sistemas de clasificación de pacientes

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sistema clasificación de pacientes

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metodología de gestión productiva de servicios de salud

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elaborado por dr edgar hernán gallo montoya consultor metodología de gestión productiva de servicios de salud coordinado por dr reynaldo holder asesor regional servicios de salud regional advisor health services proyecto servicios integrados de salud Área de sistemas y servicios de salud basados en aps ops/oms paho/who septiembre de 2012 washington dc la organización panamericana de la salud dará consideración muy favorable a las solicitudes para reproducir o traducir íntegramente o en parte alguna de sus publicaciones las solicitudes y las peticiones de información deberán dirigirse a servicios editoriales Área de gestión del conocimiento y comunicación kmc organización panamericana de la salud washington d.c estados unidos de américa que tendrá sumo gusto en proporcionar la información más reciente sobre cambios introducidos en la obra planes de reedición y reimpresión y traducciones ya disponibles © organización panamericana de la salud 2011 las publicaciones de la organización panamericana de la salud están acogidas a la protección prevista por las disposiciones sobre reproducción de originales del protocolo 2 de la convención universal sobre derecho de autor reservados todos los derechos las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implica por parte de la secretaría de la organización panamericana de la salud juicio alguno sobre la condición jurídica de países territorios ciudades o zonas o de sus autoridades ni respecto al trazado de sus fronteras o límites la mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la organización panamericana de la salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros análogos salvo error u omisión las denominaciones de productos presentados llevan en las publicaciones de la ops letra inicial mayúscula.

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las organizaciones innovadoras presentan una forma diferente de procede y cada vez es más significativa la influencia de los clientes en el diseño de sus estrategias y procesos los beneficios declarados de las organizaciones innovadoras son la capacidad de obtener una mayor adaptación en los requerimientos de los cliente generar una mayor capacidad de mejoramiento tecnológico y alcanzar una mejor integración de los sistemas productivos las organizaciones sanitarias deben ser administradas como empresas de servicios y por tanto generar capacidad de innovación la cultura de una organización es lo que identifica su forma de ser manifestándose en las formas de actuación frente a los problemas y oportunidades una organización innovadora es una organización viviente en constante adaptación cultural según las necesidades y expectativas de sus clientes e incluye de manera activa el logro de las excelencia en su práctica profesional la excelencia es un conjunto de prácticas correctamente realizadas y que sobresalen se refleja el liderazgo en como se diseñan y se realizan los procesos generales y autónomos y en sus resultados los productos obtenidos en el proceso productivo deben ser útiles es decir capaces de satisfacer una expectativa o una necesidad humana según el curso del proceso se pueden identificar dos tipos de productos productos intermedios conocidos como outputs intermedios es el resultado de la unión de diferentes actividades operativas que de forma diferenciada y según la naturaleza del producto se integran en el proceso global de producción originando un producto que se puede percibir por el cliente productos finales denominado también output final es el resultante de la combinación de un conjunto de productos intermedios cuando éstos siguen una misma línea de producción las empresas están constituidas por unos órganos de producción organizados según el fin social que éstas posean las empresas de servicios de salud tienen todas una complejidad muy alta debido principalmente a que tienen que afrontar sistemas productivos muy variados así un hospital tiene diferentes funciones de producción hotelería ingeniería saneamiento cirugía cuidados intensivos etc una función de producción se define como la relación técnica entre cantidad obtenida de un producto y cantidades aplicadas de distintos factores una de las cuestiones esenciales del sistema productivo del hospital es averiguar cómo se determina la combinación de los factores que con un costeo razonable sirvan para obtener una determina cantidad de productos útiles para sus clientes como en la empresa de servicios de salud la producción es significativamente diferente según el cliente ­ paciente que se tome de referencia se puede decir que la producción sanitaria es unitaria y singular esta cualidad hace que los productos finales sean desiguales es decir cada cliente ­ paciente recibe un output personal que será valorado en función de sus necesidades y expectativas previas a someterse al proceso productivo de recuperación de la salud en una empresa de salud cuya producción es de tipo unitario lo que se persigue es identificar correctamente sus productos materializados en un carácter de servicio así como evaluar la calidad percibida de quien lo recibe en todo su proceso productivo la meta de la empresa de salud es lograr procesos unitarios eficientes el producto sanitario puede catalogarse como un servicio que consta de un proceso capaz de obtener productos que alivian o satisfacen una necesidad de salud producción de servicios la producción empresarial se puede definir como un proceso sistematizado que consiste en la transformación de unos recursos para obtener bienes o servicios con el propósito de que estos sean cualitativa y cuantitativamente diferentes más útiles y con mayor valor añadido que los recursos empleados josÉ ramÓn mora martÍnez guía metodológica para la gestión clínica por procesos ediciones díaz de santos españa 2003.

