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Revista de la Real acadèmia de medicina de les Illes Balears. Volumen 24, número 1.

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volum 24 · núm.1 gener abril 2009 publicació de la reial acadèmia de medicina de les illes balears http www.ramib.org http www.medicinabalear.org sumari editorial darwin un debate en el tiempo 5-7 jean dausset vida acadÈmica 8-10 el prof jean dausset premiat amb una victòria de la medicina sessió inaugural del curs 2009 presència de l illa del rei i de la reial acadèmia de medicina a londres sessió científica a càrrec del prof carro els reis d espanya inauguren a la reial acadèmia nacional de medicina el curs acadèmic 2009 originals la sostenibilidad de los diagnósticos por la imagen en cardiología 11-16 e picano factores pronósticos de recurrencia y progresión vesical en el tumor de vía urinaria superior 17-25 e pieras g frontera p pizá e antón j oleza m ozonas hipoacusia neurosensorial súbita infiltración corticoidea intratimpánica 26-36 n bejarano-panadés p sarría echegaray m tomás barberán reconstrucción de la articulación temporomandibular con prótesis personalizadas 37-44 m a morey f franco j i iriarte j caubet j sánchez i caballer imatge diagnÒstica paciente con cuadro agudo de convulsiones y coma 45-47 a estremera h sarasibar g amengual m a jaume llibres inmunología celular y molecular de abdul k abbas andrew h lichtman i shiv pillai 48 joan march noguera programa de premis per al curs 2009 49-50 normes de publicaciÓ a medicina balear 51-52 issn 1579 5853

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w w w medicinabalear o r g publicació quatrimestral de la reial acadèmia de medicina de les illes balears director redactor en cap coordinador de secció vocals macià tomàs salvà josé l olea vallejo joan march noguera revistes i llibres ferran tolosa cabani joan buades reinés miquel a limón pons nuria matamoros florí consell científic extern mª josé anadón baselga universidad complutense de madrid miquel capó martí universidad complutense de madrid antonio coca payeras universitat de barcelona alexandre garcía-mas universitat de les illes balears federico hawkins carranza universidad complutense de madrid a arturo lópez gonzález gestió sanitària de mallorca gabriel martí amengual universitat de barcelona rosa pulgar encinas universidad de granada amb el patrocini de i la col·laboració de revista inscrita en el Índice médico español y en dialnet edita reial acadèmia de medicina de les illes balears campaner 4 baixos 07003 palma de mallorca tel 971 72 12 30 email realacademiademedicina@yahoo.es pàgina web http www.ramib.org junta directiva de la reial acadèmia de medicina de les illes balears president vicepresident secretari general vicesecretari tresorer bibliotecari imprimeix estudi trama tel 971 51 05 98 www.estuditrama.com david@estuditrama.com dipòsit legal pm 486 95 issn 1579 5853 alfonso ballesteros fernández josep miró nicolau bartolomé anguera sansó josé l olea vallejo ferran tolosa cabani macià tomàs salvà

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acadèmics d honor 1994 excm sr jean dausset premi nobel de medicina 2003 excm sr santiago grisolia garcía premi príncep d astúries 2007 excm sr ciril rozman premi jaime i acadèmics numeraris m.i sr miguel manera rovira m.i sr miguel munar qués m.i sra juana mª román piñana m.i sr josé tomás monserrat m.i sr guillermo mateu mateu m.i sr arnaldo casellas bernat m.i sr josé miró nicolau m.i sr antonio montis suau m.i sr feliciano fuster jaume m.i sr bartolomé anguera sansó m.i sr bartolomé nadal moncadas excm sr alfonso ballesteros fernández m.i sr francesc bujosa homar m.i sr ferran tolosa cabani m.i sr macià tomàs salvà m.i sr alvaro agustí garcía-navarro m.i sra juana mª sureda trujillo m.i sr juan buades reinés m.i sr josé l olea vallejo m.i sr pere riutort sbert m.i sr joan besalduch vidal m.i sr fèlix grasses freixedas m.i sr antonio cañellas trobat protectors de la reial acadèmia ministerio de educación politica social y deporte conselleria de salut i consum del govern de les illes balears banca march grupo serra col·legi de metges de les illes balears asisa fundació mateu orfila benefactors de la reial acadèmia d manuel cifré ramos consell de mallorca patrocinadors de la reial acadèmia familia medina roses clinica rotger mutua balear fundación mapfre médicos roselló tirme sa nostra caixa de balears oxidoc usp clínica palmaplanas emaya centre d anàlisis biològiques

