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tratamento primário das fraturas expostas 019 estabelecido em 30/09/2007 Última revisÃo em 18/12/2009 nome do tema tratamento primário das fraturas expostas responsÁveis ­ unidade josé marcos nogueira drumond ­ hjxxiii e hmal gilberto ferreira braga ­ hjxxiii e hmal fernando milton da cunha ­ hjxxiii e hmal colaboradores maísa aparecida ribeiro ­ hmal

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introduÇÃo racional este protocolo é estruturado por classificação de doença fratura exposta com base em evidência clínica e tem como público-alvo médicos enfermeiros fisioterapeutas terapeutas ocupacionais técnicos de radiologia e assistente social fratura exposta fe é aquela em que há comunicação entre o foco de fratura e o ambiente externo geralmente através de uma lesão na pele apesar dos avanços atuais no tratamento das lesões de partes moles e nas técnicas de estabilização das fraturas expostas o índice de morbidade da afecção é alto mesmo quando tratadas em serviços de referência grande esforço tem sido realizado em todo o mundo para diminuir as complicações no tratamento das fe principalmente das infecções ósseas e dos retardos de consolidação que são intercorrências que elevam o tempo do tratamento de retorno às atividades e os custos da instituição em 1997 no hospital joão xxiii hjxxiii foi feito uma análise epidemiológica de 1.212 fraturas expostas que constituiam 1,15 dos atendimentos do período estudado houve predomínio do sexo masculino 84,2 e a média da idade dos pacientes era de 30 anos acidentes de trânsito foram responsáveis por 35,4 dessas fraturas não houve diferença estatística entre as fraturas dos membros superiores e dos membros inferiores as localizações mais frequentes foram os ossos das mãos 27,6 e os ossos da perna 25,8 objetivo uniformizar o atendimento e tratamento das fraturas expostas na rede fhemig objetivos específicos priorizar a estabilização definitiva das fraturas expostas promover a consolidação adequada da fratura diminuir a incidência de complicações infecciosas ósteo-articu lares musculares vasculares e nervosas restaurar a funcionalidade do membro diminuir os custos no tratamento da doença material/pessoal necessÁrio no ambulatÓrio pessoal equipe em regime de plantão e composta por 1 ortopedistas 2 cirurgião plástico 3 cirurgião vascular 4 enfermeira pertencente à equipe de tratamento de fratura 5 equipe de enfermagem 6 assistente social 7 técnicos em radiologia 8 técnico em gesso material 1 material ortopédico padrão para imobilizações talas descartáveis acolchoadas e modeláveis tração cutânea adequada pág 272 19 tratamento primário das fraturas expostas

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2 material de curativos 3 serviço de radiologia convencional com arco cirúrgico intensificador com memória de imagem na sala de politraumatizados 4 material de documentação máquina fotográfica digital para fins científico e médico-legal no bloco cirÚrgico pessoal 1 2 3 4 ortopedistas pertencentes à equipe de tratamento de fratura exposta anestesiologistas técnicos de radiologia equipe de enfermagem da sala de fratura exposta com instrumentadora especializada material 1 salas adequadas para tratamento de fratura exposta ante-sala para limpeza e preparo do paciente anexa à sala de cirurgia 2 intensificador de imagens arco cirúrgico com gravação digital e impressão de imagem 3 furadeiras elétricas com bateria recarregável e serra de osso 4 instrumental cirúrgico 5 material anestésico habitual 6 medicamentos 7 implantes para estabilização das fraturas placas e hastes intramedulares de última geração 8 material convencional de imobilização de fraturas na enfermaria pessoal 1 ortopedistas 2 equipe de enfermagem a enfermeira responsável pela unidade de fratura exposta também acompanhará o paciente internado 3 técnico de radiologia 4 fisioterapeuta 5 terapeuta ocupacional 6 técnico de radiologia 7 clínico geral 8 representante da scih 9 nutricionista material 1 2 3 4 5 6 7 camas com quadro balcânico equipamento de tração pesos roldanas cordas elevadores do pé da cama material para curativo medicamentos almofadas e travesseiros cadeira de roda para banho e usual maca ortostática tratamento primário das fraturas expostas 19 pág 273