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en los servicios sanitarios la mayoría de los productos resultantes en el proceso de producción se puede catalogan medir y valorar no obstante un buen número y variedad de productos que se elaboran presentan dificultades para su identificación una de las clasificaciones básicas de los productos sanitarios los divide en dos grandes grupos case ­ mix cuando los productos están debidamente homogeneizados y cada uno de los procesos está sometido a una línea de gestión clínica y administrativa o dicho de otra forma la gestión se realiza por línea de producto homogéneo se componen productos finales que constituyen el campo para aplicar técnicas de composición de casos o case ­ mix las cuales toman como punto de referencia los sistemas de clasificación de pacientes así pues el case ­ mix es el producto lo que la empresa de salud realiza con la movilización de sus elementos estructurales schumacher define el case ­ mix como la combinación de proporciones de grupos de pacientes particulares por enfermedad método de pago etc que dan en una organización sanitaria en un momento dado y en la que dichos grupos comparten una o más características el case ­ mix management aporta un nuevo estilo en la gestión de institución prestadora de servicios de salud y se basa en la medida del producto que se obtiene de la actividad asistencial sin abandonar la gestión por servicios o departamentos es lo que se conoce como gestión del centro en función de la diversidad de pacientes o mezcla de casos la diferencia con otros sistemas de medir la producción radica en que no considera la producción como la suma de la actividad realizada por cada unidad o servicio sino que utiliza sistemas de agrupación de pacientes por tipo de casos o clases de pacientes las clases de pacientes tienen las mismas características clínicas y en consecuencia procesos asistenciales similares para la finalidad que se persigue el principio que rige los diferentes sistemas de medida del case ­ mix parte del establecimiento de grupos homogéneos de pacientes que mantienen un equilibrio entre la relación técnica de productos intermedios que se realizan y en la cantidad de recursos que consumen el diagnóstico como expresión técnica del proceso clínico del paciente y por tanto del producto final constituye un elemento cuya clasificación forma parte de la construcción de muchos de los sistemas de medición del case ­ mix según su contenido agrupa productos cuya referencia es el tipo de acción en salud que realiza la empresa son productos relacionados con la prevención primaria secundaria y terciaria también se encuentran productos determinados por las funciones que se realizan como asistenciales investigación gestión etc según su complejidad hacen referencia a la complejidad del producto se pueden clasificar en simples y complejos los primeros son aquellos cuando lo que se suministra al cliente sólo es una tarea relacionada con un procedimiento diagnóstico o terapéutico en la medida en la que la composición del producto se realice mediante la sucesiva agregación de tareas la complejidad del producto se incrementa de manera que a mayor cantidad de actividades el producto obtenido será también de mayor complejidad el término de complejidad del case ­ mix se ha utilizado rara referirse a un conjunto inter relacionado pero bien distinto de atributos de los pacientes que incluyen la gravedad de la enfermedad su pronóstico dificultad de tratamiento necesidad de actuación médica e intensidad de consumo de recursos cada uno de estos atributos tiene un significado muy preciso que describe un aspecto particular del case ­ mix de un hospital josÉ ramÓn mora martÍnez guía metodológica para la gestión clínica por procesos ediciones díaz de santos españa 2003.