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medicina balear vol.24 núm 1 2009 sumari editorial darwin un debate en el tiempo 5-7 jean dausset vida acadÈmica 8-10 el prof jean dausset premiat amb una victòria de la medicina sessió inaugural del curs 2009 presència de l illa del rei i de la reial acadèmia de medicina a londres sessió científica a càrrec del prof carro els reis d espanya inauguren a la reial acadèmia nacional de medicina el curs acadèmic 2009 originals la sostenibilidad de los diagnósticos por la imagen en cardiología 11-16 e picano factores pronósticos de recurrencia y progresión vesical en el tumor de vía urinaria superior 17-25 e pieras g frontera p pizá e antón j oleza m ozonas hipoacusia neurosensorial súbita infiltración corticoidea intratimpánica 26-36 n bejarano-panadés p sarría echegaray m tomás barberán reconstrucción de la articulación temporomandibular con prótesis personalizadas 37-44 m a morey f franco j i iriarte j caubet j sánchez i caballer imatge diagnÒstica paciente con cuadro agudo de convulsiones y coma 45-47 a estremera h sarasibar g amengual m a jaume llibres inmunología celular y molecular de abdul k abbas andrew h lichtman i shiv pillai 48 joan march noguera programa de premis per al curs 2009 49-50 normes de publicaciÓ a medicina balear 51-52 3

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medicina balear 2009 24 1 5-7 editorial darwin un debate en el tiempo jean dausset premio nobel de medicina 1980 charles darwin hauria fet 200 anys el 20 de febrer de 2009 i les seves tesis susciten encara apassionades controvèrsies amb motiu del bicentenari del seu naixement i del sesquicentenari de la publicació de l origen de les espècies medicina balear va proposar al prof jean dausset premi nobel de medicina acadèmic d honor de la nostra corporació i admirador de l obra del naturalista anglès que escrivís unes reflexions sobre l actualitat de les idees darwinianes les transcrivim a continuació en forma d editorial el 27 de diciembre de 1831 zarpó del puerto inglés de devonport el beagle bergantín de diez cañones al mando del capitán fitzroy con la misión de circunnavegar el hemisferio austral para completar el estudio de sus costas y hacer observaciones cronométricas a bordo un joven naturalista de 22 años provisto de su equipo de investigador y de una menguada biblioteca emprendía un singular viaje científico y humano durante el que exploraría las tierras la flora y la fauna de cuatro continentes y completaría la formación de su carácter casi cinco años después desembarca en falmouth en las costas de cornualles cargado de experiencias y de cuadernos de anotaciones tras completar un periplo que con los años recordará como de lejos el acontecimiento más importante de mi vida en efecto el joven darwin había ido consignando junto a las circunstancias del viaje una infinidad de observaciones y comparaciones que agregadas a ulteriores estudios y reflexiones le llevaron a expli car años después las variaciones de los seres vivos en el tiempo y en el espacio mediante la selección natural de los más aptos en cierta manera la travesía del beagle fue también un viaje poético a los orígenes en el que darwin recorriendo el camino del saber franqueó las puertas del tiempo y del misterio y fue capaz de cambiar de escala temporal pasando de los siglos a los millones de años tras madurarla largamente expone al fin su teoría en el origen de las especies cuya primera edición se agota el día mismo de su lanzamiento el 24 de noviembre de 1859 conmemoramos pues en 2009 el sesquicentenario de su aparición la teoría de la evolución sacudió de raíz las bases de la ciencia y de la sociedad con una fuerza sólo comparable quizás a la que en su día suscitó la teoría heliocéntrica de hecho el cambio de paradigma que ha representado la obra darwiniana ha influido sobre el desarrollo de disciplinas tan diversas como la ecofisiología la lingüística la neurobiología la inmunología la biología molecular la robótica y sus derivaciones alcanzan incluso el diseño astrofísico de un universo en evolución sumido en un proceso de cambio y expansión opuesto a un cosmos determinista en el campo de la genética años antes de que gregor medel publicara entre la indiferencia general sus investigaciones pioneras sobre híbridos vegetales la obra del naturalista inglés suscita una cuestión central ¿qué sistema de información explica la evolución de las especies y la transmisión hereditaria de estos caracteres evolutivos de una generación a la siguiente de hecho el misterio no se desveló por 5 primera edición de el origen de las especies 1859 issn 1579-5853

