.5782.1844h in this week in science 3 oms la organización mundial de la salud diagnostica las mayores tasas de tuberculosis farmacorresistente registradas hasta la fecha [comunicat de premsa accedit 04/03/08 disponible a url http www.who.int/mediacentre/news/releases/2008/p r05/es 6

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vida acadèmica ca a l ajuntament de palma impulsor d un ambiciós programa reformador amb mesures innovadores pel sanejament de la ciutat i en salut pública ingrés a l acadèmia del m.i.sr joan besalduch dia 4 de desembre passat es va celebrar la solemne sessió d ingrés com a acadèmic numerari del dr joan besalduch vidal que va pronunciar el discurs la teràpia cel·lular al llarg de la història el dr besalduch ocupa el seient vacant des de la mort del dr miquel muntaner marqués en nom de la reial acadèmia va contestar el dr josé luis olea vallejo que va glossar la destacada trajectòria professional del recipiendari en el món de l hematologia un cop acabats els discursos el president de la institució va imposar al dr besalduch la medalla corporativa i li va lliurar el títol d acadèmic numerari entre els aplaudiments del públic audiència amb el conseller de salut i consum dia 29 de gener de passat el conseller de salut i consum hble sr vicenç thomàs va rebre a la seu de la conselleria al president de la reial acadèmia de medicina dr alfonso ballesteros que va acudir acompanyat del secretari general de la corporació dr bartomeu anguera a la reunió també hi va participar el director general d avaluació i acreditació m.i sr joan llobera conveni amb emaya la presidenta d emaya cristina cerdó i el president de la reial acadèmia de medicina de les illes balears alfonso ballesteros han firmat un conveni mitjançant el qual emaya es compromet a fer una aportació anual de 3.000 per subvencionar el premi dr emili darder aquest premi atorgat en la seva primera edició en la sessió inaugural del curs 2008 està dirigit a distingir el millor estudi presentat sobre la higiene i la salut pública el premi dr emili darder ha estat creat per emaya en record a qui va ésser destacat acadèmic de la nostra corporació i en la seva faceta políti d esquerra a dreta els drs joan llobera alfonso ballesteros vicenç thomas i bartomeu anguera la reunió servir per tractar la participació de la institució acadèmica en distints fòrums de l administració i per parlar del conveni que fa possible la publicació de medicina balear òrgan de la reial acadèmia sessió inaugural del curs acadèmic 2008 amb una assistència multitudinària de públic la reial acadèmia va celebrar dia 22 de gener la sessió inaugural del curs 2008 a la taula presidencial acompanyaren al president dr alfonso ballesteros el conseller de salut i consum hble sr vicenç thomàs el comandant general de balears excm sr josé emilio roldán el vicerrector de la uib il·lm sr jordi lalucat i la regidora delegada de sanitat de l ajuntament de el president de la reial acadèmia amb la presidenta d emaya cristina cerdó medicina balear 2007 8-10 8

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medicina balear vol.23 núm 1 2008 vida acadèmica palma il·lma sra begoña sánchez entre els acadèmics va seure l acadèmic d honor prof jean dausset premi nobel de medicina 1980 després d unes paraules del president i de la lectura de la memòria acadèmica del curs 2007 per part del secretari general de la corporació dr bartomeu anguera l acadèmic dr joan buades cap del departament de medicina interna de l hospital son llàtzer va pronunciar el discurs inaugural titulat longevidad y calidad de vida en el què va fer un repàs documentat i exhaustiu dels diferents factors de salut que poden influir en la qualitat de vida d una societat que com la nostra augmenta la seva longevitat any rere any a més va apuntar com afrontar l allargament de la vida i els reptes que això suposa per a la medicina de demà l interès suscitat i l amenitat de l exposició del dr buades va merèixer el seguiment atent de les seves paraules per part dels acadèmics el públic i dels mitjans de comunicació tot seguit les autoritats van lliurar les distincions i els premis d investigació convocats el 2007 per la reial acadèmia i el secretari general va fer pública la convocatòria de premis d enguany per acabar el president va declarar inaugurat el curs acadèmic en nom de sa majestat el rei el dr joan buades en un moment del seu discurs el conseller de salut i consum,dr vicenç thomas acompanyat del prof jean dausset enrevoltat dels premiats i diverses autoritats 9