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atributos del case ­ mix la gravedad de la enfermedad se refiere al nivel relativo de pérdida de función y/o índice de mortalidad de los pacientes con una enfermedad determinada el pronóstico se refiere a la evolución probable de una enfermedad incluyendo la posibilidad de mejoría o deterioro de la gravedad de la misma las posibilidades de recaída y la estimación del tiempo de supervivencia la dificultad de tratamiento hace referencia a los problemas de atención médica que representan los pacientes que padecen de una enfermedad en particular dichos problemas de tratamiento se asocian a enfermedades sin un patrón sintomático claro enfermedades que requieren procedimientos sofisticados y técnicamente difíciles y enfermedades que necesitan de un seguimiento y supervisión continuados necesidad de actuación médica se refiere a las consecuencias en términos de gravedad de la enfermedad que podrían derivarse de la falta de una atención médica inmediata o continuada cuando los médicos utilizan el concepto de complejidad casuística se están refiriendo a uno o varios aspectos de la complejidad clínica para los médicos una mayor complejidad de case-mix significa una mayor gravedad de la enfermedad mayor dificultad de tratamiento peor pronóstico o una mayor necesidad de actuación asistencial por lo tanto desde un punto de vista médico la complejidad del case-mix hace referencia a la situación de los pacientes tratados y a la dificultad del tratamiento asociada a la asistencia médica los directivos y administradores suelen utilizar el concepto de complejidad del casemix para indicar que los pacientes tratados precisan de más recursos lo que se traduce en un costo más alto de la asistencia la complejidad del case-mix refleja la demanda de consumo de recursos que el paciente hace a una institución entonces el case-mix hace referencia a la composición de casos o diversidad de tipos de pacientes que son tratados y diagnosticados en el hospital llamado casuística hospitalaria el case-mix es el inventario de diagnósticos de enfermedades resultante de la fusión entre la diversidad de enfermedades y los problemas de salud existentes en una organización hospitalaria es por esto que se han creado sistemas de medición del case-mix basados en grupos de pacientes con características homogéneas conocido como sistema de clasificación de pacientes ­ scp los sistemas de clasificación de pacientes deben tener las siguientes características -existencia de un conjunto mínimo básico de datos ­ cmbd -agrupación de patología según clasificaciones médicas aceptadas -homogeneidad de los grupos respecto a las variables elegidas -las características específicas de cada paciente serán lo que determine la inclusión o no en un grupo una de las principales utilidades de la gestión del case-mix es incorporar un nuevo estilo de gestión por producto hospitalario no excluyente de la gestión por servicios o departamentos este modelo de gestión presupone un cambio en la cultura organizacional al promover la participación y responsabilidad el personal médico en la gestión y la toma de decisiones y la conducción estratégica a partir de consideraciones más clínicas y operativas intensidad de los recursos se refiere al número y tipos de servicios diagnósticos terapéuticos y de enfermería utilizados en el tratamiento de una enfermedad determinada tomado de http www.gestionsanitaria.com/concepto-complejidad-del-casemix.html

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sistema de clasificación de pacientes ­ scp es un sistema de un reglas que clasifica todos y cada uno de los pacientes atendidos por un proveedor asistencial en un conjunto de grupos homogéneos con base a distintos atributos entre los que destaca el costo esperado a partir de información básica como la edad el sexo los diagnósticos y los procedimientos practicados las bondades de una sistema capaz de sintetizar los miles de episodios atendidos anualmente por un proveedor en un conjunto manejable de categorías con características similares de consumos y clínicamente homogéneas ha mostrado ser de gran utilidad en todas las áreas de la planificación y la gestión desde una doble perspectiva desde una perspectiva micro esta facultad de los scp constituyen el punto de partida de una verdadera gestión orientada a un producto concreto en la medida en que es capaz de atribuir a dicho producto un conjunto de indicadores de calidad y eficiencia los actuales scp están elaborados a partir de la finalidad específica para la que pretende que sean utilizados en este sentido presentan una característica determinada que permite identificar a todos sus elementos por igual y al mismo tiempo así como diferenciarlos del resto de los grupos los scp más significativos son 1 sistemas de case-mix basados en criterios de utilización patient severint index psi índices de gravedad de pacientes computerized severitu index csi Índice de gravedad computarizado 3 sistemas de case-mix basados en el consumo de recrusos -resource utilization groups ­ rug -ambulatory visit groups ­ avd -ambulatory patients groups ­ apg -ambulatory care groups ­ acg 4 sistemas de case-mix basados en la clasificación internacional de enfermedades cie para colocar en marcha cualquiera de los scp se debe disponer de 1 elección de un sistema de agrupación de case-mix que permita definir y clasificar los productos hospitalarios 2 un sistema de información que integre los aspectos clínicos y administrativos en función de la información clínica de acuerdo a clasificación internacional y los datos del cmbd 3 un sistema para la medición de la producción hospitalaria en primer lugar mediante la caracterización de la tipología y complejidad de episodios atendidos los scp permiten conocer las diferencias de complejidad atribuibles a los episodios atendidos por distintos proveedores posibilitando en última instancia una medida equivalente tanto de las necesidades de recursos como de los resultados observados de forma global en cada uno de ellos por otro lado el grado de detalle de los scp permite localizar desde la óptica clínica en cuáles procesos asistenciales de un hospital existe o no potencial de mejora en cuanto a los resultados observados en otros hospitales para los mismos procesos 2 sistema de case-mix que evalúan la gravedad psi csi acute physiology and chronic health evaluation ­ apache therapeutic intervention scoring system tiss tomado de http www.gestionsanitaria.com/concepto-complejidad-del-casemix.html

