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Medicina Balear. Volumen 26, número 2. Revista de la Real acadèmia de medicina de les Illes Balears.

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volum 26 · núm.2 maig agost 2011 publicació de la reial acadèmia de medicina de les illes balears http www.ramib.org http www.medicinabalear.org sumari editorial una nueva era en el tratamiento de la retinopatía del prematuro rop 5-6 josé luis olea vallejo originals la retinopatía del prematuro en la islas baleares 7-12 m.v gómez resa j aragón roca j mª mateos poch p mulet perera primeras experiencias españolas con el uso de los antivegf intravítreos en la retinopatía del prematuro estudio multicéntrico 13-19 j.l olea vallejo a campo gesto i gonzález viejo a serra castanera n martín begué j peralta calvo estudio prospectivo sobre la eficacia de una pcr múltiple en el diagnóstico de las infecciones causadas por los herpesvirus 20-26 j reina prieto factores predictores de días de hospitalización en pacientes con ictus 27-35 a leiva rús m esteva cantó b comas díaz g frontera juan m a mir pons c vidal thomàs articles especials nanotoxicología ambiental retos actuales 36-46 m t frejo mªj díaz m lobo j garcía m capó el valor de la producció i la productivitat del sistema hospitalari a les illes balears una aproximació 47-55 j mateu sbert j m vicens gómez l carretero alcántara j llobera cánaves imatge diagnÒstica niña con dermatitis en zona antero-superior de ambos muslos 56-57 j gutiérrez de la peña llibres lumbalgias prevención valoración del daño laboral y rehabilitación de mª teófila vicente herrero coord 58 r castell salvá harrison manual de medicina de anthony fauci eugene braunwald dennis kasper stephen hauser dan l longo j larry jameson joseph loscalzo eds 59 j march noguera programa de premis per al curs 2011 60-61 normas de publicaciÓn 62-63 issn 1579 5853

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w w w medicinabalear o r g publicació quatrimestral de la reial acadèmia de medicina de les illes balears director macià tomàs salvà consell editorial redactor en cap coordinadors de secció vocals josé l olea vallejo joan march noguera revistes i llibres a arturo lópez gonzález avaluació d originals ferran tolosa cabani marta couce matovelle joan buades reinés miquel a limón pons mª teófila vicente-herrero virgili páez cervi consell científic mª josé anadón baselga universidad complutense de madrid miquel capó martí universidad complutense de madrid antonio coca payeras universitat de barcelona leopoldo forner navarro universitat de valència alexandre garcía-mas universitat de les illes balears antoni gelabert mas universitat autònoma de barcelona federico hawkins carranza universidad complutense de madrid gabriel martí amengual universitat de barcelona rosa pulgar encinas universidad de granada ciril rozman universitat de barcelona amb el patrocini de i la col·laboració de revista inscrita en el Índice médico español dialnet i latindex catálogo edita reial acadèmia de medicina de les illes balears campaner 4 baixos 07003 palma de mallorca tel 971 72 12 30 email info@ramib.org pàgina web http www.ramib.org junta directiva de la reial acadèmia de medicina de les illes balears president vicepresident secretari general vicesecretari tresorer bibliotecari imprimeix estudi trama tel 971 51 05 98 www.estuditrama.com david@estuditrama.com dipòsit legal pm 486 95 issn 1579 5853 bartolomé anguera sansó josep miró nicolau pere riutord sbert josep f forteza albertí juana mª sureda trujillo macià tomàs salvà

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acadèmics d honor 2003 excm sr santiago grisolia garcía premi príncep d astúries 2007 excm sr ciril rozman premi jaime i acadèmics numeraris m.i sr miguel manera rovira m.i sr miguel munar qués m.i sra juana mª román piñana m.i sr josé tomás monserrat m.i sr guillermo mateu mateu m.i sr arnaldo casellas bernat m.i sr josé miró nicolau m.i sr feliciano fuster jaume excm sr bartolomé anguera sansó m.i sr bartolomé nadal moncadas m.i sr alfonso ballesteros fernández m.i sr francesc bujosa homar m.i sr ferran tolosa cabani m.i sr macià tomàs salvà m.i sr alvaro agustí garcía-navarro m.i sra juana mª sureda trujillo m.i sr juan buades reinés m.i sr josé l olea vallejo m.i sr pere riutord sbert m.i sr joan besalduch vidal m.i sr fèlix grases freixedas m.i sr antonio cañellas trobat m.i sra marta couce matovelle m.i sr josep f forteza albertí protectors de la reial acadèmia conselleria de salut i consum del govern de les illes balears banca march grupo serra col·legi de metges de les illes balears asisa oxidoc benefactors de la reial acadèmia d manuel cifré ramos consell de mallorca patrocinadors de la reial acadèmia clinica rotger fundación mapfre médicos rosselló tirme usp clínica palmaplanas