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medicina balear vol.23 núm 1 2008 vida acadèmica jaume rotés querol in memoriam el profesor jaume rotés querol falleció recientemente en barcelona a la edad de 87 años continuó ejerciendo hasta fechas muy recientes gracias a su excelente forma física resultado de la práctica diaria de la natación su intacta capacidad intelectual le permitía continuar siendo un consultor de referencia para pacientes de las más diversas procedencias en su despacho siempre tuvo a un joven reumatólogo al que le trasmitía su experiencia y le inculcaba los pasos diagnósticos de la clásica propedéutica a pesar de la sencillez de su trato era uno de los grandes de la reumatología mundial por ser uno de los creadores de la especialidad complementando su formación reumatológica siempre fue un gran comunicador y amante del cine y la literatura y los que le conocieron siempre recordarán largas y amenas conversaciones sobre cualquier tema cuando acababa de terminar la ii guerra mundial el profesor pedro i pons le sugirió se trasladara a francia para formarse en una disciplina que aún no se había desarrollado en españa en parís en un ambiente de penuria de la posguerra que gustaba recordar con un cierto humor ácido trabajó con el profesor de sèze que era el gran maestro de la reumatología mundial en aquel momento continuó su formación con el dr forestier y aprovechando su gran archivo radiográfico identificó una nueva entidad nosológica la vertebral o hiperostosis anquilosante enfermedad de forestier-rotés querol diferenciándola claramente de la espondilitis anquilosante y de la espondiloartrosis de regreso a barcelona creó en la cátedra del profesor pedro i pons la escuela profesional de reumatología cantera de destacados profesionales españoles y extranjeros desde entonces fue el jefe del servicio de reumatología del hospital clínic provincial hasta el día de su jubilación fue miembro fundador de la revista española de reumatología actualmente denominada reumatología clínica y de la sociedad española de reumatología de la que fue presidente perteneció a la american rheumatism association desde 1982 como miembro honorario en el año 2002 le fue concedida la creu de sant jordi la sociedad española de reumatología creó la biblioteca virtual jaime rotés querol en el año 2000 herramienta amplia y exhaustiva de la que se sintió especialmente orgulloso es de destacar su pasión por la reumatología hasta sus últimos días asistiendo y participando activamente en los eventos científicos que siempre le estimularon demostrando emoción e interés por las nuevas terapias biológicas para las enfermedades reumáticas el dr rotés escribió varios libros sobre semiología diagnóstico y tratamiento de los reumatismos que han sido textos de referencia en reumatología son memorables y dignas de estudio sus descripciones clínicas de las diferentes enfermedades reumáticas y sus didácticas y minuciosas explicaciones sobre la exploración del aparato locomotor entre sus numerosas publicaciones que abarcan desde el año 1949 hasta el 2007 caben destacar las relacionadas con su tesis doctoral sobre las manifestaciones articulares de la brucelosis una mención especial merece la primera descripción de las manifestaciones articulares de la hiperlaxitud reclasificada años después por reumatólogos norteamericanos como síndrome de hipermovilidad benigna y estudios sistemáticos del reumatismo psicógeno indistinguible del actual concepto de síndrome fibromiálgico muchos de sus trabajos versaron sobre la clasificación de las enfermedades reumáticas en un tiempo a mediados del siglo pasado en el que no existían criterios de diagnóstico establecidos y en el que no se diferenciaban los distintos tipos de artropatías inflamatorias fue un ejemplo de meticulosidad rigor científico previsión de futuro y amor a la especialidad que le llenó toda su vida alfonso ballesteros fernández 10

