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apresentaÇÃo apresentaÇÃo mas já que se há de escrever que ao menos não se esmaguem com palavras as entrelinhas clarice lispector relendo clarice encontro um jeito de expressar o desafio de escrever a apresentação de um dossiê sobre saúde mental como não esmagar com as palavras as entrelinhas como apresentar três textos densos e provocativos sem aprisionar o que deles escapa sim porque certamente não são os conceitos que trazem as histórias que contam o que há ali de mais importante mas é o que neles vibra pois é assim que gostaria de apresentá-los ­ pela vibração pelo que emana de luz calor vermelho das entrelinhas em cada texto em tempos que alguns querem cinza porque prometidos de uma monótona ´sanidade´ em tempos nos quais presunçosas sinapses são controladas pretensamente há um jorro vermelho de cor intensa que escapa assim em são paulo santos campinas natal ­ mas poderíamos acrescentar muitos outros municípios serviços trabalhadores usuários ­ acompanhamos o movimento da ´reforma psiquiátrica no brasil´ que rompe mas também captura avança em conquistas cidadãs e se acomoda a um lugar já instituído de e para ser que resiste se recriando precisamos contar histórias todas aquelas que nos comovem porque o olho brilha o olho não deixa mentir ­ conta de olho conta sorrindo que pode agora se olhar antes era o manicômio e lá só se era olhado olhado vigiado controlado contido não nos iludamos entretanto porque para que esse manicômio desapareça é necessário que muitos muros caiam como nos alertam alverga dimenstein em artigo que compõe o dossiê a reforma psiquiátrica e os desafios na desinstitucionalização da loucura é preciso conjurar os ´desejos de manicômio´ que perpassam o socius ousar na quebra da identificação nosológica que insiste na acolhida e produção de demanda reprimida dos usuários mais na construção dos projetos terapêuticos mais no desmonte das barreiras em prol da construção de cidades subjetivas a serem permanentemente resingularizadas os autores chamam a atenção para a importância de se problematizar não apenas a velocidade na implementação da política de saúde mental em curso mas para sua direção sobre este ponto é o artigo de elizabeth lima por uma arte menor ressonâncias entre arte clínica e loucura na contemporaneidade que nos ajuda a seguir pelos descaminhos da clínica É na vizinhança no estar ao lado que a direção se faz beth toma as obras-de-arte produzidas pelos internos dos hospitais psiquiátricos e aposta na ´beleza e força que do lugar que ocupam hoje na cultura questionam e fazem estremecer as bases de uma lógica manicomial e um modo de ver a loucura a doença a diferença´ destaca os múltiplos agenciamentos que permitiram permitem que a vida continue a pulsar vibração portanto que na arte na clínica experimentamos como limiares de passagem direção que nos argúi todo o tempo para o que vai se manicomializando em nossos fazeres extra-muros não nos enganemos entretanto de modo que a crítica necessária ao que pode nos capturar em experiências que queremos desmanicomializadoras se confunda como querem nos fazer crer com restauração/industrialização dos leitos/hospitais psiquiátricos o que conquistamos no campo da saúde mental no brasil confirmado por conferências nacionais e internacionais pela lei federal 10.216 de abril de 2001 ­ que provê assistência às pessoas com transtornos mentais dispondo sobretudo sobre os seus direitos ­ constitui patrimônio público a ser preservado e melhorado neste sentido o artigo de luzio l´abbate a reforma psiquiátrica brasileira aspectos históricos e técnico-assistenciais das experiências de são paulo santos e campinas traz-nos a potente história de enfrentamentos invenções rupturas com velhos modelos de cuidado ousadia de em tempos neoliberais avançar num projeto de política pública de saúde que incluísse a loucura como experiência esta é a história de uma política que se fez a partir de/com as experiências como mostram as autoras esta é uma política que veio para fazer vibrar vermelho cores e luz e porque feita destas partes possível de se reinventar e manter o brilho dos olhos que olham para além de uma `lucidez perigosa estou por assim dizer vendo claramente o vazio e nem entendo aquilo que entendo pois estou infinitamente maior que eu mesma e não me alcanço além do que que faço dessa lucidez sei também que esta minha lucidez pode-se tornar o inferno humano já me aconteceu antes clarice lispector regina benevides departamento de psicologia universidade federal fluminense rio de janeiro

