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apÉndice estandares generales y procedimientos declaraciÓn mÉdica informe del solicitante información confidencial por favor lea detenidamente antes de firmar esta es una declaración en la que se le informa de algunos riesgos potenciales que conlleva la práctica del buceo y de la conducta que se espera de vd durante el programa de enseñanza del buceo es necesario que firme el presente documento para poder participar en el programa de entrenamiento de buceo que se ofrece por instructor y centro ubicado en la ciudad país/prov lea detenidamente este documento antes de firmarlo debe completar esta declaración médica que incluye la sección con el cuestionario médico antes de comenzar el curso de buceo si es vd menor de edad esta declaración deberá ser firmada por padre madre o tutor el buceo es una actividad al mismo tiempo divertida y exigente cuando se practica correctamente aplicando las técnicas adecuadas es relativamente seguro sin embargo cuando no se siguen los procedimientos de seguridad establecidos existen mayores riesgos para practicar el buceo con seguridad no debe tener un gran sobrepeso o estar en malas condiciones físicas el buceo puede exigir un gran esfuerzo físico si se presentan ciertas condiciones sus aparatos respiratorio y circulatorio deben estar en buenas condiciones todos los espacios de aire deben ser normales y sanos una persona con enfermedad coronaria con resfriado o congestión epilepsia cualquier enfermedad grave o que esté bajo la influencia del alcohol u otras drogas no debe bucear si padece asma enfermedad cardiaca o cualquier otra condición médica crónica o si está tomando medicamentos de forma regular debería consultar con su médico y con su instructor antes de participar en este programa y de forma regular después de realizarlo también tendrá que aprender de su instructor la importancia de las reglas de seguridad relacionadas con la respiración y la compensación de los espacios de aire durante las inmersiones el uso inadecuado del material de buceo puede provocar lesiones graves deberá recibir instrucción en detalle de su uso bajo la supervisión directa de un instructor cualificado para aprender a utilizar el equipo con seguridad si tiene alguna pregunta adicional sobre esta declaración médica o sobre la sección del cuestionario médico revíselas con su instructor antes de firmar este documento responda por favor a las siguientes preguntas sobre su historia médica pasada y presente con un sÍ o no si no está seguro responda sÍ si le son de aplicación cualquiera de los puntos debemos pedirle que consulte con su médico antes de participar en el buceo con equipo autónomo su instructor le entregará una declaración médica rstc y una guía para el reconocimiento médico de buceadores recreativos para entregar a su médico mareos frecuentes o graves asociados al transporte en coche o barco disentería o deshidratación que requiera intervención médica cualquier accidente de buceo o enfermedad descompresiva incapacidad de hacer ejercicio moderado por ejemplo caminar 1 km y medio una milla en 12 minutos lesiones de cabeza con pérdida de conocimiento en los últimos cinco años problemas de espalda recurrentes cirugía en la espalda o en la columna vertebral diabetes problemas en piernas brazos o espalda tras operaciones quirúrgicas heridas o fracturas alta presión arterial o toma medicación para el control de la hipertensión enfermedad cardiovascular ataques cardíacos angina de pecho o cirugía cardiaca o cardiovascular cirugía de senos enfermedad o cirugía de los oídos pérdida de la audición o problemas con el equilibrio problemas de oídos recurrentes hemorragias u otros problemas sanguíneos hernia úlceras o cirugía relacionada con éstas colostomía o ileostomía uso de drogas como diversión o tratamiento para solucionarlo o alcoholismo en los últimos cinco años cuestionario médico del buceador al participante el propósito de este cuestionario médico es averiguar si debería ser examinado por su médico antes de participar en el entrenamiento de buceo recreativo una respuesta afirmativa a una pregunta no necesariamente le imposibilita la práctica del buceo una respuesta positiva significa que existe una condición previa que puede afectar a su seguridad mientras bucea y deberá solicitar la opinión de su médico antes de participar en actividades de buceo ¿podría estar embarazada o está intentando quedar embarazada ¿está tomando actualmente cualquier tipo de medicamento que requiera receta excepto anticonceptivos o medicamentos contra la malaria ¿tiene más de 45 años de edad y puede responder sÍ a una o más de las siguientes condiciones es fumador de pipa puros o cigarrillos tiene un alto nivel de colesterol tiene antecedentes familiares de ataques cardíacos o embolias está recibiendo actualmente tratamiento médico presión sanguínea elevada diabetes incluso si es controlada sólo con la dieta ¿ha padecido en alguna ocasión o padece en este momento asma silbidos respiratorios jadeo intenso con el ejercicio ataques de fiebre al heno u otras alergias graves o frecuentes resfriados bronquitis o sinusitis frecuentes cualquier tipo de enfermedad pulmonar neumotórax colapso pulmonar otra enfermedad o cirugía torácica problemas de comportamiento salud mental o psicológicos ataque de pánico miedo a espacios cerrados o abiertos epilepsia ataques convulsiones o ha tomado medicación para evitarlas migrañas o cefaleas recurrentes complicadas o toma medicación para evitarlas historia de desmayos o desvanecimientos pérdida total o parcial de la consciencia la información que he facilitado sobre mi historia médica es exacta a mi mejor entender estoy de acuerdo en aceptar la responsabilidad por las omisiones relativas a un fallo al reconocer cualquier condición actual o pasada relacionada con mi salud firma product no 10063s 09/01 version 2.0 fecha firma de padres o tutor fecha © international padi inc 2001 translation by padi europe 2002 1/2 © recreational scuba training councii inc 2001

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apÉndice estandares generales y procedimientos alumno por favor escriba con claridad nombre dirección ciudad/provincia país tel particular e-mail tel de trabajo fax código postal fecha de nacimiento día mes año nombre y dirección de su médico de cabecera o de primera asistencia nombre dirección fecha del último reconocimiento médico nombre del médico que lo efectuó dirección teléfono e-mail q sí q no ¿cuando hospital o clínica hospital o clínica ¿se le ha solicitado en alguna ocasión un reconocimiento médico para buceo mÉdico el portador de este documento solicita recibir instrucción de buceo recreativo o posee la titulación necesaria para la práctica de esta actividad se requiere su opinión sobre la idoneidad de esta persona para la práctica del buceo recreativo dictamen del médico q no he hallado enfermedades o lesiones incompatibles con la práctica del buceo recreativo q no puedo recomendar la práctica del buceo al interesado observaciones firma del médico nombre dirección teléfono e-mail hospital o clínica fecha día mes año product no 10063s 09/01 version 2.0 © international padi inc 2001 translation by padi europe 2002 2/2 © recreational scuba training councii inc 2001

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