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les clefs de l accès aux soins inégalités sociales et territoriales emmanuel vigneron sandrine haas réalités d aujourd hui en france pour une santé plus proche plus accessible pour tous les propositions de la fehap f Éd Ér atio n d es É ta b lissem en ts h o spitali e rs d ai d e À la p ers on ne priv É snonlucr at i f s

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les auteurs emmanuel vigneron agrégé de géographie emmanuel vigneron est professeur d aménagement sanitaire à l université de montpellier parmi ses ouvrages dans le cours de la décennie santé et territoires la documentation française 2000 distance et santé la question de la proximité des soins puf 2001 pour une approche territoriale de la santé et santé et territoires une nouvelle donne 2volumes datar/aube 2002 evaluation et territoires datar documentation française 2006 les villes moyennes et la santé documentation française/caisse des dépôts 2008 dix ans de recomposition hospitalière en france dexia 2009 solidarités et territoires fehap territorial editions 2010 les inégalités de santé dans les territoires français etat des lieux et voies de progrès paris elsevier/masson 2011 les services à domicile sanitaires et médico-sociaux collection de 26 guides régionaux fehap 2011 sandrine haas docteur en economie ancienne chargée de mission au commissariat général du plan directrice générale de la nouvelle fabrique des territoires parmi ses ouvrages evaluation et territoires datar documentation française 2006 les villes moyennes et la santé documentation française/caisse des dépôts 2008 dix ans de recomposition hospitalière en france dexia 2009 solidarités et territoires fehap territorial editions 2010 les services à domicile sanitaires et médico-sociaux collection de 26 guides régionaux fehap 2011 les éléments exposés ici sont extraits d une étude réalisée pour la fehap dont on pourra prendre connaissance sur le site internet de la fehap www.fehap.fr nous remercions coralie cuif et david causse pour leur suivi attentif et leur concours actif à cette étude nous remercions également céline moreau les membres de l observatoire de la fehap et stéphanie rousval-auville pour leur contribution à la partie concernant l accès financier aux soins ainsi que laurent pérazzo et aude sauzon pour les éléments fournis sur l accès physique et les établissements de la fehap qui nous ont communiqué leurs expériences.

