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Dissertação de mestrado na área da ética em enfermagem
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universidade do porto instituto de ciÊncias biomÉdicas de abel salazar princÍpios Éticos gerais no agir em enfermagem condicionamentos Às intervenções de enfermagem promotoras de dignidade das pessoas em fim de vida internadas em uci dissertação de candidatura ao grau de mestre em ciências de enfermagem realizada por paulo alexandre oliveira marques sob orientação da mestre margarida vieira 2002[close]
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o nosso progresso filosófico não seguiu o ritmo do progresso tecnológico o maior dilema que se coloca actualmente nos cuidados críticos é decidir quando usar e quando não usar a nossa extraordinária tecnologia médica não devíamos tentar manter a todo o custo a vida `para sempre simplesmente porque podemos autor desconhecido[close]
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agradecimentos À orientadora da tese pela disponibilidade e empenho indispensáveis à concretização deste estudo pelos ensinamentos pelas oportunidades de reflexão e pela paciência demonstrada aos enfermeiros que desinteressadamente se prontificaram a participar neste estudo pela sua imprescindível colaboração aos colegas do 6º mestrado em ciências de enfermagem que connosco partilharam momentos e nos incentivaram obrigado.[close]
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resumo a dignidade é um conceito fulcral na sociedade moderna e altamente tecnológica em que vivemos cuja importância vai aumentando à medida do crescimento das preocupações pelas pessoas e pelos seus direitos em contraponto com uma certa desumanização e com uma alteração nos valores que a evolução tem acarretado as situações limites como aquelas que se vivem nas unidades de cuidados intensivos uci entre a vida e a morte onde o sofrimento é uma constante e em que a utilização dos últimos avanços científicos tem uma forte presença deixam muitas vezes os enfermeiros perante dilemas de que é exemplo o iniciar ou não determinadas intervenções que poderão constituir uma agressão à dignidade daquela pessoa cuja solução não se apresenta fácil na tentativa de compreender o modo como os enfermeiros são condicionados nas suas intervenções e como estas promovem a dignidade das pessoas que cuidam em fase terminal de vida nas uci realizámos o presente estudo do tipo exploratório e descritivo numa abordagem fenomenológica hermenêutica para a colheita de informação foram realizadas entrevistas semi-estruturadas a dez enfermeiros experientes de seis uci da área do grande porto os discursos produzidos foram posteriormente analisados tendo emergido do seu conteúdo duas categorias de factores que influenciam as intervenções dos enfermeiros numa das categorias os factores apresentam-se como perturbadores das acções de promoção da dignidade e na outra como promotores das acções de promoção da dignidade no primeiro grupo evidenciou-se a incerteza do prognóstico a variabilidade da concepção de dignidade o foco das intervenções descentrado das pessoas a tentação de futilidade face à dificuldade em lidar com o insucesso e a morte a deficiente valorização do sofrimento e da dor a supremacia do paternalismo e a falta de informação dos doentes as dúvidas sobre a vontade do doente e a sua capacidade de decisão e a insistência familiar na manutenção da vida no segundo grupo encontramos o trabalho em equipa a manutenção da esperança a competência profissional no tratamento da dor e a valorização dos cuidados básicos face aos tratamentos agressivos a validade deste estudo encontra-se no respeito pelo rigor metodológico e na escolha criteriosa dos sujeitos sendo certo que a amostra utilizada não é representativa e não se podem generalizar os resultados não é menos verdade que as pessoas seleccionadas foram capazes de fornecer dados válidos e sérios em virtude dos seus saberes e experiência permitindo ao estudo atingir a sua finalidade no entanto se os resultados só representam os sujeitos em estudo podem em estudos futuros vir a ser alargados e aprofundados permitindo com isso a sua posterior confirmação ou não.[close]