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atividades essenciais conceitos bÁsicos de tratamento das fraturas expostas no local do acidente 1° atendimento no local do acidente e conduzidos ao hospital pelas unidades do serviço de atendimento médico de urgência samu segundo as regras do advanced trauma life suport atls no ambulatÓrio do pronto atendimento 1 acolher as fraturas expostas em caráter de emergência 2 proteger adequadamente a fratura de novas contaminações cobertura com gase estéril 3 avaliação i ­ cirurgia do trauma cirurgia plástica cirurgia vascular ortopedia identificar lesões coletar história solicitar exames solicitar reserva de sangue quando necessário preencher formulário de atendimento apÊndice i classificar o tipo de fratura segundo gustilo et at e tscherne anexos i e ii usar o índice do mangled extremity severity score para tomada de posi ção entre a salvação e a amputação do membro mess ­ apÊndice ii obs a cirurgia deve ser realizada sempre em bloco cirúrgico ambiente estéril dentro das primeiras 6 horas após a fratura 4 antibioticoterapia venosa iniciar no pré-operatório apÊndice iii e protocolo de antibióticoprofilaxia cirúrgica 5 profilaxia de tétano 6 exames complementares de rotina para cada tipo de fratura 7 documentação por imagem digital da lesão e da radiografia no bloco cirÚrgico 1 anestesia conveniente ao caso 2 reclassificar a fratura e as lesões de partes moles decisão por amputação do segmento solicitar segunda opinião inclusive do cirurgião vascular fotografar o membro enviar a peça de amputação para o iml assinatura dos médicos avaliadores 3 realizar o desbridamento ­ remoção de todos os tecidos desvitalizados incluindo pele músculos ossos e corpos estranhos 4 irrigação ­ limpeza mecânica abundante com soro fisiológico 0,9 utilizando volume mínimo de 10 litros 5 estabilização ­ fazer a opção mais adequada de fixação utilizar sempre que indicado a fixação intramedular precoce nas fraturas diafisárias dos mmii evitar ou abolir a tte obs fraturas do tipo i de gustilo realizar a mesma estabilização das fraturas fechadas hastes intramedulares não devem ser frezadas ou ter frezagem mí pág 274 19 tratamento primário das fraturas expostas

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nima do canal fraturas tipo ii e iii ­ a fixar interna ou externamente sendo a osteossíntese escolhida com base na classificação da fratura lesões das partes moles condições do paciente fraturas tipo iii-b e iii-c 1° tempo estabilizar com fixador externo biplanar com recursos de corre ção de desvio de eixo que permita melhor tratamento das partes moles 2° tempo osteossíntese definitiva dentro do prazo máximo de 15 dias osteossíntese híbrida com fixação minimamente invasiva pode ser acrescentada nas fraturas epífise/metafisárias montagens transarticulares e fixador externo híbrido podem ser opções para as fraturas peri-articulares fratura exposta da pelve com lesão de alça intestinal indicação de fixador externo e colostomia nas fraturas com lesão arterial ocorrida em menos de 6 horas a osteossíntese deve preceder a revascularização nas fraturas expostas passíveis de fixação interna deve-se considerar o segmento ósseo fraturado fraturas articulares e epifisárias fixar rigidamente com placas parafusos fios com técnica minimamente invasiva e pouco implante fraturas metafisárias fixação com placas e na região diafisária a osteossíntese deve ser feita com hastes intramedulares preferencialmente ou placasponte fraturas no membro superior fraturas diafisárias dos ossos longos usar placas o enxerto ósseo espon joso não está indicado na fase aguda tratamento das partes moles após o desbridamento inicial com a finalidade de cobrir ossos tendões nervos vasos fechamento primário nas seguintes condições 1 sutura sem tensão 2 ausência de espaços mortos tecidos viáveis desbridamento completo com ferida limpa geralmente as fraturas do tipo i de gustilo podem ter sutura primária de pele fraturas do tipo ii e iii avaliação do cirurgião fraturas do tipo iii devem ser deixadas abertas havendo boas condições o fechamento retardado pode ser feito em 3 a 7 dias havendo tecido desvitalizado residual novos desbridamento devem ser feitos a cada 48-72 horas o fechamento retardado pode ser realizado com sutura direta enxerto livre de pele retalho local ou retalho distante nesses casos o tratamento das partes moles é assumido pela clínica de cirurgia plástica tratamento das fraturas expostas por projÉtil de arma de fogo as fraturas expostas provocadas por projétil de arma de fogo seguem protocolo abaixo projétil de baixa velocidade baixa energia e baixo impacto menos de 500 metros/segundo armas civis cuidados locais com o ferimento em bloco cirúrgico e tratamento das fra turas com o protocolo indicado para as mesmas como se fossem fraturas tratamento primário das fraturas expostas 19 pág 275

