p. 1

[close]

p. 2

[close]

p. 3

[close]

p. 4

[close]

p. 5

trastorns del comportament en la infància i l adolescència què està passant coordinador lluís san director de l Àrea de salut mental de l hospital sant joan de déu autors maria dolors petitbò servei de psiquiatria i psicologia infantojuvenil hospital sant joan de déu barcelona josé angel alda servei de psiquiatria i psicologia infantojuvenil hospital sant joan de déu barcelona josefina castro servei de psiquiatria i psicologia infantil i juvenil institut de neurociències hospital clínic universitari de barcelona césar soutullo departament de psiquiatria i psicologia mèdica clínica universitaria pamplona celso arango servei de psiquiatria infantojuvenil hospital gregorio marañón madrid.

[close]

p. 6

[close]

p. 7

Índex 1 introducció 2 el trastorn de conducta en la infància 2.1 introducció 2.2 definició 2.3 prevalença del transtorn 2.4 característiques del trastorn de conducta en funció de l edat d inici i el sexe 2.5 etiologia del trastorn de conducta 2.6 comorbiditat amb altres trastorns 2.7 avaluació i diagnosi dels trastorns de conducta 2.8 tractament 2.9 prevenció 2.10 conclusions 2.11 bibliografia 3 trastorn per dèficit d atenció amb hiperactivitat tdah 3.1 introducció 3.2 què entenem per trastorn per dèficit d atenció amb hiperactivitat tdah 3.3 com es manifesta el tdah en nens i adolescents 3.4 informació epidemiològica 3.5 com evoluciona el tdah al llarg de la vida 3.6 quina és l etiopatogènia del tdah 3.7 com es diagnostica el tdah 3.8 existeix un sobrediagnòstic del tdah 3.9 quines són les repercussions sanitàries del tdah 3.10 quines són les repercussions econòmiques del tdah 3.11 quin és el tractament del tdah 3.12 quins fàrmacs hi ha disponibles a espanya 3.13 quin fàrmac triar 3.14 conclusions 3.15 bibliografia 4 trastorns de la conducta alimentària anorèxia bulímia i trastorns de la conducta alimentària no especificats 4.1 introducció 4.2 clínica i epidemiologia 4.3 diagnosi 4.4 tractament 4.5 conclusions 4.6 bibliografia 5 trastorn negativista desafiant i trastorn disocial 5.1 introducció i definició 5.2 característiques clíniques dels trastorns del comportament disruptiu 5.3 prevalença del tnd 5.4 etiologia dels trastorns disruptius del comportament 5.5 diagnòstic diferencial del tnd i del tc 5.6 tractament 5.7 prevenció 7 9 9 10 11 12 13 14 15 17 18 20 21 23 23 23 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 36 37 41 41 41 43 47 54 55 57 57 58 60 60 61 61 64 5

[close]

p. 8

5.8 conclusions 5.9 bibliografia 6 trastorn de personalitat en l edat infanto-juvenil 6.1 introducció 6.2 trastorns de la personalitat 6.3 tipus de trastorn 6.4 complicacions 6.5 tractament 6.6 conclusions 6.7 bibliografia 7 glossari 66 67 69 69 71 73 75 76 79 80 85 6

[close]