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avant-propos l accès aux soins et à l accompagnement social et médico-social est au coeur des préoccupations de nos concitoyens la fehap en est persuadée si l accessibilité géographique a été souvent mise en avant pendant les quinze dernières années de réorganisations hospitalières d autres facteurs d accessibilité ont pris de l importance à ses côtés depuis 5 ans accessibilité financière avec un reste à charge pouvant peser sur l usager et ses proches accessibilité temporelle avec des délais d attente importants accessibilité culturelle et linguistique avec par exemple l obstacle sérieux que peut représenter l illettrisme pour les responsables d établissements hospitaliers sociaux et médico-sociaux comme pour la médecine de ville dont ils sont partenaires ces nouveaux enjeux sont de grande importance d autant que les difficultés se superposent les unes les autres les territoires excentrés peuvent être à la fois des déserts en puissance du point de vue des professionnels de santé qui y exercent mais sont aussi par ailleurs des concentrés d autres difficultés pour les usagers qui y résident faut-il se résoudre à une forme de fatalisme territorial à un laisser-faire qui conduirait à ne plus disposer d une offre de soins et d accompagnement cohérente que dans les métropoles de plus de 100 000 habitants attractives pour les professionnels hospitaliers et médico-sociaux comme les zones littorales de notre pays faut-il se résoudre à une évolution continue d un système de santé qui conjuguerait des coûts collectifs toujours plus élevés sans préjudice de coûts individuels s accroissant plus vite encore poser la question ainsi est évidemment synonyme d une prise de position en faveur d une approche volontariste déterminée dans l objectif de préservation d une des clauses importantes de notre contrat social représenté par l accès aux soins et à l accompagnement pour la fehap le premier temps de la démarche est celui de la connaissance de l analyse précise des évolutions qui sont à l oeuvre afin d émettre des propositions pertinentes et essayer de les faire partager c est le sens du présent document qui s inscrit dans la suite naturelle des propositions de la fehap pour l élection présidentielle il est important de noter à ce titre que la démarche de connaissance rencontre aujourd hui des obstacles sérieux s il est d ores et déjà possible de mener des analyses fines sur la médecine de ville ou la médecine hospitalière en lien avec des bases de données bien identifiées et accessibles pmsi sniram tel n est pas le cas dans le secteur médicosocial que nous aurions aussi souhaité investiguer mais il n existe aucun recensement systématique des tarifs hébergement et des tarifs dépendance des maisons de retraite alors qu il s agit d une des préoccupations essentielles de nos aînés et de leurs proches de même il n existe aucun recensement ni consolidation régionale ou nationale des orientations des maisons départementales des personnes handicapées qui n ont pu être mises en oeuvre faute de places adaptées à l orientation autre sujet crucial de préoccupation de nos concitoyens handicapés et de leur famille avec le reste à charge lié à des dépassements d honoraires il s agit des trois points les plus sensibles de discordance entre les besoins et la capacité du système hospitalier et médico-social d y répondre dont les débats parlementaires se font souvent l écho mais deux de ces trois inquiétudes majeures ne peuvent aujourd hui s objectiver dans des analyses précises cherchez l erreur mais c est en marchant qu on prouve le mouvement pour faire avancer la réflexion et susciter l amélioration des bases d information nous proposons ici avec des données précises qui ont pu être analysées et mises en perspectives par le pr emmanuel vigneron et sandrine haas de la nouvelle fabrique des territoires nft un regard éclairant sur l accès aux soins dans le domaine de l ophtalmologie d une part et de l obstétrique d autre part soit deux préoccupations de santé qui concernent tous nos concitoyens jeunes et moins jeunes in fine l exposé porte aussi sur la distribution territoriale des restes à charge assumés par les français pour leurs soins de ville et sur les différentes autres facettes de l accessibilité et de l accès effectif aux soins a cette aune un travail considérable est appelé par ces constats et l impératif collectif d y apporter des remèdes de l analyse à l action concrète la fehap y participera résolument antoine dubout président de la fehap yves-jean dupuis directeur général de la fehap 1

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donner à tous les clefs de l accès aux soins un français sur six a déclaré en 2008 dernière année connue avoir renoncé à des soins dans le courant de l année pour des raisons financières cette proportion est en augmentation constante depuis 2002 comme elle l avait déjà été entre 1995 et 2000 aujourd hui compte tenu des rythmes d évolution enregistrés dans les années passées cette proportion est très certainement d au moins un français sur cinq ceci ne concerne que l aspect financier on ne sait presque rien de la proportion de ceux d entre nous qui renoncent aux soins pour des raisons culturelles linguistiques géographiques ou tout simplement du fait de leur handicap et l on sait encore moins c est-à-dire rien ou presque des conditions réelles d accès aux services médico-sociaux ce qui nous oblige ici à confondre santé et soins quand pour chacun d entre-nous c est une réalité bien plus large qu il faudrait saisir notamment en raison du vieillissement et de la précarité grandissante les conditions de l accès aux soins et aux services médico-sociaux constituent pourtant un sujet très sensible dans l opinion car en effet il bat en brèche l un des principes fondamentaux de la république l égalité de tous et tout particulièrement à l égard de l accès aux soins et aux services médico-sociaux ou sociaux ainsi que l ont voulu les pères fondateurs de la sécurité sociale et du système de santé français chacun sans aucune discrimination doit pouvoir ouvrir librement les portes de la santé encore faut-il disposer des clefs pour les ouvrir et tous ne possèdent pas ces clefs c est dans cet objectif de protection de la santé qu il est important d apprécier la réalité de l accès aux soins et aux services médico-sociaux et de tout faire pour l améliorer là où elle est imparfaite il s agit de donner à chacun où qu il se trouve et quel qu il soit les clefs de l accès à des soins et à des services médico-sociaux de qualité adaptés à son état aussi surprenant que cela puisse paraître aux usagers cette réalité est pour le moins difficile à saisir en effet notre système de soins servi par des professionnels de très grande qualité réalise à chaque instant des prouesses remarquables pour ceux dont il s occupe dans notre pays il est vrai qu une fois pris en charge l obligation de moyens la continuité des soins le professionnalisme des soignants ne sont pas des mots creux mais il n est pas toujours facile d accéder aux soins et l on sait bien que ne disposant pas des clefs d accès c est trop souvent par la porte des services d urgences que l on entre dans le système de soins et souvent trop tardivement ce qui n est pas non plus sans incidences sur les dépenses de santé de même qu il est trop axé sur le curatif au détriment du préventif notre système de santé est également sinon trop préoccupé de ce qui se passe en son sein du moins pas assez préoccupé de son accessibilité quand bien même à l échelle individuelle établissements et services inventent souvent des solutions remarquables il existe encore en france en ce début du xxie siècle des inégalités qui n ont pas de raison d être et que nous devons corriger inégalités dues à l argent aux territoires aux barrières linguistiques et culturelles au handicap aussi ces inégalités se cumulent souvent aboutissant à laisser de côté de trop nombreuses personnes alors même que notre système repose sur l universalité de ses prestations alors même que les établissements et les services considèrent que leurs portes sont par définition toujours ouvertes elles demeurent trop souvent fermées ou méconnues 2

