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ministério da saúde secretaria de vigilância em saúde diretoria técnica de gestão dengue diagnóstico e manejo clínico adulto e criança série a normas e manuais técnicos 3ª edição brasília df 2007

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© 2005 ministério da saúde todos os direitos reservados É permitida a reprodução parcial ou total desta obra desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial a coleção institucional do ministério da saúde pode ser acessada na íntegra na biblioteca virtual do ministério da saúde www.saude.gov.br/bvs série a normas e manuais técnicos 3ª edição ­ 2007 ­ tiragem 380.000 exemplares elaboração edição e distribuição ministÉrio da saÚde secretaria de vigilância em saúde diretoria técnica de gestão produção núcleo de comunicação endereço esplanada dos ministérios bloco g edifício sede 1.º andar sala 134 cep 70058-900 brasília/df e-mail svs@saude.gov.br endereço eletrônico www.saude.gov.br/svs produção editorial capa projeto gráfico e diagramação fabiano camilo revisão lilian alves assunção de sousa normalização valéria gameleira da mota organização ana cristina da rocha simplício cristiane penaforte do nascimento giovanini evelim coelho joão bosco siqueira junior suely hiromi tuboi suely esashika colaboradores bernardino cláudio albuquerque carlos alexandre brito cecília carmen de araújo nicolai giselle hertz moraes ivo castelo branco kleber luz leônidas lopes braga júnior lúcia alves rocha maria dos remédios freitas carvalho branco márcia ferreira del fabbro rivaldo venâncio sônia maris oliveira zagne impresso no brasil printed in brazil ficha catalográfica brasil ministério da saúde secretaria de vigilância em saúde diretoria técnica de gestão dengue diagnóstico e manejo clínico ­ adulto e criança ministério da saúde secretaria de vigilância em saúde diretoria técnica de gestão ­ 3 ed ­ brasília ministério da saúde 2007 28 p série a normas e manuais técnicos isbn 978-85-334-1428-0 1 dengue 2 diagnóstico 3 saúde pública i título ii série nlm wc 528 catalogação na fonte ­ coordenação-geral de documentação e informação ­ editora ms ­ os 2007/0436 títulos para indexação em inglês dengue diagnosis and clinical handling em espanhol dengue diagnóstico y manejo clínico

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sumário 1 introdução 5 2 espectro clínico 2.1 aspectos clínicos na criança 6 2.2 febre hemorrágica da dengue fhd 2.3 dengue com complicações 7 3 atendimento ao paciente com suspeita de dengue 3.1 caso suspeito de dengue 3.2 anamnese 8 3.2.1 história da doença atual 3.2.2 epidemiologia 3.2.3 história patológica pregressa 9 3.3 exame físico 3.3.1 exame físico geral 3.3.2 prova do laço 10 4 diagnóstico diferencial 11 5 estadiamento e tratamento 5.1 grupo a 5.1.1 caracterização 5.1.2 conduta 12 5.1.2.1 conduta diagnóstica 5.1.2.2 conduta terapêutica

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5.2 grupo b 15 5.2.1 caracterização 5.2.2 conduta 5.2.2.1 conduta diagnóstica 5.2.2.2 conduta terapêutica 5.3 grupos c e d 19 5.3.1 caracterização 5.3.2 conduta 5.3.2.1 conduta diagnóstica 5.3.2.2 conduta terapêutica 20 5.4 outros distúrbios eletrolíticos e metabólicos que podem exigir correção específica 23 5.5 distúrbios de coagulação cardiopatias de consumo e plaquetopenia hemorragias e uso de hemoderivados 24 5.6 indicações para internação hospitalar 25 5.7 critérios de alta hospitalar 6 confirmação laboratorial 26 6.1 diagnóstico sorológico 6.2 diagnóstico virológico 6.3 diagnóstico laboratorial nos óbitos suspeitos 27 7 classificação final do caso 27 7.1 caso confirmado de dengue clássica 7.2 caso confirmado de febre hemorrágica da dengue referências bibliográficas 28