p. 9

1 introducció la infància en psiquiatria es reconeix com un període de vulnerabilitat i plasticitat en el desenvolupament progressiu vers la personalitat adulta per això i per la seva especificitat en la major part dels textos de psiquiatria general els trastorns que afecten la infància i l adolescència es presenten per separat dels trastorns propis de l edat adulta no obstant això en molts dels trastorns psiquiàtrics d adults es poden identificar de manera retrospectiva alteracions que s havien iniciat en la infància de manera que el seu abordatge requereix sempre integrar aspectes neurobiològics psicològics familiars i socials tot i que en general la malaltia mental infantil representa un fet sorprenent per a l adult avui els trastorns psiquiàtrics infantils s estan convertint en un centre d atenció per la seva freqüència gravetat perquè són tractables i perquè poden ser entitats precursores de la psicopatologia adulta fins fa uns quants anys es creia que els trastorns afectius no apareixien abans de la meitat o el final de l adolescència i actualment s accepta que pràcticament tots els trastorns psiquiàtrics de l adult poden tenir el seu inici durant la infància o l adolescència per tant sorgeix una pregunta on eren aquests pacients psiquiàtrics adults en la seva infància a partir d aquesta pregunta en aquest tercer informe de l observatori faros s ha intentat reflectir el coneixement que hi ha en relació amb els principals trastorns del comportament que es poden observar en la infància i l adolescència i que tenen una rellevància especial tant des del punt de vista diagnòstic com terapèutic tot i que no es tracta de les patologies més greus en aquest camp sí que són motiu de controvèrsia en els fòrums científics i acadèmics a causa de la dificultat de precisar tant els límits de les seves manifestacions clíniques com els abordatges terapèutics que es consideren d elecció per establir la diagnosi el nen o adolescent i els seus pares són entrevistats sobre la seva vida i els símptomes a fi d aplegar dades tant a partir de les observacions del clínic com de les respostes obtingudes en alguns àmbits com ara els sentiments d ansietat i depressió o els problemes conductuals encoberts els nens poden ser més bons informadors mentre que els seus pares poden aportar un punt de vista més objectiu d altra banda si els problemes són d origen agut l avaluació ha d incloure un examen mèdic fet en els últims sis mesos per cercar-ne les caues mèdiques i descobrir i tractar qualsevol trastorn mèdic que tot i no estar-hi relacionat sigui coexistent les funcions d afrontament en les capacitats adaptatives no es relacionen de manera simple amb l edat cronològica sinó que algunes pautes de conducta poden ser normals en determinats estadis del desenvolupament però poden ser diagnosticades com a patològiques quan apareixen més endavant d altra banda també és cert que la majoria d aquests trastorns no es poden considerar normals a cap edat malgrat els esforços en la diagnosi dels trastorns d inici en la infància tot sovint aquests apareixen combinats interactuant entre ells al llarg del temps canvien de presentació durant la maduresa i es poden emmascarar o amplificar per l acció d esdeveniments que tenen lloc durant el desenvolupament les descripcions rígides i cristal·litzades dels trastorns no ressalten la vivacitat i energia dels nens ni la realitat que suposa créixer fent front a aquests trastorns així doncs el missatge principal d aquest informe és la dinàmica subjacent És a dir ens hem de centrar en la influència i el canvi que aquestes entitats exerceixen en les vides dels nens i la dels adults en els quals aquests es convertiran 7

[close]

p. 10

en aquesta publicació s ofereix una visió global i una orientació del tractament psiquiàtric en nens i adolescents fins fa poc temps aquest ha estat gairebé exclusivament un art més que no pas una ciència i en el passat els tractaments alguns d ells extrapolats de l experiència amb adults s han aplicat de manera molt genèrica amb les tècniques d avaluació cada cop més rigoroses el desenvolupament de criteris diagnòstics amb una base empírica més sòlida i una major atenció a l especificitat terapèutica s està evolucionant de manera progressiva i estable cap a l ajustament dels tractaments als pacients menors la finalitat de tots els tractaments és reduir els símptomes millorar el funcionament emocional i conductual pal·liar els dèficits en les habilitats i eliminar els obstacles que impedeixen un desenvolupament normal a diferència del tractament d adults un nen o un adolescent ve acompanyat normalment per algú i en cada cas hi ha com a mínim dues persones un dels pares i el nen amb unes necessitats i unes expectatives que poden ser diferents en aquest informe s han elaborat cinc capítols pertanyents a l espectre dels trastorns de conducta aquests són 1 els trastorns del comportament 2 el trastorn per dèficit d atenció amb hiperactivitat 3 els trastorns de la conducta alimentària 4 el trastorn negativista desafiant i 5 els trastorns de personalitat per això s ha comptat amb la col·laboració de professionals de prestigi reconegut en el camp de la psiquiatria i la psicologia infantojuvenil en cada un dels capítols s ha intentat plasmar una definició amb dades de tipus epidemiològic i una descripció clínica de les principals manifestacions clíniques per dur a terme una diagnosi correcta i un apartat de tractament com que es tracta d entitats diagnòstiques amb les seves pròpies característiques diferencials no sempre s ha pogut mantenir aquesta estructura nuclear si bé s ha intentat mantenir la coherència que correspon a cada procés diagnòstic a més en tots ells s aporta una bibliografia especialment seleccionada i actualitzada que permeti al lector ampliar els seus coneixements si ho vol dr luís san molina director del Área de salud mental hospital sant joan de déu barcelona coordinador del informe 8