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presentation presenta but since you have to write make sure that at least you do not crush what is between-the-lines with words clarice lispector re-reading clarice i find the way of expressing the challenge of writing the introduction to a file on mental health how can i avoid crushing what is `between the lines with words how do i introduce three dense and provocative texts without imprisoning what escapes from them yes because what is most important in them is certainly not the concepts they bring us or the stories they tell but what vibrates in them that is precisely how i would like to present them ­ for their vibration for the light that emanates from them the warmth the red the `between the lines in each text in times which some people want to be gray because they are promised by a monotonous `sanity in times in which presumptuous synapses are controlled pretentiously here there is a splash of red of intense colors that escapes that is what it is like in são paulo santos campinas natal but we could add many other cities services workers users we accompany the movement of ´psychiatric reform in brazil´ which breaks but also captures advances with its citizen victories and settles in a place that is already instituted to be and for being which resists by re creating itself we need to tell stories all those that move us because the eyes shine the eyes don t let you lie ­ the tale of the eye smilingly says that now you can look before it was the lunatic asylum and there you were only looked at looked at spied on controlled contained let us have no illusion however because for this lunatic asylum to disappear many walls need to come down as alverga dimenstein warn us in their article which forms part of the file psychiatric reform and the challenges of the de-institutionalization of madness we need to conjure up the ´lunatic asylum desires´ that glide past the socius dare when breaking the nosological identification that insists on welcoming and producing the repressed demand of the users more in the construction of therapeutic projects more in knocking down the barriers to construct subjective cities to be permanently resingularized the authors draw our attention to the importance of expressing the problem of not only the speed of the present implementation of the mental health policy but also its direction on this point it is elizabeth lima s article for a lesser art resonances between art clinical medicine and madness in contemporary life which helps us follow the nonpaths of clinical medicine closeness the being alongside is the direction that is indicated beth takes the works of art produced by the inmates of psychiatric hospitals and bets on the ´beauty and strength that from the place they today occupy in culture question and shake to the core the bases of lunatic asylum logic and a way of seeing madness the illness and the difference´ she highlights the multiple agencies that allowed allow life to continue pulsating vibration therefore which in art and in clinical medicine we experience as thresholds a direction that bends us the whole time towards what is being turned into a lunatic asylum in our extramural tasks let us not be deceived however that the necessary criticism of what can capture us in experiences that we want to be non-lunatic-asylum-making gets confused as they want to make us believe with restoration industrialization of beds/psychiatric hospitals what we have conquered in the field of mental health in brazil as confirmed by national and international conferences and by federal law 10.216 of april 2001 that provides assistance to people with mental disturbances by outlining above all their rights is public property to be preserved and improved upon in this sense the article by luzio l´abbate brazilian psychiatric reform historical and technoassistential aspects of the experiences of são paulo santos and campinas brings us the powerful story of confrontations inventions ruptures with old care models the boldness of in neo-liberal times moving forward with a public health policy project that includes madness as experience this is the story of a policy that is made from and with experiences as the authors show this is a policy that came to make us vibrate red colors and light and because it is made of these parts it is possible to reinvent and maintain the shine in the eyes that look beyond a `dangerous lucidity i am to put it like that seeing the void clearly and i don t even understand what i understand because i am infinitely greater than myself and i cannot reach me furthermore what do i do with this lucidity i also now that my lucidity might become a human hell it has happened to me before clarice lispector regina benevides departamento de psicologia universidade federal fluminense rio de janeiro