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medicina balear vol.26 núm 2 2011 journal summary editorial a new era in treatment of retinopathy of prematurity rop 5-6 josé luis olea vallejo original articles retinopathy of prematurity in the balearic island 7-12 m.v gómez resa j aragón roca j mª mateos poch p mulet perera first spanish experiences in the use of intravitreal antivegf in retinopathy of prematurity a multicenter trial 13-19 j.l olea vallejo a campo gesto i gonzález viejo a serra castanera n martín begué j peralta calvo prospective study about the efficacy of a pcr multiplex in the diagnosis of infections caused by herpesvirus 20-26 jordi reina predictive factors for length of hospital stay for stroke patients 27-35 a leiva rús m esteva cantó b comas díaz g frontera juan m a mir pons c vidal thomàs special articles enviromental nanotoxicology actual challenges 36-46 m t frejo mªj díaz m lobo j garcía m capó hospital production value and hospital productivity in the balearic islands an approach 47-55 j mateu sbert j m vicens gómez l carretero alcántara j llobera cánaves diagnostic image baby with dermatitis on anterior superior zone of both thighs 56-57 j gutiérrez de la peña books lumbalgias prevención valoración del daño laboral y rehabilitación by mª teófila vicente herrero coord 58 r castell salvá harrison manual de medicina by anthony fauci eugene braunwald dennis kasper stephen hauser dan l longo j larry jameson joseph loscalzo eds 59 j march noguera 2011 awards program 60-61 information for authors 62-63 3

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medicina balear 2011 26 2 5-6 editorial una nueva era en el tratamiento de la retinopatía del prematuro rop josé luis olea vallejo unidad de vitreo-retina hospital son espases palma de mallorca acadèmico numerario pocos artículos publicados son capaces de modificar nuestras pautas de manejo arraigadas durante años sin embargo el trabajo aparecido en el número de febrero de este mismo año de la prestigiosa revista the new england journal of medicine y titulado efficacy of intravitral bavacizumab for stage 3 retinopathy of prematurity ha cambiado para siempre y de forma sustancial el manejo de alguno de estos casos especialmente los más graves la retinopatía del prematuro rop es la principal causa de ceguera en la infancia en los países civilizados la mejora en el manejo de los grandes prematuros en las unidades pediátricas de cuidados intensivos ha hecho que sobrevivan niños mas inmaduros y ha producido un aumento de la incidencia de muchas enfermedades asociadas a esta inmadurez entre las que se encuentra la rop la rop es una vasculopatía retiniana obliterante periférica capaz de producir neovasos retinianos producida básicamente por la acción del oxigeno sobre las yemas vasculares en desarrollo ya que la vasculatura de la retina no alcanza la periferia hasta las 40-45 semanas postmenstruales en los estadios más avanzados puede producir una ectopia macular o un desprendimiento de retina bilateral producido por la contracción del tejido fibrovascular anómalo en 1988 la destrucción de la retina periférica no vascularizada con criocoagulación cryo-rop study produjo un descenso de las complicaciones más graves pero sobre todo nos permitió conocer las indicaciones para el tratamiento y estandarizó los estadios de la enfermedad y las zonas del ojo que todavía hoy utilizamos y que son tan importantes para identificar los casos de mal pronóstico sin tratamiento esta técnica efectiva pero traumática fue mejorada en los años 1990 con la introducción del laser su administración a través de la pupila permitía la ablación retiniana sacrificando sólo las capas más superficiales de la coroides en el año 2003 otro estudio multicéntrico denominado etrop early treatment for retinopathy of prematurity randomized trial issn 1579-5853 identificó en estadios más precoces a los niños que necesitaban tratamiento mejorando los resultados la patogenia de la enfermedad era bien conocida las células periféricas retinianas sin la vascularización necesaria producían una serie de factores que inducían la neovascularización retiniana el más importante es el vascular endothelial growth factor vegf es una vía inespecífica y responsable de otra patología retiniana en el año 2004 se comercializa el bevacizumab avastin® un anticuerpo monoclonal antivegf y se ha utilizado vía intravítrea off label en otra patología ocular donde el vegf es el principal responsable degeneración macular asociada a la edad retinopatía diabética con excelentes resultados las primeras publicaciones de su uso en rop aparecieron en el año 2008 en casos con opacidad de medios y/o muy mal pronóstico sin embargo se necesitaba un estudio prospectivo o randomizado que permitiera comparar la eficacia del bevacizumab frente a la fotocoagulación este fue el denominado beatrop cooperative group bevacizumab eliminates the angiogenic threat of retinopathy of prematurity recluta entre marzo de 2008 y agosto del 2010 300 niños que cumplen los criterios de tratamiento estado 3 en zona i o zona ii posterior y randomiza el niño los dos ojos a un tratamiento o a otro la variable principal es la recurrencia de la rop antes de las 54 semanas postmenstrual el resultado es claro sólo el 4 de los niños del grupo tratado con bevacizumab frente al 22 del grupo tratado con laser recidivaron y la diferencia resultó estadísticamente significativa p 0,002 pero el grupo del bevacizumab demostró tener otras ventajas ningún niño preciso intubación por el tratamiento en el grupo del bevacizumab la inyección intravítrea no precisa analgesia o sedación profunda y es una maniobra muy corta mientras que alrededor del 70 de los del grupo del laser si preciso de intubación p 0,001 la incidencia de pliegue o ectopia macular fue del 30 con el laser frente al 0 con el bevacizumab 5