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abstract dignity is a main concept in the modern and highly technological society in which we live and its importance increases along with the growth of the worries about people and their rights in contrast with a certain inhumanity and with a change in the values that evolution carries limit situations as those lived in intensive care units icu between life and death where suffering is a constant and where the use of the last scientific advances has a strong presence leave many times nurses in strong dilemmas whose solution is not easy and one example of which is the beginning or not of certain interventions that may constitute an aggression to the dignity of that person in the attempt to understand the way nurses are conditioned in their interventions and as these promote the dignity of the people they care in a terminal stage of life in icu we have made the present study which type is exploratory and descriptive in a phenomenological hermeneutical approach to the collection of information semi-structured interviews were made to ten experienced nurses of six icu in the area of great oporto the produced speeches were lately analysed and two categories of factors emerged from their contents which influence the nurses interventions in one of the categories the factors present themselves as capable to disturb the actions in the promotion of dignity and in the other as capable to promote the actions in the promotion of dignity the first group showed the uncertainty of the prognosis the variability in the conception of dignity the focus of the interventions not centred an people the temptation of futility in face to the difficulty in dealing with failure and death the defective valuation of suffering and pain the supremacy of paternalism and the lack of information the doubts about the patient s will and his decision capacity and the family persistence in the maintenance of life in the second group we found work in a team the maintenance of hope professional competence in the treatment of pain and the valuation of basic care in face of aggressive treatments the value of this study is found in the respect by methodological rigour and in the sensible choice of characters being certain that the used sample is not representative and we cannot generalize results it is not less true that the selected people were capable of supplying valid and serious information due to their knowledge and experience allowing the study to achieve its purpose nevertheless if the results represent only the characters in study they can in future studies be expanded and enlarged allowing with that their subsequent confirmation or not.[close]
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quadros folha quadro 1 consequências positivas e negativas de manutenção ou perda da dignidade 20 quadro 2 resumo das características da amostra 91[close]
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sumÁrio folha introduÇÃo parte i sobre a dignidade e a liberdade da pessoa humana 1 sobre a dignidade humana 1.1 contributos da perspectiva kantiana 1.2 contributos da perspectiva jurÍdica 1.3 contributos do pensamento em enfermagem 1.3.1 1.3.2 cuidar versus tratar teoria de jean watson 16 17 21 22 23 25 26 32 40 40 43 10 1.4 contributos da Ética do cuidado 2 sobre a liberdade e a decisÃo 2.1 o princÍpio da autonomia 2.2 as limitaÇÕes À autonomia da pessoa 2.3 o consentimento informado expressÃo de autonomia e competÊncia 2.3.1 validade do consentimento 2.4 a defesa dos interesses da pessoa doente 2.4.1 o melhor interesse 46 48 51 53 54 56 60 63 65 66 66 69 71 71 2.5 a tomada de decisÃo a liberdade e responsabilidade 2.6 a autonomia profissional do enfermeiro 2.6.1 3 a objecção de consciência sobre os cuidados intensivos e o fim de vida 3.1 cuidados intensivos 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 características das uci conceito de cuidados intensivos gestão de recursos das uci a avaliação dos resultados 3.2 viver e morrer com dignidade[close]
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parte ii condicionantes das intervenÇÕes dos enfermeiros 1 enquadramento metodolÓgico 1.1 do fenÓmeno em estudo 1.2 caracterizaÇÃo do estudo 1.3 sujeitos em estudo 1.4 a colheita de informaÇÃo 1.4.1 1.4.2 instrumento de recolha de informação procedimentos adoptados 76 77 77 79 81 84 84 86 87 90 90 1.5 anÁlise da informaÇÃo 2 resultados 2.1 caracteristicas da amostra 2.2 as condicionantes que influenciam as intervenÇÕes dos enfermeiros 2.2.1 2.2.2 factores perturbadores factores promotores 95 95 132 138 145 148 158 2.3 discussÃo dos resultados conclusÃo referÊncias bibliogrÁficas anexo[close]
