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Revista de la Real acadèmia de medicina de les Illes Balears. Volumen 27, número 2

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volum 27 · núm.2 maig agost 2012 publicació de la reial acadèmia de medicina de les illes balears http www.ramib.org http www.medicinabalear.org sumari editorial el cierre anunciado de los hospitales general y joan march 5-6 f albertí homar j mª carbonero malberti j f forteza albertí originals cirugía renal endoscópica digital por vía transuretral un nuevo camino mínimamente invasivo para el tratamiento de la patología litíasica y reconstructiva renal 7-13 e pieras ayala f garcía-montes j pablo burgués gasión p pizá reus estudio de los indicadores medioambientales atmosféricos y sus implicaciones en la salud pública en la comunidad autónoma de las islas baleares 14-22 g montesino peña m t frejo moya distribución geográfica e influencia del turismo sobre las paradas cardiacas en baleares estrategia de salud para introducir los desfibriladores 23-30 lorenzo socias isabel ceniceros articles especials facomatosis estado actual 31-44 c d heredia garcía imatge diagnÒstica picaduras de medusas 45-48 j gutiérrez de la peña c marqués cardell llibres cáncer de mama trabajo y sociedad de f bandrés moya s delgado bueno y m t vicente herrero 49-50 mª victoria ramírez Íñiguez de la torre oftalmología clínica de jack j kanski y brad bowling 51 j march noguera programa de premis per al curs 2012 52-53 normas de publicaciÓn 54-55 issn 1579 5853

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w w w medicinabalear o r g publicació quatrimestral de la reial acadèmia de medicina de les illes balears director macià tomàs salvà consell editorial subdirector redactor en cap coordinador de secció vocals a arturo lópez gonzález josé l olea vallejo joan march noguera revistes i llibres ferran tolosa cabani marta couce matovelle joan buades reinés miquel a limón pons mª teófila vicente-herrero virgili páez cervi consell científic mª josé anadón baselga universidad complutense de madrid miquel capó martí universidad complutense de madrid antonio coca payeras universitat de barcelona leopoldo forner navarro universitat de valència alexandre garcía-mas universitat de les illes balears antoni gelabert mas universitat autònoma de barcelona federico hawkins carranza universidad complutense de madrid gabriel martí amengual universitat de barcelona rosa pulgar encinas universidad de granada ciril rozman universitat de barcelona amb el patrocini de i la col·laboració de revista inscrita en el Índice médico español dialnet latindex catálogo doaj i imbiomed edita reial acadèmia de medicina de les illes balears campaner 4 baixos 07003 palma de mallorca tel 971 72 12 30 email info@ramib.org pàgina web http www.ramib.org imprimeix estudi trama tel 971 51 05 98 www.estuditrama.com david@estuditrama.com dipòsit legal pm 486 95 issn 1579 5853

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junta directiva de la reial acadèmia de medicina de les illes balears president vicepresident secretari general vicesecretari tresorer bibliotecari bartolomé anguera sansó macià tomàs salvà pere riutord sbert josep f forteza albertí juana mª sureda trujillo ferran tolosa cabani acadèmics d honor 2003 excm sr santiago grisolia garcía premi príncep d astúries 2007 excm sr ciril rozman premi jaime i acadèmics numeraris m.i sr miguel munar qués m.i sra juana mª román piñana m.i sr josé tomás monserrat m.i sr guillermo mateu mateu m.i sr arnaldo casellas bernat m.i sr josé miró nicolau excm sr bartolomé anguera sansó m.i sr bartolomé nadal moncadas m.i sr alfonso ballesteros fernández m.i sr francesc bujosa homar m.i sr ferran tolosa cabani m.i sr macià tomàs salvà m.i sr alvaro agustí garcía-navarro m.i sra juana mª sureda trujillo m.i sr juan buades reinés m.i sr josé l olea vallejo m.i sr pere riutord sbert m.i sr joan besalduch vidal m.i sr fèlix grases freixedas m.i sr antonio cañellas trobat m.i sra marta couce matovelle m.i sr josep f forteza albertí m.i sr jordi ibáñez juvé electe m.i sr joan march noguera electe protectors de la reial acadèmia conselleria de salut i consum del govern de les illes balears banca march grupo serra col·legi de metges de les illes balears asisa oxidoc benefactors de la reial acadèmia d manuel cifré ramos consell de mallorca patrocinadors de la reial acadèmia clinica rotger fundación mapfre médicos rosselló tirme usp clínica palmaplanas