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medicina balear vol.26 núm 2 2011 editorial si bien la incidencia de la complicación más grave que fue el desprendimiento de retina fue similar en ambos grupos alrededor del 3 pero no todo son ventajas la serie es pequeña no tiene suficiente número de casos para evaluar todos los aspectos de seguridad aunque no tuvieron ninguna endoftalmitis ésta es una complicación devastadora que va ligada a la técnica de las inyecciones intravítreas los estudios en modelo animal indican que el bevacizumab puede alcanzar niveles sistémicos y el vegf está implicado en el desarrollo vascular de muchos órganos en formación y en teoría podría tener algún efecto adverso aunque hasta ahora no ha sido publicado ninguno localmente su uso tardio con la proliferación avanzada podría provocar o agravar el desprendimiento de retina el propio grupo subdivide la muestra en función de la localización de las lesiones en dos subgrupos aquellas lesiones en zona 1 muy posteriores y de peor pronóstico y aquellos con lesiones en zona 2 posterior la recurrencia por ojos fue respectivamente del 3,2 frente al 34,8 a favor del bevacizumab en lesiones en zona 1 y del 5,1 frente al 11,2 en la zona 2 las diferencias entre el laser y el bevacizumab no fueron significativas en las lesiones en zona 2 a pesar de reducir a la mitad el número de ojos con recurrencia aunque ya era conocida la peor respuesta al laser de las lesiones en zona 1 que en zona 2 el bevacizumab fue igual de eficaz con las lesiones en ambas zonas por último el estudio fotográfico demuestra que en los ojos tratados con bevacizumab se produce la vascularización completa de la periferia retiniana mientras que el laser produce una falta de desarrollo de estos vasos lo que hace al primero mucho más fisiológico por tanto aquellos pacientes que precisen tratamiento con lesiones en zona 1 es mandatorio el uso del bevacizumab intravítreo y en los casos con lesiones en zona 2 se obtienen menor tasa de pliegues maculares menor número de intubaciones por la técnica anestésica necesaria y se desarrollan de forma fisiológica la vasculatura retiniana periférica y aunque la necesidad de retratamiento se reduce a la mitad quizá el pequeño número de casos hizo que las diferencias no fueran significativas como técnica globalmente sí existen diferencias en cuanto a eficacia siendo superior la inyección intravítrea de bevacizumab sobre la fotocoagulación 6 aunque se necesitan más estudios y sería conveniente la realización de pruebas que permitan su aprobación comercial la aparición de este articulo debe modificar nuestro comportamiento en la rop el bevacizumab intravítreo se ha mostrado como una herramienta revolucionaría en la lucha contra la ceguera en estos niños aportando por primera vez desde 1988 algo superior a la ablación retiniana bibliografía 1 mintz-hittner ha kennedy ka chuang az for beat-rop cooperative group efficacy of intravitreal bevacizumab for stage 3 retinopathy of prematurity n engl j med 2011 364:603-615 2 quiroz-mercado h martinez-castellanos ma hernandezrojas ml salazar-teran n chan rv antiangiogenic therapy with intravitreal bevacizumab for retinopathy of prematurity retina 2008 28:suppl:s19-s25 3 honda s hirabayashi h tsukahara y negi a acute contraction of the proliferative membrane after intravitreal injection of bevacizumab for advanced retinopathy of prematurity graefes archi clin exp ophthalmol 2008 246:1061-1063 4 kusaka s shima c wada k et al efficacy of intravitreal injection of bevacizumab for severe retinopathy of prematurity a pilot study br j ophthalmol 2008 92:1450-1455 5 dorta p kychental a treatmetn of type 1 retinopathy of prematurity with intravitreal bevacizumab avastin retina 2010 30:suppl:s24-s31 6 early treatment for retinopathy of prematurity cooperative group revised indications for the treatment of retinopathy of prematurity results of the early treatment for retinopathy of prematurity randomized trial arch ophthamol 2003 121:16841696 7 cryotherapy for retinopathy of prematurity cooperative group multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity preliminary results arch ophthalmol 1988 106:471-479 8 an international committee for the classification of retinopathy of prematurity the internatinal classification of retinopathy of prematurity revisited arch ophthamlmol 2005 123:991-999 9 axer-siegel r snir m cotlear d et al diode laser treatment of posterior retinopathy of prematurity br j ophthalmol 2000 84:1383-1386.

