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0021-7557/10/86-05 jornal de pediatria copyright © 2010 by sociedade brasileira de pediatria artigo original effects of swimming on spirometric parameters and bronchial hyperresponsiveness in children and adolescents with moderate persistent atopic asthma avaliação espirométrica e da hiper-responsividade brônquica de crianças e adolescentes com asma atópica persistente moderada submetidos a natação ivonne bernardo wicher1 maria Ângela gonçalves de oliveira ribeiro2 denise barbieri marmo3 camila isabel da silva santos3 adyleia aparecida dalbo contrera toro3 roberto teixeira mendes4 flávia maria de brito lira cielo5 josé dirceu ribeiro6 resumo objetivo investigar os benefícios a médio prazo de um programa de natação em escolares e adolescentes com asma atópica persistente moderada aapm métodos realizou-se um estudo randomizado e prospectivo com crianças e adolescentes 7-18 anos de idade com aapm no hospital de clínicas da universidade estadual de campinas unicamp campinas sp após um período de run in de um mês 61 pacientes 34 femininos foram randomizados em dois grupos grupo natação gn n 30 e grupo controle gc n 31 e foram acompanhados durante 3 meses os dois grupos receberam fluticasona pó inalada 250 mcg 2 vezes ao dia diariamente e salbutamol inalado quando necessário o programa de natação consistiu em um total de 24 aulas duas vezes por semana por 3 meses o gn e o gc realizaram espirometria teste de broncoprovocação com metacolina provocative concentration of methacholine causing a 20 fall in fev1 pc20 de metacolina antes e após os 3 meses de estudo pressão inspiratória máxima pimax e pressão expiratória máxima pemax foram realizadas somente no gn resultados observou-se que o gn apresentou aumento significativo da pc20 de metacolina inicial 0,31±0,25 e final 0,63±0,78 p 0,008 pressão inspiratória máxima inicial 67,08±17,13 cm h2o e final 79,46±18,66 p 0,001 pressão expiratória máxima inicial 71,69±20,01 cm h2o e final 78,92±21,45 cm h2o p 0,001 conclusão crianças e adolescentes com aapm que se submeteram a um programa de natação apresentaram diminuição estatisticamente significativa da hiper-responsividade brônquica com aumento dos valores da pc20 de metacolina quando comparados aos com aapm que não realizaram natação o gn também apresentou melhora no componente da força elástica do tórax j pediatr rio j 2010;865 asma natação espirometria hiperresponsividade brônquica metacolina abstract objective to investigate the medium-term benefits of a swimming program on schoolchildren and adolescents with moderate persistent atopic asthma mpaa methods a randomized prospective study of children and adolescents age 7-18 years with mpaa was carried out at the hospital de clínicas of universidade estadual de campinas unicamp campinas brazil after a 1-month run-in period 61 patients 34 female were randomized into two groups a swimming group sg n 30 and a control group cg n 31 and followed for 3 months both patient groups received inhaled fluticasone dry powder 250 mcg twice a day and salbutamol as needed the swim training program consisted of two weekly classed over a 3-month period for a total of 24 sessions both groups underwent spirometric assessment and methacholine challenge test ­ provocative concentration of methacholine causing a 20 fall in fev1 pc20 ­ before and after the study period maximal inspiratory pressure mip and maximal expiratory pressure mep were measured only in the swimming group results significant increases in pc20 pre-training 0.31±0.25 post-training 0.63±0.78 p 0.008 mip pre-training 67.08±17.13 cm h2o post-training 79.46±18.66 p 0.001 and mep pre-training 71.69±20.01 cm h2o post-training 78.92±21.45 cm h2o p 0.001 were found in the swimming group conclusion children and adolescents with mpaa subjected to a swim training program experienced a significant decrease in bronchial hyperresponsiveness as determined by increased pc20 values when compared with asthmatic controls who did not undergo swim training participants in the swimming group also showed improvement in elastic recoil of the chest wall j pediatr rio j 2010;865 asthma swimming spirometry bronchial hyperresponsiveness methacholine 1 mestre saúde da criança e do adolescente universidade estadual de campinas unicamp campinas sp 2 doutora saúde da criança e do adolescente coordenadora de pesquisa laboratório de fisiologia pulmonar lafip centro de investigação em pediatria ciped unicamp campinas sp 3 doutora saúde da criança e do adolescente unicamp campinas sp 4 doutor saúde da criança e do adolescente unicamp campinas sp 5 mestre performance humana universidade metodista de piracicaba unimep piracicaba sp 6 professor associado livre-docente coordenador lafip ciped unicamp campinas sp não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo como citar este artigo wicher ib ribeiro ma marmo db santos ci toro aa mendes rt et al effects of swimming on spirometric parameters and bronchial hyperresponsiveness in children and adolescents with moderate persistent atopic asthma j pediatr rio j 2010;865 artigo submetido em 05.09.07 aceito em16.06.10 doi:10.2223/jped.2022 279

