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trastornos del comportamiento en la infancia y la adolescencia ¿qué está sucediendo coordinadores lluís san director del area de salud mental de l hospital sant joan de déu autores maria dolors petitbò servicio de psiquiatria y psicologia infantojuvenil hospital sant joan de déu barcelona josé angel alda servicio de psiquiatria y psicologia infantojuvenil hospital sant joan de déu barcelona josefina castro servicio de psiquiatria y psicologia infantil y juvenil institut de neurociències hospital clínic universitari de barcelona césar soutullo departamento de psiquiatria y psicologia médica clínica universitaria pamplona celso arango servicio de psiquiatria infantojuvenil hospital gregorio marañón madrid.[close]
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indice 1 introducción 7 2 el trastorno de conducta en la infancia 9 2.1 introducción 9 2.2 definición 10 2.3 prevalencia del trastorno 11 2.4 características del trastorno de conducta en función de la edad de inicio y el sexo12 2.5 etiología del trastorno de conducta 13 2.6 comorbilidad con otros trastornos 14 2.7 evaluación y diagnóstico de los trastornos de conducta 15 2.8 tratamiento 17 2.9 prevención 19 2.10 conclusiones 20 2.11 bibliografía 21 3 trastorno por déficit de atención con hiperactividad 3.1 introducción 3.2 ¿qué entendemos por trastorno por déficit de atención con hiperactividad tdah 3.3 ¿cómo se manifiesta el tdah en niños y adolescentes 3.4 información epidemiológica 3.5 ¿cómo evoluciona el tdah a lo largo de la vida 3.6 ¿cuál es la etiopatogenia del tdah 3.7 ¿cómo se diagnostica el tdah 3.8 ¿existe un sobrediagnóstico del tdah 3.9 ¿cuáles son las repercusiones sanitarias del tdah 3.10 ¿cuáles son las repercusiones económicas del tdah 3.11 ¿cuál es el tratamiento del tdah 3.12 ¿qué fármacos hay disponibles en españa 3.13 ¿qué fármaco elegir 3.14 conclusiones 3.15 bibliografía 4 trastornos de la conducta alimentaria anorexia bulimia y trastornos de la conducta alimentaria no especificados 4.1 introducción 4.2 clínica y epidemiología 4.3 diagnóstico 4.4 tratamiento 4.5 conclusiones 4.6 bibliografía 5 trastorno negativista desafiante 5.1 introducción y definición 5.2 características clínicas 5.3 prevalencia del tnd 5.4 etiología de los trastornos 5.5 diagnóstico diferencial del tnd 5.6 tratamiento 23 23 23 25 26 27 28 28 29 30 31 32 33 33 36 37 41 41 41 43 48 55 56 59 59 60 62 62 63 63 5[close]
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5.7 prevención 5.8 conclusiones 5.9 bibliografía 6 trastorno de personalidad en la edad infanto-juvenil 6.1 introducción 6.2 trastornos de la personalidad 6.3 tipos de trastorno 6.4 complicaciones 6.5 tratamiento 6.6 conclusiones 6.7 bibliografía 7 glosario 66 68 69 71 71 73 75 77 78 81 82 87 6[close]
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1 introducción la niñez se reconoce en psiquiatría como un período de vulnerabilidad y plasticidad en el desarrollo progresivo hacia la personalidad adulta por ello y por su especificidad en la mayoría de textos de psiquiatría general los trastornos que afectan la niñez y la adolescencia se presentan por separado de los trastornos propios de la edad adulta sin embargo en muchos de los trastornos psiquiátricos de adultos pueden identificarse retrospectivamente alteraciones que se iniciaron en la infancia de modo que su abordaje requiere siempre integrar aspectos neurobiológicos psicológicos familiares y sociales a pesar de que en general la enfermedad mental infantil supone un hecho sorprendente para el adulto actualmente los trastornos psiquiátricos infantiles se están convirtiendo en un centro de atención por su frecuencia gravedad por ser tratables y como posibles entidades precursoras de la psicopatología adulta hasta hace unos años se creía que los trastornos afectivos no aparecían antes de la mitad o el final de la adolescencia y actualmente se acepta que prácticamente todos los trastornos psiquiátricos del adulto pueden tener su inicio durante la niñez o la adolescencia por consiguiente surge una pregunta ¿dónde estaban estos pacientes psiquiátricos adultos en su niñez a partir de esta pregunta en este tercer informe del observatorio faros se ha intentado plasmar el conocimiento