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introdução introduÇÃo após alguns séculos de existência marcados por inúmeros acontecimentos todos eles determinantes para que o mundo seja hoje o que é estamos já em pleno século xxi época paradoxalmente não muito diferente de outras já passadas se a esperança o desenvolvimento o bem-estar e o amor existem por um lado não é menos verdade que persiste ainda muita descrença atraso incomodidade destruição violência sofrimento doença e ódio o progresso alcançado tem sido sempre acompanhado de coisas menos positivas dir-se-ia que não há bela sem senão e que a vida é feita de coisas boas e más mas não deixa de ser um contra-senso assistirmos comodamente no conforto das nossas casas numa sociedade que apelidamos de desenvolvida aos mais brutais e primitivos atentados contra a pessoa humana e a sua dignidade a consciencialização da necessidade de uma intervenção activa na defesa de princípios éticos e direitos fundamentais para que qualquer pessoa humana se possa realizar na sua plenitude não tem o seu início muito longínquo o desenvolvimento recente de disciplinas do conhecimento humano vieram chamar a atenção para aspectos que até aí eram desconhecidos menosprezados ou separados do todo que é a pessoa humana a necessidade de se criarem mecanismos de controlo da ciência tal o estado da arte a que chegou sofrendo evoluções todos os dias surgiu do reconhecimento cada vez maior de que nem tudo o que é possível fazer deve ser feito a nossa actuação deve ser então e sempre pautada por princípios tendo como objectivo central a protecção da pessoa humana e a defesa da sua dignidade a ciência de enfermagem disciplina do campo da saúde em plena fase de desenvolvimento e aquisição de maturidade tem demonstrado ao longo da sua ainda que recente existência uma preocupação constante por todos os aspectos que se relacionam com o respeito integral da pessoa humana o que é bem patente não só nos estudos realizados como também na produção legislativa referente à 10[close]
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introdução profissão estando muitas vezes na vanguarda no que se refere à defesa da pessoa humana perspectivada na sua globalidade o estatuto da ordem dos enfermeiros publicado em anexo ao decreto-lei nº 104/98 de 21 de abril consagra um conjunto de normas de especial importância para o exercício da enfermagem e integra no capítulo da deontologia profissional capítulo vi o código deontológico do enfermeiro cuja publicação em diploma legislativo vincula todos os enfermeiros dado o pouco tempo decorrido muitos dos preceitos precisam ainda de ser discutidos aclarados e refinados pois só assim poderão atingir os objectivos a que se propõem que é precisamente o que acontece com o artº 78º princípios gerais que inicia o código deontológico do enfermeiro e que o nº 1 refere «as intervenções de enfermagem são realizadas com a preocupação da defesa da liberdade e da dignidade da pessoa humana e do enfermeiro» ao longo do nosso percurso profissional todo ele na área de cuidados intensivos fomo-nos apercebendo à medida que a experiência ia sendo maior de que a partir de determinado momento no processo terapêutico que certos doentes que cuidávamos iriam morrer invariavelmente apesar de todos os esforços no sentido de o impedir este facto acabava por se traduzir no problema do encarniçamento terapêutico que o desenvolvimento dos cuidados intensivos veio colocar biscaia 1994 daí todas as questões à volta do doente em fim de vida nomeadamente as que têm a ver com a dignidade no contexto da prática profissional de enfermagem e que nos motivaram para este estudo os enfermeiros das unidades de cuidados intensivos uci deparam-se frequentemente com pessoas doentes num estado previsivelmente terminal cuja única certeza parece ser o prolongamento de um sofrimento difícil de quantificar estas situações são já publicamente reconhecidas e testemunhadas por muitas pessoas directas ou indirectamente ligadas à saúde « há também as mortes diferidas pela medicina moderna longa e talvez obstinadamente diferidas e que podem levar a problemas delicados e de difícil solução não haverá então o direito à morte à morte oportuna à morte marcada a tempo de evitar um fim de vida indigno e sem sentido?» archer 2001 9 inúmeras vezes o estado clínico do doente chega a um ponto tal em que são necessárias tomadas de decisão importantes para o seu futuro nomeadamente sobre 11[close]
