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guía para la entre vista clínica psicodinámic a de los estados depresi vos con base en el modelo de hugo bleichmar publicado en la revista nº021 autor lartigue teresa a continuación se presentan una serie de preguntas que pueden ser utilizadas para efectuar el diagnóstico psicoanalítico de depresión esta guía 1 puede aplicarse o no junto con una batería de instrumentos psicológicos de auto reporte se recomienda audiograbar la entrevista y transcribirla verbatim con el consentimiento informado del paciente en algunos casos es posible que se requiera una segunda entrevista para construir la clave psicodinámica después de analizar la grabación para poder aclarar las dudas o las lagunas existentes 1 después de establecer el rapport se le pide a la paciente2 cuénteme todo lo que le ocurre y siente respecto de sus molestias o malestares o síntomas sus sensaciones pensamientos fantasías temores angustias3 2 ¿desde cuándo empezó a sentirse así 3 ¿cuál piensa usted que sea la causa o las razones de su padecimiento ¿a qué se debería si menciona una pérdida preguntar directo la siguiente sobre el tipo de pérdida si no hace alguna especificación preguntar tal cual la cinco 4 ¿experimentó algún tipo de pérdida real o imaginaria por ejemplo la muerte o separación de un ser querido pelea o pleito muy fuerte con su pareja o familia una enfermedad física suya o de un familiar cambio de ciudad o de lugar de residencia pérdida de empleo de usted o de su pareja etc pueden ser varias las pérdidas

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5 ¿hace cuánto tiempo ocurrió eso 6 ¿qué sentimientos fantasías emociones pensamientos surgieron en usted frente a esa situación ha soñado con la persona o con su tierra natal etc según el tipo de pérdida que haya mencionado 7 ¿qué ha hecho para enfrentar esta situación ¿qué ha intentado hacer cómo lo ha manejado ¿ha buscado apoyo ayuda de alguien en particular 8 ¿en qué momento se dio cuenta que todo estaba perdido o cuándo tomó conciencia de que la pérdida era irreparable o que no había manera de regresar el tiempo o dar marcha atrás tratar de indagar cuando y como se construyó psíquicamente el objeto como perdido y si existe una insatisfacible carga de anhelo por el objeto 4 9 ¿algún médico u otro profesional le había mencionado antes que usted padece de una depresión si no o ¿algún familiar o amigo platíqueme qué le dijo o qué le dijeron 10 ¿el embarazo o el nacimiento de su hijo/hija ha mejorado su estado de ánimo o lo ha agravado aún más clave psicodinámica para el entrevistador/a se trata en esta segunda parte de codificar el material aportado por el/la paciente ya no es un cuestionario para la paciente sino una indicación para el entrevistador/a de cómo codificar la pérdida justamente para construir la clave psicodinámica e ir más allá del diagnóstico psiquiátrico sería

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muy conveni ente diseñar preguntas principalmente en las primeras pacientes que se entrevisten de un determinado grupo cultural de referencia que facilitasen la codificación que hará la o el entrevistador a continuación se menciona un ejemplo de preguntas posibles para el/la paciente podrían ser más o menos elaboradas que las formuladas por el dr bleichmar 5 cuándo rompió con se murió etc se sintió asustada o como vacía como notando una ausencia como sola como que ya no tenía a alguien que le brindaba seguridad qué la hacía sentir viva valiosa autoconservación,etc esto para que el entrevistador pueda ir codificando si el objeto perdido era un objeto para el apego para la 1 ¿qué tipo de objeto se perdió uno de posesión narcisista o de actividad narcisista importante diferenciar si a el otro es una posesión narcisista todo aquello personas o cosas con los que se mantiene una relación tal que los méritos o las fallas del objeto en cuestión recaen sobre la representación del sujeto o b es un objeto de la actividad narcisista aquel que permite a la paciente realizar una actividad que otorga valoración narcisista al sujeto donde el objeto es un instrumento del otro por ejemplo el cuerpo que proporciona placer erógeno y goce narcisista porque se tiene la potencia de producir placer al otro o la paternidad maternidad el ejercicio de cualquier oficio y profesión el objeto de la actividad narcisista puede ser el objeto de la pulsión al atacar objetos de actividad narcisista el sujeto termina sintiéndose impotente para la realización de un deseo 2 ¿qué tipo de deseo o deseos y/o funciones satisfacía ese objeto perdido este objeto era central en la economía libidinal de la paciente por:

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a satisfacción pulsional sensual sexual y de disminución del nivel de tensión física y mental b deseos de apego contacto físico compartir estados mentales intimidad de fusión brindaba seguridad protección cuidado ¿su desaparición hizo emerger angustias que su presencia contribuía a contrarrestar y ocultar ¿era un objeto de la defensa simbiótica esto es un complemento del psiquismo de la paciente que sólo puede funcionar mediante la fusión con un objeto que la provea de aquello de lo cual carece entran en consideración las propiedades del objeto así como las insuficiencias de la paciente reales y/o fantaseadas esto provoca que se intente desesperad amente recuperar al objeto con la consiguiente fijación al objeto perdido ver preguntas 19 y 20 c narcisista reconocimiento y valoración el otro convalide el exhibicionismo grandioso fusión objeto idealizado triunfo edípico formas mas patológicas de sufrimiento narcisista el objeto cubría una función narcisizante era un objeto inextricablemente unido al narcisismo del sujeto sostenedor de su autoestima está pregunta se relaciona con la 1 respecto si el objeto era una posesión narcisista o de la actividad d deseos relacionados con el bienestar del objeto altruismo e regulación psicobiológica de buscar el placer y evitar el dolor llenaba una función transformacional o vitalizante la relación con éste producía una modificación en el estado afectivo de la paciente por ejemplo era la pareja la que vitalizaba a la paciente la que transformaba su estado afectivo de la apatía al entusiasmo6 f el otro era un objeto estructurante del ello en el pasado nunca existió un objeto estructurante por lo que si se pierde el objeto se pierde la fuente de energía y vitalidad aquí se podrían ubicar los casos de descuido o abandono o indiferencia

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desde recién nacidas no hubo nutrimento afectivo estimulación por lo general al cuidado de hermanas mayores en la pérdida actual cabe preguntarse si el objeto contribuía a crear un sentimiento de seguridad básica cabe recordar que los padres son mediadores de la realidad y capaces de satisfacer las necesidades pulsionales por lo que la pérdida de objeto cuando no son los padres origina un estado de alarma que activa la memoria del mismo y el deseo de su presencia la mas elemental angustia de autoconservación o bien a la creación y sostenimiento de la cohesión del self la identidad que el otro atribuye además de las miradas caricias etc propicia la repetición de ciertos esquemas del funcionami ento del sujeto palabras y sentimientos que se despiertan habitualmente en la interacción o en la actividad los movimientos que se ejercitan los hábitos que quedan posibilitados proveen el sentimiento de mismidad al igual que la coherencia temporal de la identidad si el objeto era el que organizaba el tiempo y los proyectos de la paciente le daba coherencia no sólo a su identidad sino también a su actividad mental de que su psiquismo está funcionando armónicamente sin desorganización o desintegración en esta parte las entrevistas de apego adulto serían de gran utilidad para identificar los estados mentales de la paciente su ausencia o pérdida estará vinculada con el funcionami ento mental de la paciente 3 ¿el deseo de recuperar a ese objeto o esa condición previa es irrealizable si no ¿por qué a porque es excesivamente elevado cualidad del deseo en si b por las características de la paciente representación muy devaluada de sí misma severidad conciencia crítica por un trastorno obsesivo compulsivo c por fijación al pasado;

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d realidad actual apabullant e e en caso de enfermedad física de la paciente indagar si es terminal o no degenerativa o no si hay posibilidad o no de recuperar la salud 4 ¿la paciente ha sufrido algunas otras pérdidas 5 ¿expresó de manera explícita sentimientos de desesperanza para alcanzar su deseo 6 ¿existe en su discurso alguna evidencia de que se representa a sí misma como impotente incapaz 7 ¿se desactivaron los movimientos que tienden hacia el objeto por lo que están presentes la inhibición y abulia componente central del estado depresivo 8 ¿expresa sentimientos de tristeza pena aflicción registrar los adjetivos o palabras de la paciente textuales 9 ¿se encuentran presentes los tres elementos centrales de la depresión si no no datos7 10 ¿existía predisposición a la depresión por ejemplo vulnerabilidad biológica psicológica o social antecedentes de pérdidas en la infancia y/o adolescencia 11 ¿qué procesos defensivos se pusieron en acción qué empleó la paciente como reacción al estado afectivo doloroso complementa la pregunta siete de la guía primero se exploró en sus palabras y después tratar de aclarar si lo que ella