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l hôpital et l hospitalité sont des mots qui ont la même racine pour que les portes soient réellement toujours ouvertes il faut donner à chacun les clefs de l accès aux soins et aux services médico-sociaux mais il s agit d abord de façonner ces clefs ces clefs parce qu elles sont plurielles elles sont de cinq ordres physique culturel temporel géographique financier pour ce qui concerne les trois premières dimensions physique culturelle et temporelle force est de constater que l on ne dispose pas d informations assez systématiques pour dresser un état des lieux sérieux ceci est en soi un enseignement qui montre bien que le système en temps que tel ne se soucie pas assez de questions comme celles des délais d attente des conditions d accès dans la ville ou encore de la dissymétrie entre le langage spécialisé et le langage commun la langue française et les langues parlées par les usagers pour ce qui concerne l accès géographique aux soins il est patent que la distance n est pas neutre sur l accès aux soins l éloignement pèse sur le recours aux soins pour ce qui concerne enfin l accès financier aux soins de nombreuses données d enquête mettent en évidence des phénomènes de renoncement aux soins et aux services les plus coûteux rejoignant par là le vécu de nombreuses personnes les pages qui suivent ont vocation à illustrer ces différentes facettes de l accès aux soins pour aider à la prise de conscience d une réalité assez mal connue trop souvent considérée comme secondaire ces constats invitent à un changement de paradigme passer d une organisation des structures et de l offre à une organisation centrée sur les besoins de la population dans ce but ces constats sont assortis de propositions concrètes pour sortir de cette situation les écarts dans l accès aux soins services et professionnels se creusent de manière importante entre les territoires faisant peser le risque d une france de la santé à plusieurs vitesses il est urgent de répondre à la demande de nos concitoyens d une plus grande équité territoriale cela ne concerne pas seulement les zones sous-médicalisées mais bien toutes les zones sous dotées en structures sanitaires sociales et médico-sociales où les professionnels libéraux mais aussi les établissements et les services à domicile sont rares ces zones doivent impérativement être revitalisées par un travail précis d analyse des terrains et d identification de leurs carences l aboutissement logique de la réforme qui a fait naître les agences régionales aurait dû être la création d une agence nationale de santé à même de mener une politique de santé cohérente sur les territoires décloisonnée entre les secteurs et susceptible d engager de véritables partenariats avec les collectivités locales seule une telle agence cumulant à la fois des compétences d organisation de l offre de soins et de la prévention et des compétences de gestion du risque garantirait la cohérence du pilotage national du système de santé et de solidarité les propositions de la fehap 3