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el concepto de case mix casuística se refiere a la diversidad de los pacientes a los tipos de casos que potencialmente se pueden llegar a producir esto lleva implícito el concepto de rasgos diferenciales relevantes el case mix es por tanto el abanico de situaciones propias o relacionadas con el paciente y que son relevantes o significativas desde el punto de vista de su comportamiento como tal así el comportamiento esperado de un paciente no caría por el hechos de ser un rubio o negro pero sí por el hecho de tratarse de un niño o un anciano ser sometido a una intervención quirúrgica o tener una neumonía es fácil comprender cómo el concepto de case mix va íntimamente ligado al des u medición se trata ahora justamente de objetivar y cuantificar algunos de los factores que componen la diversidad de los pacientes de la forma más precisa posible a fin de que esta medición pueda se útil como elemento de comparación o detección de valoraciones en el case mix -edad -sexo -diagnóstico principal -gravedad -comorbilidad -estabilidad clínica -estado funcional -estado cognitivo -características socio culturales -calidad de vida previa -actitudes y preferencias del paciente la validez o no de una técnica de medición del case mix va íntimamente ligada a la finalidad para la cual fue concebida y la aplicación que de ella se vaya a hacer son estas dos circunstancias las que conjuntamente determinan cuáles son los rasgos del case mix cuya medición resulta relevante este concepto el de clasificación en grupos homogéneos o la construcción de índice basados en puntuaciones que reflejan esta homogeneidad en relación a un aspecto considerado previamente relevante está en la base de los diversos sistemas de medición del case mix de esta manera encontramos sistemas basados en el iso consumo de recursos en la iso severidad de los procesos o en cualquier otra dimensión que juzgue como crítica desde el punto de vista de la finalidad disponiendo de un scp la casuística hospitalaria o case mix podría expresarse como un vector compuesto por el volumen de cada tipología de pacientes atendida los criterios de clasificación dependen del objetivo para el que vaya a usarse el sistema control de la calidad gestión financiación etc ya que en cada caso se tratará de eliminar los factores de confusión que pueden intervenir jerarquía de criterios de clasificación 1 2 3 4 5 6 7 grupos iso síntomas grupos iso diagnósticos grupos iso enfermedades grupo iso pronóstico complejidad o intensidad grupo iso recursos grupo iso resultados grupo iso valores no todas las características de los pacientes influyen de modo relevante en todos los resultados lo que explica la diversidad de las dimensiones consideradas por cada scp en función de su objetivo las características más utilizadas por la mayoría de los scp son como se muestra en la tabla anterior los criterios posibles para la clasificación de pacientes van desde las manifestaciones sintomáticas hasta el aspecto general de valor social los grupos de iso diagnóstico hacen referencia al diagnóstico principal mientras que la iso enfermedad incluye todo el conjunto de variables que pueden determinar diferencias entre pacientes con un mismo diagnóstico principal fernando martos navarro y otros gestión de la función administrativa del servicio gallego de salud primera edición editorial mad españa 2006.

