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año ii no 11 marzo abril 2012 sospecha de apendicitis ¿por qué debemos consultar del bien y del mal naúseas y vómitos durante el embarazo tentaciones que enfrentan las mujeres maria skaldina/shutterstock.com

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4 5 8 10 13 16 17 20 24 médico colega · náuseas y vómitos durante el embarazo iii parte dr carlos enrique zea flores hablando con su paciente · sospecha de apendicitis ¿por qué debemos consultar dr miguel edgardo martínez noack salud y nutrición · 10 recomendaciones nutricionales para tener una piel saludable licda m anelisse bolaños f dermo consulta · desórdenes de pigmentación preocupación clave de las mujeres la roche-posay crecimiento personal · seis cuentos cortos psicología del paciente · del bien y del mal dr luis pedro torrebiarte salud mental · tentaciones que enfrentan las mujeres m.a claudia cuyún salguero avance médico · rejuvenecimiento y oxigenación hiperbárica dr francisco alvarado aparicio estética médica · trastorno dismórfico corporal obsesión por la eterna belleza dr alejandro de la cerda v 28 31 32 derma-directorio directorio profesional Índice carta editorial

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4 editorial director general lic otto mejicanos dirección comercial y financiera mónica icuté velásquez carta del editor queridos amigos estamos ya al inicio del segundo trimestre del año no pudiendo ni debiendo pasar por alto el mes tan significativo que es en el mundo entero marzo la historia ha dado un giro total en torno a la mujer y el valor que tiene como parte de esta vemos como la publicidad los nuevos proyectos las nuevas tendencias y todo lo que la sociedad emprende va junto a la imagen de una mujer sin embargo no podemos obviar que el ser mujeres y mejores cada vez va tomado también de la mano de un gran hombre pues no se puede honrar el ser y hacer de una gran mujer sino va en pro de un bien común y que mejor si en función de todos los roles que hoy les toca desempeñar seguramente los distintos roles no los juegan en un grupo conformado únicamente por mujeres y aún cuando algún hombre nos ha causado algún daño o provocado algún dolor podemos ver sobre cualquier sentimiento o condición adversa como hemos crecido aprendido y sobre todo fortalecido la parte más importante y que determina nuestra condición y nuestra situación siendo esta la parte interior la más intima la más preciada y la única que nadie más que la mujer misma puede hacer prosperar o dejarla morir hoy selección médica celebra el día de la mujer que coincide celebrarse en el mismo mes que el día del planeta siendo ambos símbolos de vida de grandeza de belleza de creación divina e inexplicable determinante para gozarnos día a día en un mundo lleno de bondades maravillas y esperanza pues todo redunda en un mismo fin la vida atentamente los editores consejo editorial geoffrey büch barrie licda lissette de morales dr rené fonseca borja colaboradores dr carlos enrique zea flores dr miguel edgardo martínez noack licda m anelisse bolaños f dr luis pedro torrebiarte m.a claudia cuyún salguero dr francisco alvarado aparicio dr alejandro de la cerda v dr julio césar méndez m ejecutiva de ventas nora zaparolli redacción y ortografía dr rené fonseca borja diseño gráfico imar-t digital impresión color studio jorge@litocolorstudio.com marzo 2012 revista selección médica es publicada seis veces al año por bia servicios integrados los artículos y material publicitario representan la opinión de sus autores y anunciantes quienes son responsables de ellos todos los derechos están reservados incluyendo derechos de autor imágenes y diseño algunas imágenes de los artículos son adquiridas en shutterstock.com impresa en guatemala