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original financiación de la sanidad pública balear f.j moranta mulet introducción tras la firma del traspaso de las funciones y servicios del insalud a la comunitat autónoma de les illes balears en el 2002 junto con el acuerdo de política fiscal y financiera del nuevo modelo financiación de las comunidades autónomas se creo un nuevo escenario para la cobertura la asistencia sanitaria de la seguridad social el nuevo modelo tenia vocación de permanencia permitiendo que las comunidades autónomas pudieran realizar una planificación a largo plazo con mayor certidumbre y seguridad estabilidad para dar continuidad y seguridad a las ccaa y permitir la planificación a largo plazo esta acuerdo se basa entre otros en los siguientes principios 1 suficiencia para garantizar los recursos suficientes para las ccaa puedan atender adecuadamente la prestación de los servicios asumidos 2 autonomía supone una ampliación de la corresponsabilidad fiscal para ampliar la capacidad de decisión tanto en lo que respecta a la forma de obtención de sus recursos como a las condiciones de la prestación de sus servicios 3 solidaridad para garantizar que las ccaa pudieran prestar sus servicios en condiciones equivalentes con independencia de las distintas capacidades de obtención de recursos tributarios mediante la determinación de las necesidades totales y la implantación de denominado fondo de suficiencia tema sanitario público balear denominado a partir de ese momento ib-salut como un ente público de carácter autónomo dotado de personalidad jurídica propia y patrimonio propios entre estas dos leyes se produce un hecho trascendental el traspaso de las competencias sanitarias a las islas baleares plasmado en el real decreto 1478/2001 de 27 de diciembre 2001 el ib-salut hereda pues una organización sanitaria con el mayor déficit estructural y financiero ya que las islas baleares son la única comunidad autónoma con un gasto per capita inferior a 600 y con un diferencial de 100 respecto a la media del estado según datos del año 2000 además baleares deben hacer frente a una de las materias más importantes que conforman el estado del bienestar y que han supuesto un cambio radical del parque de infraestructuras que en buena medida había quedado desfasado por lo que el proceso de transferencia se hace más traumático en el periodo de 2002 a 2007 se han inaugurado tres centros hospitalarios y está previsto abrir casi treinta centros de salud y construir dos nuevos hospitales en el periodo de 2004 a 2010 el primero sustituirá al actual hospital universitario son dureta con más de 50 años de servicio y el segundo complementará al actual hospital can misses de ibiza todo ello encaminado incrementar el nivel de salud de la población con los medios necesarios para que esta atención se preste en las mejores condiciones posibles presupuesto iniciales desde las transferencias la caib ha apostado por la política social lo que ha supuesto intentar adecuar la financiación de la sanidad para dar cobertura a las necesidades reales de la población este hecho ha posibilitado disponer de las partidas necesarias pero en alguno años no suficientes para que el servicio de salud haya podido cumplir su misión de proveer de la asistencia sanitaria a los ciudadanos y también acometer las inversiones en materia de infraestructuras para modernizar la dotación de hospitales y centros de salud de la red sanitaria pública 11 realidad económica y red sanitaria el sistema sanitario balear empezó su andadura a partir de la entrada en vigor de la ley autonómica 4/1992 de 15 de julio mediante el servicio balear de la salud serbasa creado como ente público la ley 4/1992 fue derogada por la ley autonómica 5/2003 de 4 de abril de salud que configura el sismedicina balear 2007 11-16

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medicina balear vol.23 núm 1 2008 financiación de la sanidad pública balear el presupuesto del ibsalut de las islas baleares ha pasado de 655 millones en el año 2003 a 1.060 en el año 2007 crecimiento que ha sido del 61 8 en términos porcentuales en el último año de la legislatura el servicio de salud gestiona el 36 2 de los presupuestos generales de la comunidad autónoma lo que confirma la prioridad para ofrecer a los ciudadanos una sanidad pública accesible cercana eficiente equitativa y de mayor calidad para que la consejería de salud y consumo haya podido disponer del presupuesto necesario para atender las demandas de los usuarios las arcas autonómicas han realizado un esfuerzo continuado para suplir las carencias derivadas de la aportación en materia sanitaria