existente en relación a los principales trastornos del comportamiento que se pueden observar en la infancia y la adolescencia y que tienen una especial relevancia tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico si bien no se trata de las patologías más graves en este campo sí que son motivo de controversia en los foros científicos y académicos debido a la dificultad de precisar tanto los límites de sus manifestaciones clínicas como los abordajes terapéuticos que se consideran de elección para establecer el diagnóstico el niño o adolescente y sus padres son entrevistados acerca de su vida y los síntomas para reunir datos tanto a partir de las observaciones del clínico como de las respuestas obtenidas en algunas esferas tales como los sentimientos de ansiedad y depresión o los problemas conductuales encubiertos los niños pueden ser mejores informadores mientras que sus padres pueden aportar un punto de vista más objetivo por otro lado si los problemas son de origen agudo la evaluación debe incluir un examen médico realizado en los últimos seis meses para buscar las causas médicas y descubrir y tratar cualquier trastorno médico que aún no estando relacionado sea coexistente las funciones de afrontamiento en las capacidades adaptativas no se relacionan de manera simple con la edad cronológica sino que algunas pautas de conducta pueden ser normales en determinados estadios del desarrollo pero pueden ser diagnosticadas como patológicas cuando aparecen más tarde por otro lado es cierto también que la mayoría de estos trastornos no pueden considerarse normales a ninguna edad a pesar de los esfuerzos en el diagnóstico de los trastornos de inicio en la infancia a menudo éstos aparecen combinados interactuando entre sí a lo largo del tiempo cambian de presentación durante la madurez y pueden enmascararse o amplificarse por la acción de acontecimientos que tienen lugar durante el desarrollo las descripciones rígidas y cristalizadas de los trastornos no resaltan la vivacidad y energía de los niños ni la realidad que supone crecer afrontando estos trastornos así pues el mensaje principal de este informe es la dinámica subyacente es decir debemos centrarnos en la influencia y el cambio que estas entidades ejercen en las vidas de los niños y la de los adultos en los que éstos se convertirán 7[close]
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en esta publicación se ofrece una visión global y una orientación del tratamiento psiquiátrico en niños y adolescentes hasta hace poco tiempo éste ha sido casi exclusivamente un arte más que una ciencia y en el pasado los tratamientos algunos de ellos extrapolados de la experiencia con adultos se han aplicado de manera muy genérica con las técnicas de evaluación cada vez más rigurosas el desarrollo de criterios diagnósticos con una base empírica más sólida y una mayor atención a la especificidad terapéutica se está evolucionando de forma progresiva y estable hacia el ajuste de los tratamientos a los pacientes menores la finalidad de todos los tratamientos es reducir los síntomas mejorar el funcionamiento emocional y conductual paliar los déficits en las habilidades y eliminar los obstáculos que impiden un desarrollo normal a diferencia del tratamiento de adultos un niño o un adolescente viene acompañado normalmente por alguien y en cada caso hay como mínimo dos personas uno de los padres y el niño cuyas necesidades y expectativas pueden ser diferentes en este informe se han elaborado cinco capítulos pertenecientes al espectro de los trastornos de conducta Éstos son 1 los trastornos del comportamiento 2 el trastorno por déficit de atención con hiperactividad 3 los trastornos de la conducta alimentaria 4 el trastorno negativista desafiante y 5 los trastornos de personalidad para ello se ha contado con la colaboración de profesionales de reconocido prestigio en el campo de la psiquiatría y la psicología infanto-juvenil en cada uno de los capítulos se ha intentado plasmar una definición del mismo con datos de tipo epidemiológico y una descripción clínica de las principales manifestaciones clínicas para efectuar un correcto diagnóstico y un apartado de tratamiento al tratarse de entidades diagnósticas con sus propias características diferenciales no siempre se ha podido mantener esta estructura nuclear si bien se ha intentado mantener la coherencia que corresponde a cada proceso diagnóstico además en todos ellos se aporta una bibliografía especialmente seleccionada y actualizada que permita al lector ampliar sus conocimientos si así lo desea dr luís san molina director del Área de salud mental hospital sant joan de déu barcelona coordinador del informe 8[close]