[close]

p. 11

2 el trastorn de conducta en la infància dra m dolors petitbò rafart dr josep lluís matalí costa dr eduard serrano troncoso servei de psiquiatria i psicologia infantil-juvenil hospital sant joan de déu barcelona 2.1 introducció als nens entre dos i tres anys els costa obeir intenten oposar-se a les normes que els imposen els pares i es posen agressius quan els pares no encerten a comprendre allò que demanen o no accedeixen als seus desitjos l adolescent també qüestiona les normes i es rebel·la aquestes actituds són normals perquè corresponen a etapes evolutives en què s adquireix l autonomia i l oposició apareix com a via de consolidació de la identitat els pares i cuidadors tenen un paper fonamental en la regulació de la conducta del nen perquè aprengui a comportar-se segons les exigències pròpies de l edat i dels diversos llocs i persones amb qui interactua els estils educatius en què predomina la flexibilitat i l afecte solen ser més efectius que els autoritaris el risc de patir un trastorn de conducta comença quan un nen o un adolescent no respecta els demés incompleix les normes amb actitud desafiant i la relació amb els pares i professors es deteriora el trastorn de conducta en la infància i adolescència es denomina també trastorn dissocial perquè el nen o adolescent que el pateix trenca normes socials importants i es salta els drets de les persones podent arribar a delinquir no es tracta de gamberrisme esporàdic sinó d una manera d actuar persistent cal que els pares sol·licitin ajuda si observen que els seus fills són cruels amb els animals roben en comptes de demanar menteixen habitualment fan campana a l escola o destrueixen intencionadament objectes dels altres quan un nen o un adolescent intimida els altres provoca baralles i agredeix amb freqüència això indica que no ha après a relacionar-se ni a resoldre els conflictes adequadament els pares han de consultar els professionals de salut mental perquè efectuïn un detallat estudi de les capacitats i les dificultats del nen i puguin orientar la família aquest trastorn provoca conseqüències que afecten la vida familiar social i escolar del nen per això cal que en el tractament hi intervinguin diversos especialistes els professionals de salut mental ensenyen els pares a establir regles donar normes clares negociar acords reduir retrets verbals i utilitzar mètodes disciplinaris quan la conducta requereix un càstig en els casos més greus es recepten medicaments per reduir l agressivitat i la impulsivitat o per millorar els símptomes d altres trastorns que puguin coexistir amb el trastorn de conducta quan el nen rebutja anar a l escola o és expulsat freqüentment per la seva conducta el psicopedagog ajuda a evitar el retard escolar i millorar la relació amb els professors i amb els companys de classe l èxit del tractament depèn de la implicació dels pares i la motivació del nen per a introduir canvis en el seu comportament 9