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dengue diagnóstico e manejo clínico adulto e criança 1 introdução a identificação precoce dos casos de dengue é de vital importância para a tomada de decisões e implementação de medidas de maneira oportuna visando principalmente evitar óbitos a organização dos serviços de saúde tanto na área de vigilância epidemiológica quanto na prestação de assistência médica é necessária para reduzir a letalidade por dengue no país bem como permite conhecer a situação da doença em cada região É mandatória a efetivação de um plano de contingência que contemple ações necessárias para o controle da dengue em estados e municípios a classificação da dengue segundo a organização mundial da saúde na maioria das vezes é retrospectiva e depende de critérios clínicos e laboratoriais que nem sempre estão disponíveis precocemente e alguns casos não se enquadram na referida classificação dengue com complicações esses critérios não permitem o reconhecimento precoce de formas potencialmente graves para as quais é crucial a instituição de tratamento imediato pelos motivos expostos preconizamos a adoção do protocolo de condutas apresentado a seguir frente a todo paciente com suspeita de dengue nele propõe-se uma abordagem clínico-evolutiva baseada no reconhecimento de elementos clínico-laboratoriais e de condições associadas que podem ser indicativos de gravidade com o objetivo de orientar a conduta terapêutica adequada para cada situação 2 espectro clínico a infecção pelo vírus da dengue causa uma doença de amplo espectro clínico incluindo desde formas inaparentes até quadros graves podendo evoluir para o óbito entre estes destaca-se a ocorrência de hepatite insuficiência hepática manifestações do sistema nervoso miocardite hemorragias graves e choque na dengue a primeira manifestação é a febre geralmente alta 39ºc a 40ºc de início abrupto associada à cefaléia adinamia mialgias artralgias dor retroorbitária com presença ou não de exantema e/ou prurido anorexia náuseas vômitos e diarréia podem ser observados por 2 a 6 dias alguns pacientes podem evoluir para formas graves da doença e passam a apresentar sinais de alarme da dengue principalmente quando a febre cede que precedem as manifestações hemorrágicas graves secretaria de vigilância em saúde ms

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dengue diagnóstico e manejo clínico adulto e criança as manifestações hemorrágicas como epistaxe petéquias gengivorragia metrorragia hematêmese melena hematúria e outros bem como a plaquetopenia podem ser observadas em todas as apresentações clínicas de dengue É importante ressaltar que o fator determinante na febre hemorrágica da dengue é o extravasamento plasmático que pode ser expressado por meio da hemoconcentração hipoalbuminemia e ou derrames cavitários 2.1 aspectos clínicos na criança a dengue na criança na maioria das vezes apresenta-se como uma síndrome febril com sinais e sintomas inespecíficos apatia sonolência recusa da alimentação vômitos diarréia ou fezes amolecidas nos menores de 2 anos de idade especialmente em menores de 6 meses os sintomas como cefaléia mialgias e artralgias podem manifestar-se por choro persistente adinamia e irritabilidade geralmente com ausência de manifestações respiratórias podendo confundir com outros quadros infecciosos febris próprios desta faixa etária as formas graves sobrevêm geralmente em torno do terceiro dia de doença acompanhadas ou não da defervescência da febre na criança o início da doença pode passar despercebido e o quadro grave ser identificado como a primeira manifestação clínica o agravamento geralmente é súbito diferente do adulto no qual os sinais de alarme de gravidade são mais facilmente detectados o exantema quando presente é maculopapular podendo apresentar-se sob todas as formas pleomorfismo com ou sem prurido precoce ou tardiamente 2.2 febre hemorrágica da dengue fhd as manifestações clínicas iniciais da dengue hemorrágica são as mesmas descritas nas formas clássicas de dengue entre o terceiro e o sétimo dia do início da doença quando da defervescência da febre surgem sinais e sintomas como vômitos importantes dor abdominal intensa hepatomegalia dolorosa desconforto respiratório letargia derrames cavitários pleural pericárdico ascite que alarmam a possibilidade de evolução do paciente para formas hemorrágicas da doença em geral estes sinais de alarme precedem as manifestações hemorrágica espontâneas ou provocada prova do laço positiva e os sinais de insuficiência circulatória que podem existir na fhd o paciente pode evoluir para instabilidade hemodinâmica com hipotensão arterial taquisfigmia e choque secretaria de vigilância em saúde ms