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los scp para análisis del case-mix se convierten en instrumentos de apoyo a la mejora de los proceso y la gestión de los servicios de salud la implementación se lleva a cabo en tres etapas · seleccionar los grupos más representativos ·representar las secuencias de actividades seguidas por estos grupos de pacientes ·consumo de tiempo y costos ·análisis de indicadores ·análisis del nivel de servicio del proceso a estos pacientes de acuerdo a sus preferencias del servicio y expectativas ·análisis de riesgos que afectan la seguridad de estos pacientes y estabilidad del proceso involucrado determinación de puntos de control donde monitorear y prever la ocurrencia de estos riesgos dado por la medición de indicadores y sus análisis ·planificación de los recursos hospitalarios caracterización y definición del objeto de estudio selección del método etapa 1 caracterización del objeto de estudio se define el área a estudiar y sus características lo cual incide en los tipos de métodos a utilizar posteriormente para ello se pueden utilizar diversos criterios de clasificación apg acg grd ds rug construcción del cmbd etapa 2 selección del método de agrupación de acuerdo al objeto de estudio las características de la organización de salud se selecciona un método o combinación de métodos para la agrupación de los pacientes una vez determinado el método se procede a confeccionar el conjunto mínimo básico de datos que recoge la información que es necesario registrar agrupación de los pacientes apg ds acg grd rug grupo de pacientes ambulatorios estadios de enfermedad grupos clínicos ajustados grupo de diagnósticos relacionados nivel de servicio análisis de grupos análisis análisis de indicadores determinar tiempos etapa 3 agrupación de pacientes se agrupan los pacientes de acuerdo al método elegido de manera que resulten en categorías de coherencia clínica y terapéutica de las cuales se pueden realizar diversos análisis costo de recursos riesgos y puntos de control grupos de utilización de recursos conjunto mínimo básico de datos procedimiento de análisis de case mix josÉ ramÓn mora martÍnez guía metodológica para la gestión clínica por procesos ediciones díaz de santos españa 2003 cmbd

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miremos un ejemplo de cómo obtener el case-mix utilizando el sistema de clasificación de pacientes grd ­ grupos relacionados de diagnóstico del número total de pacientes que hay en cada grd se puede obtener el case-mix a partir de la expresión siguiente grd 144 145 146 147 definiciÓn problema circulatorio con complicaciones problema circulatorio sin complicaciones resección rectal con complicaciones resección rectal sin complicaciones total de pacientes casos 38 23 1 2 285 peso relativo 1,0646 0,7889 2,6884 2,0504 el paciente y valor de referencia 1 puede ser obtenido como el grd con el valor promedio de atención de acuerdo al costo la media del costo de atención de acuerdo a los diagnósticos de atención de los pacientes el case-mix de este ejemplo se obtendría de la siguiente maneara n° casos grd x peso relativo grd n cm i=1 i=1 n n° casos grd el valor del peso relativo es la complejidad de los pacientes con respecto a la unidad 1 cuya referencia de 1 es un costo por ejemplo el valor 1 corresponde a un costo de $500 este valor de unidad puede ser de un país una región o del hospital y en este caso $500 sería el costos de todos los pacientes de referencia partido por el total de pacientes y es este ejemplo el costo medio del paciente referente 1 por ejemplo el peso relativo del grd 146 nos estaría diciendo que el costo de este tipo de pacientes es casi 2,5 veces más que la media esto es el costo medio de estos pacientes sería de $1250 también nos esta diciendo con respecto al médico que la complejidad de este paciente con respecto al paciente tipo es 2,5 más compleja 210,9418 22,0504 siendo n el número de casos de grd del hospital supongamos que el hospital aaa tiene solamente 10 tipos de grd de acuerdo a la siguiente relación se presentan los grd su peso relativo y los casos 285 el case-mix resultante del hospital aaa sería de 1,92 lo que nos estaría sugiriendo que este hospital es casi el doble de complejo de sus pacientes referencia en otras palabras pacientes más graves con patologías más complejas y con tratamientos más caros que la media de los hospitales de referencia con la unidad 1 grd 138 139 140 141 142 143 definiciÓn arritmia cardiaca con complicaciones arritmia cardiaca sin complicaciones angina síncope con complicaciones síncope sin complicaciones dolor torácico casos 21 47 86 8 28 31 peso relativo 0,9418 0,5613 0,7536 0,8295 0,6183 0,5659 tomado de http mps1.minproteccionsocial.gov.co/evtmedica/linea15/2.4conocer.html