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hizo para enfrentar la situación se puede ubicar en estos cuatro rubros o en cualquiera de las siguientes a rabia coercitiva como intento de recuperar al objeto b esfuerzos restitutivos para intentar rehacer lo sucedió mediante la fantasía c apelación al llanto como llamada de auxilio d autorreproches defensivos manifestaciones de autocastigo para aliviar sentimientos de culpa y recuperar el amor del superyó 12 ¿se presentaron otras defensas además de alguna o algunas de las anteriores dependen de la historia generativa de sus estructuras defensivas por ejemplo a oralidad comer anorexia o bulimia fumar etc para escapar de la angustia b tendencia a la fuga adicción a drogas tranquilizantes c hiperexcitación como experiencia de satisfacción sexualidad y/o drogas estimulantes psicopatía violaciones o transgresiones a la ley 13 ¿existe comorbilidad con algún otro trastorno a con ansiedad el afecto depresivo pasó a segundo plano y se reemplaza por la ansiedad resultante de hallarse en peligro por aquello que podría sobrevivir al

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sujeto como consecuenci a de la pérdida del objeto sentido como protector o por la pérdida de la confianza del sujeto b con fobia hipervigilancia ante el peligro c con preocupaciones hipocondr íacas que inició como sentimiento de impotencia pero impregnó toda la representación del sujeto 14 ¿se advierte un sufrimiento prolongado en la paciente cuando los mecanismos restitutivos no lograron recuperar al objeto se desactiva el mecanismo y surge la depresión crónica ¿la paciente tiene la sensación de ser un zombie una persona muerta-viva ha abolido el pensar y el sentir lo transmite 8 15 el sentimiento de impotencia para realizar un deseo ¿se captó desde un código narcisista como testimonio de inferioridad de incapacidad de debilidad de ser menos 9 16 ¿ha intentado alguna vez quitarse la vida si sí ¿cómo ¿cuántas veces ¿en qué circunstancias 17 ¿cuál de los subtipos de depresión enunciados por bleichmar presenta se combina después esta pregunta con los subtipos de blatt 2004 a la depresión se acompaña de un trastorno narcisista de la personalidad exclusivo sin culpa la paciente se deprimió porque no pudo satisfacer sus fantasías grandiosas de omnipotencia y denigración del objeto hay una agresión destructiva no alcanzó la identificación deseada con un yo ideal omnipotentemente destructivo;

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b la depresión es culposa los impulsos agresivos en contra del objeto son cuestionados desde el superyó generando intensos sentimientos de culpa existe preocupación por el sufrimiento del objeto cabe señalar que cuando hay culpa el sujeto se presenta como malo agresivo dañino incapaz de satisfacer los ideales de bondad surgen sentimientos de inadecuación se es malo en vez de ser bueno lo que indica que la autoevaluación de la paciente está en juego con lo cual el narcisismo acompañan a las preocupaciones por el objeto10 indagar también si los sentimientos de culpabilidad se acompañan de sentimientos de vergüenza que es una angustia de tipo narcisista es importante consignar que puede ocurrir un sufrimiento narcisista con la depresión consiguiente sin culpa pero no al revés la culpa siempre se acompaña de algún trastorno del narcisismo c por pérdida simple d comorbilidad con intento de suicidio 18 ¿cuáles fueron los caminos de entrada al estado depresivo 11 se podría preguntar de la manera siguiente a continuación le voy a mencionar diversas situaciones o condiciones que propiciaron que usted se encuentre deprimida le pido que me diga cuál o cuáles se aplican mejor en su caso 18.1 realidad externa traumática 12 a ¿ha estado sometida por tiempo prolongado a personas patológicas malas crueles sádicas muy autoritarias tiranas 13 b ¿padece o ha padecido alguna enfermedad seria e invalidante c ¿ha experimentado situaciones en que se sintió desarraigada con los cambios de trabajo de lugar donde vivía?

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d ¿ha padecido alguna forma de dolor físico o de sufrimiento mental o psíquico de dolor físico o psíquico por abuso en la infancia o adolescencia e ¿ha sufrido cuando era pequeña alguna situación de separación o de abandono o de muerte que fuese importante para usted f ¿ha padecido de descuido hostil o condiciones de abandono negligencia indiferencia g por ser mujer ¿ha sido usted tratada de manera diferente en comparación con sus hermanos varones para ir a la escuela o seguir estudiando o recibir menos servicios de salud o de alimento o ha tenido que trabajar violencia de género 14 18.2 agresividad y depresión distinguir entre representación y actuación a por desgaste o deterioro del objeto externo en tanto valorizado donde la agresividad destruye al objeto ¿expresa la paciente fantasías de ataque oral y anal al objeto por lo que siente que lo destrozó con la culpa concomitante o bien la pérdida del otro se dio por desgaste interno sobre la representación mediante crítica corrosiva se pierde el objeto en tanto objeto valorizado si el objeto es soporte de la autoestima del sujeto la desvalorización también recae sobre la representación del propio sujeto la descalificación destruye al objeto como estimulante ¿se le atacó por envidia o rivalidad o por algo que la hiciera salir del aburrimiento y la apatía a agresividad actuada contra el objeto real que es un paso mas adelante que lo anterior que era sólo en la fantasía en la representación aquí interviene ya la interacción en el mundo real ¿la paciente destruyó relaciones familiares o laborales o de amistad desemboca en situaciones de deterioro de impotencia