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2 jornal de pediatria vol 86 nº 5 2010 introdução efeitos da natação na função pulmonar de crianças com asma wicher ib et al a asma é a doença crônica mais comum na infância além dos medicamentos outras alternativas têm sido estudadas e utilizadas para auxiliar o tratamento sendo que a maioria apresenta resultados controversos ou não comprovados inclusive a natação1 a natação tem sido recomendada como o esporte ideal no manejo de crianças e adolescentes com asma as evidências experimentais e observacionais de estudos de curto prazo são de que a natação é menos asmogênica de que outros exercícios evidências mostram que os exercícios aquáticos e as técnicas de natação aumentam a capacidade aeróbia melhoram o condicionamento cardiovascular e a qualidade de vida e produzem menor resistência nas vias respiratórias comparados a outros tipos de atividades físicas vigorosas como a corrida e o ciclismo2 os benefícios da natação também decorrem do fato de que a posição horizontal favorece um padrão respiratório mais adequado e constante do que outros exercícios além dos benefícios associados à alta umidade das piscinas2-7 entre os poucos estudos existentes tabela 1 sobre os efeitos da natação em indivíduos com asma existem diferenças metodológicas que não permitem comparação entre eles essas diferenças incluem o tipo e o tempo de treinamento utilizado para natação desfechos analisados ausência de grupo controle e cálculo de tamanho da amostra até o momento nenhum desses trabalhos incluiu a medida da hiper-responsividade brônquica hrb por metacolina pc20 de metacolina como um marcador da melhora da asma antes e após treinamento de natação em crianças em agosto de 2009 um grupo de médicos epidemiologistas cientistas ambientais e especialistas em manutenção de piscinas reuniu-se para discutir a influência da natação em piscinas sobre a asma de crianças e desenvolver recomendações para futuras pesquisas sobre esse assunto os resultados desse workshop mostraram que as evidências atuais embora sugestivas não são conclusivas para uma associação com a asma na infância e são necessários mais estudos para responder as dúvidas existentes2 por outro lado o aumento do risco de asma tem sido associado com a natação de crianças asmáticas em piscinas mas as provas são inconsistentes e inconclusivas com o intuito de responder a essa pergunta font-ribera et al.14 pesquisaram os efeitos da natação e seus riscos em relação aos agentes irritantes das piscinas sobre as crianças espanholas e verificaram que a natação não aumentou o risco para asma a literatura recente mostra que a atividade física durante a infância16 ou na idade adulta17 poderia reduzir a gravidade da febre do feno16 e diminuir a hrb17 e o desenvolvimento de asma16 rasmussen et al.16 demonstraram que o baixo condicionamento físico na infância foi correlacionado com o desenvolvimento de asma durante a adolescência e que a atividade física moderada e intensa parece estar associada a um risco reduzido para o desenvolvimento da asma na adolescência o objetivo deste estudo foi verificar e comparar os valores espirométricos e a hrb medida pela pc20 de metacolina em dois grupos de crianças e adolescentes com asma atópica persistente moderada aapm com e sem treinamento de natação casuística e métodos realizou-se um estudo prospectivo e randomizado no laboratório de fisiologia pulmonar lafip do setor de pneumologia pediátrica do hospital de clínicas da universidade estadual de campinas unicamp campinas sp no período de novembro de 2004 a agosto de 2009 os critérios de inclusão foram pacientes com história clínica de sintomas de obstrução das vias aéreas reversíveis e recorrentes dosagem sérica da imunoglobulina e com valores maiores ou iguais ao percentil 97,5 para a idade em pelo menos uma amostra de sangue testes cutâneos positivos para pelo menos um antígeno testado histórico familiar de alergia todos tinham aapm diagnosticada segundo os critérios da iniciativa global para a asma global initiative for asthma gina18 nenhum paciente recebeu esteroides sistêmicos teofilina antileucotrienos ou agentes beta2 adrenérgicos orais por pelo menos um mês antes do estudo para o cálculo do tamanho amostral verificamos as variáveis estudadas em outros poucos estudos da literatura3,4,13 utilizamos as variáveis volume expiratório forçado no primeiro segundo vef1 e pc20 de metacolina obtivemos o número ideal de cerca de 30 e 31 pacientes para o grupo natação gn e para o grupo controle gc respectivamente nessas condições o erro alfa foi de 0,05 e beta de 