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medicina balear 2011 26 2 7-12 original la retinopatía del prematuro en las islas baleares m.v gómez resa j aragón roca j.mª mateos poch p mulet perera sección vítreo-retina servicio de oftalmología hospital universitario son espases resumen objetivo analizar la eficacia de un protocolo de cribado en el diagnóstico precoz de la retinopatía del prematuro rop en las islas baleares en un periodo de 18 años entre 1992 y 2009 método estudio prospectivo protocolizado y consecutivo que incluyó a 897 prematuros con un peso al nacimiento 1500 gr o edad gestacional 32 semanas el primer examen se efectuó a las 4 semanas y fueron seguidos hasta el desarrollo completo de la vascularización periférica retiniana o la estabilización anatómica de la retinopatía la edad media gestacional fue de 29,1 de 2,2 semanas y el peso medio al nacer fue de 1.141 8 de 264,2 resultados se produjo retinopatía en el 35 de los casos 214 se desarrolló un estadio 3 ó superior en un 20,2 181 y un estadio 3 umbral que requirió tratamiento en el 15,4 143 siguiendo los criterios establecidos por el cryo-rop study hasta 2003 y por el et-rop study desde entonces el 75 de los niños con peso al nacimiento menor de 750 gr alcanzó un estadio 3 en comparación con sólo un 4 de los prematuros con peso entre 1250 y 1500 gr el 90 de los niños con edad gestacional menor de 26 semanas desarrollo un estadio 3 mientras que el grupo entre 30-34 semanas sólo lo hizo en un 3,7 conclusiones la incidencia de rop en nuestra serie fue similar a la de otros estudios este trabajo confirma el papel que juega la prematuridad y el bajo peso en el desarrollo de la retinopatía del prematuro palabras clave retinopatía del prematuro factores de riesgo bajo peso nacimiento baja edad gestacional nacimiento pretérmino abstract objective to analyze the efficacy of a screening program for early diagnosis of retinopathy of prematurity rop in balearic islands in the 18-year period from 1992 to 2009 methods prospective protocolized and consecutive study the study included 897 premature infants with birth weight 1500 g or gestational age ga 32 weeks all infants screened for rop were examined after the fourth week of life and followed up until development of peripheral retinal vasculature or anatomic stabilization of the retinopathy mean gestational age was 29 1 sd 2.2 weeks and mean birth weight was 1,141.8 ds 264.2g results some degree of rop occurred in 35 314 of all screened infants stage 3 or higher developed in 20.2 181 and threshold stage 3 or higher requiring treatment as per the criteria of the u.s based multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity cryo-rop earlier 2003 or early treatment for retinopathy of prematurity study randomized trial et-rop occurred in 15,4 143 seventy five percent of babies with birth weight less than 750 g developed stage 3 but only a 4 of babies with birth weight from 1250 to 1500 g ninety percent of babies with ga less than 26 weeks developed stage 3 rop but only 3.7 with ga 30 34 ws conclusions the incidence found in the present study is similar to that of other studies premio ramib 2010 data de recepció 29-x-2010 data d acceptació 14-xii-2010 issn 1579-5853 7

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medicina balear vol.26 núm 2 2011 la retinopatía del prematuro en las islas baleares this study confirms the role of prematurity and low birth weight in the pathogenesis of rop keywords retinopathy of prematurity risk factor low birth weight low gestational age preterm delivery correspondenciaspondencia dra maría victoria gómez resa c/venezuela 2 bajos c 07014 palma de mallorca e-mail mariagomezresa@hotmail.com introducción la retinopatía del prematuro rop es la principal causa de afectación visual en niños pretérmino cuanto menor peso al nacimiento o edad gestacional más alta es la incidencia de la enfermedad1 se estima que el 65 de los niños menores de 1.250 g y el 80 de los menores de 1.000 g presentan algún grado de rop2 el 4-6 de los niños que pesan menos de 1.251 g al nacimiento y el 19 de los que pesan menos de 1.000 gr desarrollan rop umbral que va necesitar tratamiento3,4 en la clasificación de la rop de 19845 y en el ensayo multicéntrico de la crioterapia para la rop cryo-rop6 se demostró la eficacia de la crioterapia reduciéndose los resultados desfavorables tras 10 años de seguimiento el estudio confirmó la disminución de los resultados estructurales desfavorables 48 versus 27 y de los resultados visuales desfavorables 62 versus 44 7 a partir de este ensayo se sentaron las bases del screening de la rop y como consecuencia ha mejorado el pronóstico visual de esta enfermedad estas han sido recogidas por la comisión de estándares de la sociedad española de neonatología8 a pesar de todo el 44,4 de los niños tratados quedaban con una visión inferior a 20/200 y solamente el 45,4 alcanzan a los 10 años una visión