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la dirección de una institución prestadora de servicios de salud por case-mix o mezcla de casos es una forma de gestionar y organizar hospitales enfocada en el producto hospitalario o paciente organizada por procesos y clínicas a partir de un sistema de clasificación de pacientes de aceptación generalizada informada estratégicamente para asegurar la viabilidad de la institución en un contexto competitivo y proyectada en el desarrollo institucional permite distinguir entre la complejidad de los pacientes y la complejidad de la estructura hospitalaria esta distinción no es trivial cuando se analizan los costos hospitalarios pues permite distinguir entre los costos generados por la enfermedad del paciente de los costos estructurales del hospital esta información es de gran utilidad para evitar desequilibrios en las formas de pago de los servicios concertados la dirección de hospitales por mezcla de casos consiste en definir el conjunto de grupos homogéneos de enfermedades a las que se va a dedicar la organización sanitaria consiste en definir y posicionar la cartera de productos hospitalarios ofrecidos por clínicas dirigidas como unidades estratégicas de negocios la evaluación de una actividad no puede realizarse si no conocemos su producto final medir el producto final de los servicios de salud su producción no es una tarea fácil sin embargo sí es posible clasificar los distintos tipos de pacientes mediante rasgos comunes que los asemejen entre sí y a la vez los diferencien de otros a cada objetivo planteado puede corresponder un sistema de clasificación de pacientes y en base al mismo se obtiene información de actividad e indicadores de calidad y utilización de recursos teniendo en cuenta al menos teóricamente la variabilidad de las características clínicas de los pacientes se han elaborado diferentes sistemas de clasificación de pacientes scp para los episodios de hospitalización de agudos de crónicos para la asistencia ambulatoria etc pero son los referentes a hospitalización de agudos los que en nuestro entorno están más difundidos y sobre los que se aportan algunas consideraciones los scp para hospitalización de agudos distribuyen a los pacientes en grupos homogéneos en términos clínicos y de consumo de recursos con el fin de obtener medidas operativas de la producción hospitalaria entre los scp que se basan en información disponible a partir de los datos habitualmente recogidos en los conjuntos mínimos básicos de datos hospitalarios y que por tanto han sido más extensamente probados están los grupos relacionados por el diagnóstico grd y sus posteriores desarrollos el disease staging y las patient management categories de entre todos ellos son los grd los que han llegado con el tiempo a un mayor grado de difusión hasta tal punto que se describen como el mejor sistema para la medición del producto hospitalario debido a la amplia utilización en multitud de países su constante revisión y mejora y a la inclusión de diferentes modificaciones que le permiten presentarse como un sistema homogéneo internacional los grd constituyen un sistema de clasificación de episodios de hospitalización con definiciones clínicamente reconocibles y en la que los pacientes de cada clase se espera que consuman una cantidad similar de recursos como resultado de un proceso de cuidados hospitalarios parecidos sin embargo hay que tener en cuenta también determinados aspectos que pueden condicionar o matizar su utilización así por ejemplo su poder explicativo varía en función del ámbito donde se aplica y se ha visto que éste es mayor en los servicios quirúrgicos que en las unidades médicas y de rehabilitación en estas últimas este sistema explica únicamente el 12 de la distribución de las cargas hospitalarias y esto es debido a que ni la duración del ingreso ni los diagnósticos o los procesos son criterios suficientes para identificar los grupos de isoconsumo en el caso de los servicios médicos es debido a que aun teniendo en cuenta medidas indirectas de la gravedad de la enfermedad como la edad o los posibles diagnósticos y/o complicaciones asociadas no capta otros criterios de complejidad como la incapacidad secundaria tomado de gonzÁlez guerrero j.l sistemas de clasificación de pacientes editorial http www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/124/124v35n5a10017925pdf001.pdf

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etapa 1 clasificación de pacientes etapa 2 gestión y administración hospitalaria etapa 2 mecanismo de pago servicios de salud los grupos relacionados de diagnóstico ­ grd son sistemas de clasificación que agrupan a los pacientes con base en el consumo de recursos que se requieren para su atención y en las características clínicas que se presentan inicialmente fueron desarrollados para pacientes hospitalizados pero han ido evolucionando y actualmente también existen grd para atención ambulatoria y para cuidado de largo plazo estos sistemas de clasificación de pacientes fueron desarrollados en estados unidos en los años setenta en la universidad de yale con un acuerdo de cooperación con la hcfa health care financing administration estos primeros grd fueron desarrollados inicialmente como una herramienta para administrar los costos y ayudar a las clínicas y hospitales a monitorear la utilización y calidad de los servicios la aplicación de los grd como instrumento para la contención de costos de los hospitales se da a partir de 1983 cuando medicare comienza a usarlos como base de un sistema de pago prospectivo clasificación de enfermedades de acuerdo a las complejidad clínica y al uso de recursos identificación y comparación de las mejores prácticas de los hospitales utilizar los grd como método de pago prospectivo a los hospitales ·conjunto mínimo básico de datos ­ cmbd ·codificación atención de pacientes base de datos con la información de cada hospital dentro de la red de servicios de salud ·información hospitalaria ·información financiera los grd pueden tener varios usos dependiendo de su evolución en una primera etapa se genera un conjunto mínimo de datos ­ cmd para clasificar a los pacientes y sus enfermedades en una segunda etapa cuando existe homogeneidad en los grd de un sistema de salud es posible utilizarlos para realizar comparaciones sobre el desempeño de los hospitales dentro de una red deservicios en una tercera etapa cuando en un sistema de salud existe una separación entre las funciones de financiamiento y provisión de los servicios de salud los grd pueden ser una herramienta para ajustar los métodos de pago a los hospitales tomado de conferencia interamericana de seguridad social los grupos relacionados de diagnóstico grd para ajustar los mecanismos de pago a los proveedores de los sistemas de salud noviembre de 2005.

