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fundamentos en el de la diagnóstico y control malaria 1

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república bolivariana de venezuela ministerio del poder popular para la salud cnela eugenia sader castellanos ministra del mpps dr jesús enrique valero chacín director ejecutivo del servicio autónomo instituto de altos estudios dr arnoldo gabaldón lcdo josé edgardo morr jefe de la oficina de documentación e información del servicio autónomo instituto de altos estudios dr arnoldo gabaldón noviembre 2011 todos los derechos reservados © prof msc albina wide prof msc jorge moreno dr msc oscar noya g © sobre la presente edición sa iae dr arnoldo gabaldón depósito legal if90420116101401 isbn 978-980-6778-29-0 esta obra se puede reseñar reproducir o traducir con fines de investigación o académico pero no para la venta u otro uso comercial en todo uso que se haga de esta información se deberá indicar su fuente compiladores prof msc albina wide prof msc jorge moreno y dr msc oscar noya g correción de estilo lcdo enrique acosta freites diseño gráfico tsu yadira salas www.iaes.edu.ve

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fundamentos en el de la diagnóstico y control malaria contenido i prólogo 05 ii a la memoria del dr arnoldo gabaldón carrillo en el centenario de su nacimiento 07 iii introducción 11 1 hitos en malaria en el mundo oscar noya g 23 2 hitos de la historia de la malaria en venezuela oscar noya g 25 3 conceptos en malaria albina wide y oscar noya g 27 4 ubicación taxonómica de plasmodium spp albina wide 33 5 ciclo de vida de plasmodium spp albina wide 35 6 epidemiología de la malaria en venezuela leopoldo v illegas nelly hernández maría eugenia guevara 43 7 fisiopatología y patogenia de la malaria oscar noya g 65 8 respuesta inmunitaria en malaria bases de la inmunidad innata y adquirida humoral y celular albina wide 77 9 notas sobre la respuesta inmunitaria al paludismo por plasmodium falciparum hilda pérez 99 10 diagnóstico clínico de la malaria oscar noya g y john ossenkopp 117 11 malaria y embarazo nelly hernández y leopoldo villegas 137 3

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fundamentos en el de la diagnóstico y control malaria 12 diagnóstico de laboratorio albina wide rosalba pabón noraida zerpa y jacinta capaldo 145 12.1 diagnótico parasitológico 145 12.2 diagnóstico inmunológico 172 12.3 diagnóstico por biología molecular 178 13 tratamiento de la malaria oscar noya g y albina wide 183 13.1.pauta nacional según la dirección de salud ambiental del ministerio del poder popular para la salud 184 13.2 tablas de tratamiento y dosificación exacta por peso proyecto ravreda leopoldo villegas recopilación de albina wide y oscar noya g 196 13.3 evaluación de sensibilidad de medicamentos antimaláricos y clasificación del grado de resistencia albina wide 210 14 entomología en malaria biología de los mosquitos jorge moreno 221 15 ciclo esporogónico del género plasmodium jorge moreno 231 16 ecología de las larvas de anofelinos jorge moreno 239 17 vectores principales de la malaria en venezuela jorge moreno 245 18 control de los mosquitos con insecticidas bioensayos de susceptibilidad a los insecticidas químicos darjaniva molina de fernández 261 19 principios en el control de la malaria oscar noya g 285 bibliografía general 292 4

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fundamentos en el de la diagnóstico y control malaria i prÓlogo coincidiendo con el centenario del nacimiento del dr arnoldo gabaldón el 1° de marzo de 1909 y ante la necesidad de concretar en este libro la experiencia acumulada a través de los cursos sobre malaria entre ellos el internacional de malaria del iaes y los módulos de malaria bianuales de la asignatura protozoología del postgrado nacional de parasitología se decidió elaborar un libro mejor estructurado que los editados previamente para los cursos antes citados el mismo ha sido elaborado gracias a la participación de numerosos investigadores y docentes de diferentes instituciones que se plantean sedimentar los diferentes capítulos en un libro que sea de utilidad para el personal de salud desde los profesionales de la medicina hasta los inspectores microscopistas y visitadores de la entramada red de trabajadores que luchan en pro del control y eventual eliminación de la malaria estamos conscientes de que falta información en este libro y en virtud de la necesaria actualización profundización y ampliación de la información contenida en este libro pretendemos que éste sea solo la primera edición del mismo que debiera ser reeditado al menos cada 3 años es tan profusa la información que se genera día a día sobre esta importante enfermedad parasitaria que se hace necesaria su actualización permanente para poder estar al tanto sobre los últimos avances en investigación y su aplicación en el área de la salud pública la creciente preocupación sobre los rápidos cambios bioecológicos que están sucediendo con esta enfermedad como son la dispersión de especies propias de los primates no humanos al hombre como está ocurriendo con plasmodium knowlesi en el sudeste asiático y viceversa la reciente demostración de la infección natural de primates gorilas con p falciparum conlleva a redefinir a la entidad clínica producida por esta especie como una antropozoonosis que asociado a los crecientes reportes de resistencia de los parásitos y vectores a las drogas y a los insecticidas respectivamente obliga a revisar periódicamente toda la información presentada en este libro asimismo estamos conscientes que algunos capítulos deben fortalecerse para enriquecer aún más la estructura didáctica 5