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a reforma psiquiátrica brasileira reforma brasileir asileira aspectos históricos e técnico-assistenciais das paulo santos aulo experiências de são paulo santos e campinas cristina amélia luzio 1 solange l abbate2 dossiê luzio c a l abbate s the brazilian psychiatric reform historical and technical-supportive aspects of experiences carried out in the cities of são paulo santos and campinas interface comunic saúde educ educ v.10 n.20 p.281-98 jul/dez 2006 this article seeks to discuss the experiences carried out during 80s in the cities of são paulo capital santos and campinas in order to understand their material social and political impacts the progress in the process of breaking away from the psychiatric ward model and the establishment of creative and productive groups required to build up the psychosocial treatment in regard to mental health as well as to evaluate the contribution that the sus brazilian public health system had on the psychiatric reform in the mentioned cities the research which is the basis of this paper is part of a thesis regarding mental health care whereby the innovative projects implemented in those cities served as framework and basis for comparison to analyze mental health policy in small and medium-sized cities and towns in the state of são paulo key words mental health services mental health public health national health system br health care reform este artigo tem como objetivo abordar as experiências desenvolvidas a partir da década de 1980 nos municípios de são paulo capital santos e campinas no sentido de compreender as suas determinações materiais sociais e políticas o avanço do processo de rompimento com o modelo manicomial e a emergência de forças criativas e produtivas necessárias para a construção da atenção psicossocial em saúde mental bem como conhecer a contribuição do sistema Único de saúde no avanço da reforma psiquiátrica nos municípios a investigação que fundamenta este trabalho é parte de uma tese sobre a atenção em saúde mental na qual os projetos inovadores desses municípios serviram de moldura e parâmetro para a análise da política de saúde mental em municípios de pequeno e médio portes do estado de são paulo palavras­chave serviços de saúde mental saúde mental saúde pública sistema Único de saúde sus reforma dos serviços de saúde 1 departamento de psicologia clínica faculdade de ciências e letras universidade estadual paulista unesp campus de assis são paulo

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luzio c a l abbate s introdução a partir da implantação do sistema Único de saúde sus formalizado pela constituição federal de 1988 quando muitos municípios do país buscaram viabilizar em todos os setores da assistência à saúde os direitos constitucionais dos usuários constatam-se grandes dificuldades na efetivação das diretrizes gerais tanto da reforma sanitária como da reforma psiquiátrica felizmente tem sido possível observar a existência de práticas inovadoras que fortalecem o sus por meio de propostas que tiveram de enfrentar o projeto neoliberal fortemente implantado no país notadamente no que se referia ao crescimento do sistema privado de saúde e dos conflitos daí decorrentes tais práticas vêm trazendo a configuração de um novo desenho da política de saúde e de saúde mental por intermédio de vários mecanismos institucionais principalmente o da descentralização alguns municípios assumiram a assistência em saúde mental exigindo que os governos federal e estaduais não apenas cumprissem suas atribuições como partícipes do processo mas também construíssem instrumentos técnicooperacionais que lhes permitissem implantar e implementar seus serviços de saúde mental assim ocorrem experiências inovadoras realizadas em alguns municípios do estado de são paulo dentre as quais ressalta-se a criação em 1987 na cidade de são paulo do primeiro caps centro de atenção psicossocial prof luiz da rocha cerqueira um modelo realmente inovador para a política de saúde mental depois reproduzido em outros municípios além disso em 1989 tendo sido eleitos pela primeira vez em são paulo capital santos e campinas prefeitos do partido dos trabalhadores foram nomeados como gestores municipais da área de saúde profissionais comprometidos com o movimento da reforma sanitária ator fundamental no processo político-institucional da constituição do sus ao assumirem tais atribuições faziam-no no sentido de construir novos dispositivos na área da saúde mental considerados altamente relevantes para o movimento da reforma psiquiátrica na perspectiva da efetivação do sistema Único de saúde a criação do naps núcleo de atenção psicossocial em santos e do caps em são paulo como será abordado posteriormente demonstrou a indiscutível influência direta dessas experiências na política nacional em saúde mental a publicação da portaria do ms nº 224/92 em vigor desde janeiro de 1992 que estabeleceu diretrizes e normas para a assistência em saúde mental foi um exemplo ela reafirmou os princípios do sus instituiu