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l éloignement est une cause de moindre recours aux soins l exemple emblématique de la chirurgie de la cataracte la chirurgie de la cataracte est l opération chirurgicale de loin la plus pratiquée en france avec plus de 650 000 interventions en 2010 c est une intervention bien codifiée « simple » tout à fait bénéfique aux patients et il n y a aucune raison pour que ceux qui sont loin n en bénéficient pas d autant qu une vue satisfaisante est une condition du maintien à domicile des personnes âgées et que justement les territoires les plus vieillissants sont aussi souvent les plus isolés cette intervention est sous le feu des projecteurs de l actualité les questions d accès aux ophtalmologistes de délais d attente de dépassement d honoraires étant fréquemment évoquées dans la presse généraliste comme spécialisée la cataracte opacification du cristallin est la principale cause mondiale de cécité et l opération de la cataracte est l une des interventions sanitaires les plus économiquement efficaces la cataracte est une maladie essentiellement liée au vieillissement qui n est pas évitable mais la chirurgie de la cataracte et la pose d un implant intra-oculaire interventions très efficaces rétablissent la vision presque instantanément des interventions de qualité peuvent être pratiquées en grand nombre dans des services d ophtalmologie bien gérés un ophtalmologue étant capable d effectuer de 1 000 à 2 000 opérations par an voire davantage à condition de disposer du soutien du personnel approprié et des infrastructures requises et que les patients aient accès aux services et soient disposés à consulter initiative mondiale pour l élimination de la cécité évitable plan d action 2006-2011 oms 2006 la france a souscrit au plan d action 2006-2011 de l oms pour l élimination de la cécité évitable sans doute la situation française n est-t-elle pas celle de pays sousdéveloppés mais elle est loin d être satisfaisante en tous points du territoire national une chirurgie encore mal répartie dans les territoires la chirurgie de la cataracte est concentrée sur les littoraux atlantique et méditerranéen ainsi que dans les aires métropolitaines et autour de certains centres plus secondaires a l inverse de larges pans du territoire ne sont pas couverts en normandie dans les ardennes en lorraine dans le morvan et le massif central outre ces clivages nationaux le contraste local entre zones urbaines et périurbaines d un côté et zones rurales de l autre est très visible notamment dans les régions riveraines de l atlantique et de la méditerranée alors même que les effets liés à l âge sont rappelons-le pris en compte sur cette carte 4

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géographie des actes chirurgie de la cataracte 2010 paris lyon marseille 5

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les données rétrospectives1 montrent que la chirurgie de la cataracte concentrée dans les années 90 et 2000 l est restée aujourd hui tout se passe comme si la diffusion de cette pratique nouvelle dans les années 90 s était arrêtée au cours de la décennie se renforçant dans ses bastions initiaux et ne parvenant pas à toucher les habitants des territoires éloignés ainsi à âge et sexe comparables la probabilité d avoir recours à cette chirurgie varie du simple au double selon les territoires rappelons ici qu en france il n y a aucune raison épidémiologique pour expliquer de tels écarts de recours ni les niveaux d ensoleillement ni la malnutrition qui peuvent exister dans d autres pays ne sont en france un déterminant des besoins l immense majorité des cataractes est liée au vieillissement À côté des maisons de santé la fehap propose de développer des « plateaux cliniques de proximité » associant une pratique libérale collégiale et la nécessité de disposer d un plateau technique ces dispositifs gagneront évidemment à être adossés à des établissements de santé voire à des structures sociales et médico-sociales afin d assurer une meilleure coordination entre les soins de ville les soins à domicile et la prise en charge dans les établissements sanitaires sociaux et médico-sociaux auxquels ils s adosseront les maisons de retraite ou les structures pour adultes handicapés disposant de locaux et de secrétariats sont ainsi des implantations possibles de « consultations non programmées ou programmées de médecine générale et spécialisée » dans des territoires en désertification médicale ou paramédicale le développement de tels plateaux cliniques de proximité suppose également de prendre en compte des tendances lourdes comme la préférence de plus en plus de jeunes professionnels de santé pour le salariat ainsi que de mettre en oeuvre des solutions innovantes de partage des tâches entre professionnels en expérimentant davantage la délégation de compétences et en recourant à de nouveaux protocoles d intervention médicale fondés sur les nouvelles technologies de l information et de la communication telles que la télémédecine enfin ces plateaux de proximité seront également des bases pour le développement des réseaux développer des « plateaux cliniques de proximité » sur tout le territoire 1 revue hospitalière de france novembre 2009 le monde du 28 juillet 2011 et vigneron e les inégalités de santé dans les territoires français paris elsevier/masson 2011 6