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dengue diagnóstico e manejo clínico adulto e criança 2.3 dengue com complicações É todo caso grave que não se enquadra nos critérios da oms de fhd e quando a classificação de dengue clássica é insatisfatória nessa situação a presença de um dos achados a seguir caracteriza o quadro alterações graves do sistema nervoso disfunção cardiorrespiratória insuficiência hepática plaquetopenia igual ou inferior a 50.000/mm3 hemorragia digestiva derrames cavitários leucometria global igual ou inferior a 1.000/mm3 óbito manifestações clínicas do sistema nervoso presentes tanto em adultos como em crianças incluem delírio sonolência coma depressão irritabilidade psicose demência amnésia sinais meníngeos paresias paralisias polineuropatias síndrome de reye síndrome de guillain-barré e encefalite podem surgir no decorrer do período febril ou mais tardiamente na convalescença 3 atendimento ao paciente com suspeita de dengue a abordagem do paciente com suspeita de dengue deve seguir uma rotina de anamnese e exame físico essas informações são necessárias para o estadiamento e o planejamento terapêutico adequados 3.1 caso suspeito de dengue todo paciente que apresente doença febril aguda com duração de até sete dias acompanhada de pelo menos dois dos sintomas como cefaléia dor retroorbitária mialgias artralgias prostração ou exantema associados ou não à presença de hemorragias além de ter estado nos últimos 15 dias em área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a presença de aedes aegypti todo caso suspeito de dengue deve ser notificado à vigilância epidemiológica a presença de sinais de alarme relacionados a seguir indica a possibilidade de gravidade do quadro clínico e de evolução para dengue hemorrágica e/ou síndrome do choque da dengue secretaria de vigilância em saúde ms 7

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dengue diagnóstico e manejo clínico adulto e criança sinais de alarme na dengue a dor abdominal intensa e contínua b vômitos persistentes c hipotensão postural e/ou lipotímia d hepatomegalia dolorosa e hemorragias importantes hematêmese e/ou melena f sonolância e/ou irritabilidade g diminuição da diurese h diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia i aumento repentino do hematócrito j queda abrupta de plaquetas l desconforto respiratório sinais de choque a hipotensão arterial b pressão arterial convergente pa diferencial 20mmhg c extremidades frias cianose d pulso rápido e fino e enchimento capilar lento 2 segundos 3.2 anamnese a história clínica deve ser a mais detalhada possível e os itens a seguir devem constar em prontuário 3.2.1 história da doença atual a cronologia dos sinais e sintomas b caracterização da curva febril estabelecer a data de início da febre c pesquisa de sinais de alarme d pesquisa de manifestações hemorrágicas hematêmese vômitos com raias de sangue ou tipo borra-de-café melena fezes escuras na criança podem passar despercebidas 3.2.2 epidemiologia a perguntar sobre presença de casos semelhantes no local de moradia ou de trabalho b história de deslocamento nos últimos 15 dias para área de transmissão de dengue secretaria de vigilância em saúde ms