del gobierno central tal y como establece el sistema de financiación autonómica que se acordó en julio de 2001 y que está vigente desde enero de 2002 con las actualizaciones realizadas los últimos años cuando la comunidad autónoma de las islas baleares asumió las competencias de sanidad el sistema de financiación autonómica se cerró para las islas baleares sobre una base de población de unas 822.000 personas es decir el número de habitantes que había en el año 1999 mientras que en enero de 2007 el número de residentes en baleares era de más de un millón de personas este desfase poblacional se ha traducido durante los últimos años en una merma de la aportación económica del gobierno central para sufragar los gastos de la sanidad tionando mas del 37 del presupuesto general de la caib presupuestos liquidados si la comparación la centramos en el propio ibsalut y cotejamos los datos reales de cierre de estos ejercicios la evolución del presupuesto del gasto y de la deuda en el periodo de 2003 a 2006 ha sido la siguiente el gasto sanitario en el periodo inmediato a la transferencia ha crecido más del 50 en los últimos cuatro años comparando este dato con los de la media del estado se aprecia que las variaciones interanuales del gasto en sanidad en las islas baleares han sido muy superiores en el periodo posterior a la transferencia 2001-2005 si realizamos el comparativo de gasto liquidado según fuentes del propio ministerio de sanidad en baleares se han producido incrementos sustanciales respecto de la media del estado en todos los años exceptuando el 2004 que se equiparó con la media nacional la evolución de los presupuestos iniciales caib y los de sanidad a lo largo del periodo 2003 2007 y el peso de salud respecto a la caib han sido los siguientes los hechos diferenciales como puede apreciarse los incrementos han ido paralelos a los de la propia comunidad autónoma creciendo estos últimos cinco años mas del 60 y geslos hechos diferenciales de las islas baleares que han incidido en el incremento del gasto sanitario se pueden resumir así 12

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medicina balear vol.23 núm 1 2008 financiación de la sanidad pública balear la insularidad elemento caracterizador principal y determinante de la prestación sanitaria en las islas baleares cuya repercusión en el acuerdo de política fiscal y financiera subscrito en 2001 recogía un 0,5 insuficiente y desproporcionado en el reparto con la comunidad autónoma de canarias 25 para las islas baleares 75 para las canarias componentes del coste de insularidad · el coste de las operaciones de transporte de mercancías · el coste de las operaciones de transporte de viajeros · el coste de oportunidad por falta de alternativas de transporte es otro aspecto del coste de insularidad · costes de distribución · también se podría hacer referencia a los llamados costes invisibles o costes no cuantificables así por ejemplo los tiempos perdidos en los procesos productivos por causa de la insularidad la industria turística aunque genera el 70 del pib supone una gran afluencia de visitantes con necesidades sanitarias y una población flotante de trabajadores lo cual incrementa la oscilación demográfica tampoco hay que olvidar la incipiente pero importante aparición del llamado turismo asistencial en lo que respecta a la atención de los desplazados la ley 21/2001 creó el fondo de cohesión sanitaria con la finalidad de `garantizar la atención a ciudadanos desplazados procedentes de países de la unión europea o de países con los que españa tenga suscritos convenios de asistencia sanitaria recíproca baleares es la 3ª comunidad en recibir fondos de cohesión que representa un 12 sobre el total de los importes compensados en los primeros años la compensación se ralizaba por el saldo neto positivo correspondiente al gasto real resultante de la diferencia entre el importe recaudado y el pagado por españa por ciudadanos de la comunidad autónoma en otros estados esta compensación era manifiestamente injusta por lo que a requerimiento de las ccaa afectadas entre las que se encontraba baleares se procedio a cambiar el criterio de reparto el instituto nacional de la seguridad social inss es el organismo competente para la gestión y liquidación de los gastos originados en los dos ultimos ejercicios esta compensación se realiza comunidad a comunidad los