e regulamentou a estrutura de novos serviços em saúde mental orientados nas experiências do caps e do naps os novos serviços denominados pela portaria como caps naps foram definidos como unidades de saúde locais e regionalizadas a partir de uma população adscrita segundo a localização e que deveriam oferecer cuidados intermediários entre o regime ambulatorial e a internação hospitalar os caps/naps podiam constituir-se ainda em porta de entrada da rede de serviços para as ações relativas à saúde mental considerando sua característica de unidade de saúde local e regionalizada atendiam também a pacientes referenciados de outros serviços de saúde dos serviços de urgência psiquiátrica ou egressos de internação hospitalar deveriam estar integrados a uma rede descentralizada e hierarquizada de cuidados em saúde mental brasil 1997 282 interface comunic saúde educ v.10 n.20 p.281-98 jul/dez 2006

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a reforma psiquiÁtrica brasileira embora a portaria nº 224/92 signifique um avanço importante na construção da atenção psicossocial deve-se ressaltar que ela continha algumas limitações uma delas conforme apontam amarante torre 2001 é o fato de a portaria igualar experiências distintas o processo de criação do caps e do naps cujas inspirações teórico-conceituais e técnico-assistenciais foram diferentes enfim reduzia ambos os processos a apenas mais uma modalidade de serviço aparentemente advinda de modelos idênticos perdendo-se a pluralidade nelas contidas essa situação foi modificada com a portaria do ms nº 336/2002 nela a denominação de naps não aparece mais associada ao caps ela opta pela nomeação apenas de caps estabelecendo três modalidades definidas com base em seu tamanho/complexidade e abrangência populacional de modo que possam realizar prioritariamente o atendimento de usuários com transtornos mentais severos e persistentes em sua área territorial em regime de tratamento intensivo semi-intensivo e não-intensivo assim os caps devem constituir-se em serviço ambulatorial de atenção diária e funcionar segundo a lógica do território e independente de qualquer estrutura hospitalar além disso devem articular todas as instâncias de cuidados em saúde mental desenvolvidas na atenção básica em saúde no programa de saúde da família na rede de ambulatórios nos hospitais bem como as atividades de suporte social como trabalho protegido lazer lares abrigados e atendimento das questões previdenciárias e de outros direitos brasil 2002 no entanto apenas os maiores e mais complexos capsiii por funcionarem durante 24 horas têm capacidade de ser um dispositivo estratégico no contexto da mudança do modelo assistencial em saúde mental norteada pela lógica de rede e do território e portanto identificados com a proposta dos naps nesse sentido este artigo tem como objetivo abordar as experiências ocorridas nessas cidades a partir da década de 1980 no sentido de compreender as determinações materiais sociais e políticas necessárias para a construção da atenção psicossocial como um processo de transformações no paradigma manicomial e psiquiátrico nas esferas político-ideológica e teóricotécnica como um processo social complexo a atenção psicossocial se desenvolve no bojo do processo de transição paradigmático da ciência da modernidade e supõe a articulação de mudanças em várias dimensões simultâneas e inter-relacionadas referentes aos campos epistemológico técnico-assistencial jurídico-político e sociocultural rotelli 1990 amarante 1996 2003 portanto a atenção psicossocial aspira a uma transformação radical do saber e das práticas psiquiátricas e afins configurando-se como um campo capaz de congregar e nomear todo o conjunto das práticas substitutivas ao modo asilar conservando ao mesmo tempo a abertura necessária para a inclusão das inovações que ainda estão se processando em termos de reabilitação psicossocial e para outras que certamente virão costa-rosa et al 2003 p.34 a investigação que fundamenta este trabalho é parte de uma tese sobre a atenção em saúde mental luzio 2003 na qual os projetos inovadores dos interface comunic saúde educ v.10 n.20 p.281-98 jul/dez 2006 283