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medicina balear vol.24 núm 1 2009 editorial uno de los cuadernos de viaje de charles darwin completo hasta que watson y crick mostraron en 1953 la estructura del adn en doble hélice que al desdoblarse permite la transmisión de los caracteres hereditarios los trabajos posteriores llevaron al descubrimiento del código genético a la evidencia de que todos los seres vivos poseen cadenas formadas por los mismos nucleótidos y a la conclusión de que el código es universal la certificación de la unidad del mundo vivo tuvo su envés con el descubrimiento en 1958 de los grupos tisulares del hombre hla cada uno de los hombres es portador de una combinación particular de genes del sistema hla que constituye un carnet biológico de identidad un auténtico código de barras individual si la vida es una cada hombre es único en el origen del hombre 1871 darwin extiende su teoría selectiva al hombre al que inscribe en la serie animal en la trama de vida y muerte de la naturaleza el hombre es un predador más y sin embargo en la senda de la evolución se ha convertido en un ser racional ¿cómo ha podido producirse esta transformación con el solo medio de pequeñas modificaciones genéticas orientadas a asegurarle la supervivencia el primer episodio clave del proceso que culminó con la emergencia del hombre fue el paso de 6 una locomoción cuadrúpeda a una bípeda porque conllevó la liberación de los miembros anteriores de las tareas locomotoras hizo posible la manipulación de objetos y abrió con ello un enorme campo de actuación sobre el medio la posición erguida provocó también el descenso de la laringe y mejoró las capacidades fonatorias y permitió la articulación de palabras en consecuencia el volumen del cerebro humano aumentó progresivamente la bipedestación enderezó además la columna vertebral y modificó la orientación de la pelvis y del canal del parto este cambio anatómico asociado al aumento del volumen craneal tuvo como consecuencia la necesaria llegada al mundo antes de completarse la maduración fetal del cerebro este nacimiento precoz convierte al cerebro inmaduro del recién nacido en una máquina de aprender su cortex cerebral es un territorio virgen dispuesto a recibir la influencia del entorno y del aprendizaje durante el largo período de tiempo que transcurre desde el nacimiento hasta la independencia de los progenitores el niño está sometido a un intenso aprendizaje durante el que entreteje la red de conexiones neuronales queda así clara la importancia extrema de esta fase de la vida y el papel esencial que en ella ejercen padres y educadores el apasionante proceso evolutivo del cerebro humano presidido por una progresiva complejidad representa en realidad la adquisición sucesiva de estructuras y funciones que son herencia de las diferentes especies animales metazoarios vertebrados reptiles mamíferos que se han ido acumulando en nuestro cerebro hasta llegar al hombre la acumulación sucesiva y el desarrollo hasta el límite de nuevas capacidades desembocó así en la eclosión final en la máquina maravillosa del cerebro humano del lenguaje el pensamiento y la conciencia en el caso del cerebro humano culmina con la conciencia de ser consciente el hombre se ha convertido en sapiens sapiens tras el largo periodo en que la memoria era el único medio de transmisión de saberes creencias y tradiciones la escritura y después la imprenta permitieron fijar los conocimientos la propagación de las ideas se hace a la manera de la preservación de los genes mutados favorables por contacto intercambio o con-

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medicina balear vol.24 núm 1 2009 editorial flictos entre grupos las ideas se difunden y entran en el patrimonio de la humanidad algo parecido debió suceder con las ideas abstractas aunque en este caso la selección no puede concebirse en términos de ventaja práctica inmediata sin embargo permiten una mejor adaptación social induciendo comportamientos como la solidaridad la justicia la hospitalidad etc la cohesión del grupo en el que estas ideas aparecen se ve reforzada lo que le confiere una ventaja evolutiva y se han conservado como se preservan los mejores genes la vida en sociedades estables permitió al hombre hacer el inventario del entorno y transmitir experiencias y conocimientos ahora bien estas mismas sociedades no hubieran podido estructurarse sin el desarrollo simultáneo de sentimientos evolucionados como el amor la compasión la solidaridad y el de las facultades artísticas o científicas este punto clave para comprender cabalmente la antropología darwiniana queda anotado en el capítulo xxi de el origen del hombre por importante que haya sido o todavía sea la lucha por la existencia en lo que concierne a la parte más elevada de la naturaleza del hombre otros factores son más importantes porque las cualidades morales progresan directa o indirectamente mucho más gracias al efecto de la costumbre de la capacidad de razonamiento de la instrucción de la religión etc que por los efectos de la selección natural darwin traza en su obra una genealogía de la moral humana sin necesidad de recurrir a instancia sobrenatural