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ministÉrio da saÚde secretaria de atenção à saúde departamento de ações programáticas estratégicas câncer relacionado ao trabalho leucemia mielóide aguda/síndrome mielodisplásica decorrente da exposição ao benzeno saúde do trabalhador protocolos de alta complexidade 8 série a normas e manuais técnicos brasília ­ df 2006

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© 2006 ministério da saúde todos os direitos reservados É permitida a reprodução parcial ou total desta obra desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial a responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da área técnica a coleção institucional do ministério da saúde pode ser acessada na íntegra na biblioteca virtual em saúde do ministério da saúde http www.saude.gov.br/bvs o conteúdo desta e de outras obras da editora do ministério da saúde pode ser acessado na página http www.saude.gov.br/editora série a normas e manuais técnicos tiragem 1.ª edição ­ 2006 ­ 10.000 exemplares elaboração distribuição e informações ministÉrio da saÚde secretaria de atenção à saúde departamento de ações programáticas estratégicas Área técnica de saúde do trabalhador esplanada dos ministérios edifício sede bloco g sala 603 70058-900 brasília ­ df tels 61 3315-2610 fax 61 3226-6406 e-mail cosat@saude.gov.br home page www.saude.gov.br/trabalhador impresso no brasil printed in brazil organização da série saúde do trabalhador elizabeth costa dias marco antônio gomes pérez maria da graça luderitz hoefel texto alexandre gustavo apa danilo costa fátima sueli neto ribeiro francisco pedra gulnar de azevedo mendonça jorge huet machado marco rego maria da graça luderitz hoefel maria kadma da silva carriço silvana rubano b turci fluxograma cláudio juliano da costa ficha catalográfica brasil ministério da saúde secretaria de atenção à saúde departamento de ações programáticas estratégicas câncer relacionado ao trabalho leucemia mielóide aguda ­ síndrome mielodisplásica decorrente da exposição ao benzeno ministério da saúde secretaria de atenção à saúde departamento de ações programáticas estratégicas ­ brasília editora do ministério da saúde 2006 48 p il ­ série a normas e manuais técnicos saúde do trabalhador 8 protocolos de alta complexidade isbn 85-334-1143-x 1 benzeno 2 leucemia mielocítica aguda 3 cuidados integrais de saúde 4 programa de saúde ocupacional i título ii série nlm w 84.5 catalogação na fonte ­ coordenação-geral de documentação e informação ­ editora ms ­ os 2006/0446 títulos para indexação em inglês cancer related to the work leukemia-acute myeloid/myelodysplastic syndrome resulting from exposure to benzene em espanhol cáncer relacionado ao trabajo leucemia mieloide aguda/síndromes mielosdiplásicos ocasionados por la exposición al benceno editora ms documentação e informação sia trecho 4 lotes 540/610 cep 71200-040 brasília ­ df tels 61 3233-1774/2020 fax 61 3233-9558 home page http www.saude.gov.br/editora e-mail editora.ms@saude.gov.br equipe editorial normalização karla gentil revisão vânia lucas e lilian assunção capa projeto gráfico e diagramação fabiano bastos

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sumÁrio apresentação 5 1 introdução 7 2 câncer ocupacional 9 3 exposição ao benzeno 10 4 importância do protocolo 13 5 escopo 14 5.1 doença/condição 14 5.2 tipo de protocolo/diretriz 14 5.3 público-alvo 14 5.4 objetivos 14 5.5 população exposta 14 5.6 notificação 15 6 investigação diagnóstica 16 6.1 métodos utilizados no diagnóstico das alterações hematológicas relacionadas ao benzeno 16 7 tipos de complicações hematológicas relacionadas à exposição ao benzeno 17 7.1 síndromes mielodisplásicas 17 7.1.1 classificação 17 7.1.2 sistema de escore prognóstico internacional ­ ipss 20 7.1.3 diretrizes para o tratamento das síndromes mielodisplásicas 21 7.1.3.1 terapia de suporte e monitorização 22 7.1.3.2 terapia de baixa intensidade 23 7.1.3.3 terapia de alta intensidade 23 7.2 leucemia mielóide aguda 25 7.2.1 classificação 25 7.2.2 grupos de risco 27