que se traduce en una mayor financiación el siguiente cuadro muestra las 6 ccaa que respresentan mas del 80 de la facturación del estado y los porcentajes de compensación recibidos por esta actividad como puede apreciarse el efecto de cambio de criterio en los dos últimos años es significativo tanto para canarias como para baleares el crecimiento poblacional en los últimos años se ha pasado 760.379 habitantes en 1996 a alcanzar los 1.029.139 habitantes en el 2007 según cifras del instituto balear de estadística sobre todo debido a los movimientos migratorios el incremento en estos últimos 9 años en la caib ha sido de más del 35 a diferencia de 13,7 de la media del estado la creciente población de inmigrantes a largo plazo procedentes de los países europeos hacen de las islas baleares su destino como segunda residencia a menudo con vistas a la jubilación la evolución de residentes extranjeros en baleares tiene una tendencia al alza muy importante que implica un aumento en costes sanitarios muy relevante más aun cuando se trata de residentes de edad elevada que tienen una incidencia mas elevada en el consumo de prestaciones sanitarias 13

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medicina balear vol.23 núm 1 2008 financiación de la sanidad pública balear ma decada se ha procedido a la puesta en marcha de nuevas prestaciones tan importantes como el padi la ley de garantias de demora o la implnatación del programa de neuroreflexoterapia con la fundación kovacs · la función de compra tiene como objetivo esencial el desarrollo de los instrumentos de contratación de servicios y productos sanitarios mediante la selección de los proveedores más eficientes en calidad y precio asegurando que el paciente sea atendido en todo caso en las mejores condiciones y dentro del marco presupuestario fijado por el financiador de acuerdo con lo explicitado deberán cumplirse las siguientes requisitos · equidad en el acceso · cobertura de las prestaciones del sistema · garantías de calidad en la prestación · adecuación a la financiación fijada para su población adscrita · la función de provisión la diferenciación entre compra y provisión implica la introducción instrumentos contractuales la existencia de contratos programa o contratos de gestión puede aportar herramientas de planificación indicativa que ayuden a explicitar el intercambio entre financiación y actividad la función contractual debe concebirse de una manera relacional a medio plazo y no sólo anual evitando la prolijidad en las cláusulas e items de actividad buscando sistemas sencillos de gestión la diferenciación entre las funciones de compra y provisión ha llevado a una paulatina dotación de autonomía de gestión a los centros sanitarios este proceso se ha realizado con las cautelas necesarias para garantizar el buen fin del cambio organizativo aunque los provisores reales son los centros de atención primaria y atención especializada hay funciones de provisión que están ubicadas a nivel de los servicios centrales precisamente para coordinar facilitar y velar por el correcto desarrollo de los factores de provisión recursos humanos económicos y financieros el incremento de centros con herramientas de gestión propias y con órganos de gobierno autónomos configuran nuevas relaciones con la organización de los servicios centrales así pues la adaptación de la función de provisión deberá desarrollarse con una proyección de futuro suficiente para dar cobertura a la transformación de competencias y a la aparición de nuevas relaciones en resumen estos cuatro hechos diferenciales son los causantes en buena medida de un aumento muy importante de la demanda de servicios sanitarios públicos y en consecuencia del gasto sanitario financiación de los servicios sanitarios modelo y realidad la manera de asignar los recursos financieros a los agentes del sistema sanitario quedó plasmada en el documento de propuestas estratégicas del ib-salut publicado en mayo de 2002 en el que se pusieron las bases para un sistema de pago a proveedores sustentado en el contrato de servicios entre el financiador/comprador y los proveedores como instrumento fundamental que establece las condiciones de compra de servicios un modelo basado en la diferenciación de funciones necesariamente obliga a recordar la existencia de cuatro agentes distintos el financiador o autoridad sanitaria el comprador de servicios los provisores de servicios y el usuario el desarrollo de este modelo aconseja la división de las funciones de la organización en tres grandes áreas · función corporativa una de las funciones centrales del ibsalut ha sido la consolidación formal y normativa del proceso del cambio organizativo una de las funciones corporativas fundamentales ha sido la de garantizar las prestaciones a los ciudadanos de la caib en este sentido si bien las prestaciones a que da derecho el sns están definidas con carácter general por decreto asimismo a lo largo de esta últi 14