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para la realización de deseos centrales para la persona ocurre un fracaso en la creación de condiciones que hubieran sido favorables b agresividad dirigida en contra del propio sujeto masoquismo cabe recordar que la persona siempre está en relación consigo misma así como con figuras externas ver si la actitud básica es de amor aceptación o bien de hostilidad ¿la paciente se castiga ante la menor frustración siendo la hostilidad consigo misma la que va creando en cada situación el argumento que se usa para ir atacándose ¿presenta el sadismo del superyó esto es una actitud básica de hostilidad para criticarse importante tener en cuenta que la agresividad bajo la forma de una continua autocrítica no sólo deteriora la representación del self sino que también ejerce un impacto negativo en el funcionamiento del self que produce déficits yoicos que coartan cualquier movimiento con la consecuencia de un sujeto empobrecido incapaz de brindar sostenimiento a su autoestima donde el duelo es no sólo por la pérdida del objeto sino también por las partes del yo que se pierden como consecuenci a de la previa autoagresividad 18.3 culpa y depresión los sentimientos de culpa se sostienen por una estructura de la fantasía en la que se disciernen los siguientes componentes en primer lugar una doble identidad que el sujeto atribuye al otro y a sí mismo en segundo lugar el sujeto se representa como infractor de ciertos mandatos superyoicos por ejemplo -no harás sufrir a tus padres que le harán sentirse culpable si provocó el sufrimiento y en tercer lugar el sujeto se identifica con el sentimiento del otro siente como el otro sin identificación y amor por el objeto no hay culpa auténtica aunque se cumplan las dos primeras condiciones cabe recordar que freud atribuyó cuatro orígenes a los sentimientos de culpa a culpa debido a la cualidad de los deseos inconscientes que pueden ser sexuales y/o hostiles que entran en contradicción con las representaciones prevalentes del sujeto por ejemplo una fantasía hostil en contra de su objeto de amor donde la culpa es la consecuenci a natural de ese deseo.

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b culpa por la codificación que se hace de los impulsos y los deseos se ha erigido un ideal aquí cabría indagar por qué el superyó codifica como agresivo o dañino algo que otra persona no haría c culpa por identificación indirecta se trata de un sentimiento de culpa prestado por identificación con un objeto de antaño que se invistió eróticamente dos modalidades en la primera la paciente se identificó con padres culposos y en la segunda la identificación es con la imagen que el otro significativo inoculó en ella haciéndole creer que es mala agresiva dañina sería deseable si este fuese el caso poder recuperar todas las frases o adjetivos que usaba la madre padre o figuras sustitutas al dirigirse a la paciente d culpa por introyección del ataque al objeto el autorreproche la inculpación es resultado de la introyección dirigida en contra del objeto donde en la conciencia se autoreprocha y en el inconsciente se reprocha al objeto e culpa por el efecto culpabilizante que algunos padres producen en sus hijos el sufrimiento de los padres atribuido a una niña o niño que no les produjo placer depresión secundaria a las vicisitudes del objeto desde el sufrimiento parental haber quedado significada como mala f culpa por la conducta de otro en el campo de la sexualidad la niña que ha sido víctima de alguna modalidad de abuso sexual pasa a sentir que su cuerpo es el que provoca la mirada del otro su intencionalidad marca el propio cuerpo que pasa a ser observado por la pequeña como si ella hubiese sido la que inició la seducción g culpa defensiva el sujeto piensa que él es el malo toma sobre sí la maldad de los objetos los exculpa de su maldad lo que le da un sentimiento de seguridad culpa como defensa por la violencia de los padres como una estrategia mental