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introdução o avançar ou não com medidas habitualmente `agressivas mas em que o doente está de uma forma geral incapaz de participar na decisão do que será o melhor para si e é aqui que o enfermeiro como profissional responsável muitas vezes conhecedor privilegiado da vontade daquela pessoa de quem se comprometeu a cuidar se encontra frequentemente perante o dilema de ter de optar entre o que foi decidido sem a sua participação e o que entende ser o melhor interesse do doente quantas vezes entre a vida por mais algumas horas e o morrer com dignidade alguns estudos revelam que « os enfermeiros a quem é pedido que cuidem da vida e da saúde das pessoas vivem no plano profissional problemas éticos que são constantemente chamados a resolver muitas vezes num curto espaço de tempo mesmo quando existem critérios de referência permitindo a análise destas situações a opção final será sempre e em última instância uma decisão pessoal.» vieira 1994 10 e como todas as intervenções sejam elas de que tipos forem sofrem algum tipo de condicionamento pensámos ser importante reflectir sobre isso convictos de que poderemos dar um contributo válido para a clarificação e esclarecimento desta problemática propusemo-nos avançar com um estudo de investigação centrado na promoção da dignidade dos doentes `terminais no contexto dos cuidados intensivos isto é procurar compreender o modo como os enfermeiros são condicionados nas suas intervenções e como estas promovem a dignidade das pessoas que cuidam em fase terminal de vida nas uci importa por isso sabermos qual o comportamento habitualmente desenvolvido pelos enfermeiros perante um doente cuja experiência lhes diz estar em fase final de vida bem como aquilo que lhe está subjacente ou seja a motivação as razões para a acção « o ser humano é capaz de agir com intencionalidade de praticar actos que trazem em si a `marca da sua diferença específica É verdadeiramente um acto humano aquele que o ser humano pratica com base na sua razão ou racionalidade.» vieira 1994 17 só assim será possível um conhecimento mais profundo desta questão não se pretende com este estudo fazer qualquer tipo de avaliação das intervenções realizadas mas tão somente compreender o fenómeno em estudo objecto das nossas interrogações os condicionamentos às intervenções de enfermagem promotoras de dignidade das pessoas em fim de vida internadas em uci para uma prática cada vez mais humanizada e dignificante das pessoas humanas envolvidas doentes e enfermeiros 12[close]
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introdução a abordagem do tema incluiu aspectos como a dignidade a autonomia da pessoa doente a autonomia da profissão de enfermagem e a defesa do doente tendo em conta não só os propósitos do nosso estudo mas também as suas características a investigação será necessariamente do tipo qualitativo na investigação qualitativa a fonte directa dos dados é o ambiente natural constituindo o investigador o instrumento principal sendo que para a análise o conhecimento que aquele tem dos materiais registados é o elemento preponderante para a mesma o contexto é fundamental porque nada ocorre por acaso tudo faz parte de um conjunto mais amplo de circunstâncias que contribuem para a explicação dos comportamentos por isso a importância de conhecermos os ambientes e fazermos parte integrante de uma uci ao mesmo tempo os dados recolhidos foram-no em forma de palavras já que utilizamos a entrevista para a sua colheita iremos fazer citações a partir de transcrições daquelas para ilustrar e substanciar a apresentação procurando respeitar tanto quanto possível a forma em que elas foram produzidas a descrição é pois um dos elementos base deste estudo mas este trabalho tem também carácter exploratório isto é procura conhecer as várias dimensões do problema e outros factores com que está relacionado o que é importante quando se trata de algo ainda não investigado polit hungler 1995 mais uma vez e na linha do que referem bogdan biklen 1994 consideramos o processo de especial importância e a recolha de informação não visou confirmar ou infirmar qualquer hipótese existente à partida a análise da informação é indutiva finalmente consideramos o `significado que cada pessoa dá àquilo que disse de forma a conhecermos a dinâmica interna e muitas vezes invisível das situações que é aquilo a que erickson citado por bogdan biklen 1994 designou por perspectivas participantes para polit hungler «esse tipo de pesquisa baseia-se na premissa de que os conhecimentos sobre os indivíduos só são possíveis com a descrição da experiência humana tal como ela é vivida e tal como ela é definida por seus próprios actores» 1995 270 iremos assim apresentar um estudo exploratório e descritivo em que foi utilizada uma abordagem do tipo fenomenológico-hermenêutico que tem raízes filosóficas em husserl mas vem sendo cada vez mais utilizado nas ciências 13[close]