igual o superior a 20/407 intentando mejorar estos datos en el año 2003 se publican la resultados del early treatment for retinopathy of prematurity cooperative group et-rop que redefine los criterios de tratamiento administrando el laser más precozmente así mejoran los resultados funcionales visuales disminuyendo del 19,5 al 14,5 y los anatómicos pasando los casos desfavorables del 15,6 al 9,1 9 el hospital universitario son dureta ahora son espases es el único centro de la comunidad autónoma que disponía de uci neonatal para gran8 des prematuros por lo que se ha producido una concentración de casos tanto propios como derivados de otros centros públicos y privados la incidencia global de la rop era del 33,1 en revisiones previas10 con unos factores de riesgo similares a los de otras series nacionales e internacionales11 con este trabajo pretendemos revisar las características de la retinopatía del prematuro en las islas baleares desde el inicio del programa así como la influencia de los principales factores de riesgo edad gestacional y peso al nacimiento sobre el desarrollo y gravedad de la retinopatía material y métodos es un estudio prospectivo protocolizado y consecutivo de todos los recién nacidos que fueron sometidos a cribado de retinopatía del prematuro en la unidad de cuidados intensivos neonatales ucin y cuidados medios del hospital universitario son dureta centro de referencia de las islas baleares nacidos entre noviembre de 1991 y diciembre de 2009 y que sobrevivieron más de 30 días en total se han incluido 897 casos los criterios de inclusión en el programa eran edad gestacional 32 semanas peso al nacimiento 1500 gramos o niños con parámetros superiores a estas cifras con factores de riesgo respiratorios o sistémicos asociados como intubación prolongada este protocolo de cribado está basado en las recomendaciones de las academias americanas de pediatría y oftalmología12 se realizaron exámenes de fondo de ojo bajo midriasis farmacológica con colirio ciclopléjico al 0,5 y colirio de fenilefrina al 2,5 1 gota cada 30 min 3 veces por oftalmoscopia binocular indirecta con blefaróstato e indentación escleral bajo anestesia tópica el examen funduscópico fue realizado en la unidad neonatal por la sección de vítreo-retina del

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medicina balear vol.26 núm 2 2011 la retinopatía del prematuro en las islas baleares servicio de oftalmología en la hoja de recogida de datos figuraban la edad gestacional y el peso al nacimiento en el caso de aparecer retinopatía se anotaba su estadio y localización según la clasificación internacional13 y la aparición de enfermedad plus de cada ojo y en cada revisión la indicación del tratamiento se hizo siguiendo los criterios del cryorop hasta el año 2003 y los del etrop desde entonces tabla 18,9 la técnica empleada fue crioterapia bajo anestesia general hasta 1995 y desde entonces fotocoagulación con laser de diodo bajo sedación en la propia unidad de cuidados intensivos neonatales en algunos casos recientes se empleó tratamiento combinado de laser e inyección intravítrea de pegaptanib o bevacizumab en los niños que progresaron a estadios iv y v se efectuó cerclaje y/o vitrectomía bajo anestesia general el primer examen oftalmológico se realizó entre la cuarta y la sexta semana después del nacimiento nunca antes de la 31 semana de edad postmenstrual con el paciente monitorizado y sin retirarlo de la incubadora se realizaron revisiones cada 2 semanas mientras estaba ingresado y luego cada 15-30 días en consultas externas hasta la vascularización retiniana completa la regresión de la retinopatía o la estabilización de las secuelas para el estudio se consideró rop grave a aquella con estadio iii o superior analizamos la incidencia global y anual así como la influencia del peso al nacimiento y de la edad gestacional en el desarrollo y gravedad de la retinopatía del prematuro para el análisis estadístico de los resultados se utilizó el programa spss para windows versión 17.0.0 spss for windows spss inc chicago usa para el estudio descriptivo se calcularán la media la desviación estándar de y el rango de todas las variables cuantitativas el análisis univariante se realizó mediante una prueba de t de student y para las variables cualitativas un test de fisher y un test de contraste anova considerándose estadísticamente significativo un valor de p<0.05 tabla 1 indicaciones de tratamiento etrop cooperative group tabla 2 número de niños con retinopatía del prematuro tabla 3 características de las poblaciones con/sin rop grave fueron 471 varones 52.5 y 426 hembras 47.5 el porcentaje de niños que entraron en el programa de cribado de rop según el peso se muestra en la figura 1 el porcentaje de niños con rango de 300 a 749 gramos pasó del 3,8 en el intervalo entre 1992 y 1997 al 7,7 en el intervalo de 2004 a 2009 había diferencias significativas entre grupos p=0.000 con los datos absolutos