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dengue diagnóstico e manejo clínico adulto e criança 3.2.3 história patológica pregressa a doenças crônicas associadas hipertensão arterial diabetes mellitus dpoc doenças hematológicas crônicas principalmente anemia falciforme doença renal crônica doença grave do sistema cardiovascular doença acidopéptica e doenças auto-imunes b investigar o uso de medicamentos sobretudo antiagregantes plaquetários anticoagulantes antiinflamatórios e imunossupressores pesquisar sobre o uso de salicilatos para controle da febre reumática e doença de kawasaki c na criança além das doenças de base já citadas valorizar as manifestações alérgicas como asma brônquica dermatite atópica 3.3 exame físico 3.3.1 exame físico geral a ectoscopia destacar a pesquisa de edema subcutâneo palpebral de parede abdominal e de membros assim como manifestações hemorrágicas na pele mucosas e esclera avaliar o estado de hidratação b verificar a pressão arterial em duas posições pulso enchimento capilar freqüência respiratória temperatura e peso c segmento torácico pesquisar sinais de desconforto respiratório e de derrame pleural e pericárdico d segmento abdominal pesquisar hepatomegalia dor e ascite e sistema nervoso pesquisar sinais de irritação meníngea nível de consciência sensibilidade e força muscular atenÇÃo diferentemente do que ocorre em outras doenças que levam ao choque na dengue antes de haver uma queda substancial na pressão arterial sistólica menor que 90mmhg em adultos poderá haver um fenômeno de pinçamento da pressão arterial ou seja a diferença entre a pressão arterial sistólica e a diastólica será menor ou igual a 20mmhg caracterizando a pressão arterial convergente a verificação do tempo do enchimento capilar é mandatório em todos os casos atendidos como suspeitos de dengue o enchimento capilar se faz normalmente em um tempo de até dois segundos para sua verificação pode se comparar o tempo de enchimento do paciente com o do examinador secretaria de vigilância em saúde ms

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dengue diagnóstico e manejo clínico adulto e criança referência de normalidade para pressão arterial em crianças · recém-nascido até 92 horas sistólica 60 a 90mmhg diastólica 20 a 60mmhg · lactentes de 1 ano sistólica 87 a 105mmhg diastólica 53 a 66mmhg pressão média sistólica percentil 50 para crianças de 1 ano idade em anos x 2 90 para determinar hipotensão arterial considerar pressão sistólica limite inferior percentil 5 para crianças de 1 ano idade em anos x 2 70 achados de pressão arterial sistólica abaixo deste percentil ou valor sinaliza hipotensão arterial fonte pediatric advanced life support 1997 murahovschi j 2003 em crianças usar manguito apropriado para a idade e peso quando não for possível aferir o peso utilizar a fórmula aproximada · para lactentes de 3 a 12 meses p idade em meses x 0,5 4,5 · para crianças de 1 a 8 anos p idade em anos x 2 8,5 atenÇÃo em crianças devido à presença de dor abdominal ou irritabilidade fica difícil determinar o limite inferior do fígado dessa forma a dígito-percussão é útil na delimitação do tamanho deste órgão 3.3.2 prova do laço a prova do laço deverá ser realizada obrigatoriamente em todos os casos suspeitos de dengue durante o exame físico · desenhar um quadrado de 2,5cm de lado ou uma área ao redor da falange distal do polegar no antebraço da pessoa e verificar a pa deitada ou sentada · calcular o valor médio pas+pad 2 · insuflar novamente o manguito até o valor médio e manter por cinco minutos em adulto em crianças 3 minutos ou até o aparecimento de petéquias ou equimoses · contar o número de petéquias no quadrado a prova será positiva se houver 20 ou mais petéquias em adultos e 10 ou mais em crianças a prova do laço é importante para a triagem do paciente suspeito de dengue pois é a única manifestação hemorrágica do grau i de fhd representando a fragilidade capilar 10 secretaria de vigilância em saúde ms