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medicina balear vol.27 núm 2 2012 journal summary editorial the announced closing of general and joan march s hospitals 5-6 f albertí homar j mª carbonero malberti j f forteza albertí original articles retrograde intrarenal endoscopic surgery technique a minimally invasive therapy in the treatment of renal calculi and reconstructive renal pathology 7-13 e pieras ayala f garcía-montes j pablo burgués gasión p pizá reus atmospheric environmental indicators and its implications in public health in the balearic islands 14-22 g montesino peña m t frejo moya geographic distribution and influence of tourism in cardiac arrests in the balearic islands a health strategy for the installation of defibrillators 23-30 lorenzo socias isabel ceniceros special articles phakomatoses current status 31-44 carlos d heredia garcía diagnostic image jellyfish stings 45-48 j gutiérrez de la peña c marqués cardell books cáncer de mama trabajo y sociedad by f bandrés moya s delgado bueno and m t vicente herrero coords 49 mª victoria ramirez Íniguez de la torre oftalmología clínica by jack j kansky and brad bowling 51 joan march noguera 2012 awards program 52-53 information for authors 54-55 3

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medicina balear 2012 27 2 5-6 editorial el cierre anunciado de los hospitales general y joan march f albertí homar j mª carbonero malberti j f forteza albertí1 hospital general de mallorca 1 reial acadèmia de medicina de les illes balears los indudables avances sociales y sanitarios han conducido a un incremento notable de la expectativa de vida ello es la causa de que exista en nuestra sociedad un número cada vez mayor de personas de edad avanzada una gran parte de la demanda de servicios sanitarios tanto en el ámbito de atención primaria como hospitalaria se produce por este segmento de población que precisa de frecuentes y continuados cuidados sanitarios con un consumo de recursos consultas ingresos pruebas complementarias farmacia que cuadruplican el promedio por paciente de edad menos avanzada este sector de la población dada su alta prevalencia de enfermedades precisa muchos más cuidados y consumo de recursos la evolución de las enfermedades es causa de disfunción en distintos órganos y sistemas provocando a su vez limitaciones físicas y psíquicas progresivas que dificultan la realización de actividades instrumentales y básicas de la vida diaria abocando todo ello a una mayor dependencia y necesidad de cuidados sanitarios en general los sistemas sanitarios y el nuestro en particular son eficientes para la atención a pacientes con procesos agudos que precisan de diagnóstico y tratamiento rápido pero no para pacientes crónicos avanzados con dependencia progresiva los cuales necesitan cuidados rehabilitación y tratamiento continuado por ello la atención a esta población cada vez mayor constituye un reto para todos los sistemas sanitarios incluyendo el nuestro en españa fue catalunya en 1986 con el proyecto sociosanitario vida als anys los pioneros en la creación de recursos sanitarios específicos para esta población posteriormente andalucía y el resto de comunidades han ido incorporando diferentes planes13 actualmente el proyecto de atención integral al paciente crónico más ambicioso se desarrolla en el país vasco impulsado por la misma consejería como proyecto estratégico4 en mallorca con la apertura el año 2001 del hospital son llàtzer se inició la reconversión del hospital general y joan march en hospitales sociosanitarios de media estancia estos antiguos hospitales han reconvertido su estructura física su función y los conocimientos de sus profesionales desde hace 11 años para prestar asistencia integral a enfermos crónicos frágiles de acuerdo con un modelo de atención multidisciplinar basado en programas que incorporan asistencia polivalente y específicos para la población afecta de enfermedades crónicas que por agudizaciones o progresión de las mismas precisa ingreso hospitalario es una forma de atención similar a la que realizan hospitales de media estancia en catalunya y otras regiones avanzadas europeas y que presenta múltiples ventajas para los enfermos que necesitan convalecencia o paliación pretende ser también una forma de atenuar la presión asistencial de los hospitales de agudos consiguiendo ubicar a enfermos con múltiples ingresos y estancias prolongadas en unos recursos que son mucho más adecuados ­ y mucho menos costosos para la fase de enfermedad o enfermedades que padecen por último gracias a la rehabilitación y reeducación funcional buscan disminuir la gravedad de los brotes agudos y aumentar el periodo temporal entre exacerbaciones en este contexto el día 30 de abril se anunció por parte del govern el cierre de los hospitales general y joan march decisión basada supuestamente en los recortes impuestos para conseguir la reducción del 1,5 de déficit autonómico esta drástica medida única en todo el estado se ha ido matizando a lo largo de estos meses pero se mantiene a día de hoy la idea del desmantelamiento de los distintos programas de atención de media estancia empezando la upra del hospital joan march unidad de atención de problemas relacionados con el alcohol trasladada al hospital psiquiátrico hace un mes y por la unidad de paliativos del hospital general cuya desaparición está prevista para el próximo septiembre issn 1579-5853 5