0,20 com um poder aproximado de 80 após um período de run in de um mês foram selecionados 71 escolares e adolescentes de ambos os gêneros na faixa etária de 6-18 anos todos realizaram espirometria testes cutâneos de leitura imediata dosagem sérica de ige e foram randomizados nos gn e gc para espirometria e a medida da hrb com metacolina pc20 os dois grupos receberam o mesmo tratamento medicamentoso durante o mesmo período de 3 meses com fluticasona 250 mcg 2 vezes ao dia e formoterol 12 mcg 2 vezes ao dia na forma de pó os valores de espirometria e das medidas de avaliação da hrb foram obtidos de acordo com as normas técnicas preconizadas pela american thoracic society19 os pacientes não referiram história de infecção respiratória durante os últimos 15 dias os valores de função pulmonar de capacidade vital forçada cvf vef1 e fluxo expiratório forçado entre 25 e 75 da capacidade vital fef 25-75 foram descritos e analisados segundos os valores preditos por polgar promadhat20 e realizados com aparelho de espirometria modelo cpfs/d breeze pf version 3.8 b medical graphics corp st paul mn eua foram realizados testes de provocação brônquica com metacolina sigma a2251 st louis mi eua estabelecendo-se a concentração que causava a queda de 20 ou mais no vef1 pc20 em relação ao basal19 teste cutâneo de hipersensibilidade imediata tchi os tchi foram executados pela manhã entre 8 e 12 horas sendo certificado previamente que os pacientes não

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efeitos da natação na função pulmonar de crianças com asma wicher ib et al jornal de pediatria vol 86 nº 5 2010 3 estavam em uso de anti-histamínicos o método utilizado foi o teste de punctura skin prick test pela técnica de pepys21 modificada por osterballe weeke22 foram utilizados os seguintes antígenos do laboratório international pharmaceutical immunology ipi asac brasil asac pharma são paulo sp padronizados em unidades de nitrogênio proteico protein nitrogen units pnu poeira domiciliar 5.000 pnu ml dermatophagoides pteronyssinus 1.500 pnu/ml dermatophagoides farinae 1.500 pnu/ml fungos i ­ al ternaria tenuis botrytis cinerea cladosporium herbarum curvularia spp fusarium spp helminthosporium 5.000 pnu/ml fungos ii ­ aspergillus sp mucor sp penicillium spp aureobasidium pullulans rhizopus nigricans serpula lacrymans 5.000 pnu/ml e blomia tropicalis 5.000 pnu/ml como controle positivo foi utilizada a histamina 10 mg/ml e como controle negativo solução salina com glicerina a 50 a leitura foi realizada após 20 minutos e a resposta ao teste foi considerada positiva se apresentasse tabela 1 resumo dos principais estudos sobre os efeitos clínicos e fisiológicos do treino de natação em crianças e adolescentes com asma referência fitch et al.4 programa de natação 3 a 5 vezes por semana de natação durante 5 meses 60 minutos duas vezes por semana de 3 a 4 meses natação e exercícios não aquáticos conjuntamente natação ginástica aeróbica corrida 60 minutos 3 vezes por semana por 2 meses 12 horas/semana de natação intensiva no grupo natação e 2 horas/semana no grupo controle praticando várias atividades físicas grupo controle sim n 46 natação 10 controles 50 efeitos da natação benefícios físicos e emocionais foram alcançados menos aie svenonius et al.8 não szentagothal9 não 121 menor morbidade e absenteísmo na escola menor morbidade e absenteísmo na escola o treino intensivo de natação em pré-púberes resulta em um aumento de volumes pulmonares e melhora da relação fluxo-volume máximo favorecendo o crescimento isotrópico do espaço alveolar no sistema respiratório aumento na capacidade aeróbica menor morbidade e absenteísmo na escola sem alterações significativas nas pfps ou nos sintomas huang et al.10 randomizado 45 courteix et al.11 sim 5 meninas natação 1 e 11 meninas no grupo controle mastsumoto et al.3 15 minutos de natação duas vezes ao dia por 6 meses 1 vez por semana durante 2 anos 45 minutos de natação 2 vezes por semana durante 5 ou 6 semanas analisar o nível de concentração de tricloraminas em piscinas cobertas e abertas aleatório 8 natação 8 controles 73 natação wardell isbister12 não weisgerber et al.13 sim 5 natação 3 controles font-ribera et al.14 não 3223 questionários respondidos os efeitos da natação podem melhorar sintomas do trato respiratório superior e inferior e aumentar o eczema mas não aumenta o risco de asma entre crianças melhora significativa no pico de fluxo em asmáticos e que a natação é útil em piscinas cobertas apesar dos efeitos nocivos do cloro a natação diminuiu a hrb das vias aéreas e melhorou o componente da força elástica do tórax bemanian et al.15 natação 3 vezes por semana durante 8 semanas não 76 meninas wicher et al presente estudo natação 2 vezes por semana durante 3 meses sim 30 natação 31 controles aie asma induzida pelo exercício hrb hiper-responsividade brônquica pfp prova de função pulmonar.