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inconsciente para encarar situaciones que aparecen como traumáticas en el psiquismo15 18.4 a la depresión desde los trastornos narcisistas muy importante diferenciar entre culpa y vergüenza esta última está relacionada con la autoevaluación del yo y del superyó de no ser merecedora de la respuesta afectiva deseada la dimensión esencial de la vergüenza es la presencia real o fantaseada de un objeto significativo que sería testigo de las fallas del sujeto es diferente sentirse inferior el superyó critica que sentir que otro observa también esa inferioridad la vergüenza es la angustia narcisista en la intersubjetividad al sentimiento de culpa se le puede agregar el de vergüenza cuando se fantasea que otro constata la acción punible y mira al sujeto con desprecio a trastornos narcisistas caracterizados por una permanente baja autoestima o por la dificultad para mantener una imagen valorizada de sí mismo a esta pobre representación del sujeto se puede llegar ya sea directamente se representa impotente principalmente en el caso de la depresión crónica o indirectamente las consecuenci as se derivan de las defensas puestas en juego donde la persona se inhibe renuncia al contacto interpersonal y experiencias de aprendizaje lo que da como resultado una pérdida de oportunidades en la vida real depresión secundaria a una fobia mutilante del objeto recordar que cualquier fallo en las dos medidas de compensación del narcisismo objeto externo que apuntala la autoestima u ofrendas al superyó desembocan en depresión b personalidades narcisistas que despliegan su grandiosidad omnipotencia denigración del objeto que logran mantener esa grandiosidad con base en fuertes mecanismos de escisión se deprimen no de manera crónica cuando se colapsa esa grandiosidad que se usa para negar la realidad y las propias limitaciones la depresión surge como consecuenci a del narcisismo destructivo sobre la relación ¿ o el cuidado de la propia persona.

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18.5 angustias persecutorias y depresión las angustias persecutorias surgen por el temor al castigo del retiro del amor del objeto o a las distintas formas de agresión verbal o corporal que conducen a la depresión por el camino indirecto de las consecuenci as sobre el funcionamiento mental se perturban las sublimaciones el desarrollo cognoscitivo las capacidades expresivas emocionales y relaciones interpersonales las defensas que se activan para disminuir las angustias persecutorias son la agresión la evitación fóbica rituales obsesivos masoquismo y otros trastornos caracterológicos que limitan seriamente las capacidades del sujeto además las angustias persecutorias suelen producir cuadros depresivos de manera mas inmediata y con carácter episódico una persona asustada tiene miedo de no satisfacer al otro experimenta sentimientos de impotencia aplastamiento desvitalización y una reacción depresiva el temor da lugar a todo tipo de dudas paralizantes e inhibición en la acción con el consiguiente deterioro de la autoestima 18.6 identificación y depresión en la identificación directa la paciente está identificada con unos padres depresivos con otros significativos que a su vez se sintieron impotentes mas allá de la relación entre la depresión parental y filial existe una falta de respuesta a las necesidades de las y los hijos criados en una atmósfera de tristeza y culpa ocurre una identificación de la hija como rasgo caracterológico con la depresión parental esta identificación interviene no sólo en la construcción de la representación del sujeto sino también en la representación de la realidad muy importante las fantasías de los padres sobre la realidad como frustrante abrumadora etc y establece la forma en que a inconscientemente la hija se aproximará a ella las fantasías parentales influencian la estructura del mundo emocional del niño pequeño la historia de los padres queda incorporada al inconsciente de la hija el sentimiento de impotencia y desesperanza es prestado por identificación con unos padres que así se sienten.

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b la paciente no se identifica con el otro sino con la imagen que el otro tiene de ella existe inoculación por parte de otro significativo de una representación del sujeto en la que se ve como incapaz débil defectuoso 18.7 déficits yoicos conflictos identificación padres deficitarios simbiosis a sentimiento de impotencia para alcanzar el deseo es una consecuenci a de un déficit real de recursos yoicos capacidades cognitivas expresivas de captación de estados emocionales propios y de los demás así como instrumentales relativas a la organización del tiempo y de la realidad podría corresponder con un bajo nivel de mentalización o bajo coeficiente intelectual o muy bajo nivel de escolaridad o pobreza extrema b el déficit de recursos yoicos se debe a conflictos intrapsíquicos podría ser un incremento en la ambivalencia hacia el producto deseo de abortarlo haber realizado maniobras abortivas o agresión hacia el padre del bebé c déficit por identificación con los padres a su vez con déficits nadie puede incorporar de los personajes significativos aquello que estos no posean d por una causa orgánica cerebral e la simbiosis con un objeto significativo que usurpa funciones yoicas determina que estas no se desarrollen exceso de sobreprotección la persona puede quedar mutilada identificación e interacciones además de sus posibilidades madurativas 18.8 estereotipo negativo de la feminidad emilce dio bleichmar 1991 16

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