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luzio c a l abbate s municípios estudados serviram de moldura e parâmetro para a análise da política de saúde mental em municípios de pequeno e médio portes do estado de são paulo são paulo experiências distintas em diferentes gestões públicas a proposta da secretaria de estado da saúde ses o centro de atenção psicossocial caps prof luiz da rocha cerqueira no estado de são paulo de 1982-1986 durante o governo de andré franco montoro pmdb norteado pelo projeto de saúde mental implantado em 1973 por luiz cerqueira ampliou-se a rede de assistência extra-hospitalar com a criação de ações em saúde mental nas unidades básicas de saúde ubs e novos ambulatórios nesse contexto a cidade de são paulo na gestão de mário covas pmdb por intermédio da secretaria de higiene e saúde em parceria com a secretaria de estado da saúde ses de são paulo executou o plano metropolitano de saúde com financiamento do banco mundial tal experiência trouxe várias contribuições na organização de serviços de saúde mental inseridos na rede de saúde pública para cesarino 1989 iniciou-se um amplo processo de discussões e reflexões críticas a respeito da prática cotidiana dessas ações e das políticas públicas de saúde mental esse processo ao lado da organização dos trabalhadores possibilitou a construção de novos dispositivos para o fazer coletivo organizamse os programas de intensidade máxima pim nos ambulatórios destinados à clientela com sofrimento psíquico intenso esse programa constituiu-se mais uma semente na construção do centro de atenção psicossocial/caps inaugurado em 1987 segundo yasui 1989 a criação do caps prof luiz da rocha cerqueira foi derradeiro gesto de uma administração foi o lugar que acolheu alguns profissionais que vinham de importantes experiências institucionais na rede pública onde ocupavam posição de destaque e que foram obrigados a abandonar seus trabalhos e projetos no meio do caminho mas que não perderam a capacidade de sonhar com utopias uma sociedade sem manicômios reais ou simbólicos sem violência institucionalizada mais justa mais igualitária etc e mais do que isso de acreditar na possibilidade de construir um caminho na direção delas yasui 1989 p.51 o caps localizado na rua itapeva a uma quadra da avenida paulista na cidade de são paulo foi inscrito no sistema hierarquizado regionalizado e integrado de ações de saúde já instituído como uma estrutura intermediária entre o hospital e a comunidade destinado ao atendimento dos usuários considerados psicóticos e neuróticos graves como tal o caps propunha-se a atuar como uma estrutura de passagem na qual os usuários permaneceriam até apresentarem condições clínicas estáveis para continuar o tratamento definitivo em ambulatórios para tanto a direção do centro procurou construir uma organização institucional simples flexível e em permanente mudança para assegurar maior agilidade e diversidade nas várias modalidades terapêuticas 284 interface comunic saúde educ v.10 n.20 p.281-98 jul/dez 2006

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a reforma psiquiÁtrica brasileira o projeto original previa a criação pela ses-sp de uma rede de caps em que privilegiasse a construção de uma prática clínica na qual a fala do doente seria tomada não pelo reconhecimento do sintoma mas como produção de um sujeito social dentro dos limites certamente problemáticos que a loucura impõe goldberg 1996 p.21 dessa maneira buscava-se romper com o modelo centrado na concepção de doença como erro ou distúrbio e cujo tratamento teria como objetivo a pura remissão de sintomas apresentados pelo doente por intermédio de práticas morais mecanicistas homogeneizadoras e burocratizadas enfim pretendia-se um projeto terapêutico que possibilitasse abordar a doença mental a partir de um campo terapêutico dilatado que se constitui na relação médicopaciente para propiciar a emergência do próprio processo de defrontação e conhecimento da doença goldberg 1996 p.58-9 a proposta clínica do caps então era o desenvolvimento de uma prática centrada na vida cotidiana da instituição e do usuário de modo a permitir o estabelecimento de uma rede de sociabilidade capaz de fazer emergir a instância terapêutica procurava-se portanto a criação de dispositivos coletivos destinados à circulação da fala e da escuta da experiência expressão do fazer concreto e da troca do desvelamento dos sentidos da elaboração e tomada de decisão as intervenções deveriam ativar várias práticas terapêuticas medicação psicoterapia grupos reuniões de usuários atividades expressivas na abordagem global do usuário ancoradas nas concepções contemporâneas da psiquiatria em outras áreas do conhecimento e principalmente em toda uma bagagem de experiências práticas goldberg 1996 no início de suas atividades a equipe enfrentou muitas dificuldades uma delas foi o distanciamento entre os profissionais e usuários devido à inexperiência dos primeiros e também ao preconceito para com as pessoas com sofrimento psíquico intenso houve ainda dificuldade para romper de fato com o modelo médico com o planejamento hierarquizado das ações e definir as competências profissionais no processo terapêutico aos poucos a equipe evoluiu passando a perceber o usuário em sua singularidade valorizar os projetos coletivos reconhecer o tratamento como um processo de transformação contínuo e a longo prazo bem como conceber a instituição como uma referência para os usuários goldberg 1998 nesse contexto foi construído