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2 el trastorno de conducta en la infancia dra m dolors petitbò rafart dr josep lluís matalí costa dr eduard serrano troncoso servicio de psiquiatría y psicología infanto-juvenil hospital sant joan de déu barcelona 2.1 introducción a los niños de entre dos y tres años les cuesta obedecer intentan oponerse a las normas que les imponen los padres y se ponen agresivos cuando los padres no aciertan a comprender lo que piden o no acceden a sus deseos el adolescente también cuestiona las normas y se rebela estas actitudes son normales porque corresponden a etapas evolutivas en las que se adquiere la autonomía y la oposición aparece como vía de consolidación de la identidad los padres y cuidadores tienen un papel fundamental en la regulación de la conducta del niño para que aprenda a comportarse según las exigencias propias de la edad y de los diversos lugares y personas con quienes interactúa los estilos educativos en los que predomina la flexibilidad y el afecto suelen ser más efectivos que los autoritarios el riesgo de padecer un trastorno de conducta empieza cuando un niño o un adolescente no respeta a los demás incumple las normas con actitud desafiante y la relación con los padres y profesores se deteriora el trastorno de conducta en la infancia y adolescencia se denomina también trastorno disocial porque el niño o adolescente que lo padece rompe normas sociales importantes y se salta los derechos de las personas pudiendo llegar a delinquir no se trata de gamberrismo esporádico sino de una manera de actuar persistente los padres deben solicitar ayuda si observan que sus hijos son crueles con los animales roban en lugar de pedir mienten habitualmente hacen novillos en la escuela o destruyen intencionadamente objetos de los demás cuando un niño o un adolescente intimida a los demás provoca peleas y agrede con frecuencia indica que no ha aprendido a relacionarse ni a resolver los conflictos adecuadamente los padres han de consultar a los profesionales de salud mental para que efectúen un detallado estudio de las capacidades y las dificultades del niño y puedan orientar a la familia este trastorno provoca consecuencias que afectan la vida familiar social y escolar del niño por ello en el tratamiento han de intervenir diversos especialistas los profesionales de salud mental enseñan a los padres a establecer reglas dar normas claras negociar acuerdos reducir reproches verbales y utilizar métodos disciplinarios cuando la conducta requiere un castigo en los casos más graves se recetan medicamentos para reducir la agresividad y la impulsividad o para mejorar los síntomas de otros trastornos que pueden coexistir con el trastorno de conducta cuando el niño rechaza ir a la escuela o es expulsado frecuentemente por su conducta el psicopedagogo ayuda a evitar el retraso escolar y mejorar la relación con los profesores y con los compañeros de clase el éxito del tratamiento depende de la implicación de los padres y la motivación del niño para introducir cambios en su comportamiento 9[close]
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el trastorno de conducta se caracteriza por la persistencia de síntomas como las agresiones a personas y animales la destrucción o robo de bienes ajenos y la violación grave de normas familiares y sociales para el diagnóstico deben darse interferencias significativas en el ámbito académico social y ocupacional 2.2 definición el trastorno de conducta también denominado trastorno disocial se caracteriza por la persistencia y reiteración de conductas que violan las normas sociales y los derechos de las personas los síntomas pueden comportar agresión a las personas y animales destrucción o robo de bienes ajenos y violación grave de las normas familiares y sociales mediante fugas absentismo escolar o vagabundeo antes de los 13 años