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medicina balear vol.27 núm 2 2012 editorial esta decisión significa la desaparición de estos recursos específicos para la población mayor con enfermedades crónicas en un momento en que parece aflorar una cohorte de enfermedades crónicas muy a menudo concomitantes se debe recordar que el incremento de la esperanza de vida no se ha acompañado en igual medida del mantenimiento de la salud y muchos de nuestros mayores viven sus últimos años con pérdida progresiva de autonomía polimedicados expuestos a las consecuencias de la progresión de sus enfermedades y necesitados de un consumo de recursos muy importante lo mejor del modelo multidisciplinar para enfermos crónicos que ofrecen el hospital general y el joan march es el beneficio clínico para este tipo de pacientes basado no solo en las características singulares de la atención que les dedican sino también en la continuidad del tratamiento y los cuidados una vez dados de alta y reincorporados al domicilio5 al mantenerse la vinculación con los programas de dichos hospitales se hace posible a criterio del médico de atención primaria el reingreso directo en los mismos cuando pueda ser necesario resulta por todo ello asombroso y paradójico que aduciendo motivos de sobrecoste se pretenda acabar con este modelo que tiene incluso amplias posibilidades de mejora en su eficiencia como han demostrado sus médicos en propuestas de viabilidad6 se ha evidenciado que este es el sistema adecuado para la atención de enfermos mayores frágiles7 en vez de fractura coordinación con atención primaria y hospitalaria para proporcionar continuidad asistencial en el futuro a los enfermos crónicos que de forma progresiva van a ser casi todos los ancianos esta orientación que compartimos la inmensa mayoría de médicos de los hospitales públicos de baleares está apoyada también por entidades y organizaciones profesionales y científicas8 es por todo ello que desde esta revista médica de nuestra comunidad hacemos un llamamiento a todos los estamentos sanitarios y en especial a nuestras autoridades para conseguir el mantenimiento de unos recursos eficientes equitativos y racionales dirigidos a la porción más frágil y endeble de nuestra población y estos recursos son los que prestan nuestros antiguos que no viejos hospitales de media estancia bibliografía 1 atención a los pacientes pluripatológícos programa del servicio andaluz de salud 2002 www@juntadeandalucia.es/salud/contenidos/procesos/docs/plur i.pdf 2 programa de atención a pacientes crónicos dependientes departamento de salud y consumo del gobierno de aragón 3 pla director sociosanitari catalunya 2006 4 estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en euskadi julio 2010 gobierno vasco departamento de sanidad y consumo 5 terrasa núñez r vargas lorenzo i vázquez navarrete ml la coordinación entre niveles asistenciales una sistematización de sus instrumentos y medidas gac sanit 2006 206 485-495 6 propuesta de atención integral interniveles al paciente crónico en mallorca proyecto bir 2010 7 sánchez-rodríguez a el enfermo con pluripatología la necesidad de una atención integral coordinada medicina clínica 2005 125 1 12-13 8 nuño solinís r buenas prácticas en gestión sanitaria el caso kaiser permanent rev adm sanit 2007 5 2 283-292 6

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medicina balear 2012 27 1 7-13 original cirugía renal endoscópica digital por vía transuretral un nuevo camino mínimamente invasivo para el tratamiento de la patología litíasica y reconstructiva renal e pieras ayala f garcía-montes j pablo burgués gasión p pizá reus servicio de urología clínica palmaplanas servicio de urología hospital universitario son espases resumen introducción/objetivos el desarrollo tecnológico aplicado a la endoscopia urológica permite actualmente intervenir quirúrgicamente de forma eficaz y segura la litiasis renal sin necesidad de heridas en la piel aportando un notable beneficio a los pacientes a continuación se describre la experiencia inicial en la técnica denominada cirugía renal retrógrada endoscópica transuretral crre material y métodos en el periodo de diciembre de 2011 a abril de 2012 realizamos 17 cirugías retrógradas renales endoscópicas crre sobre 15 pacientes en dos casos fue bilateral el tiempo medio de seguimiento es de 2 meses en la mayoría de los casos 16/17 el diagnóstico fue litiasis renal siendo el otro caso una estenosis recidivada de la unión pielo-ureteral la indicación quirúrgica más frecuente fue dolor cólico en 15 pacientes 88 infección urinaria en 4 23 e insuficiencia renal en otros 4 23 en la mayoría de los casos la litiasis tratada fue única de localización calicilar inferior y en pelvis y