um outro dispositivo importante foi criada uma entidade civil a associação franco basaglia com a participação de usuários familiares profissionais e outros interessados a associação em conjunto com o caps passou a desenvolver projetos especiais cuja finalidade era promover a autonomia e maior abrangência da clientela incentivar a participação da família e de outros segmentos sociais viabilizar a gestão extraclínica da vida dos usuários de forma a ampliar o poder contratual e as possibilidades de trocas afetivas e materiais enfim fomentar o exercício pleno da cidadania e difundir novos valores noções conceitos e modos de perceber a loucura e efetivar sua assistência desde o início do projeto os integrantes da equipe mantiveram interlocução constante com outros serviços que também atendem pessoas com intenso sofrimento psíquico entre os intercâmbios destacam-se os mantidos com 1 a clínica la borde na frança criada por jean oury em 1953 e onde atuou também félix guattari acerca da formulação de projetos de intervenções interface comunic saúde educ v.10 n.20 p.281-98 jul/dez 2006 285

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luzio c a l abbate s sensíveis às características da psicose 2 o centro de saúde mental de setúbal iniciado na década de 1970 em portugal responsável pela assistência psiquiátrica pública de vários municípios da região para operar com a concepção de setor utilizado na definição da geodemografia da população a ser atendida pelo caps a proposta da ses-sp de se criar uma rede de caps não prosperou tanto em decorrência dos retrocessos provocados pelos governos quércia e fleury 1987 a 1994 como da implementação do processo de municipalização da saúde uma vez que o governo estadual começou a retrair seus investimentos na criação de novos serviços de saúde mas a experiência do caps prof luiz da rocha cerqueira permanece como tendo sido bastante promissora e inspiradora da política nacional de saúde mental a experiência da secretaria municipal de saúde os centros de convivências e cooperativas ceccos em 1989 o governo municipal de são paulo comprometido com os princípios e diretrizes das reformas sanitária e psiquiátrica implantou um programa de saúde mental com base em duas premissas fundamentais a primeira primeira a de que o sofrimento psíquico era parte integrante e indissociável do sofrimento global dos indivíduos submetidos a desigualdades sociais a segunda a importância de uma política de saúde mental que de fato rompesse com o modelo hegemônico centrado nas internações psiquiátricas e em outras práticas manicomiais de acordo com o projeto de saúde mental da secretaria municipal de saúde sp sms-sp essa ruptura se daria por intermédio · da conscientização popular do combate dos interesses privados do setor e de uma rede assistencial que criasse condições para a desospitalização · da priorização de espaços de discussão com a população nos bairros e com as organizações populares e sindicais objetivando desmistificar a loucura e o transtorno mental além de promover a reflexão de seus determinantes sociais · do reconhecimento e da valorização dos saberes e das práticas culturais populares como forma de equilíbrio psicossocial do investimento na expansão da rede de serviços de saúde mental extra-hospitalar de acordo com os critérios estabelecidos pela organização mundial da saúde ­ oms braga campos 2000 para essa autora a política de saúde mental no município de são paulo retomou o modelo da reforma psiquiátrica centrado na atenção primária à saúde e orientado nos princípios do sus e na declaração de caracas na qual se definem novos caminhos para a atenção primária a sms-sp criou também outros serviços de atenção intensiva orientados no modelo de hospital-dia construiu ainda ações em espaços públicos com o objetivo de viabilizar a inclusão dos grupos populacionais excluídos do convívio social e das possibilidades de lazer os centros de convivências e cooperativas ceccos scarcelli 1998 os ceccos eram pautados por duas linhas de ações por um lado pretendiam combater a cultura manicomial e resistir ao surgimento de outros signos também manicomiais além das forças burocráticas das práticas profissionais e institucionais por outro lado propunham inserir o usuário sua família e a população marginal e dispersa na sociedade 286 interface comunic saúde educ v.10 n.20 p.281-98 jul/dez 2006