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medicina balear vol.23 núm 1 2008 financiación de la sanidad pública balear modelo los aspectos más relevantes del modelo implantado han sido los siguientes ­ se ha incentivado la utilización eficiente de los recursos sanitarios con lo cual se ha garantizado la calidad del servicio y la equidad del sistema ­ se han impulsado o desestimulado determinadas líneas de producto según los criterios de planificación sanitaria ­ se ha eliminado la financiación adicional al sistema que podía generar incentivos perversos ­ se han promovido mejoras en los sistemas de información de control de costes y de contabilidad financiera gestión jefaturas de servicio etc con el objeto de disponer de información relevante para la toma de decisiones estratégicas ­ el conjunto de recursos dirigidos a financiar los productos de la actividad sanitaria es cerrado el sistema plantea como objetivo obtener el máximo de producto sanitario con los recursos disponibles el contrato de gestión es el instrumento utilizado por ib-salut para establecer las actividades a realizar por cada uno de sus centros y los recursos de que dispone para ello así como el marco y dinámica de sus relaciones es la expresión del rigor de las actuaciones de los gestores públicos en su responsabilidad sin menoscabo de aquellos aspectos que por su carácter de necesidad social deban ser asumidos independientemente de su coste y nivel de eficiencia ­ los recursos financieros asignados a nuestros centros a través del contrato de gestión han constituido el marco y límite en el que se ha de desarrollado el conjunto de la actividad que los centros tienen encomendada el ib-salut incentiva así de forma especial el establecimiento de objetivos comunes de coordinación asistencial entre hospitales y gerencia de atención primaria los centros han implementado la información definida en el contrato de gestión para su evaluación y seguimiento y una vez finalizado el ejercicio y dentro del primer cuatrimestre del ejercicio siguiente la memoria anual del hospital en la que se reflejan diferentes aspectos contemplados en el contrato de gestión así como las actividades y resultados obtenidos sistema de pago el sistema de pago a los centros de l ib-salut se ha basado en el hecho de que son limitados los recursos del sistema para financiar la compra de la actividad además el sistema de pago se ha diseñado bajo la premisa de repartir estos recursos de la manera más eficiente posible entre los proveedores y entre las líneas de producto todo ello implica que ­ se han implantado unos sistemas de información suficientemente desarrollados para poder medir la actividad plataforma erp/analitica nos encontramos en el momento más idóneo para abarcar este proyecto como consecuencia del gran número de sistemas de información que se han puesto en marcha en diversos ámbitos dentro del servei y que facilitan el poder obtener una información ágil fiable y homogénea que nos va a ayudar a diseñar un sistema de soporte a decisiones estratégicas entre estos proyectos destacan proyecto integral erp logístico-ecofinanciero plataforma sap esiap asistencial en primaria informatización receta electronica homologación de sistemas asistenciales en todos los centros proyecto fic factoría información corporativa data warehouse informatización código asignación a paciente y por supuesto a savac consultores como implantadores de su sistema de información que gestiona costes sanitarios gescot ­ se han desarrollado instrumentos contables de gestión que vinculan los costes con la actividad para impulsar la utilización de la información asistencial y económica como medio esencial para la obtención de indicadores fundamentales que faciliten la gestión y elaboración de los cuadros de mando tanto a nivel de servicios centrales como gerencias unidades de conclusiones una vez definida la problemática de financiación de la sanida pública en baleares la manera de afrontar los puntos mas importantes para la organización del ibsalut en cuanto a la definición del modelo actual de financiación se ha desarrollado bajo las premisas siguientes 1 participación en la definición del entorno financiero y en el análisis y la revisión de las fuentes de financiación de l ib-salut 2 introducción de cambios en los instrumentos de elaboración de presupuestos de l ib-salut 3 análisis y revisión de los controles presupuestarios de l ib-salut 15