con un tamaño medio de 14 mm los procedimientos fueron realizados con ureterorenoscopio semi-rígido de wolf calibre 9,5 fch y ureterorenoscopio flexible digital de olympus 10.5 fch las litotricias intracorpóreas fueron realizadas con un láser de holmium:ytrium-aluminium con fibras de 400 y de 270 micras resultados el tiempo medio quirúrgico fue de 80 minutos por procedimiento el éxito global de la cirugía ha sido del 94 16 de 17 casos el 65 de los pacientes están limpios de fragmentos 11 de 17 más 29 5 casos con fragmentos 4 mm clínicamente insignificantes controlados con rx simple de abdomen y ecografía renal la estancia hospitalaria ha sido a 1.5 días i.c 95 1-2 las complicaciones postoperatorias inmediatas han sido en 3 casos hematuria aislada que no ha precisado trasfusión y que no ha prolongado estancia postoperatoria y un caso de urosepsis con buena respuesta clínica y sin secuelas que prolongó estancia hospitalaria a 6 días las complicaciones tardías han sido muy bajas sólo un paciente motivó reingreso por molestias en relación al catéter jj renovesical ningún paciente ha tenido complicaciones que hayan requerido ningún segundo tratamiento ni maniobra quirúrgica conclusiones la crre es una alternativa eficaz y segura en el tratamiento de la litiasis renal esta técnica debería considerarse en el tratamiento de la litiasis renal inferior a 2 cm especialmente las localizadas en cáliz inferior estando actualmente en desarrollo la técnica para el tratamiento de litiasis renales de mayor tamaño otras indicaciones en las que debería considerarse de primera elección son la obesidad los trastornos de coagulación y la bilateralidad/multiplicidad de la litiasis renal abstract objective/introduction technological improvements in urologic instrumentation have allowed us to treat endoscopically through natural orifices without skin incisions we present our initial experience with the technique of retrograde intrarenal surgery rirs utilizing new video flexible ureterorenoscope and holmium laser patients and methods we reviewed medical records of 15 patients 17 renal units who underwent rirs with holmium laser from december 2011 to april 2012 the median follow-up was 2 months in 16 of 17 cases rirs was done to remove renal stones and one case of recurrence uretero-pelvic junction obstruction the main indication was pain 88 urinary infection 23 and renal failure 23 mean renal stone size was 14 mm the most common location were inferior calyx and pelvic the majority of cases renal stones were isolated 88 data de recepció 11-iv-2012 data d acceptació 21-v-2012 issn 1579-5853 7

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medicina balear vol.27 núm 2 2012 cirugía renal endoscópica digital por vía transuretral un nuevo camino mínimamente invasivo para el tratamiento de la patología litíasica y reconstructiva renal two different types of ureteroscopes were used olympus digital video ureterorenoscope and wolf semirigid ureteroscope holmium laser fibers 270 and 400 microns were used according to stone size and location results the mean procedure time was 80 minuts overall success rate stone free rate and clinical insignificant residual fragments was 94 16/17 patients the stone free rate was 65 11/17 and clinical insignificant residual fragments were observed in 5 patients 29 the mean hospital stay was 1.5 days 95 c.i 12 regarding complications 3 patients had hematuria without blood trasfussions and one patient had urosepsis without any adverse clinical consequence an auxiliary procedure needed to treat residual stones were not observed in any patient one patiens presented at the emergency room with pain secondary to the double jj ureteral stent conclusions rirs is an attractive safe and effective technique with low morbidity and high success rate in urolithiasis inferior to 1.5 cm of diameter therefore it could be proposed as a real alternative therapy specially in groups of high risk of eswl failure like pregnants obesity bleeding disorders bilateral and multiple renal stones palabras clave rirs retrograde intra-renal surgery renal calculi f-urs flexible ureterorenoscopy endourology correspondencia e pieras ayala servicio de urología hospital universitario sos espases crta valldemossa 79 07120 palma de mallorca introducción el tratamiento de la litiasis renal ha evolucionado en los últimos 20 años y se ha pasado de la cirugía abierta lumbotomía a técnicas menos invasivas como la nefrolitotomía percutánea nlp o últimamente técnicas laparoscópicas paralelamente a este desarrollo se ha afianzado la litotricia extracorpórea leoc como tratamiento no invasivo para la litiasis renal inferior a 2 cm pero en muchas ocasiones por la morfología de la vía urinaria mal drenaje de la orina o por las características de la litiasis número tamaño dureza el tratamiento con leoc fracasa1 en estos casos ha surgido con fuerza