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a reforma psiquiÁtrica brasileira foram instalados 18 ceccos em parques centros esportivos praças e centros comunitários do município de são paulo eles procuraram transformar o bem público em espaço coletivo e desse modo possibilitar a convivência das pessoas como um processo para a reconstrução da história de vida e perspectivas futuras a construção de novos vínculos e de relação entre a experiência a representação e a realidade lopes 1999 o cecco era um serviço de perfil cultural e não somente técnicoprofissional utilizava-se essencialmente de recursos do mundo das artes realizando intersetorialização com outros dispositivos da cultura com educação habitação e esporte as práticas abarcavam música artesanato pintura dança teatro e esporte além disso os centros de convivências promoviam atividades para ressignificar o processo de trabalho visando à inserção social para tanto criaram-se núcleos de trabalho responsáveis pela produção de bens e serviços esses núcleos além de viabilizar a comercialização dos produtos e a divisão dos lucros buscavam problematizar todo o processo produtivo incluindo não apenas o produto a ser vendido mas também a produção do sujeito que o produz em síntese a experiência desenvolvida pelo gestor municipal no início da década de 1990 reproduziu de uma maneira geral a lógica do modelo hierarquizado implantado na década de 1980 porém deve-se destacar que a criação dos ceccos representou uma significativa contribuição para a construção de novos modos assistenciais em saúde mental embora não tenha sido incorporada pela política nacional de saúde mental É um dispositivo que compõe uma rede articulada de atenção à saúde mental com a finalidade de construir o direito à vida à cidadania e difundir novos valores noções conceitos e modos de perceber a loucura e efetivar sua assistência durante os governos de maluf e pitta 1992 a 2000 esse projeto foi desmontado implantou-se o plano de assistência à saúde pas no qual toda a assistência em saúde e saúde mental foi terceirizada ficando sob responsabilidade das cooperativas profissionais os funcionários municipais da saúde em especial da saúde mental não aderiram ao pas e as cooperativas contrataram novos e inexperientes profissionais com isso as ações voltaram a ser restritas às consultas e aos exames centradas no modelo médico-curativo tradicional na realidade o pas produziu apenas desassistência e caos na saúde a partir de 2000 a gestão da prefeita marta suplicy buscou reorganizar a saúde do município e implantar a política de saúde mental vigente santos rachando o modelo da reforma psiquiátrica brasileira a cidade de santos também a partir de 1989 integrou-se à luta pela construção do sus como cidade pólo da região metropolitana da baixada santista no litoral sul do estado de são paulo apresentava naquele momento uma desorganização do seu espaço urbano claramente percebida pela ausência de projetos destinados às áreas marginalizadas multiplicidade de habitações coletivas e aumento da ocupação nas áreas de risco e de favelas de palafitas enfim era explícita a enorme dívida social do governo municipal para com seus cidadãos mais desfavorecidos a nova administração municipal comprometida com o tecido social propôs implantar uma política urbana integrada harmoniosa capaz de melhorar interface comunic saúde educ v.10 n.20 p.281-98 jul/dez 2006 287

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luzio c a l abbate s a qualidade de vida da população e reduzir as desigualdades na apropriação do espaço e das vantagens da vida urbana capistrano filho 1997 p.17 na área da saúde de acordo com campos 1997c a reforma sanitária não havia produzido até 1989 ecos em santos a organização dos serviços de saúde era deficitária e ineficaz pois ainda reproduzia a mesma lógica e abrangência da década de 1940 a secretaria de higiene e saúde de santos sehig também conduzida por atores importantes do movimento da reforma sanitária assumiu a implantação do sus e pôde assim demonstrar sua viabilidade e seu compromisso com a defesa da vida para isso buscou-se combinar as práticas clínicas com as de promoção de saúde bem como a descentralização e intersetorialidade das ações porém foi na área da saúde mental que ocorreu um maior grau de radicalidade no modelo em defesa da vida dos cidadãos campos 1997c esse processo foi desencadeado pelo início da intervenção decretada pela prefeita telma de souza na casa de saúde anchieta de santos após vistoria realizada pela prefeitura de santos em conjunto com vários setores da sociedade civil nicácio 1994 após a intervenção as ações iniciais foram voltadas para a criação de um ambiente nas dependências do hospital com condições mínimas de convivência para isso foram · suspensas toda e qualquer situação ou ato de violência proibindo-se as agressões verbais físicas as celas fortes e os aparelhos de eletrochoque foram desativados · abertos todos os espaços físicos internos do hospital possibilitando a circulação das pessoas e o acesso das visitas aos internos · recuperadas as condições de higiene e alimentação dos internos bem como suas condições de saúde · reconstruídas as identidades dos pacientes por meio do uso contínuo de seus nomes próprios e da definição de