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fechadas protocolo de antibioticoterapia para fraturas tipo i de gustilo se for realizada fixação interna deve-se remover o projétil do foco de fratura projétil de alta velocidade alta energia e alto impacto mais de 600 metros segundo armas de guerra exército desbridamento e irrigação usual para fraturas expostas busca completa por corpo estranho remover projétil intra-articular e do foco de fratura osteossíntese externa ou interna de acordo com o caso protocolo de antibioticoprofilaxia e antibioticoterapia para fraturas tipo iii de gustilo reparo vascular se necessário após a osteossíntese tratamento de pele de rotina para fraturas expostas déficit neurológico distal isolado não necessita de exploração o cirurgião poderá modificar o procedimento levando em conta variáveis como ferimento grosseiramente contaminado características do projétil energia cinética estabilidade características da entrada do trajeto percorrido através do corpo e das características biológicas do tecido lesado tratamento das fraturas expostas da mÃo 1 as fraturas expostas da mão são tratadas pela clínica de cirurgia da mão com protocolo próprio 2 todos pacientes portadores de fratura exposta devem ser internados 3 após o tratamento de urgência o paciente com fratura exposta atendido no hjxxiii da rede fhemig deverá ser transferido para os hospitais de atendimento ortopédico terciário da instituição para continuação do tratamento itens de controle 1 2 3 4 cirurgia nas primeiras seis horas taxa de infecção tempo de permanência hospitalar número de procedimentos após o tratamento inicial siglas hmal ­ hospital maria amélia lins hjxxiii ­ hospital joão xxiii fe ­ fratura exposta scih ­ serviço de controle de infecção hospitalar samu ­ serviço de atendimento médico de urgência atls ­ advanced trauma life suport mess ­ mangled extremity severity score mmii ­ membros inferiores tte ­ tração trans-esquelética fhemig ­ fundação hospitalar do estado de minas gerais pág 276 19 tratamento primário das fraturas expostas

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r efer Ê ncias grau de recomendaÇÃo nÍvel de evidÊncia 1 brumback rj open tibial fractures current orthopaedic management instructional course lectures the american academy of orthopaedic surgeons st louis c.v mosby 1992 41:101-17 2 brumback rj jones al interobserver agreement in the classification of open fractures of the tibia.the result of a survey of 245 orthopaedic surgeons j bone and joint surg 1994 76-a 1.162-6 3 chapman mw olson sa open fractures in rockwood and green`s fractures in adult-edited by c a rockwood jr d.p green r.w bucholz and j.d heckman ed 4 philadelphia lippincot-raven 1996 1 305-52 4 gustillo rb anderson jt prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty five open fractures of long bones retrospective and prospective analyses j bone and joint surg 1976 58­ a:453-8 5 gustillo rb merkow rl templeman d current concepts review the management of open fractures j bone and joint surg 1990;72­ a 299-304 6 gustillo rb mendosa rm willians dn problems in the management of type iii open fractures a new classification for type iii fractures j trauma 1984 24 742-6 7 helfet dl et at limb salvage versus amputation preliminary results of the mangled extremity severity score clin orthopaedic 1990 256:80-6 8 maurer dj merkow ri gustillo rb infection after intramedullary nailing of severe open tibial fractures initially treated with external fixation j bone and joint surg 1989 71-a 835-8 9 muller m.e allgöwer m schneider r willenegger h manual of internal fixation berlin springer verlag 152-157 1991 10 norris bl kellam jf soft-tissue injuries associated with high energy extremity trauma principles of management j of the am acad of orthop surg 1997;5 37-46 11 olson sa open fractures of the tibial shaft current treatment instructional course lectures the american academy of orthopaedic suegeons j bone and joint surg 1996 78 ­ a 1 428-37 12 patzakis mj harvey jp ivler d the role of antibiotics in the management of open fractures j bone and joint surg 1974 56-a 532541 13 sanders r swiontkowski m nunley j spiegel p the management of fractures with soft-tissue disruptions instructional course lectures the american academy of orthopaedics surgeons j bone and joint surg 1993 75 ­ a 778-89 14 tsherne h gotzen l fractures with soft tissue injuries berlin springer-verlag 1984 152-8 15 paccola caj fractures expostas artigo de atualização rev bras ortop 2001;368 283-91 16 clifford rp open fractures ao principles of fracture management ed ruedi t.p murphy w.m thieme 2000 dbdccdbcdddddddd tratamento primário das fraturas expostas 19 pág 277