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4 jornal de pediatria vol 86 nº 5 2010 efeitos da natação na função pulmonar de crianças com asma wicher ib et al pápula maior ou igual a 3 mm acompanhada de eritema esse critério é referido pela academia europeia de alergia e imunologia clínica23 uma semana após avaliação clínica e laboratorial os pacientes foram incluídos no estudo antes e após os três meses de tratamento foram realizadas espirometrias e medida da hrb pela pc20 de metacolina nos dois grupos a medida da pressão inspiratória máxima pimax e pressão expiratória máxima pemax foi realizada apenas no gn a prescrição para asma foi mantida constante para os dois grupos durante todo o estudo com corticosteroide inalatório 250 mcg de fluticasona 2 vezes ao dia e medicação de alívio 200 mcg de salbutamol a cada 6 horas se necessário houve acompanhamento médico durante todo o programa coeficiente de correlação de spearman valores de p menores que 0,05 foram considerados significativos aspectos éticos o presente estudo foi aprovado pelo comitê de Ética em pesquisa do hospital universitário da unicamp parecer 529/2002 e todos os pacientes e seus responsáveis assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido antes do início do estudo resultados de 71 pacientes selecionados 61 completaram o estudo sendo 30 18 femininos no gn e 31 16 femininos no gc dez pacientes não completaram o estudo quatro tiveram dificuldades de locomoção pois moravam em outras cidades um sofreu agravamento de rinite dois realizaram as provas de função pulmonar mas não chegaram a frequentar as aulas de natação e três tiveram menos de 80 da frequência completada durante o programa de natação proposto nos dois grupos nenhum paciente recebeu antileucotrienos ou qualquer outro medicamento de controle para a asma apenas salbutamol era permitido como medicação de resgate caso houvesse crises agudas de asma o número de exacerbações foi semelhante nos dois grupos antes e durante o estudo as características clínicas entre os grupos foram inclusive semelhantes à aderência ao tratamento com a fluticasona e salbutamol de resgate nenhum paciente foi internado em hospital por crises de asma tanto no período de run in quanto no durante o período de treinamento no gn 17 dos pacientes eram escolares de idade 6 10 anos 8 eram adolescentes 10 15 anos e 5 tinham idade 15 anos a tabela 2 mostra a comparação das medidas antropométricas vef1 e pc20 de metacolina antes do início do estudo para os 61 asmáticos nos dois grupos estudados a idade dos pacientes asmáticos do gn variou de 6-18 anos 10,35±3,13 a tabela 3 mostra a distribuição dos valores das variáveis estudadas no gn e gc antes e após o estudo os valores de ventilação voluntária máxima maximum voluntary ventilation mvv pimax e pemax para o gn são apresentados na tabela 4 técnicas de natação a duração de cada sessão de natação foi de 60 minutos antes dos exercícios as crianças realizaram medida do pico de fluxo expiratório pfe para verificar a presença de obstrução brônquica no momento da natação a seguir iniciava-se alongamento leve aquecimento de todos os membros com exercícios posturais globais e conscientização da respiração diafragmática realizada com os pacientes deitados em colchão durante 15 minutos a criança era então encaminhada para a piscina onde o aprendizado foi dividido de acordo com o nível de habilidade aquática os níveis foram nível i adaptação ao meio líquido respiração com imersão completa flutuação propulsão e mergulho elementar nível ii as crianças que apresentavam as habilidades descritas acima e domínio corporal no meio líquido iniciavam o aprendizado dos estilos crawl e costas vinte e seis crianças cumpriram o nível i pois nunca haviam frequentado aulas de natação e quatro cumpriram o nível ii com aprendizagem dos estilos crawl e costas o programa de natação teve duração de três meses e frequência de duas vezes por semana somando um total de 24 sessões/paciente a frequência de 80 nas aulas foi considerada como requisito quando a criança não comparecia os pais ou responsáveis eram contatados a fim de investigar a ausência as crianças que não cumpriram a presença de 80 nas aulas foram excluídas métodos estatísticos os dados foram transcritos para o programa excel 2000 e as análises estatísticas foram realizadas pelo software s.a.s system for windows versão 8.02 s.a.s institute inc cary nc eua foram empregados os testes de qui-quadrado wilcoxon mann-whitney e correlação de spearman o perfil da amostra segundo