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introdução humanas e na enfermagem já que « é um método de pensamento sobre o que são as experiências de vida das pessoas.» polit hungler 1995 272 o que verdadeiramente nos interessa é compreender melhor o fenómeno em estudo pela vivência de enfermeiros experientes em uci e a forma como eles interpretam as suas realidades a dissertação que aqui apresentamos e onde tentaremos descrever o processo e os resultados obtidos está dividida fundamentalmente em duas partes que se complementam e se subdividem cada uma de per si a primeira que será o enquadramento teórico e uma segunda que tem a ver com o desenvolvimentos das estratégias e os resultados da investigação alcançados no entanto deve referir-se que a elaboração do trabalho foi feita como um todo não significando a sua estruturação um caminho linear e sequencial antes permanentemente confrontado e completado assim na primeira parte daremos atenção à dignidade e à liberdade da pessoa humana aspecto crucial do problema sentimos que em termos de estudos que se debrucem sobre a sua relevância na prática ainda que a sua importância seja cada vez mais reconhecida internacionalmente nomeadamente através de variadíssima produção legislativa subsistem ainda algumas dificuldades para podermos tornar exequível o que teoricamente não deixa qualquer margem para dúvidas assim apresentaremos as suas diversas perspectivas dando especial realce ao seu conceito e também à perspectiva de enfermagem com saliência para as teorias de desenvolvimento do cuidado humano esta visão ao considerar tudo o que vai além da doença e da cura desde os direitos da pessoa passando pelo seu projecto de vida até à sua complexidade bio-psico-social e espiritual certamente colocará o enfermeiro numa situação privilegiada para que as suas intervenções sejam promotoras da dignidade da pessoa doente não menos importante é a referência à ética do cuidado com as implicações crescentes que apresenta para a enfermagem a frequente referência aos direitos humanos principalmente a respeito da sua violação tem vindo a tornar a população em geral mais conhecedora e em consequência crítica e reclamativa a liberdade como um valor a defender da qual decorre o direito à auto determinação de decidir dentro do respeito pelo outros e da sã convivência comunitária o que para si é melhor considerando a sua 14[close]
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introdução individualidade a sua diferença merecerá o devido destaque mais ainda se considerarmos que em situação de internamento hospitalar e de doença grave com risco de vida as capacidades e a competência da pessoa humana estarão comprometidas transpondo eventualmente para outros a responsabilidade de decidir no melhor interesse daquela os aspectos relacionados com a defesa dos doentes assumem importância crucial quando estamos a falar da fase final de vida num local inadequado para esse fim o que acrescenta dificuldades às já existentes nomeadamente as que têm a ver com a tradição médica o paternalismo a educação dos profissionais de saúde passando pelo consentimento e indo desaguar na autonomia pessoal e profissional dos enfermeiros a segunda parte é constituída por dois capítulos o primeiro capítulo é dedicado à apresentação do estudo e à descrição sistemática dos aspectos metodológicos em que se o mesmo se alicerça tratando-se de uma abordagem qualitativa merecerá uma exposição fundamentada e justificativa das opções efectuadas dando conta dos passos principais da preparação à realização da colheita de informação e de análise da informação recolhida no capítulo seguinte procederemos à apresentação dos resultados após a caracterização da amostra do estudo daremos conta das condicionantes que influenciam as intervenções dos enfermeiros nos doentes internados em uci por último faremos a discussão dos resultados obtidos procurando salientar os aspectos mais relevantes e apresentando sugestões que despontaram do estudo após o qual concluiremos o trabalho com uma resenha de todo o processo que agora termina 15[close]
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