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17 lourenço prb franco js atualização no tratamento das fraturas expostas rev bras ortop 1998 336 436-46 18 christian ca general principles of fracture treatment in campbell`s operative orthopaedicsed s.t canale ninth edition mosby 1998 19 bhandari m guyatt gh swiontkowski mf schemitsch eh the treatment of open fractures of the shaft of the tibiaa sistematic overview and meta-analysis j bone and joint surg 2001 82-b january 20 bartlett cs helfet dl hausman mr strauss f ballistics and gunshot wounds effects on musculoskeletal tissues j am acad orthop surg 2000 jan-feb 81 21-36 21 cunha fm braga gf drumond jr sn figueiredo cto estudo epidemiológico de 1212 fraturas expostas rev bras ortop v.33 p 451456 1998 22 cunha fm braga gf abrahão lc vilela jcs silva cel fraturas expostas em crianças e adolescentes rev bras ortop v.33 p 431-435 1998 bdadcc anexos/links apÊndice i formulÁrio de atendimento primÁrio dos portadores de fratura exposta nome sexo mo fo data/hora admissão transportado por registro idade profissão data/hora lesão ooooo resgate ambulância particular polícia outros tipo de trauma mecanismo da lesão o alto impacto o baixo impacto oooooo ac automobilístico ac moto atropelamento queda de altura paf outro qual relato sucinto lesões associadas descrever propedêutica pág 278 19 tratamento primário das fraturas expostas

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antibioticoprofilaxia oooooooooooo cefalotina cefazolina gentamicina metronizadol tipo i tipo ii tipo iii-a tipo iii-b tipo iii-c grau 1 grau 2 grau 3 grau 4 classificação de gustilo classificação de tscherne Índice mess lesão vascular simo traço nãoo pontos lesão nervosa simo oooooooooo transv obliq borbol cominut segm helicoid outros epífise diáfise metáfise nãoo localização ossos acometidos hora do início da cirurgia torniquete simo nãoo fechamento da ferida simo nãoo método de estabilização o haste im bloq o haste im o osteossíntese híbrida o gesso o outros procedimentos associados cirurgião enfermeira destino após alta crm coren final da cirurgia tempo de torniquete cobertura primária simo frezagem o sim o não o placa e parafuso o fixador externo nãoo tratamento primário das fraturas expostas 19 pág 279

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anexo i classificaÇÃo de fraturas expostas de acordo com gustilo tipo i ­ fratura exposta com lesão de pele igual ou inferior a 1 cm com mínima lesão de partes moles e aparentemente limpa tipo ii ­ fratura exposta com laceração maior que 1 cm associada a trauma moderado e lesões de partes moles tipo iii ­ fratura exposta com lesão extensa de tecidos moles e esmagamento causadas por mecanismo de alto impacto a ­ fratura com adequada cobertura de tecidos moles a despeito da extensa laceração b ­ fratura com extensa lesão de partes moles grande descolamento periósteo e maciça contaminação c ­ fratura com lesão vascular que necessite de reparo anexo ii classificaÇÃo de tscherne e gotzen para lesÃo de partes moles em fraturas expostas grau 1 ­ laceração cutânea por fragmento ósseo perfurante nenhuma ou pouca contusão da pele fratura usualmente simples grau 2 ­ qualquer tipo de laceração cutânea com contusão simultânea circunscrita ou contusão de partes moles e moderada contaminação qualquer tipo de fratura grau 3 ­ grave dano às partes moles frequentemente com lesão vasculonervosa concomitante fraturas acompanhadas de isquemia e grave cominuição acidentes em ambientes rurais e contaminados com material orgânico síndrome de compartimento grau 4 ­ amputação traumática total ou subtotal necessitando reparo arterial para manter vitalidade do membro distalmente apÊndice ii Índice de mess tipo características lesões pontos grupo de lesões esqueléticas e de partes moles 1 baixa energia ferida cortante fratura simples fechada projétil de arma de fogo de pequeno calibre 1 2 média energia fraturas múltiplas ou exposta luxação lesão por esmagamento moderada explosão por arma de fogo ferida de arma de fogo de alta velocidade 2 3 alta energia 3 pág 280 19 tratamento primário das fraturas expostas