as variáveis em estudo foi mostrado em tabelas de frequência das variáveis categóricas com os valores de frequência absoluta e percentual e estatísticas descritivas das variáveis contínuas com valores da média desvio-padrão valores mínimo e máximo e mediana para analisar a evolução das variáveis entre os dois grupos pré e pós-tratamento foi utilizado o teste de wilcoxon para amostras relacionadas para analisar a comparação das idades e das medidas antropométricas vef1 e pc20 entre os grupos natação e controle foi usado o teste de mann whitney para analisar a relação entre as variáveis numéricas foi utilizado o discussão após extensa revisão da literatura verificamos que este é o primeiro estudo brasileiro que avaliou em um grupo de pacientes com aapm controlados comparado a um grupo-controle que não praticou natação a utilização de dois marcadores de avaliação de melhora na asma medida da hrb e avaliação espirométrica numerosos autores têm mostrado que exercícios e treinamento aeróbios melhoram o condicionamento físico3,8-12,24-27 em contrapartida apesar de a natação ser o exercício mais indicado para os asmáticos até hoje existem poucos estudos randomizados controlados e com tempo médio ou longo de seguimento para verificar os efeitos da natação nos vários graus de gravidade da asma.

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efeitos da natação na função pulmonar de crianças com asma wicher ib et al jornal de pediatria vol 86 nº 5 2010 5 tabela 2 comparação das medidas antropométricas vef1 e pc20 entre os grupos natação e controle antes do inicio do estudo grupo natação n 30 idade anos sexo masculino/feminino peso kg altura cm vef1l vef1 do predito pc20 mg/ml total 10,35±3,13 12/18 40,09±19,25 142,17±17,25 1,88±0,62 87,19±13,24 0,31±0,25 30 grupo controle n 31 10,90±2,63 15/16 39,02±11,34 145,79±15,07 1,80±0,59 74,73±15,58 0,30±0,23 31 p 0,285 0,005 0,708 0,257 0,740 0,001 0,707 ­ pc20 concentração provocativa de metacolina que provoca queda de 20 nos valores de vef1 provocative concentration of methacholine causing a 20 fall in fev1 vef1 volume expiratório forçado no primeiro segundo teste de mann-whitney teste do qui-quadrado 0.23 grau de liberdade 1 tabela 3 distribuição dos valores médios e de desvio-padrão das variáveis espirométricas estudadas na amostra do presente estudo grupo natação pré pós p pré grupo controle pós p pc20 mg/ml cvf l vef1 l vef1/cvf cvf do previsto vef1 do previsto vef1/cvf do previsto fef 25-75 do previsto 0,31±0,25 2,37±0,83 1,88±0,62 79,04±9,01 96,42±11,40 87,19±13,24 88,77±9,77 72,71±24,78 0,63±0,78 2,77±0,90 2,04±0,69 78,57±8,72 97,77±12,34 81,90±13,09 87,06±9,32 71,65±23,91 0,008 0,001 0,013 0,489 0,524 0,862 0,138 0,734 0,30±0,23 2,33±0,74 1,80±0,59 76,36±11,85 80,60±14,86 74,73±15,58 91,35±8,53 59,57±21,70 0,42±0,48 2,53±0,80 1,95±0,59 78,01±10,22 82,73±13,40 90,56±12,07 90,56±12,07 58,20±16.39 0,185 0,012 0,024 0,301 0,169 0,557 0,449 0,974 teste de wilcoxon para amostras relacionadas para comparação entre tempos pré e pós cvf capacidade vital forçada fef 25-75 fluxo expiratório forçado entre 25 e 75 da capacidade vital pc20 concentração provocativa de metacolina que provoca queda de 20 nos valores de vef1 provocative concentration of methacholine causing a 20 fall in fev1 vef1 volume expiratório forçado no primeiro segundo após o período de tratamento os dois grupos apresentaram melhora nas variáveis espirométricas embora sem diferenças estatísticas observou-se também melhora na hrb com diferença estatisticamente significante com valores maiores no gn os mecanismos para compreender a melhora significativa na hrb e melhora na função pulmonar na comparação entre os gn e gc devem ser explicados por modificação na inflamação das vias aéreas fatores mecânicos fatores neurogênicos fatores humorais e alteração da musculatura lisa28 mas ainda necessitam de comprovação estudos recentes têm mostrado resultados animadores sobre a ação dos exercícios físicos e diminuição da hrb17,28 shaaban et al.17 mostraram forte e consistente relação negativa entre tabela 4 outros valores espirométricos medidos em 30 crianças do grupo submetido à natação grupo natação pré pós p mvv l/min pimax cm h2o pemax cm h2o 56,83±18,25 67,08±17,13 71,69±20,01 66,81±23,02 79,46±18,66 78,92±21,45 0,001 0,001 0,001 valor referente ao teste de wilcoxon para amostras relacionadas mvv ventilação voluntária máxima maximum voluntary ventilation pfe pico de fluxo expiratório pimax pressão inspiratória máxima pemax pressão expiratória máxima.