[close]

p. 12

2.2 definició el trastorn de conducta es caracteritza per la persistència de símptomes com agressions a persones i animals la destrucció o robatori de béns aliens i la violació greu de normes familiars i socials per a la diagnosi cal que es donin interferències significatives en l àmbit acadèmic social i ocupacional el trastorn de conducta també anomenat trastorn dissocial es caracteritza per la persistència i reiteració de conductes que violen les normes socials i els drets de les persones els símptomes poden comportar agressió a les persones i animals destrucció o robatori de bens aliens i violació greu de les normes familiars i socials mitjançant fugides absentisme escolar o vagabunderia abans dels 13 anys seguint els criteris del manual diagnòstic i estadístic dels trastorns mentals quarta edició dsm-iv de l american psychiatric association 1995 per diagnosticar el trastorn cal l existència de tres o més dels 15 símptomes durant un període de 12 mesos i almenys un en els últims sis mesos taula 1 les alteracions del comportament han de provocar interferències significatives en l àmbit acadèmic social i ocupacional taula 1 criteris del dsm-iv per a la diagnosi del trastorn de conducta criteri a patró repetitiu i persistent de comportament en què es violen els drets bàsics d altres persones o normes socials importants pròpies de l edat manifestant-se per la presència de tres o mes dels següents criteris durant els últims 12 mesos i almenys d un criteri en els últims 6 mesos agressió a persones o animals 1 sovint fanfarroneja amenaça o intimida els demés 2 sovint inicia baralles físiques 3 ha utilitzat una arma que pot causar dany físic greu a altres persones per exemple un bat de beisbol una totxana una ampolla trencada una navalla una pistola etc 4 ha mostrat crueltat física amb persones 5 ha mostrat crueltat física amb animals 6 ha robat enfrontant-se a la víctima per exemple atracament estirar bosses de mà extorsió robatori a mà armada 7 ha forçat algú a tenir una relació sexual destrucció de la propietat 8 ha provocat deliberadament un incendi amb la intenció de causar un dany important 9 ha destruït deliberadament la propietat aliena diferent de provocar un incendi engany o robatori 10 ha entrat a la força en una casa edifici o automòbil aliè 11 sovint menteix per obtenir bens o favors o per evitar obligacions enganya els demés 12 ha robat objectes de cert valor sense enfrontament a la víctima per exemple roba en botigues però sense violència violacions greus de normes 13 sovint passa la nit fora de casa a pesar de les prohibicions dels seus pares iniciant aquest comportament abans dels 13 anys d edat 14 s ha escapat de casa de nit almenys dues vegades vivint a casa dels seus pares o en una llar substitutiva o només un cop sense tornar durant un llarg període de temps 15 sovint fa campana a l escola iniciant aquesta pràctica abans dels 13 anys d edat criteri b el trastorn provoca deteriorament clínicament significatiu de l activitat social acadèmica o laboral si l individu té 18 anys o més no compleix els criteris de trastorn antisocial de la personalitat criteri c si l individu té 18 anys o més no compleix els criteris de trastorn antisocial de la personalitat 10

[close]