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mÉdico colega valua vitaly/shutterstock.com 5 tercera parte nÁuseas y vÓmitos durante el embarazo por dr carlos enrique zea flores 11 ginecólogo y obstetra la publicación de este artículo es bajo la autorización del director general de la revista centro americana de ginecología y obtetricia dr.julio luis pozuelos villavicencio p iridoxina y doxilamina nauxil tanto la doxilamina como otros antihistamínicos h1 de primera generación atraviesan la barrera hematoencefálica provocando somnolencia al inhibir los receptores h1 estimulantes de la vigilia por eso se emplea para tratar los casos leves de insomnio la piridoxina vitamina b6 puede ser usada con gran ventaja terapéutica y absoluta seguridad clínica cuando se administra conjuntamente con doxilamina nauxil en 1,979 una medicación que combinaba piridoxina y doxilamina en ese entonces bendictin se usó para tratar las náuseas y vómitos en el embarazo no obstante que múltiples estudios demostraron que no había incremento en el riesgo de defectos congénitos en 1,983 el fabricante sacó voluntariamente del mercado el bendectin aduciendo razones legales sin embargo y a pesar de que el physicians desk refernce for nonprescription drugs and dietary supplements pdr indica que la doxilamina no debiera ser tomada por embarazadas o lactantes piridoxina-doxilamina sigue siendo la única medicación que el fda ha certificado para el tratamiento de las náuseas y vómitos en el embarazo y varios estudios respaldan su eficacia y seguridad en 1,999 la fda publicó una declara ción en el registro federal que sintetiza la opinión de organizaciones sobre la carencia de teratogenicidad del bendectin sumario la food and drug administration ha determinado que el producto droga bendectin una tableta compuesta de piridoxina 10 miligramos mg y succinato de doxilamina 10 mg para la prevención de náusea durante el embarazo no fue retirado de la venta por razones de seguridad o eficacia esta determinación permitirá a la fda aprobar abreviadamente nuevas aplicaciones de la droga andas para el producto combinado piridoxina 10 mg y succinato de doxilamina 10 mg tabletas [19 el dr robert brent [20 publicó un estudio titulado bendectin and birth defects hopefully the final chapter birth defects research [part a]

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6 2003 67:79-87 en el que afirma que la fda ha establecido el escenario para la reintroducción del bendectin mediante la republicación de su conclusión que bendectin no representa un incremento en los riesgos reproductivos de los fetos y las mujeres embarazadas por consiguiente la fda y otras organizaciones deberían involucrarse en la educación de médicos y pacientes sobre el uso de este medicamento combinado en el tratamiento de las náuseas y vómitos en el embarazo el manejo farmacológico debe estar considerado en el principio de la menor dosis posible para el mejor efecto terapéutico piridoxina 10 mg ­ doxilamina 10 mg por ml 20 gotas se encuentra disponible en el mercado en presentación de 15 y 30 ml de suspensión 10 mg/ml la recomendación posológica es de una dosis inicial de 40 gotas 2 ml po hs y si los síntomas persisten 20 gotas 1 ml más por la mañana y 20 gotas al medio día sin exceder de 80 gotas 4 ml 24 horas clasificaciÓn de acuerdo a su seguridad teratolÓgica [13 medicamento clopromacina proclorperacina prometacina tribetobenzamida ondansetron drioeridol otros antihistamÍnicos dosis via 10 a 25 mg po 5 a 10 mg po 12.5 a 25 mg po 250 mg po 8 mg po 0.5 a 2 mg iv o im frecuencia 3 -4 día 3 -4 día 5 -6 horas 3 -4 día 2 -3 día 3 4 horas riesgo ccccbc otros antihistamÍnicos y anticolinÉrgicos medicamento dosis via frecuencia 25 a 50 mg po 4 8 horas difenilhidramina benadryl® meclicina 25 mg po 4 8 horas 50 a 100 mg po 4 6 horas dimenhidrinato dramamine® medicamentos que incrementan la motilidad gÁstrica medicamento dosis via frecuencia metoclopramida 5 a 10 mg po im iv 3 día corticosteroides dosis via 16 mg po riesgo b b b riesgo b medicamento metilpredinsolona medrol® medicamento piridoxina vitamina b® doxilamina frecuencia 3/día disminuir riesgo c complementarios combinado dosis via frecuencia 10 mg po hs 10 mg po hs riesgo a §