alguna decíamos más arriba que la variabilidad del sistema de histocompatibilidad permite afirmar que cada hombre es único pero en realidad todos los hombres son iguales y al mismo tiempo diferentes así pues cuando afirmamos que los hombres nacen iguales no decimos que sean idénticos sino que merecen todos por igual nuestro respeto y tiene derecho a una vida igualmente digna tengo la esperanza de que los nuevos modos de vida puedan implicar mañana nuevas conexiones neuronales es también posible que el avance del conocimiento científico de lugar a diferentes intervenciones en el cerebro que mejoren su capacidad y habilidades con el concurso de las nuevas tecnologías el hombre quizás podrá aumentar su el beagle pintado por john chancellor el 17 de octubre de 1835 frente a las galápagos capacidad abstractiva y franquear así la puerta de una nueva etapa evolutiva por la que alejado cada vez más de un pasado biológico dominado por los impulsos pueda acceder al reino de los valores superiores en este nuevo escalón el hombre sublimado habiendo extendido desarrollado sublimado sus funciones innatas habrá establecido un orden superior dominado a pesar de estar en un mundo material por lo inmaterial sea como sea el dualismo clásico que opone materialismo y espiritualidad es además de caduco estéril la humanidad sólo podrá superar la crisis adaptativa mediante un extraordinario esfuerzo de voluntad colectiva y de organización tecnológica la alianza entre cerebro derecho e izquierdo entre poesía y razón podría permitir alcanzar un mañana donde el hombre lúcido al fin sea tan responsable de sí mismo como de sus semejantes para saber más dausset j tomás m hacia el hombre responsable diálogos sobre evolución genética y cultural publicacions i edicions de la universitat de barcelona barcelona 2006 7

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vida acadèmica el prof jean dausset premiat amb una victòria de la medicina la setena edició de les victòries de la medicina celebrada el passat 10 de desembre al teatre mogador de paris va recompensar les quinze innovacions de major transcendència dutes a cap per equips d investigació francesos des que el 1958 el ministre de sanitat robert debré va crear els centres hospitalaris universitaris aquesta celebració reuneix cada any més de 1.500 persones i té per objectiu prestigiar la medicina francesa i els seus actors així com honorar la innovació mèdica entre les 78 innovacions proposades els metges francesos van escollir les 15 més emblemàtiques i determinants per a la historia i el futur de la medicina encapçala el palmarés finalment seleccionat pel cos mèdic francés el descobriment el 1958 del sistema hla pel prof jean dausset acadèmic d honor de la nostra corporació en nom del prof dausset va recollir el guardó el prof laurent degós president de la haute autorité de santé altres innovacions mèdiques franceses premiades amb una victòria són la descoberta de l anomalia genética lligada a la trisomia 21 1958 el transplantament renal amb donants no emparentats 1960 la confecció de la primera biopròtesi de substitució de la válvula mitral 1968 l elaboració de la vacuna contra l hepatitis b 1976 la implantació de la primera bomba d insulina 1981 el descobriment del virus de la sida 1983 la col·locació del primer stent coronari 1986 o l alotransplantament de cara 2005 els premiats amb les autoritats dé esquerra a dreta l hble sr vicenç thomas la m hble sra mª antònia munar el president dr alfonso ballesteros l excm sr juan carlos domingo y el dr joan gual mallorca general de divisió juan carlos domingo el conseller de salut i consum hble sr vicenç thomas i el secretari general de la corporació dr bartomeu anguera un públic nombrós i atent va omplir el saló d actes després d unes paraules d obertura del president el secretari general va llegir un resum de la memoria acadèmica de l any 2008 tot destacant els aspectes i actes de major relleu tot seguit el dr josé l olea va pronunciar el preceptiu discurs inaugural de l any acadèmic que va titular la degeneración macular asociada a la edad dmae en el siglo xxi sessió inaugural del curs 2009 dia 27 de gener passat la reial acadèmia de medicina va celebrar la sessió inaugural del curs 2009 a la seu corporativa de can campaner devora el president dr alfonso ballesteros van seure a la taula d honor la presidenta del parlament de les illes balears m hble sra mª antònia munar el comandant general de 8 aquesta malaltia degenerativa afecta a persones majors de 50 anys i produeix el deteriorament visual amb l increment de l esperança de vida la dmae ha augmentat la seva incidencia en el seu parlament el dr olea va exposar la seva particular i dilatada experiencia en aquest camp i va posar especial esment en la descripció i resultats de les teràpies fins avui assajades va apuntar les