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6 jornal de pediatria vol 86 nº 5 2010 efeitos da natação na função pulmonar de crianças com asma wicher ib et al atividade física e hrb em adultos se tal relação é de fato causal esses resultados sugerem que uma pequena quantidade de atividade física pode reduzir significativamente a hrb isso permitiria adicionar esse efeito benéfico da atividade física aos benefícios já conhecidos em modelo de asma experimental o intrigante estudo de silva et al.28 foi capaz de demonstrar que o treinamento físico pode reverter a inflamação e o remodelamento das vias aéreas e melhorar a mecânica respiratória consequentemente diminuindo a hrb28 se confirmados estes resultados animadores poderão contribuir para o desenvolvimento de programas de prevenção primária de doenças pulmonares não encontramos na literatura brasileira trabalhos que avaliassem a hrb com metacolina após a natação esse fato foi detalhado num editorial da revista thorax25 comentando o estudo de matsumoto et al.3 que avaliaram a hrb com histamina em 16 asmáticos graves 8 nadaram e 8 não nadaram antes e após 6 semanas de acompanhamento não houve diferenças na hrb entre os dois grupos antes e após o treinamento cabe ressaltar o pequeno número de pacientes asmáticos graves no trabalho de matsumoto não tratados com os mesmos medicamentos comparado ao número maior de asmáticos no nosso estudo tratados adequadamente o aumento dos valores de pc20 significativamente maior no gn permite inferir a necessidade de mais estudos em longo prazo envolvendo treinamento físico de natação incluindo mediadores inflamatórios marcadores de função cardiorrespiratória marcadores clínicos de melhora da asma e questionários sobre qualidade de vida enquanto alguns estudos mostraram efeitos benéficos da natação nos valores de provas de função pulmonar11,15 outros não mostraram tais efeitos3,10,13,29 porém esses estudos não realizaram a avaliação da hrb para o acompanhamento dos pacientes É preciso avaliar a hrb especialmente em estudos que avaliam a resposta ao tratamento da asma ao longo do tempo30 na maioria dos artigos analisados na literatura indexada três fatos chamam a atenção tamanho amostral muito pequeno e não calculado ausência de grupo controle e tempo de natação muito curto nosso estudo programado para atender um grupo de asmáticos com aapm contou com um cálculo amostral definido previamente além disso houve grupo controle e o tratamento da asma e dos exercícios com natação foram padronizados fitch et al.24 relatam que os sintomas de asma melhoraram muito após um ano de treinamento de natação mesmo sem apresentar melhora na hrb e nas provas de função pulmonar em nosso estudo houve melhora significativa dos parâmetros espirométricos de cvf e vef1 nos dois grupos estudados e observou-se a eficácia dos corticoides inalados como tratamento padrão da asma em crianças a diferença entre a melhora da hrb pelo aumento dos valores de pc20 de metacolina entre os dois grupos mostra a eficácia da natação a melhora dos valores de pimax e pemax demonstram que a natação também foi útil em melhorar a mecânica pulmonar das crianças e adolescentes asmáticos outros estudos com a inclusão de controles poderão corroborar estes achados em relação aos valores espirométricos um possível fator limitante do nosso estudo foi o fato das crianças se encontrarem no estágio inicial do programa de natação isto poderia ter limitado a melhora do condicionamento cardiorrespiratório e influenciado ainda mais os resultados em nosso estudo apenas quatro crianças haviam praticado natação anteriormente welsh et al.29 sugerem que a prática regular de atividades físicas para crianças e adolescentes asmáticos em conjunto com o hábito regular de medicação adequada deve ser incentivada por médicos e outros profissionais da saúde isso pode trazer benefícios imediatos em particular um aumento do volume de reserva expiratório que pode ser protetor contra as crises asmáticas29 apesar de evidências recentes sugerindo que a exposição ao cloro durante a natação pode estar associada ao aumento de crises de asma31,32 há considerável evidência1 de que o ambiente em uma piscina coberta e aquecida fornecendo um ar inspirado