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7 beneficios de un tratamiento efectivo hay muchos beneficios clínicos psicológicos económicos y sociales resultantes de una terapia efectiva que reduce o elimina las náuseas y vómitos en el embarazo mejora de la sintomatología y el confort nutrición optima para madre y feto menor riesgo de algunas complicaciones del embarazo beneficios psicológicos menor ausentismo laboral y mayor facilidad para el manejo de sus actividades relacionadas con el hogar y la familia el embarazo debe ser seguro para la madre y el feto durante el mismo ha de mantenerse la calidad de vida de la mujer en un ambiente psicológico social y biológico adecuado lo que supone un adecuado cuidado prenatal del parto y postnatal con calidad pero también con calidez nausea y vómitos en el embarazo descartar causas no relacionadas con el embarazo positivo para causa no gravídica dar tratamientos o referir negativo para causa no gravídica cambio dieta soporte emocional no resuelve piridoxina doxilamina acupresión jengibre no resuelve ver cetonas y electrolitos anormal fluidos iv hospitalización medicación normal aniteméticos antihistamínicos anticolinérgicos corticoesteroides resuelve prenatal normal resuelve prenatal normal no resuelve considerar nutrición parental normal referencias resuelve prenatal normal no resuelve resuelve prenatal normal 13 quinlan jd et al nausea and vomiting of pregnancy am fam physcian 681 121-28 19 fda.department of of health and human services determination that bendectin was not withdrawn from sale for reasons of safety or effectiveness docket nos 92f and 97-g437 20 brent r bendectin and birth defects hopefully the final chapter birth defects research part a 2003 67:79-87.

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8 hablando con su paciente sospecha de apendicitis ¿por quÉ debemos consultar por dr miguel edgardo martínez noack cirugía general y mini laparoscópica l a primera descripción de apendicitis aguda fue a finales del siglo 18 por el patólogo reginald fitz y hoy en día es una de las causas más comunes de dolor abdominal que consultan en las emergencias de los hospitales esta es una enfermedad cuya incidencia máxima es de la segunda y tercera década de la vida pero puede suceder a cualquier edad sin embargo a pesar de lo frecuente su diagnóstico es esquivo y con muchas trampas para el cirujano debido a la ausencia de signos patognomónicos un pobre valor predictivo de laboratorios y presentación variada el diagnostico clínico es particularmente difícil en gente muy joven o en la tercera edad lo cual puede conllevar a un diagnostico tardío y ruptura es muy común que los pacientes acudan a la emergencia con la idea que habrán exámenes para determinar si es o no una apendicitis otros que llevan muchas horas medicándose para el dolor convencidos de que es un trastorno gastrointestinal y es que la apendicitis tiene formas muy variadas de presentarse si analizamos la importancia que podrían tener los signos y síntomas descritos como específicos o comunes vemos por ejemplo que la presencia de pérdida o no del apetito no es significativa o útil para el diagnostico la presencia o no de fiebre tampoco cambia el diagnostico el apéndice tiene variantes anatómicas en donde puede estar muy cerca de las costillas o muy cerca de la pelvis variantes anatómicas del ciego ver figura 1 dando dolores sugestivos de un cólico renal o biliar o bien de un dolor pélvico bajo similar a un dolor ovárico el apéndice puede estar por detrás del ciego primera porción del intestino grueso donde nace el apéndice ver figura 2 variantes anatomicas del apéndice y dar características el dolor muy bizarros y confusos apendicitis en pacientes pediÁtricos la apendicitis se presenta en un 5 en niños menores de 5 años y cerca del 100 de niños menores de 3 años se diagnostican perforadas en niños pequeños el diagnóstico es considerablemente difícil hay algunos que pueden tardar varios días en localizar el dolor ademas de no estar