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medicina balear vol.24 núm 1 2009 vida acadèmica vies terapèutiques de futur i va destacar el paper que juga la prevenció i la detecció precoç per combatre la dmae a continuació les autoritats van lliurar els premis d investigació per acabar el president ballesteros va declarar obert el curs acadèmic en nom de sa majestat el rei presència de l illa del rei i de la reial acadèmia de medicina a londres l associació d amics de l illa de l hospital presidida pel general d exercit luís alejandre va organitzar el mes de gener passat un viatge a la capital británica per fer conèixer la tasca de recuperació de l hospital de l illa del rei de maó el 14 de gener es va celebrar una recepció als salons de l ambaixada d espanya l ambaixador carlos casajuana va adreçar unes paraules de benvinguda i l arquitecta isabel espiau va exposar els plans de restauració tot seguit el dr alfonso ballesteros president de la reial acadèmia de medicina de les illes balears va presentar l edició facsímil del llibre observations on the epidemical diseases in minorca from the year 1744 to 1749 del metge britànic george cleghorn el volum s acompanya de la seva traducció a l espanyol de diverses col·laboracions d experts i d una rica iconografia de la menorca del xviii gràcies al patrocini de manuel cifré la reial acadèmia de medicina va poder adquirir un exemplar de la primera edició británica i s ha realitzat la primera traducció a l espanyol tot i que d esquerra a dreta el batlle de maó vicenç tur alfonso ballesteros i l ambaixador carlos casajuana el contingut mèdic es troba lògicament desfassat el llibre aporta una rica informació sobre la menorca del xviii i ofereix interessants detalls etnogràfics i dades valuoses sobre la flora i la fauna de l illa en l`aspecte atmosfèric és el primer registre climatològic fet a menorca la publicació s ha fet conjuntament amb l institut menorquí d estudis y la fundació de l illa del rei gràcies al patrocini de la direcció general de recerca i desenvolupament tecnològic del govern de les illes balears la fundació mateu orfila i d asisa amb la col·laboració del col·legi de metges de balears a la recepció acudiren autoritats menorquines encapçalades pel batlle de maó vicenç tur entre els britànics destacava la presència de lord daniel bremman president del grup parlamentari regne unit-espanya l endemà es va visitar l antic hospital de la royal navy de greenwich seu actualmente de la universitat de greenwich i del museu nacional de marina el general alejandre va signar un conveni de col·laboració amb el sr martín sands director de l hospital sessió científica a càrrec del prof carro un cop acabada la sessió ordinària de la corporació el 3 de març passat la sala d actes de la reial acadèmia va acollir la conferencia europeismo de la medicina del camino de santiago de l excm sr josé carro otero president de la reial acadèmia de medicina de galicia i catedràtic d anatomia i antropologia a l universitat de santiago 9 el general alejandre amb directius de l hospital naval de greenwich

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medicina balear vol.24 núm 1 2009 vida acadèmica van seure a la taula presidencial devora el president dr alfonso ballesteros el general de divisió juan carlos domingo comandant general de les illes balears el dr joan gual president del col·legi oficial de metges i el dr bartomeu anguera secretari general de la nostra corporació en el seu parlament seguit amb interés per un públic nombrós el prof carro va referir-se a la universalitat del camí de compostel·la i als seus centres hospitalaris i hospicials en acabar el conferenciant va rebre una placa commemorativa de l acte i d agermanament amb l acadèmia gallega de mans del nostre president a la conferència va seguir un sopar en honor del prof carro acadèmia de medicina amb el progrés col·lectiu es tradueix en la passió i saviesa amb què es conrea el millor coneixement dels temes i problemes relacionats amb la salut una noble tasca al servei del benestar d espanya i dels espanyols que mereix tot el nostre suport estímul i agraïment atents als avanços científics i a l actualitat investigadora els seus projectes abasten molts afers concrets d interès immediat que atànyen l opinió pública i que es tracten sovint en els mitjans de comunicació els seus treballs es caracteritzen per un estudi i reflexió construïts amb enorme rigor i esforç continu des del pensament lliure independent sempre fonamentat i serè en la nova societat del coneixement on vivim ­va seguir el monarca les nostres acadèmies expressen la unió desitjable entre ciència sabers artístics i humanístics fent del saber la veritat i la bellesa objectius