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une chirurgie fortement liée au dépistage la chirurgie de la cataracte est très dépendante du dépistage de la maladie et donc de la présence d ophtalmologues de ville or ces derniers ne sont pas assez nombreux mal répartis et majoritairement installés en secteur 2 les inégalités de recours à la chirurgie de la cataracte sont de fait le reflet des inégalités d accès aux ophtalmologues libéraux on compte environ 5 700 ophtalmologistes dont plus de 85 exercent en secteur libéral la densité moyenne d ophtalmologistes tous statuts confondus en france est donc aujourd hui de 8,9 médecins pour 100 000 habitants cette densité se situe dans la moyenne européenne dans un grand nombre de pays dont la france il est rapporté par les professionnels notamment une densité insuffisante pour couvrir correctement les besoins de la population l enjeu est de faire face à la pénurie de certains métiers infirmiers aidessoignants kinésithérapeutes éducateurs spécialisés médecins et d assurer une répartition de ces derniers conforme aux besoins recensés sur les territoires il s agit d évaluer les besoins en matière de soin d aide et d accompagnement sur une quinzaine d années de faire le bilan des compétences disponibles et de réfléchir à leur adaptation développement et affectation aux demandes ainsi recensées cette dimension de la formation serait inscrite dans les plans territoriaux de santé notamment pour toutes les professions dont la formation est assurée au niveau régional pour faire face à la pénurie de certains métiers établir un plan prévisionnel des besoins en formation si dans les pays vieillissants comme le nôtre le nombre d ophtalmologues est préoccupant leur très inégale répartition sur le territoire l est au moins tout autant ils sont plus présents dans les zones d emploi des régions méridionales et atlantiques de bretagne et dans celles où siègent les villes les plus importantes ils sont singulièrement rares dans un certain nombre de départements ruraux comme la lozère ou l ariège ainsi que dans la thiérache ou l arrageois par exemple 7

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france 2011 médecins ophtalmologistes libéraux les établissements de la fehap connaissent bien ce problème rencontré par des millions de nos concitoyens la difficulté de trouver des professionnels de santé en nombre suffisant dans de nombreuses zones sous-médicalisées de france lorsque les médecins manquent ce sont souvent toutes les autres professions de santé qui sont absentes il est donc nécessaire de mettre en oeuvre une véritable régulation de l exercice libéral de la médecine sur le modèle de ce qui est fait pour les infirmiers libéraux qui ne sont pas conventionnés dans les zones sur-denses il resterait toujours possible pour un médecin de s installer dans une zone en excédent mais alors dans ce cas il ne serait pas conventionné réguler l installation des médecins et autres professionnels de santé par le conventionnement cette inégale répartition des ophtalmologues libéraux a pour corollaire un éloignement important d une partie de la population avec des temps d accès susceptibles de décourager le recours à cette spécialité médicale aujourd hui plus de 2,3 millions d habitants sont à plus d une heure aller-retour de l ophtalmologiste le plus proche 8

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temps d accès à l ophtalmologiste libéral des habitants des 36 570 communes de france métropolitaine en 2011 9