el 35 de los casos 314 niños presentó algún grado de retinopatía del prematuro tabla 2 un 20.2 de la muestra desarrolló retinopatía grave 181 niños de los cuales 143 casos 79 precisaron tratamiento por alcanzar un estadio umbral en el resto la retinopatía regresó espontáneamente sólo un 15,4 del total de los niños que han entrado en el programa necesitaron tratamiento en el análisis univariante tanto la edad gestacional como el peso al nacimiento se asocian al desarrollo y la gravedad de la retinopatía la tabla 3 muestra las características de las poblaciones estudiadas prematuros con rop grave frente a los que no la tenían con las variables analizadas el riesgo de desarrollar rop aumenta cuanto menor es la edad gestacional y cuanto menor es el peso al nacimiento la relación de rop con los rangos de la edad gestacional y el peso al nacimiento se muestra 9 resultados se estudiaron un total de 897 recién nacidos prematuros con peso medio al nacimiento de 1141,8 g de 264,2 g rango 420-1800 g y edad gestacional media de 29,1 semanas de 2,2 rango 23-34

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medicina balear vol.26 núm 2 2011 la retinopatía del prematuro en las islas baleares tabla 4 número de casos con diferentes estadios de rop en relación al peso al nacimiento en gramos p=0.000 tabla 5 número de casos con diferentes estadios de rop en relación a la edad gestacional semans p=0.000 tabla 6 características de las poblaciones observadas/tratadas en las tablas 4 y 5 el 75 de los que pesaron menos de 750 gr al nacer presentaron rop grave frente a solo el 10 de los que pesaron entre 1000 y 1249 gr las diferencias fueron significativas entre los grupos p=0.000 en cuanto a la inmadurez el 90.3 de los niños que nacieron con menos de 26 semanas desarrollaron al menos un estadio iii el porcentaje descendió al 28,4 entre las 26 y 29 semanas y fue sólo del 3,7 en los que nacieron con más de 29 semanas en la tabla 6 se muestran las características en edad de gestación y peso al nacimiento del grupo que presentó estadio umbral y por ello precisó de tratamiento con crioterapia o fotocoagulación frente a los que no hubo que tratar p=0.000 se acerca a la de otros autores en las series internacionales destaca la serie de chiang en nueva york14 con una incidencia del 27,3 larsson el 36,4 17 en el rango más alto están el cryo-rop con una incidencia del 65,8 y el et-rop del 68 9,11 en estos dos últimos los criterios de inclusión son más estrictos peso al nacimiento 1250 gr en nuestro país los resultados son similares a los nuestros situándose entre el 29,2 y el 31 15,16 por suerte sólo la mitad el 15,4 del total de nuestros pretérminos alcanzaron valores umbral y tuvieron que ser tratados la etiología de la rop es todavía desconocida y se cree que es de origen multifactorial los factores de riesgo conocidos son la edad de gestación el peso al nacimiento y los parámetros de la oxigenoterapia11 sin embargo no son los únicos y en diferentes series aparecen la persistencia de conducto arterial displasia broncopulmonar hemorragia interventricular transfusión candidemia18-21 el peso al nacimiento es una factor de riesgo constante6,7,16 guardando una relación inversa el 88,2 de los niños con peso entre 1250 y 1500 gr no desarrollaron ningún estadio de rop frente al 75 de los niños con pesos por debajo de 750 que desarrollaron un estadio iii discusión la retinopatía del prematuro es la principal causa de ceguera en niños incluso hoy en día el 10 de los pretérminos a pesar de un adecuado manejo tienen secuelas anatómicas y funcionales graves por la rop9 el avance en las técnicas de neonatología ha permitido que un mayor número de niños con gran inmadurez salga adelante como se ve en nuestro trabajo el porcentaje de niños del programa con peso al nacimiento menor de 750 gramos se ha duplicado pasando del 3,7 entre 1992 y 1997 al 7,7 entre 2004 y 2009 figura 1 las diferencias eran significativas desde el punto de vista estadístico el 75 de ellos va a evolucionar a estadio iii y la mayoría necesitó tratamiento la incidencia de rop en nuestra serie fue del 35 10 figura 1 gráfico de barras eje vertical porcentaje de niños incluidos en el programa y eje horizontal rango de pesos al nacimiento en gramos p=0.000