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4 esmagamento maciço queda de árvore acidente de trem soterramento 4 grupo de choque 1 hemodinamicamente normotenso pressão estável 0 2 hipotensão transitória pressão instável mas respondendo a infusão de líquido intravenoso 1 3 hipotensão prolongada pressão sistólica abaixo de 90 mmhg e respondendo a infusão de líquido intravenoso somente na sala de operação 2 grupo isquêmico 1 2 ausência leve pulso sem sinais de isquemia pulso diminuído sem sinais de isquemia sem pulso por doppler enchimento capilar lento parestesia diminuição da atividade motora 0 1 3 moderada 2 4 grave sem pulso membro frio paralisado e entorpecido sem preenchimento capilar 3 grupo etário 1 2 3 30 anos 30 50 anos 50 anos multiplicar por 2 se a isquemia tiver mais de 6 horas membros com escore de 7 a 12 pontos geralmente requerem computação membros com escore entre 3 e 6 pontos usualmente sao viáveis 0 1 2 tratamento primário das fraturas expostas 19 pág 281

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apÊndice iii antibioticoprofilaxia e antibioticoterapia a utilização de antibiótico profilático é sempre realizada iniciando-se no préoperatório É seguido o seguinte esquema fratura exposta tipo i de gustilo opção 1 cefalotina 2 gramas por via endovenosa de 4/4 horas com a primeira dose aplicada na sala de politraumatizados opção 2 cefazolina 1 grama por via endovenosa de 6/6 horas com a primeira dose aplicada na sala de politraumatizados doses seguintes a cefalotina 2 gramas por via endovenosa de 4/4 horas b cefazolina 1 grama por via endovenosa de 6/6 horas fratura exposta tipos ii e iii a cefalotina ou cefazolina na mesma dose do tipo i b gentamicina adulto 240 mg por via endovenosa de 24/24 horas máximo de 5 dias fraturas expostas sujas e de Área rural mesmo esquema dos tipos i ii e iii associado a a metronizadol 500 mg por via endovenosa de 6/6 horas ou a clindamicina 600 mg por via endovenosa de 6/6 horas b gentamicina dosagem acima observaÇÕes a as fraturas expostas tipos i e ii devem ter antibioticoprofilaxia para bactérias gram positivas e gram negativas b nas fraturas expostas tipo iii pode-se adicionar cobertura para bactérias anaeróbicas c a antibioticoprofilaxia por 72 horas só é usada para traumatismos até 6 horas após 6 horas já se considera a ferida como infectada passando ser tipo iii ou fratura exposta infectada nesse caso deverão ser realizados cultura e antibiograma para adequarmos o antibiótico d havendo infecção na ferida culturas são realizadas e a antibioticoterapia é ajustada nesses casos são utilizados protocolos da scih pág 282 19 tratamento primário das fraturas expostas

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fratura exposta atendimento no ambulatório acolhimento de urgência proteção adequada da ferida avaliação clínico cirurgica solicitar exames complementares reserva de sangue preencher o formulário da fe fratura exposta classificar segundo gustilho tscherne e mess encaminhar para o bloco cirúrgico tratamento primário das fraturas expostas 19 pág 283

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fratura exposta atendimento no bloco cirúrgico anestesia adequada refazer a classificação de gustilo refazer a classificação de mess limpeza desbridamento irrigação acima de 7 pontos tipo l tipo ll tipo lll não sim estabilização comose fosse fechada estabilização interna ou externa lll a tratamento de acordo com a classificação de gustilo lll b lll c fixador externo fixador externo reparo vascular encaminhar para enfermaria amputação pág 284 19 tratamento primário das fraturas expostas

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