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7.2.3 diretrizes para o tratamento de lma 27 7.2.3.1 terapia pós-remissão 29 7.2.3.2 falência de indução 30 7.2.3.3 terapia de suporte e monitorização 30 8 vigilância e notificação 32 referências bibliográficas 35 anexos 43 anexo a 43 anexo b 45 anexo c 47

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apresentaÇÃo a saúde como direito universal e dever do estado é uma conquista do cidadão brasileiro expressa na constituição federal e regulamentada pela lei orgânica da saúde no âmbito deste direito encontra-se a saúde do trabalhador embora o sistema Único de saúde sus nos últimos anos tenha avançado muito em garantir o acesso do cidadão às ações de atenção à saúde somente a partir de 2003 as diretrizes políticas nacionais para a área começam a ser implementadas tais diretrizes são · atenção integral à saúde dos trabalhadores · articulação intra e intersetoriais · estruturação de rede de informações em saúde do trabalhador · apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas · desenvolvimento e capacitação de recursos humanos · participação da comunidade na gestão das ações em saúde do trabalhador entre as estratégias para a efetivação da atenção integral à saúde do trabalhador destaca-se a implementação da rede nacional de atenção integral à saúde do trabalhador brasil 2005 cujo objetivo é integrar a rede de serviços do sus voltados à assistência e à vigilância além da notificação de agravos à saúde relacionados ao trabalho em rede de serviços sentinela brasil 20041 1 os agravos à saúde relacionados ao trabalho de notificação compulsória que constam na portaria n.º 777/04 são acidentes de trabalho fatais com mutilações com exposição a materiais biológicos com crianças e adolescentes além dos casos de dermatoses ocupacionais intoxicações por substâncias químicas incluindo agrotóxicos gases tóxicos e metais pesados lesões por esforços repetitivos ler e distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho dort pneumoconioses perda auditiva induzida por ruído pair e câncer relacionado ao trabalho 5

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com o intuito de atender os trabalhadores com suspeita de agravos à saúde relacionados ao trabalho incluindo os procedimentos compreendidos entre o primeiro atendimento até a notificação esta série de publicações complexidade diferenciada oferece recomendações e parâmetros para seu diagnóstico tratamento e prevenção trata-se pois de dotar o profissional do sus de mais um instrumento para o cumprimento de seu dever enquanto agente de estado contribuindo para melhoria da qualidade de vida dos trabalhadores e por conseguinte para a garantia de seu direito à saúde ministério da saúde Área técnica de saúde do trabalhador 6

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1 introduÇÃo a presente diretriz configura uma contribuição coordenada pelo instituto nacional do câncer inca associado a pesquisadores e profissionais com notória experiência nas áreas de prevenção assistência e vigilância do câncer visa contribuir com os serviços de saúde na abordagem do câncer como um evento decorrente da exposição a agentes cancerígenos presentes no ambiente de trabalho inúmeros trabalhadores brasileiros estão freqüentemente expostos a agentes hematotóxicos mas são raras as orientações sobre a abordagem clínico assistencial que visam à atenção integral ao trabalhador seja no ambiente de trabalho seja no momento de demandar assistência o sistema de saúde brasileiro carece de subsídios para uma abordagem inicial do câncer enquanto um agravo ampliado e relevante para a saúde pública e que deve ser enfrentado de forma integrada por várias instâncias do poder público e da sociedade em geral a leucemia mielóide aguda e a síndrome mielodisplásica decorrente da exposição ocupacional ao benzeno e derivados caracteriza-se pela submissão compulsória direta ou indiretamente aos fatores desencadeantes o que demanda especial atenção das políticas de saúde pública as precárias condições de trabalho o desconhecimento dos riscos e a falta de alternativas de empregos remetem ao poder público a responsabilidade de promover a saúde no contexto do desenvolvimento econômico sem a possibilidade de uma crítica dos efeitos à saúde assim ocorreu com a industrialização e nas últimas décadas com a tecnologia química portanto é fundamental que haja a pactuação entre o poder público as empresas e os trabalhadores dos setores em que ainda se utiliza o benzeno para que haja redução gradual dos valores de referência tecnológicos 7