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9 en capacidad de comunicar detalles exactos de la historia de su enfermedad con frecuencia ven con temor al personal de emergencia y eso limita la comunicación los niños preescolares suelen responder siempre si a todas las preguntas para complacer al examinador entonces los padres dan la información necesaria para el diagnóstico y en muchas ocasiones esta no es exacta niños poco demostrativos o expresivos un niño quieto sin moverse introvertido o callado es frecuente manifestación de dolor severo en un infante un personal médico sin experiencia puede malinterpretar esta actitud así también estos pacientes pueden traslaparse con otros problemas pediátricos tales como diarrea constipación infección urinaria faringitis otitis convulsión febril ¿qué sucede con la frecuencia en que se presentan algunos de los signos clásicos de apendicitis en niños · más del 50 no tiene pérdida del apetito · más del 50 no tiene dolor localizado · más del 50 no tienen rebote a la palpación apendicits en pacientes geriÁtricos representa el 7 de las consultas en pacientes de este grupo es considerada una entidad rara y la consulta a la emergencia es generalmente tardía frecuentemente la apendicitis es enmascarada por condiciones clínicas de los pacientes de estas edades dichas condiciones son variadas y son representadas por los padecimientos propios de su edad que suelen de alguna manera hacer que los cuadros clínicos de dolor sean variados estos pacientes también sufren deterioro del sistema inmunitario y esto explica un retraso en el diagnóstico el cual se ve reflejado en un porcentaje de perforaciones al momento de la cirugía de hasta 72 o sea unas 5 veces más frecuente que los pacientes jóvenes estos pacientes generalmente no presentan manifestaciones clínicas dramáticas se ven muy tranquilos aún estando perforados apendicits en personas de más de 60 años es una condición más seria que en jóvenes habiendo condiciones que enfrenta el cirujano con pacientes de la tercera edad · alta incidencia de procesos asociados que afectan la condición general del paciente · las posibilidades diagnósticas como causa de dolor abdominal son mayores en estos pacientes · tienden a quejarse menos de dolor que la gente joven · su actitud estoica es un componente poderoso en el retraso de consultar al médico embarazo en este grupo de pacientes la localización del apéndice cambia conforme el útero va aumentando de tamaño cambiando también algunas de las características del dolor también en el primer trimestre del embarazo hay muchas molestias relacionadas con el mismo que pueden enmascarar un cuadro de apendicitis aguda también el diagnóstico tardío es causa común de las complicaciones de la apendicitis la incidencia de muerte fetal en apendicitis no complicada es de 3-5 y en apendicitis perforada es de 20-25 como podemos ver la apendicits tiene formas muy variadas y a veces complejas de presentarse por lo que sigue siendo hasta hoy un reto para el cirujano el uso de estudios de laboratorios y de diagnóstico y su interpretación deben quedar a juicio del cirujano para confirmar o descartar el diagnóstico de apendicitis o de otras condiciones que pudieran enmascarar el cuadro clínico si usted cree que puede tener apendicits no se medique consulte a su cirujano figura 1 variante anatómica del ciego figura 2 variante anatómica del apéndice.

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10 salud y nutriciÓn 10 recomendaciones nutricionales para tener una piel saludable por licda ma anelisse bolaños flores nutricionista clínica parus77/shutterstock.com n uestra piel juega un papel muy importante en nuestro organismo como preservarnos de las agresiones del mundo exterior controlar la temperatura corporal e influir de manera decisiva en el control hidroeléctrico del medio interno la piel se encuentra en constante regeneración mudamos de piel cada 28 días esta permanente renovación requiere de un aporte continuo de nutrientes en especial de proteínas vitaminas minerales y antioxidantes su déficit ocasiona alteraciones en su crecimiento y apariencia debemos cuidar nuestra piel para evitar el envejecimiento precoz cambios en la pigmentación el poder desarrollar enfermedades por excesiva exposición al sol entre otras para mantener la piel en buen estado debemos seguir las siguientes recomendaciones nutricionales 1 ingerir suficiente cantidad de agua es necesario beber suficiente cantidad de líquidos para conservar el buen aspecto de la piel y que ésta pueda cumplir sus funciones de protección una correcta hidratación ayuda a preservar la elasticidad la suavidad y el tono de la piel así como también se eliminan más fácilmente las toxinas que la perjudican debemos tomar diariamente de 6 a 8 vasos de agua para equilibrar las pérdidas y mantener el nivel adecuado de hidratación para evitar la deshidratación de la piel el observatorio de hidratación y salud ohs recomienda · beber aún cuando no se tenga sed ya que esta sensación aparece cuando ya existe un cierto grado de deshidratación y no pasar largos periodos sin beber · seguir una alimentación equilibrada y variada rica en frutas y verduras ya que tienen un alto contenido en agua · incluir en la ingesta variedad de bebidas además de agua las infu-