cardinals i conceptes quasi indissociables abans de declarar inaugurat el nou curs acadèmic don joan carles va voler reiterar-vos avui el suport més ferm de la corona a les reials acadèmies en el seu noble afany de construir una espanya sempre millor per part seva la ministra d educació política social i esports mercedes cabrera va destacar en la seva intervenció que les reials acadèmies constitueixen el senat de la nostra ciència de la nostra cultura els seus murs acumulen gràcies a la saviesa dels seus acadèmics una experiència incalculable i es fa necessari metafòricament parlant dinamitar aquests murs i que tot aquest cabal reverteixi a l exterior i actuï en benefici de la societat els reis d espanya inauguren a la reial acadèmia nacional de medicina el curs acadèmic 2009 els reis d espanya presidiren el passat 8 d octubre el solemne acte d obertura del nou curs acadèmic celebrat a la seu de la reial acadèmia nacional de medicina acompanyats de la ministra d educació política social i esports mercedes cabrera la nostra corporació va estar representada pel president dr a ballesteros don joan carles va assegurar que amb la cerimònia a la reial acadèmia nacional de medicina retem tribut al grup d il·lustrats amatents als avanços mèdics i científics fonamentals per a la prosperitat del poble que va posar en marxa aquesta insigne institució el primer terç del segle xviii partint d aquell mateix objectiu fundador analitzar i discutir problemes mèdics i procurar el cultiu de les ciències aquesta reial acadèmia ha sabut atresorar una valuosa tradició científica i investigadora digna dels majors elogis el rei va continuar destacant que el compromís de la reial 10 el rei pronuncia el discurs d inauguració del curs 2009

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medicina balear 2009 24 1 11-16 original la sostenibilidad de los diagnósticos por la imagen en cardiología e picano istituto de fisiologia clinica del cnr fondazione gabriele monasterio pisa resumen cada año se practican cinco mil millones de pruebas diagnósticas de imagen de las que aproximadamente la mitad son exámenes cardiovasculares según las estimaciones más recientes del 30 al 50 de todos esos exámenes son parcial o totalmente inapropiados ello significa un daño potencial para los pacientes afectados porque asumen los riesgos considerables de un procedimiento agresivo y/o de un estudio de contraste sin un beneficio equivalente al riesgo un costo exorbitante para la sociedad y un retraso excesivo para los demás pacientes de las listas de espera necesitados de examen en el caso de pruebas con uso de radiaciones ionizantes la reducción del número de pruebas innecesarias representaría una mejoría en la atención al paciente incluida la disminución de los riesgos a largo plazo asociados a la dosis empleada la dosis de radiación equivalente de las pruebas cardiológicas de imagen corresponde a unas 500 750 y 1.000 placas radiográficas de tórax para un escintigrafía cardíaca con sestamibi el ct coronario y la coronarografía con stent coronario respectivamente aunque no se dispone de la evaluación directa de la incidencia de cáncer en los pacientes sometidos a tales procedimientos el riesgo de cáncer estimado para un ct coronario es alrededor de 1/750 el riesgo es mayor en mujeresalrededor de 1/500 menor en ancianos 1/1.500 y mayor en niños 1/1.000 en niñas menores de un año tales niveles de riesgo son inaceptables cuando se usa el procedimiento diagnóstico en cribas poblacionales o cuando puede obtenerse la información mediante el uso de otros medios pero son aceptables en grupos seleccionados como filtro de procedimientos más invasivos peligrosos y costosos palabras clave justificación optimización responsabilidad sostenibilidad seguridad abstract every year 5 billion imaging testing are performed worldwide and about 1 out of 2 are cardiovascular examinations according to recent estimates 30 to 50 of all examinations are partially or totally inappropriate this represents a potential damage for patient undergoing imaging who takes the acute risks of a stress procedure and/or a contrast study without a commensurable benefit an exorbitant cost for the society and an excessive delay in the waiting lists for other patients needing the examination in case of ionizing tests the reduction of useless imaging testing would improve the quality of care also through abatement of long-term risks which are linked to the dose employed the radiation dose equivalent of common cardiological imaging examinations corresponds to about 500 750 and 1000 chest x-rays for a stress sestamibi a multislice cardiac computed tomography and a coronary stenting respectively although a direct evaluation of incidence of cancer in patients submitted to these procedures