siguiendo los criterios del manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales cuarta edición dsm-iv de la american psychiatric association 1995 para diagnosticar el trastorno se requiere la existencia de tres o más de los 15 síntomas durante un período de 12 meses y al menos uno en los últimos seis meses tabla 1 las alteraciones del comportamiento han de provocar interferencias significativas en al ámbito académico social y ocupacional tabla 1 criterios del dsm-iv para el diagnóstico del trastorno de conducta criterio a patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad manifestándose por la presencia de tres o más de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio en los últimos 6 meses agresión a personas o animales 1 a menudo fanfarronea amenaza o intimida a los demás 2 a menudo inicia peleas físicas 3 ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas por ejemplo un bate de béisbol un ladrillo una botella rota una navaja una pistola 4 ha mostrado crueldad física con personas 5 ha mostrado crueldad física con animales 6 ha robado enfrentándose a la víctima por ejemplo atraco arrebatar bolsos extorsión robo a mano armada 7 ha forzado a alguien a tener una relación sexual destrucción de la propiedad 8 ha provocado deliberadamente un incendio con la intención de causar un daño importante 9 ha destruido deliberadamente la propiedad ajena diferente de provocar un incendio engaño o robo 10 ha entrado a la fuerza en una casa edificio o automóvil ajeno 11 a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones engaña a los demás 12 ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento a la víctima por ejemplo roba en tiendas pero sin violencia violaciones graves de normas 13 a menudo pasa la noche fuera de casa a pesar de las prohibiciones de sus padres iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad 14 se ha escapado de casa por la noche por lo menos dos veces viviendo en casa de sus padres o en un hogar sustitutivo o sólo una vez sin regresar durante un largo periodo de tiempo 15 a menudo hace novillos en la escuela iniciando esta práctica antes de los 13 años de edad criterio b el trastorno provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social académica o laboral si el individuo tiene 18 años o más no cumple los criterios de trastorno antisocial de la personalidad criterio c si el individuo tiene 18 años o más no cumple los criterios de trastorno antisocial de la personalidad 10[close]
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la diversidad de síntomas del tc hace que los casos sean muy variados por este motivo el diagnóstico puede ser leve moderado o grave con la aplicación de estos criterios el trastorno de conducta se diferencia de otras situaciones en las que el comportamiento del niño o el adolescente presenta alteraciones propias del desarrollo como es el oposicionismo en la infancia o la rebeldía en la adolescencia también queda claramente establecido que los problemas de conducta aislados y transitorios no deben ser diagnosticados como trastorno de conducta debido a la diversidad de síntomas que incluye el trastorno de conducta los pacientes diagnosticados presentan características heterogéneas algunos muestran un comportamiento muy agresivo que causa importantes daños a los demás mientras que otros evidencian su problemática sin componente agresivo a través de mentiras engaños hurtos absentismo escolar o fugas para reflejar estas diferencias y obtener mayor precisión el dsm-iv establece tres niveles de intensidad del trastorno leve moderado y grave en función de los síntomas que sobrepasan el mínimo establecido y el daño provocado el diagnóstico también se clasifica en tres subtipos relacionados con la edad de inicio el de inicio en la infancia antes de los 10 años el que se inicia en la adolescencia sin antecedentes previos y el subtipo en el que se desconoce la edad de inicio en la clasificación internacional de enfermedades décima edición cie10 de la oms el trastorno de conducta se clasifica teniendo en cuenta el ámbito donde se manifiestan los síntomas y el nivel de socialización el trastorno disocial limitado al contexto familiar implica que los síntomas se producen sólo en el hogar o en las relaciones con los miembros de la