aquecido e umidificado ainda é muito menos asmogênico do que outros tipos de exercícios corrida ciclismo2 os efeitos nocivos do cloro parecem depender da concentração e do tempo de exposição devendo ainda ser assunto de interesse em mais pesquisas2,14 o estudo de bemanian et al.15 de 2009 mostrou melhora significativa do pico de fluxo expiratório em asmáticos após natação e sugeriu que a natação em piscina coberta é útil para pacientes com asma apesar do potencial papel tóxico do cloro estudos com nadadores competidores que frequentam piscinas fechadas aquecidas e com alto nível de produtos clorados principalmente ncl3 na água e no ar mostram irritação nas vias aéreas e alterações na hrb29 esse fato foi demonstrado no trabalho de thickett et al.33 tendo merecido um editorial sobre o assunto34 não sabemos se a abertura superior nas paredes do recinto da piscina onde foi realizado o treinamento dos nossos pacientes possa ter diminuído a concentração das cloraminas no ar esse fator apresentou diferença em relação a estudos europeus onde o ambiente das piscinas é fechado devido a inverno rigoroso após esses trabalhos piscinas não cloradas ou aumento da ventilação nos ambientes onde elas se encontram têm sido estimulados estudos futuros medindo a concentração de cloraminas no ar das piscinas são portanto necessários a natação tem sido recomendada para asmáticos porque induz menos broncoespasmo induzido por exercício bie quando comparada a outros tipos de exercício esse fato tem sido comprovado por muitos autores os mecanismos dessa proteção ainda não são completamente conhecidos provavelmente devem incluir alguns fatores epiteliais celulares ou neurosensoriais num ambiente úmido uma vez que o bie parece não ser importante para os asmáticos nadadores nenhum de nossos pacientes apresentou crise asmática durante ou nas primeiras horas após a natação os resultados do presente estudo demonstram que os treinamentos com natação durante três meses para crianças e adolescentes asmáticos atópicos moderados induz a uma significativa diminuição da hrb e melhora o componente da força elástica do tórax dessas crianças em piscinas com

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efeitos da natação na função pulmonar de crianças com asma wicher ib et al jornal de pediatria vol 86 nº 5 2010 7 ventilação adequada a natação deve portanto ser um dos esportes estimulados para crianças com aapm É preciso estimular outros estudos bem desenhados que abordem as importantes questões da existência de programas de treinamento físico para melhorar o controle da asma e da redução de medicamentos em crianças asmáticas 17 shaaban r leynaert b soussan d antó jm chinn s de marco r et al physical activity and bronchial hyperresponsiveness european community respiratory health survey ii thorax 2007;62:403-10 epub 2006 nov 22 18 gina executive committee global strategy for asthma management and prevention global initiative for asthma gina www.ginasthma.com acesso 20/04/2004 19 crapo ro casaburi r coates al enright pl hankinson jl irvin cg et al guidelines for methacholine and exercise challenge testing-1999 this official statement of the american thoracic society was adopted by the ats board of directors july 1999 am j respir crit care med 2000;161:309-29 20 polgar c promadhat v standard values in cherniack rm pulmonary function testing in children techniques and standards philadelphia wb saunders 1971 p 87-122 21 pepys j skin testing br j hosp med 1975 14:412-425 22 osterballe o weeke b a new lancet for skin prick testing allergy 1979 344 209-12 23 demoly p michel fb bousquet j in vivo methods for study of allergy skin tests techniques and interpretation in middleton ej reed ce ellis ef et al editors allergy principles and practice 5th ed st louis mosby 1998 p 430-9 24 fitch kd morton ar blanksby ba effects of swimming training of children with asthma arch dis child 1976;51:190-4 25 carroll n sly p exercise training as an adjunct to asthma management thorax 1999;54:190-1 26 ram fs robinson sm black pn effects of physical training in asthma a systematic review br j sports med 2000;34:162-7 27 brasholt m baty f bisgaard h physical activity in young children is reduced with increasing