p. 13

la diversitat de símptomes del tc fa que els casos siguin molt variats per aquest motiu la diagnosi pot ser lleu moderada o greu amb l aplicació d aquests criteris el trastorn de conducta es diferencia d altres situacions en què el comportament del nen o l adolescent presenta alteracions pròpies del desenvolupament com es l oposicionisme en la infància o la rebel·lia en l adolescència també queda clarament establert que els problemes de conducta aïllats i transitoris no han de ser diagnosticats com trastorn de conducta degut a la diversitat de símptomes que inclou el trastorn de conducta els pacients diagnosticats presenten característiques heterogènies alguns mostren un comportament molt agressiu que causa importants danys als altres mentre que altres evidencien la seva problemàtica sense component agressiu a través de mentides enganys furts absentisme escolar o fugides per reflectir aquestes diferències i obtenir major precisió el dsm-iv estableix tres nivells d intensitat del trastorn lleu moderat i greu en funció dels símptomes que sobrepassen el mínim establert i el dany provocat la diagnosi també es classifica en tres subtipus relacionats amb l edat d inici el d inici en la infància abans dels 10 anys el que s inicia en l adolescència sense antecedents previs i el subtipus en el qual es desconeix l edat d inici en la classificació internacional de malalties dècima edició cim-10 de l oms el trastorn de conducta es classifica tenint en compte l àmbit on es manifesten els símptomes i el nivell de socialització el trastorn dissocial limitat al context familiar implica que els símptomes es produeixen només en la llar o en les relacions amb els membres de la família nuclear les manifestacions més freqüents són els robatoris de diners o pertinences de membres de la família el deteriorament o destrucció deliberada d objectes apreciats per persones de la llar o la provocació d incendis deliberats a casa el trastorn dissocial en nens no socialitzats implica que a més del comportament agressiu persistent el nen presenta dificultats generalitzades i significatives en les relacions interpersonals que solen provocar aïllament i rebuig per part dels demés les relacions amb els adults tendeixen a ser hostils i predomina el ressentiment en canvi en el trastorn dissocial en nens socialitzats el pacient està ben integrat amb els seus companys manté amistats de llarga durada amb nois de la seva mateixa edat amb qui sovint comparteix activitats delictives 2.3 prevalença del trastorn les dades recollides en estudis de prevalença mostren que les taxes del trastorn de conducta varien en funció de l edat i el sexe en un estudi realitzat en població clínica per aláez martínez-arias i rodríguez sutil 2000 el trastorn de conducta té una prevalença del 15,4 entre els 6 i 9 anys i augmenta fins el 29 entre els 10 i els 13 anys en els nois la prevalença és del 24,4 i en les noies del 21 11

[close]

p. 14

el nombre de casos varia segons l edat i el sexe en general sol presentarse més en nens que en nenes els casos no clínics en un estudi a catalunya 2006 van arribar al 9 de nens i 4,1 de nenes amb diferents pesos relatius segons l edat en l àmbit clínic no existeixen diferències tan clares en el nombre de casos per sexe frick 1998 indica que en casos no clínics el percentatge és menor però també significatiu en l enquesta de salut de catalunya 2006 efectuada amb una mostra de 2.200 nens de 4 a 14 anys la prevalença del trastorn de conducta es del 9 en nens i 4,1 en nenes analitzant aquestes dades en funció de l edat la prevalença en nens de 4 anys és del 5,8 i arriba al 10,6 en el grup entre 10 i 14 anys la prevalença en les nenes oscil·la des del 0,9 als 4 anys al 4,8 entre els 10 i 14 anys malgrat que el trastorn de conducta sol ser més prevalent en nens que en nenes un estudi de lópez-soler et al 2009 en població clínica de 6 a 12 anys utilitzant les puntuacions del cbcl d achenbach 1991 no observa diferències significatives 2.4 característiques del trastorn de conducta en funció de l edat d inici i el sexe en nois la conducta problemàtica apareix en l etapa escolar i va augmentant en gravetat s ha observat que els casos d inici en l adolescència són més lleus i tenen millor pronòstic que els casos d inici en la infància en el trastorn de conducta d inici en la infància en nois la conducta problemàtica apareix en l etapa preescolar i va augmentant en gravetat entre els 7 i 10 anys els nens mostren conductes agressives i tendència a mentir entre els 11 i 13 anys apareix la crueltat física i actuacions antisocials com robatoris vagabunderia o fugides frick 2006 assenyala que aquest grup no és homogeni i observa que hi ha diferències importants en funció de la presència de trets d insensibilitat emocional callous-unemotional que interfereixen el desenvolupament de l empatia i dels sentiments de culpa els seus problemes de conducta són més freqüents i les agressions més greus els nens que no tenen aquests trets tenen majors factors de risc a nivell emocional cognitiu i contextual mostren dificultat en la regulació de les seves emocions i la seva conducta respon a reaccions impulsives els nois adolescents que inicien el trastorn de conducta sense antecedents previs solen ser menys agressius i violents menys impulsius presenten menys dèficits cognitius i neuropsicològics procedeixen de famílies menys problemàtiques i mostren més recursos adaptatius que els adolescents d inici infantil el patró de trastorn de conducta d inici en l adolescència en les noies presenta característiques diferents que en les nois les noies solen procedir de famílies problemàtiques i presenten dèficits cognitius i neuropsicològics similars als adolescents que han iniciat el trastorn en la infància el pronòstic en les noies també és pitjor que en els nois amb trastorn de conducta d inici en l adolescència frick 1998 proposa que es distingeixi aquest patró del trastorn en les noies denominant-lo d inici retardat delayed-onset el trastorn de conducta es manté en alguns casos des de la infància a l adolescència i l edat adulta odgers et al 2008 analitzen en l estudi longitudinal de dunedin l origen i les conseqüències en l edat adulta de la conducta antisocial de les dones en comparació amb la dels homes en la infància d homes i dones amb trastorn persistent al llarg de la les noies amb trastorn de conducta solen procedir de famílies problemàtiques i presenten dèficits cognitius i neuropsicològics el pronòstic en noies és pitjor que el del nois sobretot amb trastorn de conducta d inici en l adolescència 12