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medicina balear vol.26 núm 2 2011 la retinopatía del prematuro en las islas baleares la inmadurez probablemente sea el factor más importante16 el 90 de los pretérminos de menos de 26 semanas presentaron una rop en estadio iii frente al 3,7 de los nacidos entre la semana 30 y 34 en el desarrollo vascular de la retina hasta la semana 21 los vasos proceden de células precursoras vasculares en este momento los vasos se han formado sólo en la zona 1 mientras que a partir de la semana 22 la formación vascular se completa por la angiogénesis inducida principalmente por el vascular endothelial growth factor vegf cuanto más precoz en el desarrollo se produzca el ambiente rico en oxigeno y la toxicidad endotelial más próximo a la zona 1 se encuentra la patología con mayor incidencia de formas más graves y peor respuesta al tratamiento22,23 recientemente sabemos que el tratamiento de elección de las lesiones en zona 1 es el bevacizumab intravítreo que produce menor recurrencia que el laser convencional 6 versus 42 la localización de las lesiones está relacionada con la edad de gestación23 desde que en 1988 se demostrara el beneficio del tratamiento con crioterapia de los casos de rop graves algunas sociedades científicas han realizado recomendaciones para el cribado y tratamiento de la rop como es el caso de la american academy of pediatrics12 el royal college of paediatrics and child health24 y el royal college of ophthalmologists25 y la comisión de estándares de la sociedad española de neonatología8 el objetivo es el diagnóstico precoz y optimizar los recursos de tal forma que podamos detectar y tratar a tiempo los casos que evolucionarían espontáneamente a la ceguera nosotros seguimos utilizando los criterios de inclusión del peso al nacimiento 1500 gr la edad gestacional 32 semanas de gestación y la primera exploración a las 4 semanas los mayores de 1500 gr y con factores de riesgo respiratorios les seguimos incluyendo es un criterio subjetivo de los propios pediatras entre 1992 y 1997 representaban un 15,3 del total de niños incluidos en el programa frente a sólo el 1,9 en el periodo de 2004 a 2009 creemos que indica una mayor confianza en el programa y una mayor experiencia basada en el análisis de los propios resultados no obstante un 6,5 de estos niños llegan a presentar un estadio 3 aunque sólo uno en este largo periodo de tiempo precisó tratamiento los avances de los cuidados neonatales han hecho que cada vez más niños prematuros y de menor peso sobrevivan por lo que nos encontramos con retinopatías severas a pesar de un diagnóstico precoz incluso cuando se siguen las recomendaciones de las sociedades científicas la optimización en las indicaciones de la fotocoagulación y recientemente el uso de bevacizumab intraocular ha mejorado el pronóstico de estos niños a pesar de lo cual debemos seguir investigando nuevas estrategias y tratamientos ya que aún nos encontramos lejos de una solución en todos los casos bibliografía 1 purohit dm ellison rc zieler s et al risk factors for retrolental fibroplasia experience with 3025 premature infants pediatrics 1985;76:339-344 2 anderson cl stewarts j retinopatía de la prematuridad en cloherty jp stark ar editores manual de cuidados neonatales 3.ª ed barcelona masson 1999 p 721-726 3 hussain n clive j bhandari v current incidence of retinopathy of prematurity 1989­1997 pediatrics 1999;104:26 4 lalwani ga berrocal am murray tg et al off-label use of intravitreal bevacizumab avastin for salvage treatment in progressive threshold retinopathy of prematurity retina 2008 28:s13­s18 5 an international classification of retinopathy of prematurity pediatrics.1984;74:127­33 6 multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity preliminary results .cryotherapy for retinopathy of prematurity cooperative group arch ophthalmol 1988;106:471­479 7 cryotherapy for retinopathy of prematurity cooperative group multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity ophthalmological outcomes at10years arch ophthalmol 2001;119:1110­1118 8 castro-conde jr echániz-urcelay i botet-mussons f et al comisión de estandares de la sociedad española de neonatología retinopatía de la prematuridad recomendaciones para la prevención y el cribado y el tratamiento an pediatrbarc 2009;71:514­523 9 early treatment for retinopathy of prematurity cooperative group revised indications for the treatment of retinopathy of prematurity results of the early treatment for retinopathy of prematurity study randomized trial arch ophthalmol 2003;121:1684­1696 11

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medicina balear vol.26 núm 2 2011 la retinopatía del prematuro en las islas baleares 10 montañez fj olea jl once años de experiencia en el manejo de la retinopatía del prematuro en las islas baleares arch soc esp oftalmol 2005 80 713-718 11 olea jl corretger fj salvat m ett al factores de riesgo en la retinopatía de la prematuridad an esp pediatria 1997 47:172176 12 screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity section on ophthalmology american academy of pediatrics american academy of ophthalmology american association for pediatric ophthalmology and strabismus pediatrics 2006;117:572-576 13 international comittee for the classification of retinopathy of prematurity the international classification of retinopathy of prematurity revisted arch ophthalmol 2005;123:91-99 14 chiang mf arons rr flynn jt starren jb incidence of retinopathy of prematurity from 1996 to 200 ophthalmology 2004 111:1317-1325 15 granauer n iriondo-sanz a serra-castanera j et al