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medicina balear vol.23 núm 1 2008 financiación de la sanidad pública balear 4 sanidad como fuente de ingresos facturación a terceros 5 análisis y revisión de los mecanismos los criterios y el modelo de pago a los proveedores y de financiación de los centros 6 implantación de sistemas de información para medir la actividad y desarrollo de instrumentos de contabilidad de gestión presupuestos prospectivos ligados a la actividad y de control de costes el reto que se plantea el ibsalut para la evolución inmediata de la financiación sanitaria de nuestros centros deberá afrontar entre otras las características siguientes ­ análisis de una base capitativa modulada por la actividad ­ profundizar una vez puestas en marcha las herramientas de gestión pertinentes las vias para ser sensible a la casuística en cada uno de nuestros centros hay que diferenciar la complejidad de los procesos e identificar los ingresos innecesarios y los potencialmente ambulatorios ­ modular la actividad en el sentido de que es necesario establecer los mecanismos de incentivación o desincentivación de la actividad según las necesidades de la población y el conjunto del área de influencia de cada centro ­ debe tener homogeneidad claridad y facilidad de interpretación en el planteamiento de las relaciones entre ibsalut y los centros de el dependientes ­ se han de instrumentalizar las formulas que permitan incentivar las áreas o las líneas de producto de interés estratégico rey del castillo javier descentralización de los servicios sanitarios 1998 escuela andaluza de salud pública lopez i casasnovas g y casado d 1998 la financiación de la sanidad pública española aspectos macroeconomicos e incidencia en la descentralización fiscal presupuesto gasto público ministerio de economía y hacienda lópez i casasnovas g 1998 financiación autónomica y gasto sanitario público en españa papeles de economía española v nº76 pp 2 -14 memoria del ces sobre economía el treball i la societat de les illes balears les illes balears en xifres ibae institut balear d estadistica roselló rausell josé antonio el nou sistema de finançament de les comunitats autónomas aplicat a les illes balears revista cojuntura 2015 num.5juliol/octubre 2002 sánchez maldonado josé gómez sala j 1998 la financiación territorial de la sanidad especial referencia a españa papeles de economía española v nº76 pp19 -47 pressupost generals de la caib años 2001/2002/2003/2004/2006/2007 consejo de política fiscal y financiera sistema de financiación de las comunidades autónomas de régimen comun madrid 30 de noviembre del 2001 argente miquel 2002 el nou sistema de finançament de la sanitat a partir de l any 2002 fulls económics del sistema sanitari nro 36 pag.6-8 monográfico las transferencias sanitarias fundación signo vol.3 lópez i casasnovas g 1998 la financiación autonómica de la sanidad algunas afirmaciones valoraciones y constataciones gaceta sanitaria 2000 nro 14 pag 300-3005 ibae instituto balear de estadística distintas publicaciones conselleria d economía i hisenda palma lópez i casasnovas g 1998 reflexiones sobre el futuro del estado del bienestar los servicios de salud como compromiso entre el alcance de las prestaciones su calidad y su coste depto de economía de la upf i cres bibliografía gaspar tamborero propostes estratègiques del servei de salut de les illes balears pag 84-90 editat per l ibsalut en maig 2002 lópez i casasnovas g diagnóstico de situación y pronostico de la evolución futura de la financiación y gasto de la sanidad española papeles y memorias de la real academia de ciencias morales y políticas española v nº76 pp 65-97 16

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