locais quarto e cama para eles dormirem · resgatadas as histórias de vida dos internos bem como realizadas a revisão de diagnósticos e medicação esse conjunto de ações continha um significado importante pois refletia a instauração de uma nova ordem institucional não-violência não-humilhação mais tratamento mais dignidade mais liberdade enfim a possibilidade de se viver com dignidade kinoshita 1997 um dos principais atores daquele processo definiu o momento como a desconstrução da velha ordem e a criação de uma outra comprometida com uma nova ética essa nova ética inspirada sobretudo na psiquiatria democrática italiana passou a orientar a implantação de uma política de saúde mental em santos uma política que se originou na radicalidade tanto no enfrentamento e confronto de forças poder público x donos do hospital como na ousadia de virar o manicômio no avesso de instituir um processo de negação da própria instituição e romper com a lógica da exclusão em síntese uma política cuja intervenção possibilitou colocar a doença entre parênteses e estabelecer o contato com a pessoa considerada doente isto é com sua existência-sofrimento inserida no tecido social internar não é tratar enfim a luta por uma sociedade sem manicômios nicácio 1994 buscou-se a organização interna do hospital norteada pela reativação das 288 interface comunic saúde educ v.10 n.20 p.281-98 jul/dez 2006

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a reforma psiquiÁtrica brasileira subjetividades de todos os atores envolvidos no processo ­ internos familiares trabalhadores gestores e população não havia um modelo a ser seguido o ponto de partida era a necessidade dos usuários instituíram-se espaços de convivência recorreu-se à grupalidade às discussões coletivas de necessidades conflitos desejos e reinvindicações o momento da assembléia representava o desnudamento dos papéis codificados que possibilitava a profissionais e internos conversarem pensarem descobrirem alternativas e possibilidades nicácio 1994 p.72 concomitante às ações dirigidas ao espaço interno da instituição procurou-se intervir no espaço social da cidade visando romper a separação hospital/cidade facilitar intercâmbios entre os internos e a comunidade procurou-se dessa maneira estimular visitas da comunidade ao hospital realizando festas visitas e outros encontros bem como levar os pacientes para as ruas por meio de passeios visitas a exposições idas a cinema teatro e festas além desse intercâmbio cultural foi introduzida uma outra estratégia para agenciar a relação hospital/cidade reorganizou-se o espaço hospitalar de modo que a acomodação dos internos nas alas e enfermarias correspondesse às regiões da cidade assim os vários grupos de internos tiveram suas equipes de referência estas por sua vez também tiveram a atribuição de conhecer o contexto socio-econômico-cultural das pessoas internadas buscar recursos e construir projetos nos territórios dos usuários kinoshita 1997 a partir desse momento iniciou-se a construção de novos serviços e de um novo modelo de atenção em saúde mental no período de 1989/1996 foram criados cinco núcleos de apoio psicossocial naps unidade de reabilitação psicossocial centro de convivência tam-tam lar abrigado núcleo de atenção aos toxicodependentes e serviço de urgência nos prontos socorros municipais os napss atendiam integralmente à demanda de saúde mental de cada região principalmente dos casos graves eles passaram a funcionar ininterruptamente realizando ações de hospitalidade integral diurna ou noturna atendimentos às situações de crises atendimento ambulatorial atendimentos domiciliares atendimentos grupais intervenções comunitárias e ações de reabilitação psicossocial a unidade de reabilitação psicossocial era encarregada de coordenar e acompanhar os projetos de trabalhos dos usuários visando sua participação social e autonomia como por exemplo lixo limpo grupo de vendas de apiários limpezas de caixas d água adote uma praça construção civil dessa unidade originou-se a criação da cooperativa mista paratodos em 1994 o centro de convivência tam-tam promovia ações culturais e artísticas e dirigia a rádio tam-tam a república acolhia os usuários graves ex-moradores sem vínculos familiares da casa de saúde anchieta o núcleo de atenção aos toxicodependentes era responsável pelo atendimento de usuários dependentes de drogas por intermédio da hospitalidade integral atendimento ambulatorial atendimentos individuais e grupais finalmente o serviço de urgência nos prontos socorros municipais dava retaguarda ao sistema como um todo essa rede de serviços substitutiva construída em santos dispunha-se a 1 respeitar a garantia do usuário ao direito de hospitalidade bem como sua interface comunic saúde educ v.10 n.20 p.281-98 jul/dez 2006 289

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