retinopatía del prematuro casuística de los años 1995-2001 an pediatr 2003;58:471-477 16 martín-begué n perapoch lópez j retinopatía del prematuro incidencia gravedad y evolución an pediatr 2003;58:156161 17 larsson e carle-petrelius b cernerud g ots l wallin a holmstrom g incidence of rop in two consecutive swedish population based studies br j ophthalmol 2002 86 1122-1126 18 kinsey ve arnold hj kalina re et al pao2 levels and retrolental fibroplasia a report of the cooperative study pediatrics 1977;60:655-668 19 brown dr biglan aw stretavsky mm retinopathy of prematurity the relationship with intraventricular hemorrhage and bronchopulmonary dysplasia j pediatr ophthalmol strabismus 1990;27:268-271 20 clarck c gibbs ja maniello r et al blood transfusion a possible risk factor in retrolental fibroplasia acta paediatr scand 1981;70:537-539 21.mittal m dhanireddy r higgins rd candida sepsis and association with retinopathy of prematurity pediatrics 1998;101:654-657 22 flynn jt chang-ling t retinopathy of prematurity two distinct mechanisms that underlie zone 1 and zone 2 disease am j ophthalmol 2006;142:46-59 23 mintz-hittner ha kennedy ka chuang az for the beatrop cooperative group n eng j med 2011 364:603-615 24 royal college of paediatrics and child health report of joint working party of royal college of ophthalmologists and british association of perinatal medicine retinopathy of prematurity guidelines for screening and treatment early hum dev 1996;46:239-58 25 royal college of ophthalmologists uk retinopathy of prematurity guideline royal college of paediatrics and child health royal college of ophthalmologists and british association of perinatal medicine december 2007 disponible en www.rcophth.ac.uk y www.rcpch.ac.uk 12

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medicina balear 2011 26 2 13-19 original primeras experiencias españolas con el uso de los antivegf intravítreos en la retinopatía del prematuro estudio multicéntrico j.l olea vallejo1 a campo gesto2 i gonzález viejo3 a serra castanera4 n martín begué5 j peralta calvo6 1 hospital universitario son espases palma de mallorca illes balears 2 complejo hospitalario universitario xeral-cies vigo pontevedra 3 hospital materno-infantil hospital universitario miguel servet zaragoza 4 hospital san juan de dios barcelona 5 hospital materno-infantil.hospital universitari vall d hebron barcelona 6 hospital universitari la paz madrid resumen objetivo evaluar el pronóstico anatómico de los niños con retinopatía del prematuro rop tratados con inyecciones intraoculares de antivegf y laser metodo estudio multicéntrico intervencional y retrospectivo en el estudio se incluyeron 15 ojos de 12 prematuros con rop de alto riesgo de 6 hospitales diferentes de ellos 17 recibieron fotocoagulación e inyección intraocular de dos formas diferentes grupo 1.tratamiento combinado siete ojos ambas técnicas se aplicaron en un intervalo menor de 10 días grupo 2 tratamiento postlaser siete ojos pacientes en los que seguía progresando la retinopatía después de la fotocoagulación la inyección se efectuó de media 37,4 días después el pronóstico se estableció por la necesidad de vitrectomía y por el resultado anatómica retiniano final se efectuó un estudio estadístico comparativo entre ambos grupos con test no paramétricos u mann-withney y chi2 resultados grupo 1 se dio laser y se puso la inyección intraocular a los 83,2 y 84,7 días de media respectivamente 37,8 y 38,7 semanas postmenstruales-pm grupo 2 se fotocoaguló a los 70,1 días 36,4 semanas pm y la inyección intraocular se inyectó a los 107,5 días 41,8 semanas pm sólo 4 ojos necesitaron vitrectomía todos pertenecientes al grupo 1 57,1 y por tanto ninguno del grupo 2 p=0,07 evolucionaron a pliegue macular o desprendimiento de retina el 14,3 del grupo 1 y el 71,4 del grupo 2 p=0,1 conclusiones la inyección intravítrea de antivegf con fotocoagulación fue más efectiva que cuando se administra en casos de ojos no respondedores a la fotocoagulación palabras clave retinopatía del prematuro fotocoagulación laser factor de crecimiento del endotelio vascular bevacizumab pegaptanib abstract objective to assess the anatomical outcome of babies with retinopathy of prematurity rop treated with laser and intravitreal injection of antivegf methods retrospective interventional multicenter trial the study included 15 eyes of twelve preterm infants with high risk rop from 6 hospitals fourteen eyes received intravitreal injections of antivegf bevacizumab or pegaptanib sodium and laser photocoagulation in two different regimes group 1 combined treatment 7 eyes laser and antivegf injections were performed in less than 10 days group 2 postlaser treatment 7 eyes patients with progressive rop despite peripheral laser ablation injection antivegf -mean 37.4 days after data de recepció 29-x-2010 data d acceptació 14-xii-2010 issn 1579-5853 13

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