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11 siones refrescos zumos lácteos etcétera ayudan a beber lo suficiente · no tomar el sol en las horas de mayor intensidad de 12 a 16 hrs y usar protector solar con filtro uva y uvb para evitar los daños de la radiación ultravioleta en la piel · al hacer deporte hay que beber antes durante y después de practicarlo ya que se pierde mucho líquido a través del sudor · evitar el alcohol ya que es diurético y además se elimina en parte a través de la piel · es recomendable completar la hidratación externamente con productos especializados de uso tópico 2 se debe tener una alimentación variada y equilibrada la importancia de consumir una alimentación equilibrada es por los beneficios de obtener todos los nutrientes que necesita el cuerpo para mantenerse sano estos se deben distribuir en los distintos tiempos de comida para no consumirlos en un sólo tiempo pues no es recomendable 3 buen aporte de proteína para regenerar nuestra piel uno de los constituyentes mas importantes de nuestra piel son las proteínas el colágeno la elastina y la queratina por lo que para una buena regeneración de estas se necesita un buen aporte en el consumo a través de la alimentación de proteínas el colágeno le brinda resistencia a la piel mientras que la elastina le brinda estructura y elasticidad se puede encontrar proteína saludable en la carne pavo y pollos magros el pescado más recomendables los azules por la grasa de buena calidad que se obtiene a través de ellos no mas de 1 huevo diario quesos frescos legumbres y mezclas vegetales 4 escoger carbohidratos saludables se deben escoger carbohidratos complejos de lenta absorción como lo son alimentos ricos en fibra entre los cuales se encuentran trigo granos vegetales frutas avena y legumbres por otro lado deben consumir alimentos bajos en azúcares simples los cuales son de absorción rápida dentro de estos se encuentran el azúcar de mesa dulces y repostería 5 consumir grasas de buena calidad suministran nutrientes imprescindibles para mantener una piel bien estructurada y tersa los encontramos en · grasas poliinsaturadas son los llamados omega 3 y omega 6 procedentes de pescados azules frutos secos y aceites de semilla como maíz y girasol · grasas monoinsaturadas las encontramos en el aceite de oliva el aguacate y la nuez 6 incorporemos a nuestra dieta abundantes vitaminas y minerales las vitaminas y minerales de frutas verduras y hortalizas contribuyen a que la piel se conserve mejor dentro de los más importantes se encuentran vitamina o mineral vitamina a vitamina c acido retinoico hierro y zinc azufre acción repara el colÁgeno suaviza las arrugas y es un potente antioxidante crea síntesis de colÁgeno por lo que produce mayor resistencia de la piel es un derivado de la vitamina a disminuye las pigmentaciones anÓmalas juegan un papel muy importante en el crecimiento de pelo y uñas mineral indispensable en la síntesis de queratina y también ejerce una acción anti-seborreica.

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12 7 eliminemos los radicales libres con un buen aporte de antioxidantes los radicales libres son sustancias producidas en nuestro organismo por oxidación celular esto a causa de la contaminación ambiental la vida tan ajetreada que se lleva hoy en día la mala alimentación la exposición constante al sol entre otras por lo que necesitamos del uso de antioxidantes los cuales eliminan los radicales libres producidos y de esta manera nos brinda una piel más saludable evita el envejecimiento precoz y elimina las toxinas el selecto grupo de antioxidantes lo forman · importante dormir suficientes horas ya que se reflejará en la piel 10 aspectos importantes a tomar en cuenta nuestra alimentación debe estar libre de · sustancias tóxicas como el alcohol tabaco y otras drogas · alimentos o productos excesivamente grasos más difíciles de digerir · sustancias químicas causantes de alergias como colorantes artificiales ciertos conservantes y otros aditivos alimenticios importante también · la exposición al sol se debe realizar de manera controlada ya que incrementa el riesgo de melanoma o cáncer de piel y acelera su envejecimiento · la piel debe mantener estable su ph o acidez por lo que se deben utilizar jabones que no lo alteren y que no desengrasen · al ducharse la temperatura no debe superar los 37 grados en conclusión debemos consumir una alimentación variada sana y equilibrada que en esta no haga falta el consumo diario de proteínas vitaminas minerales y antioxidantes para crear una constante regeneración celular y crear una piel sana limpia de toxinas y a la vez tersa nunca olvidarse de estar ingiriendo agua constantemente y realizar ejercicio para complementar antioxidantes vitamina a vitamina c vitamina e fuente frutas y hortalizas de color naranja y rojo cítricos espinaca y pimientos aguacate vegetales de hoja verde y frutos secos minerales zinc y selenio cereales integrales pescado y mariscos 8 suplementos que no deben faltar en nuestra alimentación diaria · germen de trigo contiene potentes antioxidantes como la vitamina e · levadura de cerveza efecto depurativo al mejorar el estado de la piel cabello y uñas 9 realice ejercicio reduzca el estrés y duerma bien · practicar ejercicio físico activa y mejora la circulación sanguínea de la piel · se debe reducir el estrés ya que este provoca vasoconstricción de los capilares y por lo tanto disminuye el riego de la piel.