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o ministério da saúde por meio da Área técnica de saúde do trabalhador cosat e do inca está sensível a esta necessidade e propôs por intermédio dos protocolos articular o poder público na abordagem do câncer no que tange aos seus fatores causais relacionados ao trabalho de fato no ambiente de trabalho é possível intervir de forma inequívoca no controle da exposição seja pelo caráter bem-delimitado da população seja pelo potencial técnico de monitorar e reduzir estes riscos assim entende-se que enfrentar a exposição decorrente das atividades laborais pode auxiliar na identificação e posterior redução do componente trabalho enquanto fator de risco para a segunda causa de óbito da população brasileira após os 40 anos entre os objetivos deste documento estão orientações para o sus sobre identificação diagnóstico tratamento de pacientes e encaminhamento dos casos confirmados da exposição decorrente do trabalho para o sistema de vigilância constitui uma oportunidade de harmonizar a abordagem de assistência de alta complexidade com a atenção básica em saúde objeto de outras diretrizes do ministério da saúde especialmente as de benzenismo e a de vigilância em saúde do trabalhador com o objetivo de permitir maior clareza e definição das diretrizes diagnósticas e terapêuticas fez-se a opção de reservar para outros protocolos a explicitação de outras etiologias para este mesmo grupo de patologias e além disso de outros cânceres relacionados ao trabalho esta opção está contemplada na programação adotada pelo ministério da saúde/Área técnica de saúde do trabalhador ao preparar uma série de protocolos com o objetivo de apoiar as ações que deverão ser adotadas pelos serviços de saúde esta diretriz foi submetida à consulta pública pelo site do ministério da saúde mas não está inviabilizada a possibilidade de incorreções que o curto espaço de tempo imprimiu a uma produção tão densa que contou com o esforço voluntário e culminou com profícuas discussões interdisciplinares e pluriinstitucionais 8

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2 cÂncer ocupacional o câncer ocupacional é decorrente da exposição a agentes químicos físicos ou biológicos classificados como carcinogênicos presentes no ambiente de trabalho para a occupational safety and health administration um potencial carcinogênico ocupacional significa qualquer substância combinação ou mistura de substâncias que causam um aumento da incidência de neoplasias benignas ou malignas ou uma substancial diminuição do período de latência entre a exposição e o aparecimento da doença em humanos ou em um ou mais mamíferos de experimentação como resultado de exposição por via oral respiratória ou dérmica ou qualquer outra exposição que resulte na indução de tumor em um local diferente do local de administração esta definição também inclui qualquer substância que seja metabolizada em carcinogênicos ocupacionais pelos mamíferos hunter 1989 a proporção de casos de câncer atribuída a exposições ocupacionais é variável entre 4 e 40 dependendo do tipo de tumor e metodologia empregada nos países industrializados a exposição a cancerígenos parece ser maior nos trabalhadores dos países em desenvolvimento como decorrência de procedimentos precários de segurança e do uso de tecnologia obsoleta ribeiro wÜnsch filho 2004 no brasil a legislação específica do ministério do trabalho e emprego reconhece como agentes cancerígenos apenas cinco substâncias benzeno 4-aminodifenil benzidina beta-naftilamina e 4-nitrodifenil porém agentes reconhecidamente cancerígenos como radiação ionizante amianto e a sílica estão entre as que possuem exposições toleradas desta forma adota-se no país a concepção de níveis seguros para a exposição ocupacional a maior parte dos cancerígenos o que conflita com o atual conhecimento científico sobre carcinogênese que não reconhece limites seguros para a exposição do trabalhador aos agentes cancerígenos ribeiro wÜnsch filho 2004 9