bronchial responsiveness j allergy clin immunol 2010;125:1007-12 epub 2010 apr 14 28 silva ra vieira rp duarte ac lopes fd perini a mauad t et al aerobic training reverses airway inflammation and remodelling in an asthma murine model eur respir j 2010;35:994-1002 epub 2009 nov 6 29 welsh l kemp jg roberts rg effects of physical conditioning on children and adolescents with asthma sports med 2005;35:127-41 30 andrade cr chatkin jm camargos pa assessing clinical and spirometric control and the intensity of the inflammatory process in asthma j pediatr rio j 2010;86:93-100 31 bernard a carbonnelle s michel o higuet s de burbure c buchet jp et al lung hyperpermeability and asthma prevalence in schoolchildren unexpected associations with the attendance at indoor chlorinated swimming pools occup environ med 2003;60:385-94 32 nemery b hoet ph nowak d indoor swimming pools water chlorination and respiratory health eur respir j 2002;19:790-3 33 thickett km mccoach js gerber jm sadhra s burge ps occupational asthma caused by chloramines in indoor swimmingpool air eur respir j 2002;19:827-32 referências 1 2 goodman m hays s asthma and swimming a meta-analysis j asthma 2008;45:639-47 weisel cp richardson sd nemery b aggazzotti g baraldi e blatchley er et al childhood asthma and environmental exposures at swimming pools state of the science and research recommendations environ health perspect 2009;117:500-7 epub 2008 sep 30 matsumoto i araki h tsuda k odajima h nishima s higaki y et al effects of swimming training on aerobic capacity and exercise induced bronchoconstriction in children with bronchial asthma thorax 1999;54:196-201 fitch kd morton ar specificity of exercise in exercise-induced asthma br med j 1971;4:577-81 bar-yishay e gur i inbar o neuman i dlin ra godfrey s differences between swimming and running as stimuli for exercise-induced asthma eur j appl physiol occup physiol 1982;48:387-97 bundgaard a schmidt a ingemann-hansen t halkjaer-kristensen j exercise-induced asthma after swimming and bicycle exercise eur j respir dis 1982;63;245-8 reggiani e marugo l delpino a piastra g chiodini g odaglia g a comparison of various exercise challenge tests on airway reactivity in atopical swimmers j sports med phys fitness 1988;28:394-401 svenonius e kautto r arborelius m jr improvement after training of children with exercise-induced asthma acta paediatr scand 1983;72:23-30 szentágothal k gyene i szócska m osváth p physical exercise program for children with bronchial asthma pediatr pulmonol 1987;3:166-72 3 4 5 6 7 8 9 10 huang sw veiga r sila u reed e hines s the effect of swimming in asthmatic children ­ participants in a swimming program in the city of baltimore j asthma 1989;26:117-21 11 courteix d obert p lecoq am guenon p koch g effect of intensive swimming training on lung volumes airway resistance and on the maximal expiratory flow-volume relationship in prepubertal girls eur j appl physiol occup physiol 1997;76:264-9 12 wardell cp isbister c a swimming program for children with asthma does it improve their quality of life med j aust 2000;173:647-8 13 weisgerber mc guill m weisgerber jm butler h benefits of swimming in asthma effect of a session of swimming lessons on symptoms and pfts with review of the literature j asthma 2003;40:453-64 14 font-ribera l kogevinas m zock jp nieuwenhuijsen mj heederik d villanueva cm swimming pool attendance and risk of asthma and allergic symptoms in children eur respir j 2009;34:130410 epub 2009 may 14 15 bemanian mh shirkhoda s nakhjavani m mozafari h effect of swimming on peak expiratory flow rate of atopic children iran j allergy asthma immunol 2009;8:121-3 16 rasmussen f lambrechtsen j siersted hc hansen hs hansen nc low physical fitness in childhood is associated with the development of asthma in young adulthood the odense schoolchild study eur respir j 2000;16:866-70 correspondência josé dirceu ribeiro centro de investigação em pediatria unicamp rua tessália vieira de camargo 126 cidade universitaria zeferino vaz cep 13083-887 caixa postal 6111 campinas sp tel 19 3521.8983 19 3289.3874 19 3521.8884 e-mail dirceu@fcm.unicamp.br ribeirojd@terra.com.br alwicher@uol.com.br

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