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fundamentos en el de la diagnóstico y control malaria finalmente agradecemos a todas aquellas personas que han realizado críticas constructivas sobre los contenidos del libro que tengan a bien hacerlas después de esta edición teniendo como meta mejorar edición tras edición el contenido del mismo oscar noya g diciembre 14-2009 6

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fundamentos en el de la diagnóstico y control malaria ii a la memoria del dr arnoldo gabaldÓn carrillo es notable que las cuatro grandes figuras de la parasitología y la microbiología venezolana del siglo pasado rafael rangel trujillo enrique tejera guevara carabobo josé francisco torrealba guárico y arnoldo gabaldón trujillo hayan nacido en el interior del país en una época de gran atraso social e intelectual en esa parte importante del territorio nacional arnoldo gabaldón carrillo nace en trujillo el 01-03-1909 hijo de joaquín gabaldón iragorri y virginia carrillo márquez en su educación tuvieron particular influencia su madre quien a su vez había sido muy influenciada por su padre juan bautista carrillo quevedo un prestigioso industrial que participó en un sinnúmero de actividades benéficas particularmente del área sanitaria dirigió la junta de sanidad del estado en los sucesivos brotes de enfermedades que aquejaron la región el joven gabaldón se muda a caracas y a la edad de 15 años ingresa a la facultad de medicina de la ucv y comienza a trabajar en el laboratorio de bacteriología y parasitología de la dirección de sanidad que dirigía el dr enrique tejera guevara es allí donde empieza a investigar y le permite hacer su tesis de grado que culmina en 1930 y la publica en la gaceta médica de caracas luego parte a alemania para realizar el curso sobre malaria en el 7

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fundamentos en el de la diagnóstico y control malaria instituto de enfermedades tropicales y navales de hamburgo al concluir el curso se traslada a italia para estudiar el programa de control de la malaria en ese país regresando a venezuela en 1932 publicando sus experiencias europeas en la gaceta médica de caracas comienza a trabajar como médico de sanidad del estado apure donde puede apreciar el impacto de la malaria y la complejidad de su control en 1933 parte para la escuela de salud pública de la universidad de john hopkins en baltimore eua para realizar su doctorado en ciencias de higiene con una beca de la fundación rockefeller el cual culmina en 1936 comienza una breve pasantía en nueva york en el instituto rockefeller y retorna al país en febrero de ese mismo año luego de la muerte del general gómez invitado por el nuevo ministro de salubridad y agricultura y cría su maestro el dr enrique tejera guevara quien inmediatamente separa al ministerio de sanidad y asistencia social del ministerio de agricultura el dr a.g colabora con la redacción de la ley de defensa contra el paludismo que es aprobada en junio de ese mismo año y ocasiona la renuncia del dr tejera como ministro el nuevo ministro santos dominici crea el 27-07-1036 la dirección especial de malariología nombrando a a g como su primer director entre sus primeros colaboradores selecciona al ing arturo luís berti al frente de la dirección de malariología gabaldón lleva a cabo la acción sanitaria de mayor impacto en la morbimortalidad de la población venezolana que condujo a la eliminación de la malaria en dos tercios de los aproximadamente 600.000 km2 del área originalmente malárica esta titánica y exitosa labor recibió el reconocimiento internacional de la organización mundial de la salud quién certifica en 1942 la mayor área de malaria eliminada de la franja tropical y a partir de esa fecha y en base a esos resultados la oms establece la estrategia mundial de erradicación de la malaria para el resto de los 8