is not available the estimated risk of cancer according to the latest 2006 biological effects of ionizing radiation committee vii is about one in 750 for a ct scan ­ higher in women 1 in 500 lower in elderly 1 in 1,500 and highest in children 1 in 100 in a female child <1 year such a risk is probably not acceptable when a diagnostic procedure is inappropriately applied for mass screening when the risk side of the risk-benefit balance is not considered or when a similar information can be obtained by other means by contrast it is fully acceptable in appropriately selected groups as a filter to more invasive risky and costly procedures key-words justification optimization responsibility sustainability safety en cardiología vivimos una auténtica edad de oro del diagnóstico un renacimiento tecnológico en el que muchas técnicas de la imagen coexisten y compiten virtuosamente en una incesante carrera para llegar al diagnóstico perfecto sin riesgos y sin errores los métodos de diagnóstico por la imagen pueden data de recepció 20-v-2008 data d acceptació 20-v-2008 issn 1579-5853 basarse en la radiación ionizante y por tanto con bioriesgos para el paciente y el operador como la radiología y la medicina nuclear o en la no ionizante y por tanto generalmente considerados inocuos para el paciente y el operador como la ecografía y la resonancia magnética 11

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medicina balear vol.24 núm 1 2009 la sostenibilidad de los diagnósticos por la imagen en cardiología estos métodos podrían denominarse rojos de radiación ionizante o verdes de radiación no ionizante las cuatro hermanas del diagnóstico por la imagen la radiología la medicina nuclear la ecografía y la resonancia magnética se reparten un mercado global estimado en unos 5.000 millones de exámenes al año y que continuará creciendo de forma imparable para todos los procedimientos cardiológicos al menos durante los próximos 15 años así por ejemplo se estima que en el año 2020 en el reino unido el número de escintigrafías cardíacas habrá aumentado en un 340 y el de angiografías coronarias mediante tc en más del 4.800%1 también en estados unidos el recientemente divulgado5 libro blanco del american college of radiology advierte sobre los riesgos a largo plazo y los costes de la inadecuación radiológica cuya existencia se estima una irradiación per cápita equivalente a 160 radiografías del tórax al año fig.1 constituirá el origen del 5 al 10 de los cánceres del futuro6 que podrán surgir décadas después del examen diagnóstico7,8 los costes económicos del diagnóstico por la imagen la fig 2 muestra el coste de los distintos exámenes cardiológicos de diagnóstico por la imagen en relación al más económico la ecocardiografía estos valores medios para los países europeos9 permiten establecer un marco económico para el uso de los recursos más habituales los exámenes más costosos se utilizarían sólo cuando la información que proporcionan los más económicos fuera insatisfactoria sin embargo esta condición no siempre se cumple y la penetración de las nuevas tecnologías no depende tanto de las necesidades del paciente como de las fuerzas del mercado los últimos diez años el empleo de técnicas de diagnóstico por la imagen constituye el concepto de gasto que más rápidamente aumenta en estados unidos contribuyendo de manera importante al despegue sin control del gasto sanitario el 16 del producto nacional bruto de estados unidos en 2015 que sigue una trayectoria que el propio ex-presidente de la reserva federal alan greenspan ha calificado de insostenible10 la pandemia de inadecuación y exceso diagnóstica afecta a todos los exámenes incluso a los más especializados11 y que implican una mayor carga radiológica tanto en europa como en estados unidos no parece fácil poner remedio a esta plaga lo que sería de obvio interés general11 si no se reforma un sistema también el público que paga y premia el volumen no la adecuación.12 los costes sociales de la inadecuación los espectaculares avances tecnológicos en el campo del diagnóstico por la imagen han puesto a disposición del médico un arsenal diagnóstico cada vez más diversificado pero que no ha venido acompañado de un aumento en la calidad y racionalidad de su uso la utilización inadecuada de estas técnicas sin una correcta percepción de los límites y contraindicaciones de cada método ha dado pie a un aumento del gasto sin un incremento paralelo de la calidad asistencial esta permisividad en el empleo comporta unos beneficios cada vez más marginales frente a unos costes cada vez más exorbitantes y supone un lujo que ni las economías más robustas pueden permitirse2 en la actualidad parece evidente que el uso indiscriminado de las nuevas tecnologías puede tener un impacto mínimo