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los grd han evolucionado en los últimos 20 años éstos pueden ser agrupados en varias clases principales de grd -los grd refinado ­ rdrgs donde la clasificación de la información de los pacientes incluye la diferencia en edades complicaciones y morbilidades que causan incrementos en los costos los grd con severidad s/sr-grd que aparecen en 1994 se incluye una re evaluación del uso de complicaciones y comorbilidades los grd para todos los pacientes apdrgs se incluye a la población que no pertenece a medicare así como a los grd pediátricos y la categoría mayor 24 para pacientes infectados con vih en los grd para todos los pacientes refinados apr-dgrs la clasificación describe la severidad de la enfermedad de los pacientes este refinamiento resultó en un cambio significativo al agrupamiento lógico todas las edades y distinciones de complicaciones y comorbilidades fueron removidas y reemplazadas con dos grupos uno para describir la severidad de la enfermedad y otro para representar el riesgo de mortalidad también existen los acg o grupos ajustados clínicamente provenientes de la universidad john hopkins los acg asignan a las personas a una categoría de morbilidad única y mutuamente excluyente basada en patrones de enfermedades y requerimientos de recursos esperados la propuesta de la universidad de boston son los dc o grupos de costo de diagnóstico Éstos crean perfiles clínicos y los usan para medir el estado de salud y predecir el uso de recursos en los niveles individual y de grupo otra clasificación que incorpora los grupo de riesgo son los crg o grupos de riesgo clínico son un modelo categórico que clasifica a los individuos en categorías de riesgo mutuamente excluyentes usando datos de afiliación reclamos u otros datos de nivel asigna a cada persona a un nivel de severidad cuando el paciente tiene una condición crónica de salud como respuesta a las necesidades de clasificación de pacientes en otros países surgen los grd internacionales la compañía 3m construyó el sistema internacional usando la misma lógica y estructura de los grd para todos los pacientes en estados unidos este nuevo sistema proporciona los mismos resultados en la clasificación de pacientes independiente del sistema de codificación utilizado se incorpora el ajuste a la severidad de la enfermedad utilizando el diagnóstico secundario otras variaciones especiales de los sistemas de clasificación de pacientes con grd son los que están dirigidos a pacientes no hospitalizados y a pacientes que requieren cuidados de largo plazo en los grupos de pacientes ambulatorios ­ apg los procedimientos en un entorno ambulatorio pueden ser clasificados en uno de los siguientes grupos -procedimientos significativos son programados y constituyen la razón de la visita -pruebas y procedimientos complementarios -procedimientos incidentales los grd para cuidados de largo plazo están basados en un diagnóstico principal varios diagnósticos adicionales y algunos procedimientos desarrollados durante el cuidado del paciente.

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características de los sistemas de clasificación de pacientes tipo grd dadas las limitaciones de los sistemas previos de clasificación de pacientes y las experiencias de las instituciones que han desarrollado sistemas de grd se concluyó que para que un sistema de clasificación de pacientes por grd sea práctico y lógico debe tener las siguientes características usos de los grd base de financiación en redes de servicios de salud base de sistemas de información para análisis estadístico sistema de mejora de la calidad 1 2 3 4 las variables del paciente utilizadas en la definición de los grd deben limitarse a la información recopilada de forma habitual en los registros médicos e historias clínicas debe llegarse a un número manejable de grd que engloban a todos los pacientes en hospitalización o el servicio cada grd debe contener pacientes con un patrón similar de consumo de recurso cada grd debe contener pacientes que fueran similar desde el punto de vista clínico coherencia clínica sistema de referencia del costo en la atención de pacientes herramienta de gestión y financiación del sistema de salud herramienta de pago de servicios de salud.