familia nuclear las manifestaciones más frecuentes son los robos de dinero o pertenencias de miembros de la familia el deterioro o destrucción deliberada de objetos apreciados por personas del hogar o la provocación de incendios deliberados en casa el trastorno disocial en niños no socializados implica que además del comportamiento agresivo persistente el niño presenta dificultades generalizadas y significativas en las relaciones interpersonales que suelen provocar aislamiento y rechazo por parte de los demás las relaciones con los adultos tienden a ser hostiles y predomina el resentimiento en cambio en el trastorno disocial en niños socializados el paciente está bien integrado con sus compañeros mantiene amistades duraderas con chicos de su misma edad con quienes a menudo comparte sus actividades delictivas 2.3 prevalencia del trastorno los datos recogidos en estudios de prevalencia muestran que las tasas del trastorno de conducta varían en función de la edad y el sexo en un estudio realizado en población clínica por aláez martínez-arias y rodríguez sutil 2000 el trastorno de conducta tiene una prevalencia del 15,4 entre los 6 y 9 años y aumenta hasta el 29 entre los 10 y los 13 años en los chicos la prevalencia es del 24,2 y en las chicas del 21 11[close]
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el número de casos varía según la edad y sexo en general suele presentarse más en niños que en niñas los casos no clínicos en un estudio en cataluña 2006 alcanzaron el 9 de niños y 4,1 de niñas con diferentes pesos relativos según la edad en el ámbito clínico no existen diferencias tan claras en el número de casos por sexo frick 1998 indica que en casos no clínicos el porcentaje es menor pero también significativo en la encuesta de salud de cataluña 2006 efectuada con una muestra de 2.200 niños de 4 a 14 años la prevalencia del trastorno de conducta es de 9 en niños y 4,1 en niñas analizando estos datos en función de la edad la prevalencia en niños de 4 años es del 5,8 y alcanza el 10,6 en el grupo de entre 10 y 14 años la prevalencia en las niñas oscila desde el 0,9 a los 4 años al 4,8 entre los 10 y 14 años a pesar de que el trastorno de conducta suele ser más prevalente en niños que en niñas un estudio de lópez-soler et al 2009 en población clínica de 6 a 12 años utilizando las puntuaciones del cbcl de achenbach 1991 no observa diferencias significativas 2.4 características del trastorno de conducta en función de la edad de inicio y el sexo en chicos la conducta problemática aparece en la etapa escolar y va aumentando en gravedad se ha observado que los casos de inicio en la adolescencia son más leves y tienes mejor pronóstico que los casos de inicio en la infancia en el trastorno de conducta de inicio en la infancia en chicos la conducta problemática aparece en la etapa preescolar y va aumentando en gravedad entre los 7 y 10 años los niños muestran conductas agresivas y tendencia a mentir entre los 11 y 13 años aparece la crueldad física y actuaciones antisociales como robos vagabundeo o fugas frick 2006 señala que este grupo no es homogéneo y observa que hay diferencias importantes en función de la presencia de rasgos de insensibilidad emocional callous-unemotional que interfieren el desarrollo de la empatía y de los sentimientos de culpa sus problemas de conducta son más frecuentes y las agresiones más graves los niños que no tienen estos rasgos tienen mayores factores de riesgo a nivel emocional cognitivo y contextual muestran dificultad en la regulación de sus emociones y su conducta responde a reacciones impulsivas los chicos adolescentes que inician el trastorno de conducta sin antecedentes previos suelen ser menos agresivos y violentos menos impulsivos presentan menos déficits cognitivos y neuropsicológicos proceden de familias menos problemáticas y muestran más recursos adaptativos que los adolescentes de inicio infantil el patrón de trastorno de conducta de inicio en la adolescencia en las chicas presenta características diferentes que en los chicos las chicas suelen proceder de familias problemáticas y presentan déficits cognitivos y neuropsicológicos semejantes a los adolescentes que han iniciado el trastorno en la infancia el pronóstico en las chicas también es peor que en los chicos