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enfin les difficultés d accès liées aux densités médicales se conjuguent à celles des tarifs pratiqués plus de 55 des ophtalmologistes exercent en secteur 2 ou en secteur 1 avec droit de dépassement permanent les médecins exerçant dans l une ou l autre de ces conditions sont également très mal répartis leur proportion varie de moins de 20 dans 11 départements tous profondément ruraux aube creuse orne lot aveyron haute-loire tarn cantal hautes-pyrénées mayenne vienne à plus de 60 dans 26 départements urbains et métropolitains pour la plupart ou méridionaux var pyrénées-atlantiques côte-d or allier isère loiret indre-et-loire val-d oise tarn-et-garonne haute-savoie rhône guyane val-de-marne hauts-de-seine yvelines bas-rhin seine-et-marne jura meuse vaucluse alpes-maritimes charente-maritime yonne haute-corse oise paris la part du secteur 2 dépassant 85 dans ces deux derniers départements france 2011 médecins ophtalmologistes libéraux du secteur 2 10

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les facteurs d aggravation des inégalités territoriales et sociales d accès à la chirurgie de la cataracte deux grands constats ressortent significativement des analyses statistiques premier constat le niveau de recours à la chirurgie de la cataracte est lié à l accessibilité des ophtalmologistes libéraux les analyses montrent en effet une décroissance continue des taux d intervention chirurgicale pour la cataracte selon la distance de la résidence à l ophtalmologiste libéral le plus proche temps d accès à l échelle géographique des secteurs postaux du pmsi inférieur à 30 de 30 à 60 de 60 à 90 supérieur à 90 à l échelle géographique des zones d emploi 2010 de l insee inférieur ou égal à 20 de 20 à 30 plus de 30 minutes ich calculés d après les données du pmsi 2010 indice comparatif de chirurgie de la cataracte hommes 102 94 83 79 hommes 120 98 95 femmes 104 98 86 78 femmes 116 99 96 ensemble 103 96 85 79 ensemble 117 98 95 nft 2012 second constat le niveau d intervention est d autant plus élevé que la densité de médecins libéraux l est aussi1 cette association est plus forte pour les médecins exerçant en secteur 2 que pour les seuls ophtalmologistes exerçant en secteur 1 cette association est plus forte pour les hommes que pour les femmes cette association indique une demande induite par l offre la très inégale répartition de la chirurgie de la cataracte est liée à celle des ophtalmologistes libéraux leur absence au moins relative mais souvent totale des zones rurales exclut de fait du bénéfice de cette chirurgie les patients de ces zones il convient donc de favoriser l accès de ces derniers aux lieux où la première se pratique dans des conditions de qualité des efforts ont sans doute été entrepris en ce sens mais ils demeurent en l état très insuffisants 1 des résultats convergents ont également été observés en matière d endoscopie digestive voir étude complète 11

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les obstacles financiers à l accès aux soins lorsque l on parle d obstacles financiers d accès aux soins de quoi parle-t-on les dépenses de santé pèsent de plus en plus directement sur les particuliers déremboursements de certains médicaments tickets modérateurs forfaits journaliers franchises dépassements d honoraires tarifs de complémentaires la liste des frais de santé qui restent à la charge des patients s est agrandie au cours des vingt dernières années et a conduit insidieusement à fermer les portes d accès aux soins pour une partie de la population les obstacles financiers à l accès aux soins sont essentiellement contenus dans le reste à charge des ménages dans la dépense de santé ils sont aussi liés à l absence du tiers payant ce qui peut pour certains entraîner des débours importants et des difficultés « à joindre les deux bouts » en attendant le remboursement d un certain point de vue on pourrait considérer que le reste à charge représente toutes les dépenses puisqu aussi bien tout y compris les déficits est in fine financé par les contributions des individus et de leur production cotisations sociales impôts csg mais on considère que le reste à charge est constitué de tout ce qu il reste à payer une fois soustraits les montants dont la sécurité sociale et l etat s acquittent soit tout ce qui sort directement de la poche des patients et ce qui est payé par les assurances complémentaires de santé mutuelles assurances privées ou instituts de prévoyance dont les profils sont notons-le très divers selon que la souscription est individuelle ou obligatoire et collective dans le cadre de l entreprise l assurance maladie et les dépenses publiques assument une grande partie environ 79 de la dépense courante de santé les 21 restants sont à la charge des assurés sociaux c est le « reste à charge réel » ce reste à charge réel a continûment augmenté ces dernières années en 2005 il était en moyenne de 1 265 euros par ménage en 2010 il passe à 1 530 euros ce qui représente une augmentation de plus de 20 en cinq ans il s agit là de moyennes mais dans la mesure où la consommation médicale varie d un individu à l autre la dispersion des montants de reste à charge rac est très significative le haut conseil pour l avenir de l assurance-maladie et la drees ont récemment réalisé une analyse détaillée de la dispersion des rac1 l étude estime qu il y a 2 000 euros d écarts entre les10 des assurés du régime général dont les rac2 sont les plus faibles inférieurs à 18 euros en 2008 et les 10 qui ont les rac les plus hauts supérieurs à 2 084 euros cette variation est directement liée à l état de santé de chaque individu et en particulier à l âge compte tenu de la courbe de morbidité de la population selon l âge le rac devient pesant à partir de 45 ans et « explose » au grand âge 1 hcaam rapport annuel 2011 mieux évaluer la dépense publique d assurance maladie l ondam et la mesure de l accessibilité financière des soins http www.securite-sociale.fr/rapport-annuel-2011-mieux-evaluer-la-depensepublique-d-assurance-maladie-l-ondam-et-la-mesure 2 la définition retenue par l hcam et la drees du reste à charge est plus restreinte puisqu elle en déduit les sommes versées par les complémentaires et assurances privées 12