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un mecanismo de pago es un contrato entre paciente proveedores y pagadores para realizar una prestación de servicios de salud en el sector privado se observa el sistema de reembolso en función de la atención prestada en cambio en la provisión pública los proveedores suelen ser financiados mediante un presupuesto global basado en la experiencia histórica no necesariamente en función de la calidad y la eficiencia en el servicio proporcionado los mecanismos de pago también pueden definirse de acuerdo a 1 unidad de pago reembolso por persona caso día año servicio visita el pago al proveedor puede ser determinado con base en un presupuesto global o per cápita por unidades desagregadas o por un procedimiento intermedio como los grd 2 un pago prospectivo o retrospectivo en función al momento en el que se fijan los montos a ser reembolsados 3 distribución del riesgo financiero que puede ser para el proveedor para el pagador o un riesgo compartido el reto en un sistema de salud consiste en estructurar y organizar la prestación del servicio de manera eficiente acorde a las necesidades de los pacientes y con incentivos adecuados tanto para los pacientes como para los aseguradores no todos los mecanismos de pago requieren los componentes de información hospitalaria y financiera que proporcionan los grd sin embargo información adecuada sobre el uso real de recursos un sistema de contabilidad de costos registros sobre fuentes de ingreso hospitalario y condiciones de aseguramiento son insumos importantes para la elaboración de los presupuestos del gasto en salud en cualquier país algunos de los mecanismos de pago aplicables a la compra de servicios de salud son pago por caso conjunto integral de atenciones paquete o grd mecanismo mediante el cual se pagan conjunto de actividades procedimientos intervenciones insumos y medicamentos prestados o suministrados a un paciente ligados a un evento en salud diagnóstico o grupo relacionado de diagnóstico la unidad de pago la constituye cada caso conjunto paquete de servicios prestados o grupo relacionado por diagnóstico con unas tarifas pactadas previamente debe recordarse que las reglas de mercado no funcionan en condiciones ideales en los sistemas de salud ya que se considera que es un mercado imperfecto con asimetría de la información los precios están determinados por los costos de oportunidad de la atención y contiene muchas externalidades otro de los determinantes importantes es que todos los actores tienen riesgo los compradores los proveedores de servicios y los usuarios por tanto puede sugerirse que la eficiencia aumenta cuando las tarifas de pago incrementan el riesgo del proveedor permite el uso flexible de los recursos se vinculan a indicadores de desempeño cubren servicios globales y minimizan el desplazamiento de costos a otros proveedores y finalmente se relacionan a un sistema en el que los pacientes eligen sus proveedores por condiciones de calidad y atención pago por capitación pago anticipado de una suma fija que se hace por persona que tendrá derecho a ser atendida durante un período de tiempo a partir de un grupo de servicios pre establecidos la unidad de pago está constituida por una tarifa pactada previamente en función del número de personas que tendrían derecho a ser atendidas pago por evento mecanismo en el cual el pago se realiza por las actividades procedimientos intervenciones insumos y medicamentos prestados o suministrados a un paciente durante un período determinado y ligado a un evento de atención en salud la unidad de pago la constituye cada actividad procedimiento intervención insumo o medicamento prestado o suministrado con unas tarifas pactadas previamente.

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condiciones bÁsicas oferta · infraestructura física de redes de servicios de salud · dotación técnica y biomédica · dotación de recurso humano ·acceso a servicios ·condiciones de entorno social ·marco legal estructura de mercado modelo de atenciÓn rendimiento demanda ·Índice de crecimiento poblacional ·comportamiento de patrones epidemiológicos · condiciones de precio y capacidad de pago · acceso · canales de información · patrones de consumo · cantidad de proveedores y ubicación de los consumidores · diferencias de productos y calidad entre prestadores públicos y privados · aseguramiento en salud · barreras de entrada · estructuras de costos · integración vertical y horizontal entre prestadores · cantidad de proveedores y ubicación de los consumidores · diferencias de productos y calidad entre prestadores públicos y privados · aseguramiento en salud · barreras de entrada · estructuras de costos · integración vertical y horizontal entre prestadores · eficiencia productiva de recursos humanos tecnológicos y financieros ·eficacia en función de los costos costo ­ efectividad · equidad en la prestación de servicios de salud y atención médica · normatividad y financiamiento · sistemas de información en salud · estándares de calidad · controles de mercado polÍticas pÚblicas de salud basado en scherer ross 1990

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