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fundamentos en el de la diagnóstico y control malaria países en paralelo inicia dos programas que tuvieron un gran impacto en la salud de la población rural venezolana como fueron los programas de acueductos rurales iniciado en 1945 y el de viviendas rurales en 1958 esta labor solo fue posible ya que en esta gran figura se conjugaron sus dotes de educador creando la publicación tijeretazos sobre malaria en 1938 la escuela de malariología en 1943 el primer curso internacional de malaria en 1944 que corresponde al primer postgrado creado en salud del país y el boletín de la dirección de malariología y saneamiento ambiental en 1960 de investigador dejó 118 publicaciones habiendo descrito entre otros destacados trabajos tres importantes especies de anofelinos y una especie de parásitos maláricos de aves de liderazgo como sanitarista y político al ejercer de forma brillante como ministro de salud entre 1960-65 cuyos logros están resumidos en dos tomos de una política sanitaria editados en 1965 continuó asesorando al ministerio de sanidad en su carácter de asesor ya jubilado y desde el laboratorio para estudios sobre malaria creado el 11-04-1973 en el instituto nacional de higiene rafael rangel bajo la dirección del dr enrique tejera en donde se dedicó a investigar sobre malaria aviaria sin desligarse de la actividad sanitaria haciendo dos grandes aportes la creación de los comités asesores de la dirección de salud ambiental en 1984 y fue quien invitó al dr manuel elkin patarroyo a evaluar la vacuna antimalárica spf66 en venezuela en enero de 1989 este proyecto fue el proyecto majadas el primer estudio de campo en población civil de una vacuna sintética y el primero contra la malaria a pesar de su avanzada edad creyó en otras novedosas estrategias para el control de la malaria mucho antes que jóvenes epidemiólogos e investigadores del área incrédulos de esta nueva e interesante estrategia de control solo los seres de grandes horizontes y visionarios logran ver mas allá y no se atan a principios clásicos y rutinarios fue el último gran aporte de este gigante de la salud a la humanidad 9

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fundamentos en el de la diagnóstico y control malaria gabaldón fallece en caracas el 1º de septiembre de 1990 a la edad de 81 años luego de una larga y muy digna lucha contra el cáncer oscar noya g referencias berti arturo l 1997 arnoldo gabaldón testimonios sobre una vida al servicio de la gente ediciones de la cámara de diputados del congreso de la república de venezuela caracas venezuela p:353 briceño león r 2010 biografía de arnoldo gabaldón ed el nacional caracas venezuela guerrero l y borges l 1998 arnoldo gabaldón un prócer civil editorial el aragueño c.a maracay estado aragua p:131 lópez ramírez t 1987 historia de la escuela de malariología y saneamiento ambiental de venezuela imprenta universitaria de la universidad central de venezuela caracas venezuela p 264 10

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fundamentos en el de la diagnóstico y control malaria iii introducciÓn la malaria es causada por parásitos del género plasmodium y transmitida por la picadura de mosquitos hembras del género anopheles en el ciclo del plasmodium los anofelinos participan como hospedadores definitivos ya que en ellos el plasmodium se reproduce sexualmente mientras que los humanos y otras especies de vertebrados actúan como hospedadores intermediarios al multiplicarse asexualmente las especies de plasmodios que clásicamente infectan al hombre son plasmodium falciparum p vivax p ovale y p malariae que producen las fiebres terciana maligna terciana benigna terciana ovale y malaria cuartana respectivamente hommel y gilles 2005 sin embargo hay reportes recientes en el sudeste asiático de infección natural en humanos por plasmodium knowlesi especie propia de simios oon teg ng y col 2008 para el 2010 hasta la semana epidemiológica nº 52 se han registrado 45.155 casos distribuidos en los siguientes estados bolívar 39.744 88,0 amazonas 2.797 6,2 sucre 561 3,5 y resto del país 561 1 la fórmula parasitaria hasta esa semana epidemiológica fue de 76,8 para p vivax 20,4 para p falciparum 2,7 infecciones mixtas p vivax y p falciparum y 0 para p malariae boletín epidemiológico semanal de la di rección de salud ambiental del mpps 2010 la enfermedad se manifiesta clínicamente como un síndrome febril agudo o crónico anemia espleno y hepatomegalia las complicaciones graves y los casos mortales son más frecuentes en la malaria por p falciparum la cual se encuentra distribuída en África asia y latinoamérica la mayoría de las muertes provocadas por p falciparum ocurre en África sub-sahariana snow 1999 sin embargo en el resto de los continentes la especie de mayor prevalencia es plasmodium vivax causa más del 50 de la malaria que ocurre fuera de África y está distribuida en los trópicos y en algunas zonas de clima templado y raramente 11