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dengue diagnóstico e manejo clínico adulto e criança 4 diagnóstico diferencial considerando-se que a dengue tem um amplo espectro clínico as principais doenças que fazem diagnóstico diferencial são influenza enteroviroses doenças exantemáticas sarampo rubéola parvovirose eritema infeccioso mononucleose infecciosa exantema súbito citomegalovirose e outras hepatites virais abscesso hepático abdome agudo hantavirose arboviroses febre amarela mayaro oropouche e outras escarlatina pneumonia sepse infecção urinária meningococcemia leptospirose malária salmonelose riquetsioses doença de henoch-schonlein doença de kawasaki púrpura auto-imune farmacodermias e alergias cutâneas outros agravos podem ser considerados conforme a situação epidemiológica da região 5 estadiamento e tratamento os dados de anamnese e exame físico serão utilizados para estadiar os casos e para orientar as medidas terapêuticas cabíveis É importante lembrar que a dengue é uma doença dinâmica e o paciente pode evoluir de um estágio a outro rapidamente o manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme do contínuo monitoramento e reestadiamento dos casos e da pronta reposição hídrica com isso torna-se necessária a revisão da história clínica acompanhada do exame físico completo a cada reavaliação do paciente com o devido registro em instrumentos pertinentes prontuários ficha de atendimento cartão de acompanhamento atenÇÃo os sinais de alarme e o agravamento do quadro costumam ocorrer na fase de remissão da febre .1 grupo a 5.1.1 caracterização a febre por até sete dias acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecíficos cefaléia prostração dor retroorbitária exantema mialgias artralgias e história epidemiológica compatível secretaria de vigilância em saúde ms 11

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dengue diagnóstico e manejo clínico adulto e criança b prova do laço negativa e ausência de manifestações hemorrágicas espontâneas c ausência de sinais de alarme 5.1.2 conduta 5.1.2.1 conduta diagnóstica a exames específicos a confirmação laboratorial é orientada de acordo com a situação epidemiológica · em períodos não epidêmicos solicitar o exame de todos os casos suspeitos · em períodos epidêmicos solicitar o exame em todo paciente grave ou com dúvidas no diagnóstico seguindo as orientações da vigilância epidemiológica de cada região · solicitar sempre na seguinte situação gestantes diagnóstico diferencial de rubéola crianças idosos hipertensos diabéticos e outras co-morbidades b exames inespecíficos hemograma completo · recomendado para todos os pacientes com dengue em especial para aqueles que se enquadrem nas seguintes situações lactentes menores de 2 anos gestantes adultos com idade acima de 65 anos com hipertensão arterial ou outras doenças cardiovasculares graves diabetes mellitus dpoc doenças hematológicas crônicas principalmente anemia falciforme doença renal crônica doença acidopéptica e doenças auto-imunes · coleta no mesmo dia e resultado em até 24 horas 5.1.2.2 conduta terapêutica a hidratação oral adultos calcular o volume de líquidos de 60 a 80ml/kg/dia sendo 1/3 com solução salina e no início com volume maior para os 2/3 restantes orientar a ingestão de líquidos caseiros água suco de frutas soro caseiro chás água de coco etc utilizando-se os meios mais adequados à idade e aos hábitos do paciente especificar o volume a ser ingerido por dia por exemplo para um adulto de 70kg orientar · 1.º dia ­ 80ml/kg/dia 6,0l » período da manhã 1l de sro e 2l de líquidos caseiros 12 secretaria de vigilância em saúde ms

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dengue diagnóstico e manejo clínico adulto e criança » período da tarde 0,5l de sro 1,5l de líquidos caseiros » período da noite 0,5l de sro e 0,5l de líquidos caseiros · 2.º dia ­ 60ml/kg/dia 4,0l distribuídos ao longo do dia de forma semelhante » a alimentação não deve ser interrompida durante a hidratação mas administrada de acordo com a aceitação do paciente crianças orientar hidratação oral no domicílio de forma precoce e abundante com líquidos e soro de reidratação oral oferecendo com freqüência de acordo com a aceitação da criança orientar sobre sinais de alarme e de desidratação b sintomáticos os usos destas drogas sintomáticas são recomendados para pacientes com febre elevada ou com dor deve ser evitada a via intramuscular · antitérmicos e analgésicos · dipirona » crianças 10-15mg/kg/dose até de 6/6 horas respeitar dose máxima para peso e idade ver quadro do item 3.3.1 » adultos 20 a 40 gotas ou 1 comprimido 500mg até de 6/6 horas · paracetamol » crianças 10-15mg/kg/dose até de 6/6 horas respeitar dose máxima para peso e idade ver quadro do item 3.3.1 » adultos 20-40 gotas ou 1 comprimido 500 a 750mg até de 6/6 horas · em situações excepcionais para pacientes com dor intensa podese utilizar nos adultos a associação de paracetamol e fosfato de codeína 7,5 a 30mg até de 6/6 horas · os salicilatos não devem ser administrados pois podem causar sangramentos · os antiinflamatórios não hormonais ibuprofeno diclofenaco nimesulida e drogas com potencial hemorrágico não devem ser utilizados · antieméticos · metoclopramida » adultos 1 comprimido de 10mg até de 8/8 horas secretaria de vigilância em saúde ms 13