una nueva técnica quirúrgica menos invasiva que otras técnicas laparoscópicas o percutáneas y que utiliza un orificio natural para su realización y no requiere de incisiones cutáneas por vía transuretral y de forma retrógrada se puede llegar a explorar cualquier parte del riñón y realizar su tratamiento todo ello se realiza a través de la introducción de un endoscopio flexible que permite por vía transuretral y transureteral alcanzar las cavidades renales para su exploración y tratamiento esta técnica se denomina cirugía renal retrógrada endoscópica crre figura 2 nuevo ureteroscopio flexible digital urf-v de olympus figura 1 imagen comparativa de las cicatrices de una lumbotomía de una nefrolitotomía percutánea nlp o de una cirugía renal retrógrada endoscópica sin cicatrices 8 figura 3 imagen comparativa entre la ureteroscopia flexible de fibra óptica y la imagen digital

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medicina balear vol.27 núm 2 2012 cirugía renal endoscópica digital por vía transuretral un nuevo camino mínimamente invasivo para el tratamiento de la patología litíasica y reconstructiva renal figura 4 vainas de acceso ureteral transuretral retrógrado que permiten trabajar con buena visión baja presión intrarenal favorenciendo la entrada y salida hasta el riñón desde el exterior cestillos de pequeño tamaño 1.3 fch de nitinol y sin punta tabla 1 características epidemiológicas y clínicas de los casos tratados los uretero-renoscopios flexibles comienzan su desarrollo a partir de 19902 pero no acabaron de afianzarse debido a la mala visión o su alto índice de rotura y a su elevado coste quedando relegados fundamentalmente para el diagnóstico de la patología renal en los últimos años resurge con fuerza la ureterorenoscopia flexible no sólo en el diagnóstico sino en el tratamiento de la patología renal los cambios que han favorecido este desarrollo han sido la miniaturización de los endoscopios hasta calibres de 7.5 fch y sobre todo la colocación de un chip en la punta ccd ello ha supuesto una verdadera revolución en la ureterorenoscopia pues ha permitido mejor nitidez y amplificación de imagen con lo que se consigue vencer los defectos más importantes de los antiguos fibroscopios figs 2 3 naciendo una nueva generación de video-ureteronefroscopios flexibles digitales3 paralelamente a estas innovaciones se ha desarrollado numeroso material instrumental de pequeño calibre permitiendo su introducción por canales de trabajo de bajo calibre sin restar calidad a la visión global entre este material hay que destacar las vainas de acceso ureteral los cestillos sin punta de nitinol o las guías hidrofílicas figura 4 otro aspecto que ha favorecido mucho el desarrollo de la crre es la aplicación del láser de holmium como fuente de energía para la rotura de los cálculos su rápida absorción en agua 3 mm y su escasa penetrancia tisular 0,4 mm lo convierte en un instrumento muy seguro y eficaz en la fragmentación litiásica de cualquier composición además sus características de flexibilidad y su progresiva miniaturización hasta diámetros de 170-200 micras permiten su introducción por figura 5 entrada en cáliz renal e inicio de fragmentación con láser de holmium con fibra de 270 micras canales de trabajo de muy pequeño diámetro consiguiendo mantener una gran nitidez en la visión para completar la fragmentación de los cálculos incluso en el interior de cavidades renales más cerradas como los cálices renales figura 5 en resumen toda esta tecnología permite actualmente el diagnóstico y tratamiento de la patología de la vía urinaria superior fundamentalmente la litiasis renal pero también otras menos frecuentes como los tumores de vía urinaria superior los divertículos calicilares o las estenosis pielo-ureterales es una técnica en constante desarrollo y que va ampliando sus posibilidades e indicaciones día a día a continuación expondremos nuestra experiencia inicial con esta técnica fundamentalmente para el tratamiento de la litiasis renal con su puesta en marcha pretendemos beneficiar a los pacientes de la última tecnología existente realizando una cirugía renal compleja y sin incisiones cutáneas todo ello se traducirá en menos dolor menor estancia hospitalaria una pronta recuperación para reanudar su actividad diaria habitual y por lo tanto una mejora importante en la calidad de vida 9