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3 exposiÇÃo ao benzeno benzeno é um hidrocarboneto aromático encontrado no estado líquido incolor lipossolúvel volátil inflamável de odor característico perceptível a concentrações de 12ppm cuja fórmula molecular é c6 h6 cas 71-43-2 onu n.o 1.114 o uso do benzeno aumentou muito a partir de 1910 quando passou a ser empregado na fabricação de borracha e de tolueno que era matéria-prima usada na confecção de explosivos usados na primeira guerra mundial o benzeno também é encontrado na indústria do couro adesivos e colas tintas limpeza a seco produtos derivados de petróleo metalurgia e siderurgia e na fabricação de veículos automotores a exposição ao benzeno pode causar intoxicação aguda e crônica o benzeno é um agente mielotóxico regular leucemogênico e cancerígeno até mesmo em doses inferiores a 1ppm estima-se que o risco para carcinogênese é de 2x10-4 machado 2003 não existem sinais e sintomas patognomônicos da intoxicação o quadro clínico de toxicidade ao benzeno pode se caracterizar pelo comprometimento da medula óssea sendo a causa básica de diversas alterações hematológicas os órgãos hematopoiéticos como a medula óssea são muito sensíveis ao benzeno e este malefício tem sido usado como base para a construção da regulamentação do uso deste composto os sinais e sintomas mais freqüentes de intoxicação por benzeno são astenia mialgia sonolência tontura e infecções repetidas os dados hematológicos mais relevantes são neutropenia leucopenia eosinofilia linfocitopenia monocitopenia macrocitose pontilhado basófilo pseudo pelger e plaquetopenia o diagnóstico de benzenismo de natureza ocupacional é eminentemente clínico e epidemiológico fundamentando-se na história da exposição ocupacional e na observação de sinais e sintomas clínicos e la 10

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boratoriais em trabalhadores potencialmente expostos ao benzeno todas as alterações hematológicas devem ser valorizadas investigadas e justificadas a exposição ambiental e ocupacional ao benzeno tem sido objeto de controle no âmbito mundial dada a sua característica de contaminante universal e seus potenciais efeitos à saúde É considerada a quinta substância de maior risco segundo os critérios do programa das nações unidas de segurança química o instituto nacional do câncer americano acompanha uma coorte composta por 80 mil trabalhadores expostos a benzeno na china onde foi avaliado o aumento de risco de câncer no brasil foi adotado um conceito de valor de referência tecnológico vrt-mpt que se refere a concentrações ambientais não representando limites seguros de exposição para a saúde adotou-se que será de 2,5ppm para as indústrias siderúrgicas e de 1,0ppm para as indústrias de petróleo química e petroquímica a partir da celebração do acordo nacional do benzeno criado pela portaria n.º 14 de 1995 do ministério do trabalho e do emprego para identificar possíveis fontes de exposição ao benzeno na história pregressa do paciente o primeiro passo é investigar a presença de algum agente carcinogênico nas atividades ocupacionais anteriores deve-se reconstruir a história ocupacional de preferência do primeiro para o último emprego buscando-se inicialmente para cada um a possibilidade de exposição a qualquer agente carcinogênico para tanto deve-se vencer obstáculos como 1 a variabilidade da memória do paciente cujas respostas podem alternar a extremos inclusive em entrevistas com o mesmo indivíduo tomadas em momentos diferentes 2 o desconhecimento do agente químico sua presença no ambiente de trabalho sua importância na determinação de danos à saú 11

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de muitas vezes gerados por interesses na gestão do trabalho em manter os riscos ocultos em rótulos nomes genéricos ou outros expedientes como o de trabalhos temporários executados em ambientes contaminados 3 os nomes diferentes usados para os produtos utilizados para as profissões/ocupações e para os processos de trabalho variações da nomenclatura oficial comercial e os jargões 4 a instabilidade econômica da realidade brasileira que leva à intensa rotatividade de mão-de-obra acarretando mudanças freqüentes de empregos para os trabalhadores ou o exercício simultâneo de ocupações significando exposições múltiplas por vezes em atividades com perfis bastante heterogêneos 5 as migrações que levam as pessoas a adoecer e buscar contato com os serviços de saúde já distantes dos locais onde se expuseram 6 a possibilidade de exposição fora do ambiente de trabalho especialmente para as patologias descritas neste protocolo o que dificulta muito o longo intervalo de tempo entre exposição e efeito obrigando a historiar exaustivamente no passado profissional do trabalhador como primeiro passo o médico deve buscar reconstruir os cenários em que o indivíduo viveu sua vida profissional e não apenas a profissão ou a função atual É útil a recomendação de solicitar ao paciente que descreva um dia de trabalho rotineiro uma estratégia oportuna pode ser considerar a ocupação exercida por mais tempo e para esta é importante perguntar com interesse detalhes sobre a atividade do trabalhador o que como quando onde com quem durante quanto tempo a pessoa faz o que está relatando os dados podem ser complementados com informações obtidas por outras fontes familiares colegas empregadores sindicatos e unidades de saúde locais isso traz a dimensão de uma tarefa que requer um esforço ativo e mais de natureza necessariamente coletiva realizada pelo médico em conjunto com outros profissionais que compartilhem dessa responsabilidade 12