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dengue diagnóstico e manejo clínico adulto e criança » crianças 6 anos 0,1 mg/kg/dose até 3 doses diárias · bromoprida » adultos 1 comprimido de 10mg até de 8/8 horas » crianças 0,5 a 1 mg/kg/dia em 3 a 4 doses diárias parenteral 0,03 mg/kg/dose iv · alizaprida » adultos 1 comprimido de 50mg até de 8/8 horas · dimenidrinato » crianças 5 mg/kg/dose até 4 vezes ao dia via oral · antipruriginosos o prurido na dengue pode ser extremamente incômodo mas é autolimitado durando em torno de 36 a 48 horas a resposta à terapêutica antipruriginosa usual nem sempre é satisfatória mas podem ser utilizadas as medidas a seguir banhos frios compressas com gelo pasta d água etc · drogas de uso sistêmico » dexclorfeniramina adultos 2 mg até de 6/6 horas crianças 0,15mg/kg/dia até de 6/6 horas » cetirizina adultos 10mg uma vez ao dia crianças de 6 a 12 anos 5ml5mg de 12/12 horas via oral » loratadina adultos 10mg uma vez ao dia crianças 5mg uma vez ao dia para paciente com peso 30kg » hidroxizine adultos 12 anos 25 a 100 mg via oral 3 a 4 vezes ao dia crianças acima de 2 anos 2mg/kg/dia de 8/8 horas c orientações aos pacientes e familiares · todos os pacientes adultos e crianças devem retornar imediatamente em caso de aparecimento de sinais de alarme · o desaparecimento da febre entre o segundo e o sexto dia de doença marca o início da fase crítica razão pela qual o paciente deverá retornar para nova avaliação no primeiro dia desse período 14 secretaria de vigilância em saúde ms

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dengue diagnóstico e manejo clínico adulto e criança importante para seguimento do paciente recomenda-se a adoção do cartão de identificação do paciente com dengue que é entregue após a consulta ambulatorial e onde constam as seguintes informações dados de identificação unidade de atendimento data de início dos sintomas medição de pa prova do laço hematócrito plaquetas sorologia orientações sobre sinais de alarme e local de referência para atendimento de casos graves na região .2 grupo b 5.2.1 caracterização a febre por até sete dias acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecíficos cefaléia prostração dor retroorbitária exantema mialgias artralgias e história epidemiológica compatível b prova do laço positiva ou manifestações hemorrágicas espontâneas sem repercussão hemodinâmica c ausência de sinais de alarme 5.2.2 conduta esses pacientes devem ser atendidos inicialmente nas unidades de atenção básica podendo necessitar de leito de observação dependendo da evolução 5.2.2.1 conduta diagnóstica a hemograma completo obrigatório a coleta deve ser imediata com resultado no mesmo período b exames específicos sorologia/isolamento viral obrigatório 5.2.2.2 conduta terapêutica a hidratação oral conforme recomendado para o grupo a até o resultado do exame b sintomáticos conforme recomendado para o grupo a · analgésicos e antitérmicos · antieméticos · antipruriginosos secretaria de vigilância em saúde ms 1

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