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medicina balear vol.27 núm 2 2012 cirugía renal endoscópica digital por vía transuretral un nuevo camino mínimamente invasivo para el tratamiento de la patología litíasica y reconstructiva renal figura 6 ascenso del ureteroscopio rígido a través del uréter y sobre dos guías para dilatación controlada de uréter figura 7 aplicación de la fibra de láser de holmium a litiasis de 2 cm en pelvis renal e inicio de fragmentación de la misma al fondo de la imagen se ven los orificios calicilares superiores renales material y métodos/técnica endoscópica en el periodo de diciembre de 2011 a abril de 2012 hemos realizado 17 cirugías retrógradas renales endoscópicas crre sobre 15 pacientes en dos casos fue bilateral las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes están detalladas en la tabla 1 las cirugías han sido realizadas con ureterorenoscopio rígido de wolf calibre 9.5 fch y videouretero-renoscopio flexible olympus 10.5 fch las vainas de acceso ureteral empleadas han sido navigator 11-13 fch y 12-14 fch cook y coloplast los cestillos utilizados han sido desde 1.3 fch hasta 2.2 fch de varias marcas registradas cook boston scientific la técnica se realiza siempre por vía transuretral bajo anestesia epidural o mascarilla-sedación y ocasionalmente con anestesia general se introduce primero con ureterorenoscopio rígido una guía de seguridad 0,035 fh por meato ureteral hasta el riñón bajo control radioscópico posteriormentne se coloca una segunda guía de seguridad que permite el ascenso progresivo del ureteroscopio rígido hasta el riñón ello permite una dilatación controlada del uréter para posteriormente colocar una vaina de acceso ureteral que permite la entrada sin fricción del videoureterorenoscopio flexible figura 6 posteriormente se introduce sobre una de las guías una vaina de acceso ureteral permitiendo una entrada directa hasta riñón estas vainas de acceso ureteral figura 4 protegen al endoscopido de fricciones y permiten trabajar con una alta presión intrarenal para tener buena visión sin dañar el riñón ya que a su vez 10 permiten el drenaje del líquido de perfusión posteriormente se introduce la fibra de láser por el canal de trabajo y se realiza la fragmentación progresiva de la litiasis y la extracción posterior de los fragmentos mayores figura 7 al finalizar el procedimiento se deja un catéter jj renovesical que es retirado de forma ambulatoria en dos semanas la mayoría de los casos fueron diagnosticados de litiasis renal 16 casos y un caso de estenosis de la unión pielo-ureteral la indicación quirúrgica más frecuente fue dolor cólico en 15 pacientes 88 infección urinaria en cuatro 23 e insuficiencia renal en otros cuatro 23 las características de las litiasis renales están detalladas en la tabla 1 en la mayoría de los casos la litiasis tratada fue única de localización calicilar inferior y en pelvis el tamaño medio fue de 14 mm en dos casos el procedimiento se realizó en el mismo acto de forma bilateral sobre ambos riñones los paciente son controlados a la semana del alta de forma ambulatoria con una ecografía que es realizada en la misma consulta a las tres semanas se les realiza una segunda visita con rx abdomen cultivo de orina y nueva ecografía y a los dos meses la última revisión ambulatoria con nueva rx simple de abdomen y con ecografía posteriormente se citan para revisiones anuales se considera éxito de la cirugía cuando en el control de los dos meses por rx simple de abdomen y ecografía renal no se objetivan fragmentos litiásicos o cuando los que se observan son a 4 mm considerados como clínicamente insignificantes.

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medicina balear vol.27 núm 2 2012 cirugía renal endoscópica digital por vía transuretral un nuevo camino mínimamente invasivo para el tratamiento de la patología litíasica y reconstructiva renal resultados hemos realizado 17 crre sobre 15 pacientes en dos casos se operaron ambos riñones con éxito y sin complicaciones el tiempo medio quirúrgico fue de 80 minutos por procedimiento el tiempo medio de seguimiento desde la realización del procedimiento hasta la última visita ha sido de dos meses el éxito global de la cirugía ha sido del 94 16 de 17 casos el 65 de los pacientes estaban limpios de fragmentos 11 de 17 más 29 cinco casos con fragmentos 4 mm clínicamente insignificantes controlados con rx simple de abdomen y ecografía renal la estancia hospitalaria ha sido inferior a 1.5 días i.c 95 1-2 las complicaciones postoperatorias inmediatas han sido en tres casos hematuria aislada que no ha precisado trasfusión y que no ha prolongado estancia postoperatoria también un caso urosepsis con buena respuesta clínica y sin secuelas que prolongó estancia hospitalaria a seis días las complicaciones tardías han sido muy bajas sólo un paciente motivó reingreso por molestias en relación al catéter jj renovesical ningún paciente ha tenido complicaciones que hayan requerido ningún segundo tratamiento ni maniobra quirúrgica sus condicionantes particulares ya que esta técnica es resolutiva a más corto plazo que la leoc y esa circunstancia puede ser de especial interés para determinados enfermos de hecho ésta ha sido una de nuestras indicaciones tras exponer a los enfermos esta posibilidad pocos estudios han comparado directamente la eficacia de la leoc con la nlp y con la crre la mayoría