para muchos pacientes perjudicial para algunos e inaceptablemente costoso para el conjunto de la sociedad2 de hecho las recientes directivas 2001 de la comisión europea sobre técnicas de diagnóstico por la imagen3 y las recomendaciones nacionales italianas publicadas en 2004 por la agencia para los servicios sanitarios regionales y el instituto superior de salud4 tienen como primer objetivo la reducción del número de exámenes inapropiadamente solicitados y realizados en la actualidad del 30 al 50 del total estos exámenes escribe la directora de la agencia para los servicios sanitarios regionales laura pellegrini en la presentación de las recomendaciones nacionales suponen un despilfarro de recursos un alargamiento de los tiempos de espera y si se llevan a cabo con métodos de radiación ionizante una indebida irradiación del paciente con un aumento de la dosis radiológica colectiva de la población y por tanto de los riesgos a largo plazo4 costes biológicos para el paciente en la práctica médica cotidiana a menudo convulsa el beneficio diagnóstico inmediato no siempre se contrapone a los riesgos a largo plazo el riesgo oncológico está linealmente correlacionado con la dosis radiológica que para los exámenes más habituales se muestra en la tabla 1 y que también puede expresarse en número equivalente de radiografías de tórax los valores de la tabla se han extraído de las 12

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medicina balear vol.24 núm 1 2009 la sostenibilidad de los diagnósticos por la imagen en cardiología fig 1 recomendaciones europeas3 e italianas4 sobre técnicas de diagnóstico por la imagen o de la literatura más reciente en el caso de los exámenes de última generación13 14 15 se observa que en muchos casos como la escintigrafía la tc o la radiología de intervención la exposición en un único examen no es en absoluto negligible y la dosis radiológica recibida equivale a centenares o millares de radiografías de tórax por ejemplo la exposición radiológica de una angiografía coronaria mediante tc es de 750 radiografías de tórax14 y la exposición a una angioplastia con implante de stent equivale a unas 1.000 radiografías de tórax15,16 no puede sorprender que la dosis radiológica media acumulada de nuestros pacientes alcance los 60 msv 3000 radiografías del tórax debido en gran parte a las tres hermanas más pesadas desde el punto de vista de las emisiones radiológicas tc radiología invasiva y medicina nuclear fig 317 el ahorro de dosis radiológica es una medida concreta e importante de prevención oncológica18 así la fig 4 muestra la relación lineal sin umbrales entre dosis radiológica en número de radiografías del tórax y daños en riesgo de cáncer tanto fatal como no fatal la recta del riesgo es en realidad una simplificación idealizada para un paciente medio para cualquier dato de dosis radiológica el riesgo varía mucho en función de la edad es menor para los ancianos que para los adultos y del sexo mayor para las mujeres que para los hombres a todas las edades los niños tienen un riesgo mucho mayor al de los adultos porque tienen células en división rápida y porque su expectativa de vida en el momento de la exposición es mayor para una misma exposición radiológica un niño de un año tiene una probabilidad 3 a 4 veces mayor de desarrollar un cáncer que un adulto de 50 años18 estas estimaciones de riesgo han sido recientemente corroboradas por estudios de citogenética humana que muestran una fig 2 fig 3 duplicación del número de micronúcleos un índice del daño sufrido por el dna somático biomarcador intermedio de cancerogénesis y predictor de cáncer a largo plazo en los linfocitos circulantes de pacientes y médicos expuestos19 20 21 la fig 4 muestra claramente que el riesgo por un único examen no es en absoluto negligible especialmente teniendo en cuenta el carácter acumulado del daño examen se suma a examen dosis a dosis riesgo a riesgo con una dosis acumulada de 5.000 radiografías del tórax se desarrolla un cáncer por cada 100 personas expuestas de estas 100 42 desarrollarán el cáncer independientemente de la exposición12 ver la fig 5 la absoluta e inconsciente dependencia de las técnicas de imagen para nuestro trabajo diagnóstico fomentada incluso por las recomendaciones especializadas que aún no incorporan los riesgos a largo plazo en una valoración comparada riesgo-beneficio de varios métodos puede llevar por ejemplo a repetir sucesivamente un examen por ejemplo una tc o una escintigrafía en pacientes con enfermedades benignas como una coronariopatía crónica estable con dosis acumuladas que llegan hasta las 5.000-15.000 radiografías de tórax para un único paciente una única patología y a veces para una única recuperación22 13

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