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dermo consulta 13 desÓrdenes de pigmentaciÓn preocupaciÓn clave de las mujeres fuente la roche-posay bifoliar de lanzamiento pigment control e n general el aparecimiento de manchas oscuras es percibido como una pérdida de seducción y feminidad mientras que las mujeres menores a los 45 años tienen más probabilidades de asociar el aparecimiento de manchas café a la exposición solar está más asociada al envejecimiento normal al alcanzar los 50 años un estudio demuestra que la falta de desórdenes de pigmentación puede hacer a una mujer parecer hasta 10 años más joven es realmente una señal de declive aparecen las manchas oscuras y desaparece la juventud es como polvo en la cara el tono de mi piel se ve sucio mi rostro está enmascarado ya no me siento limpia una vez aparecen es el fin de la juventud no se puede contra ellas hasta las arrugas son más fáciles de manejar caracterizaciÓn de desÓrdenes de pigmentaciÓn la disfunción en la actividad de los melanocitos está relacionada con 3 parámetros claves · el número de melanocitos en la epidermis · la actividad melanogénica de los melanocitos · el rango de la transferencia de melanosomas a los keratinocitos de sus alrededores los léntigos solares aparecen normalmente en áreas expuestas a rayos uv de forma bien definida café claro a negro o lunares planos en personas que han sido tratadas con terapia puva los léntigos solares pueden ocurrir en áreas de la piel que no han sido expuestas a los rayos uv léntigo simple es un tipo de lesión pigmentada no causada por la exposición solar que aparece como la condición similar a las pecas ocasionadas por la exposición al sol puede ocurrir en todas las partes del cuerpo desÓrdenes de pigmentaciÓn el punto de vista dermatolÓgico la forma más frecuente de hiperpigmentación es el léntigo los desórdenes de pigmentación son una indicación previa a procedimientos en la clínica.

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14 desÓrdenes de pigmentaciÓn tratamientos existentes los tratamientos recetados son prescritos más y más por dermatólogos ya que los desórdenes de pigmentación son parte de los síntomas del envejecimiento solar y el envejecimiento hormonal la mayoría de tratamientos prescritos diseñados para combatir las manchas oscuras contienen un agente como la hidroquinona el ácido retinóico que trabaja por medio de la disminución de la producción de melanosomas en melanocitos estos tratamientos son eficientes pero no siempre bien tolerados por todas las pieles es más no pueden ser prescritos todo el año resultados clÍnicos eficacia significativa en el tono de la piel después de sólo 2 semanas severidad de discromía los dermatólogos y médicos necesitan soluciones para mejorar y mantener los resultados de los procedimientos de despigmentación durante más tiempo resultados clÍnicos eficacia significativa en lÉntigo después del primer mes medición instrumental de léntigo superficie e intensidad después de observación bajo luz uv despuÉs de 8 semanas los pacientes muestran un nivel alto de satisfacciÓn 86 la piel se ve más uniforme 84 las manchas pigmentadas lucen visiblemente reducidas 84 el cutis gana luminosidad 82 el tono de la piel se ve más uniforme uso del producto indicaciones como monoterapia como coadyuvante o seguimiento a procedimientos como coadyuvante o seguimiento a medicamentos tópicos uso pigment control debe ser utilizado una vez al día en la noche pigment control puede ser utilizado solo o como una terapia de mantenimiento combinado con procedimientos de despigmentación de aplicación en clínica para completar su rutina utilice anthelios xl 50 para complementar pigment control utilice anthelios xl 50 como tratamiento diario de la piel anthelios xl 50 la más alta protección para pieles sensibles o propensas a alergias al sol fuentes quali episens francia 2005 bernhard fink del departamento de sociología antropología instituto para zoología y antropología universidad de göttingen alemania karl grammer del instituto ludwigboltzmann-para etología urbana c/o departamento de antropología a-1090 viena austria paul j.matts de p&g división belleza centro técnico del parque de rusham whitehall lane egham kt15 2ht surrey reino unido luminosidad protocolo irregularidad en el tono de la piel 24 pacientes comprendidos entre los 37 y los 65 años de edad fototipos ii a iv presentando léntigos actínicos en el dorso de las manos se aplicó pigment control durante todas las noches en una mano además se aplicó cada mañana protector solar spf 50 en ambas manos.

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