de autores están de acuerdo en que la eficacia de la leoc y la crre para cálculos 2 cm es muy similar y cuando se comparan la crre con la nlp para el tratamiento de cálculos entre 2-3 cm se objetiva que la crre tiene tasas inferiores de complicaciones y estancia hospitalaria con una eficacia similar5 y 6 las series iniciales de ureterorenoscopia flexible para el tratamiento de la litiasis renal fueron sobre litiasis a 1,5 cm y en cáliz inferior con unos resultados buenos cuando se comparaban con la litotricia extracorpórea de hasta el 94 de enfermos libres de litiasis en la serie de inicial de grasso y pearle7 y 8 posteriormente los trabajos de wong establecieron que el tamaño de 1,5 cm es límite para el tratamiento con crre sobre cáliz inferior9 podemos observar que en nuestra serie con menor número de casos que estas anteriores y con un tamaño medio similar de 14 mm obtenemos unos resultados de tasas libres de litiasis 4 mm del 94 muy similares a las descritas con anterioridad figura 8 estos mismos resultados han obtenido otras series españolas más amplias que la nuestra10 en estos últimos años paralelo a la mejora progresiva de los ureteroscopios y con experiencia previa acumulada se van abriendo nuevas fronteras y encontramos los trabajos de breda que amplian las indicaciones de esta técnica para el tratamiento de litiasis renales de incluso hasta 4 cm.11 en las series de tratamientos de litiasis 2-4 cm los resultados de la crre son algo inferiores a la nlp con tasas libres de litiasis del 50 73 en un solo procedimiento de crre frente a nlp del 91 y se incide nuevamente en que la ventaja más importante de la crre sobre nlp es la menor tasa de trasfusión complicaciones anestésicas estancia hospitalaria y requerimientos analgésicos resulta interesante observar cómo al repetir el procedimiento de crre se alcanzan tasas libres de litiasis similares a la nlp en un solo procedimiento con cifras de 88-94%12 14 figuras 9 y 10 para litiasis de 2-4 cm una posible 11 discusión la litotricia extracorpórea por ondas de choque leoc y la nefrolitotomía percutánea nlp son las técnicas de elección para la litiasis renal y a 2 cm respectivamente según las últimas guías europeas en el manejo de la litiasis renal actualizadas en marzo de 20114 la crre es contemplada sólo cuando han fracasado las dos técnicas anteriores grado a de recomendación obteniendo tasas de limpieza de litiasis de 50-80 en litiasis a 1,5 cm aunque también pueden tratarse litiasis de mayor tamaño estas guías apuntan a que la crre podría ser considerada tratamiento de primer orden en los casos de litiasis en cáliz inferior debido a los malos resultados de la leoc la crre también puede considerarse tratamiento de primera línea en aquellos casos en que esté contraindicada la leoc trastornos de coagulación embarazo obesidad nivel 2-3 grado b de recomendación4 otro aspecto a tener en cuenta y que no contemplan las guías es la preferencia del paciente y

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medicina balear vol.27 núm 2 2012 cirugía renal endoscópica digital por vía transuretral un nuevo camino mínimamente invasivo para el tratamiento de la patología litíasica y reconstructiva renal figura 8 control por escopia de caso aportado en nuestra serie de fragmentación progresiva de litiais calicilar superior de 2 cm de tamaño solución a este problema la presenta amón y cols en un estudio donde describe una cirugía combinada con una vaina percutánea de pequeño calibre que permite extraer fragmentos más grandes15 en nuestra serie debido a que se trata de una serie inicial el tamaño medio de los cálculos es de 14 mm aunque los tres casos que hemos realizado sobre litiasis de mayor tamaño 15,20 y 25 mm respectivamente han resultado exitosos con 100 de resolución por todo ello estamos de acuerdo en que parece factible abordar litiasis renales 2 cm con altas probabilidades de éxito la indicación más frecuente para realizar crre ha sido en nuestra serie los casos tratados previamente con leoc sin éxito constituyendo más del 50 de nuestras indicaciones de ello podemos deducir que los casos en que la leoc tiene más posibilidades de fallar como son la obesidad la litiasis múltiple y la bilateralidad podrían constituir indicaciones electivas de esta técnica distintos estudios han demostrado que en estos casos resulta seguro y eficaz realizar crre con el debido consentimiento informado previo de los pacientes16-20 de hecho hemos realizado dos casos de bilateralidad dos de litiasis múltiple y un caso de obesidad resultando los mismos exitosos confirmando los buenos resultados de series más amplias posiblemente sea en estas indicaciones obesidad litiasis bilateral y múltiple donde la crre se demuestre como más costo-efectiva ya que una de las críticas mayores que ha recibido es que es más cara que la leoc21 figura 9 control por escopia de tratamiento