[close]

p. 15

en alguns casos els trastorns de conducta que comencen en la infància es mantenen fins l edat adulta segons un estudi odgers et al 2008 aquests casos als 32 anys estan implicats en problemes de violència dificultats econòmiques i problemes de salut física i mental vida hi havia factors de risc socials familiars i neuropsicològics que els diferenciaven dels que tan sols havien presentat trastorns de conducta durant l adolescència tant els homes com les dones d aquest estudi de trastorn amb conducta persistent als 32 anys estaven implicats en problemes de violència i tenien problemes de salut física i mental i dificultats econòmiques en la taula 2 es sintetitzen els factors que prediuen la continuïtat del trastorn de conducta en l edat adulta taula 2 factors que prediuen la continuïtat del trastorn de conducta en l edat adulta 1 2 3 4 5 6 7 8 existència de trastorns de conducta greus abans dels 11 anys elevada freqüència intensitat i diversitat dels símpto mes problemes de conducta amb component agressiu comorbiditat amb el trastorn per dèficit d atenció amb hiperactivitat tdah baix nivell intel·lectual antecedents familiars de trastorns antisocials crònics o delinqüència disfuncionalitat a nivell familiar dificultats socioeconòmiques en el desenvolupament i manteniment del trastorn de conducta hi intervenen factors biològics psicològics i socials que s interrelacionen altres estudis longitudinals sobre la continuïtat dels trastorns de conducta d inici en la infància indiquen que existeix un grup de nens que tan sols presenten el trastorn en la infància el seguiment d aquests nens mostra que en l edat adulta no presenten conductes antisocials però tendeixen a presentar depressió ansietat aïllament social i dependència econòmica 2.5 etiologia del trastorn de conducta la història familiar és un predictor molt important el fet que els pares l hagin patit és un factor de risc important per raons genètiques i ambientals per l entorn familiar que generen existeixen també característiques individuals que poden propiciar l aparició del trastorn de conducta dèficits neuropsicològics quocient intel·lectual baix entre altres o reforçar-lo quan els pares es sotmeten o transigeixen davant la conducta anòmala del nen en el desenvolupament i manteniment del trastorn de conducta hi intervenen factors biològics psicològics i socials que s interrelacionen la historia familiar és un predictor molt potent per als trastorns de conducta ja que en ella hi conflueix el component genètic i les influències de l ambient dels progenitors els pares amb antecedents de trastorn de conducta tenen dificultat en exercir les seves funcions parentals i l ambient familiar sol ser caòtic els fills de mares amb personalitat antisocial tenen major probabilitat de rebre un tracte hostil ser víctimes de maltractament físic i testimonis de violència domèstica de totes formes en l estudi de dunedin el trastorn de conducta o trastorn de personalitat antisocial i consum de substàncies en pares i avis es troba com antecedent en els trastorns de conducta d inici en la infància i que persisteixen en l edat adulta com a conducta antisocial però no es troba en els trastorns de conducta d inici en l adolescència o limitats a l edat infantil odgers et al 2007 13

[close]