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fundamentos en el de la diagnóstico y control malaria es letal no obstante debido al efecto debilitante ocasionado por las recaídas por los hipnozoitos afecta notablemente la actividad productiva de la población económicamente activa y el rendimiento escolar acarreando obstáculos al desarrollo social y económico mendis y col 2001 p malariae está circunscrito a ciertas regiones de África y américa mientras que plasmodium ovale se encuentra sólo en algunas zonas de África occidental las infecciones por p vivax predominan en el continente americano salvo guayana francesa guyana y surinam donde prevalece p falciparum mientras que en la república dominicana y haití la malaria es causada exclusivamente por p falciparum afortunadamente la tasa de mortalidad por p falciparum en américa es significativamente menor que la que se registra para esta misma especie en África y para el año 1999 alcanzó la cifra de 1,7/100.000 habitantes lo cual representa una reducción de un 78 ops 2001 la malaria continúa siendo la enfermedad parasitaria más importante en el mundo ya que afecta a 273 millones de personas por año y se estima que provoca 1,5 a 2.7 millones de muertes por año sola o en combinación con otras enfermedades snow 1999 2003 la enfermedad se concentra en las áreas tropicales y subtropicales de asia África y américa pero hoy en día con las migraciones y desplazamientos turísticos puede registrarse casos de infección malárica en zonas no endémicas como los eua y europa paxton y col 1996 en venezuela esta parasitosis ha sido la enfermedad que más afectó negativamente el desarrollo económico y social del país por su elevada morbimortalidad llegando a infectar a uno de cada tres venezolanos hasta en 1936 que se crea la división de malariología del ministerio de la salud y se estructura el mejor programa de control de la malaria de la región tropical logran bajar las tasas de mortalidad de aproximadamente 300 muertes por 100.000 habitantes a 62,5 en diciembre de 1945 que se inicia el rociamiento intradomiciliario con ddt a partir de esa 12

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fundamentos en el de la diagnóstico y control malaria fecha la mortalidad disminuyó a menos de 0,2 x 100.000 habitantes a comienzos de 1970 tabla a.1 el área de transmisión malárica comprendía todo el territorio nacional por debajo de los 800 metros de altura s.n.m figura a.1 y debido al programa de control esta área se redujo en dos tercios de los aproximadamente 600.000 km2 es por ello que nuestro país fue certificado en 1942 por la oms como el de mayor área eliminada en la región tropical a partir de los años 70 se logró que permanecieran solo los focos occidental edos táchira zulia apure barinas y mérida y meridional bolívar y amazonas y a partir de 1982 se reactivara el foco oriental edos sucre anzoátegui y monagas que permanecen en la actualidad figura a.2 en la figura a.3 se presenta la evolución de las tasas de prevalencia de la malaria desde 1936 en la figura a.4 se presenta el núnero de casos ocurrido en la última década para el 2009 hasta la semana epidemiológica n° 52 se han registrado 35.725 casos distribuidos en los siguientes estados bolívar 30.462 82,3 amazonas 3.530 9,9 anzoátegui 881 2,5 sucre 393 1.1 delta amacuro 239 0,7 monagas 113 0,3 y el resto del país 141 0.4 la fórmula parasitaria hasta esta semana epidemiológica es de 80,4 plasmodium vivax 15,6 plasmodium falciparum 0 plasmodium malariae y 4 infecciones mixtas p vivax p falciparum boletín epidemiológico semanal de la dirección general de salud ambiental del mpps 2009 para el 2010 hasta la semana epidemiológica n° 21 se han registrado 22.880 casos distribuidos en los siguientes estados bolívar 20.900 91 amazonas 1.250 5,5 lo cual representa el 96,5 de los casos del país mientras que el resto de los estados solo produjeron el 3,5 boletín epidemiológico semanal nº 21 2010 tabla a.2 la fórmula parasitaria actual es de p vivax 68,3 p falciparum 27,8 e infecciones mixtas 4 13

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