mediante crre de litiasis piélica 4-5 cm quedando limpia de fragmentos 12 figura 10 tratamiento mediante crre de litiasis coraliforme múltiple renal derecha 12 eficaz en el tratamiento de litiasis renal inferior a 2 cm sobre todo cuando está localizada en cáliz inferior actualmente está en desarrollo el tratamiento de las litiasis renales de mayor tamaño aunque las series analizadas de reciente aparición parecen indicar buenos resultados · la crre tiene especiales indicaciones como son obesidad litiasis renal múltiple bilateralidad trastornos de la coagulación y preferencia del paciente bibliografía 1 resorlu b,oguzu resourlu b l.the impact of pelvicaliceal anatomy on the success of retrograde intrarenal surgery in patients with lower pole renal stones resorlu b,oguzu resourlu b l urology 2012 79 1 61-6 2 fuchs am fuchs gj retrograde intrarenal surgery for calculus disease new minimally invasive treatment aproach j endourol 1990 4:337-341 3 ziberman d e lipkin m e ferrandino m n y cols the digital flexible ureteroscope in vitro assessment of optical characteristics j endourol 2011 25 3 519-522 conclusiones · la crre es una técnica mínimamente invasiva con corta estancia hospitalaria segura y eficaz en el tratamiento de la litiasis renal · la crre debe considerarse como una alternativa 12

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medicina balear vol.27 núm 2 2012 cirugía renal endoscópica digital por vía transuretral un nuevo camino mínimamente invasivo para el tratamiento de la patología litíasica y reconstructiva renal 4 turk c knoll t petrik a sarika k straub m seitz c guidelines on urolithiasis european association of urolog 2011 5 bozkurt of resorlu b yildiz y y cols retrograde intrarenal surgery versus percutaneous nephrolithotomy in the management of lower-pole renal stone with diameter 15 to 20 mm j endourol 2011 25 7 1131-5 6 sabnis rb jagtap j and desai m treating renal calculi 1-2 cm in diameter with minipercutaneous or retrograde intrarenal surgery a prospective comparative study bju int 2012 doi 10.1111/j.1464-410x.2012.11089.x [epub ahead of print 7 grasso m ficazzola m retrograde ureteropyeloscopy for lower pole caliceal calculi j urol 1999 162:1904-1908 8 pearle ms lingeman je leveille r y cols prospective randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy for coger pole caliceal calculi 1 cm or less j urol 2008 179 suppl 5 s69-73 9 wong m ureteroscopy is the ideal choice to manage a 1,5 cm lower pole renal stone j endourol 2008 22 1845 10 cansino j r reinoso j lópez d y cols ureterorrenoscopia flexible técnica y resultados arch esp urol 2010 63 10 862870 11 breda a ogunyemi o leppert jt y cols flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for single intrarenal stones 2 cm or greater is this the new frontier j urol 2007 179 981-4 12 al-qahtani s gil-deiz-de-medina s and traxer o.preditors of clinical outcome of flexible ureterorenoscopy with holmium laser for renal stone greater 2 cm advances in urology 2012 doi:10.1155/2012/543537 [epub ahead of print 13 akman t binbay m ugurlu m y cols.comparation of per cutaneous nephrolithotomy and retrograde flexible nephrolithotripsy for the management of 2-4 cm renal stones a matched pair analysis bju int 2012 109 9 1384-9 14 miralles j palmero j.l nuño de la rosa i .resultados del tratamiento de litiasis renal de 2 cm con cirugía retrógrada intrarenal abstract presentado en la xxiii reunión de robótica laparoscopia y endourología de la asociación española de urología valladolid 8 y 9 de marzo de 2012 15 amón j cepeda m conde c retrograde intrarenal surgery rirs technical complement for cases of acute litiasis act urol esp 2011 35 2 111-114 16 chung sy chon ch ng cs y cols simultaneous bilateral retrograde intrarenal surgery for stone disease in patients with significant comorbidities j endourol 2006 oct;2010 761-5 17 jung h norby b osther pj retrograde intrarenal stone surgery for extracorporeal shock-wavw lithotripsy-resistant kidney stones scand j urol nephrol 2006;405 380-4 18 breda a ogunyemi o leppert jt y cols flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for multiple unilateral intrarenal stones eur urol 2009 55 5 1190-6 19 aboumarzouk om somani b monga m safety and efficacy of ureteroscopic lithotripsy for stones disease in obese patients a systematic review of the liteterature bju int 2012 apr 3 doi 10.1111/j.1464-410x.2012.11086.x [epub ahead of print 20 herrera-gonzález g netsch c oberhagemann k y cols effectiveness of single flexible ureteroscopy for multiple renal calculi j endourol 2011 25 3 431-5 21.koo v young m thompson t y cols cost-effectiveness and efficiency of shockwave lithotripsy versus flexible ureteroscopic holmium:ytrium-aluminium laser lithotripsy in the treatment of lower pole renal calculi bju int 2011 108 11 1913-16 13

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