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4 importÂncia do protocolo o objetivo principal na preparação deste material é subsidiar o sistema Único de saúde como um todo mas por se tratar de um protocolo clínico específico para o diagnóstico e tratamento de leucemia mielóide aguda e síndromes mielodisplásicas decorrentes da exposição ao benzeno e derivados ele é direcionado para as ações da assistência que deverão ser prestadas pelos serviços de saúde de alta complexidade aos trabalhadores cuja etiologia está relacionada à exposição ao benzeno este protocolo pretende oferecer aos profissionais responsáveis pelo cuidado médico orientações técnicas e epidemiológicas no sentido de buscar na história pessoal e profissional do trabalhador dados informações ou mesmo indícios de contato com o benzeno em especial os médicos oncologistas e hematologistas que trabalham nos hospitais especializados em câncer como os cacons cf portaria ministério da saúde n.° 3.535/gm de 2/9/1998 e os lotados nos centros de referência em saúde do trabalhador o adequado registro do histórico ocupacional é uma das maiores dificuldades para o estabelecimento do nexo entre a ocupação e a exposição a cancerígenos por este motivo estimula-se neste documento o registro detalhado da história ocupacional do paciente a investigação de possíveis exposições ocupacionais pregressas também será útil para o esclarecimento do caso individual e poderá contribuir na reunião de elementos que ajudarão a identificar as possíveis fontes de contato no conjunto dos trabalhadores e colaborar com a estruturação de ações para a proteção coletiva 13

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5 escopo 5.1 doença/condição síndrome mielodisplásica e leucemia mielóide aguda lma do adulto 5.2 tipo de protocolo/diretriz diagnóstico e tratamento 5.3 público-alvo hematologistas e médicos especialistas em medicina do trabalho 5.4 objetivos oferecer recomendações para o diagnóstico e tratamento das síndromes mielodisplásicas e leucemia mielóide aguda 5.5 população exposta um excesso de leucemias tem sido relatado em grupos de trabalhadores expostos a benzeno e seus derivados homólogos metilbenzeno dimetilbenzeno isopropilbenzeno à radiação ionizante a campos eletromagnéticos a gases de exaustão de motores a fluidos de motores a óxido de etileno inseticidas e herbicidas a solventes orgânicos a produtos derivados de petróleo inclusive a gasolina e a estireno estudos de exposição ocupacional realizados na união européia entre 1990 e 1997 kauppinen toikkanen pukkala 1998 identificaram como principais fontes de exposição ao benzeno os seguintes setores industriais indústria química do petróleo de plástico de madeira metalurgia e siderurgia comércio atacadista e varejista e o transporte terrestre possíveis formas de exposição podem ocorrer no uso industrial por emissões industriais vapor de gasolina por fumaça de exaustão de veículos por fumaça de cigarro por contaminação de água entre outros 14

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no brasil o uso do benzeno vem sendo restringido e é especialmente acompanhado pelo acordo nacional do benzeno junto a empresas que utilizam manipulam armazenam ou transportam o benzeno e suas misturas em correntes com concentrações acima de 1 em volume o benzeno ainda pode ser encontrado como contaminante em produtos manipulados em outras atividades tais como tintas solventes de borracha gasolina É importante destacar o papel do benzeno como contaminante em solventes rdc publicada pela anvisa n.º 252 de 2003 brasil 2003 assim dados os inúmeros processos produtivos em que o benzeno pode estar presente as diversas formas físicas a ampla utilização como coadjuvante em inúmeras indústrias e a identificação da exposição é uma tarefa complexa que requer sensibilização freqüente para a sua identificação 5.6 notificação todo caso de acidente de trabalho fatal mutilante ou envolvendo crianças e adolescentes menores de 18 anos é passível de notificação compulsória pelo sus segundo parâmetro da portaria ms/gm n.º 777 de 28 de abril de 2004 da mesma forma toda ocorrência deve ser comunicada à previdência social por meio de abertura de comunicação de acidente de trabalho cat 15

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