con trastorno de conducta de inicio en la adolescencia frick 1998 propone que se distinga este patrón del trastorno en las chicas denominándolo de inicio retrasado delayed-onset el trastorno de conducta se mantiene en algunos casos desde la infancia a la adolescencia y la edad adulta odgers et al 2008 analizan en el estudio longitudinal de dunedin el origen y las consecuencias en la edad adulta de la conducta antisocial de las mujeres en comparación con las de los hombres en la infancia de hombres y mujeres con trastorno persis las chicas con trastorno de conducta suelen proceder de familias problemáticas y presentan déficits cognitivos y neuropsicológicos el pronóstico en chicas es peor que el de los chicos sobretodo con trastorno de conducta de inicio en la adolescencia 12[close]
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en algunos casos los trastornos de conducta que comienzan en la infancia se mantienen hasta la edad adulta según un estudio odgers et al 2008 estos casos a los 32 años están implicados en problemas de violencia dificultades económicas y problemas de salud física y mental tente a lo largo de la vida había factores de riesgo sociales familiares y neuropsicológicos que los diferenciaban de los que sólo habían presentado trastornos de conducta durante la adolescencia tanto los hombres como las mujeres de este estudio con trastorno de conducta persistente a los 32 años estaban implicados en problemas de violencia y tenían problemas de salud física y mental y dificultades económicas en la tabla 2 se sintetizan los factores que predicen la continuidad del trastorno de conducta en la edad adulta tabla 2 factores que predicen la continuidad del trastorno de conducta en la edad adulta 1 2 3 4 5 6 7 8 existencia de trastornos de conducta graves antes de los 11 años elevada frecuencia intensidad y diversidad de los síntomas problemas de conducta con componente agresivo comorbilidad con el trastorno por déficit de atención e hiperactividad tdah bajo nivel intelectual antecedentes familiares de trastornos antisociales crónicos o delincuencia disfuncionalidad a nivel familiar dificultades socio-económicas en el desarrollo y mantenimiento del trastorno de conducta intervienen factores biológicos psicológicos y sociales que se interrelacionan otros estudios longitudinales sobre la continuidad de los trastornos de conducta de inicio en la infancia indican que existe un grupo de niños que sólo presentan el trastorno en la infancia el seguimiento de estos niños muestra que en la edad adulta no presentan conductas antisociales pero tienden a presentar depresión ansiedad aislamiento social y dependencia económica la historia familiar es un predictor muy importante el hecho de que los padres lo hayan padecido es un factor de riego importante por razones genéticas y ambientales por el entorno familiar que generan 2.5 etiología del trastorno de conducta en el desarrollo y mantenimiento del trastorno de conducta intervienen factores biológicos psicológicos y sociales que se interrelacionan la historia familiar es un predictor muy potente para los trastornos de conducta ya que en ella confluye el componente genético y las influencias del ambiente de los progenitores los padres con antecedentes de trastorno de conducta tienen dificultad en ejercer sus funciones parentales y el ambiente familiar suele ser caótico los hijos de madres con personalidad antisocial tienen mayor probabilidad de recibir un trato hostil ser víctimas de maltrato físico y testigos de violencia doméstica de todos modos en el estudio de dunedin el trastorno de conducta o trastorno de personalidad antisocial y consumo de sustancias en padres y abuelos se halla como antecedente en los trastornos de conducta de inicio en la infancia y que persisten en la edad adulta como conducta antisocial pero no se halla en los trastornos de conducta de inicio en la adolescencia o limitados a la edad infantil odgers et al 2007 existen también características individuales que pueden propiciar la aparición del trastorno de conducta déficits neuropsicológicos cociente intelectual bajo entre otros o reforzarlo cuando los padres se someten o transigen ante la conducta anómala del niño 13[close]
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