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dépense courante de santé partype de financeur en 2010 en millions d euros financements publics privés autres financements privés 61 750 19 454 81 204 18 473 11 272 9 947 4 261 43 953 3 784 128 941 34 449 11 578 46 027 174 968 1 334 7 665 8 261 12 457 204 684 1 391 3 483 47 2 456 1 439 5 939 2 354 3 303 1 748 696 4 303 37 30 -4 255 173 758 11 453 16 964 8 663 5 202 16 465 7 606 1 860 15 871 -4 255 total dépenses par poste État collectivités sécurité sociétés institutions locales et mutuelles sociale d assude pré ménages 2 cmu-c 1 rances 2 voyance 2 organismes de base 56 961 16 829 73 790 12 641 8 867 3 282 2 972 27 762 3 483 105 035 22 801 4 874 27 675 132 710 1 334 7 665 8 261 12 457 162 426 485 472 958 2 354 781 78 858 316 89 295 76 776 30 1 664 415 84 499 2 164 1 389 883 2 271 1 849 846 1 947 611 5 254 102 7 627 3 444 2 082 5 526 13 153 702 446 1 149 988 308 1 012 304 2 611 47 3 807 1 393 1 044 2 436 6 244 331 211 542 699 208 870 170 1 948 20 2 510 769 1 013 1 782 4 291 1 586 1 008 2 594 1 980 953 2 541 129 5 603 101 8 298 5 626 2 481 8 108 16 406 hôpitaux du secteur public hôpitaux du secteur privé sous-total soins hospitaliers médecins 3 auxiliaires 3 dentistes laboratoires d analyses sous-total soins de ville transports de malades total prestataires de soins officines pharmaceutiques autres biens médicaux en ambulatoire 4 total biens médicaux soins et biens mÉdicaux ssad soins aux personnes âgées en établissements soins aux personnes handicapées en établissements indemnités journalières dÉpenses pour les malades prévention individuelle prévention collective total prÉvention subvention au systÈme de soins recherche médicale et pharmaceutique formation coÛt de gestion de la santÉ double-compte recherche pharmaceutique dÉpense courante de santÉ 2 164 1 606 1 937 3 543 13 153 6 244 4 291 16 406 16 8 004 58 3 811 2 419 911 1 554 234 059 source comptes nationaux de la santé 2010 · p.283 1 y compris déficit des hôpitaux publics 2 y compris prestations cmu-c versées par ces organismes 3 y compris cures thermales 4 optique prothèses orthèses véhicules pour handicapés physiques petits matériels et pansements 13

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