REVISTA DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE DO BRASIL V-12 N-2 - 04_06-2003

 

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epidemiologia e serviços de saúde revistadosistema Ú nicodesa Ú dedobrasil volume 12 nº2 abril junho de 2003 issn 1679-4974

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epidemiologia e serviços de saúde revis ta dosistema Ú n i co desa Ú dedobrasil vo lume 12 no 2 abr/jun de 200 3 issn 1679-4974 a revista epidemiologia e serviços de saúde do sus é distribuída gratuitamente para recebê-la escreva para a secretaria de vigilância em saúde do ministério da saúde esplanada dos ministérios bl g edifício sede do ministério da saúde 1o andar cep 70.058-900 brasília/df ou para o endereço eletrônico revista.svs@saude.gov.br a versão eletrônica da revista está disponível na internet http www.saude.gov.br/svs indexação lilacs adsaúde e free medical journal

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© 2003 ministério da saúde secretaria de vigilância em saúde os artigos publicados são de responsabilidade dos autores É permitida a reprodução parcial ou total desta obra desde que citada a fonte issn 1679-4974 editor geral jarbas barbosa da silva júnior svs/ms editores executivos maria regina fernandes de oliveira svs/ms ana maria johnson de assis svs/ms ermenegyldo munhoz junior svs/ms margarida maria paes alves freire svs/ms maria margarita urdaneta gutierrez svs/ms paula mendes werneck da rocha svs/ms comitê editorial josé cássio de moraes cve/ses/sp maria cecília de souza minayo fiocruz/rj marilisa berti de azevedo barros fcm/unicamp maurício lima barreto isc/ufba/ba moisés goldbaum fm/usp/sp paulo chagastelles sabroza ensp/fiocruz/rj pedro luiz tauil dsc/unb/df consultores alexandre domingues grangeiro svs/ms elisabeth carmen duarte svs/ms nereu henrique mansano svs/ms sandhi barreto svs/ms expedito josé de albuquerque luna svs/ms eduardo hage carmo svs/ms maria de lourdes souza maia svs/ms maria cândida de souza dantas svs/ms gerusa maria figueiredo svs/ms joseney raimundo pires dos santos svs/ms fabiano geraldo pimenta junior svs/ms giovanini evelin coelho svs/ms josé lázaro de brito ladislau svs/ms regina lourdes de souza nascimento svs/ms guilherme franco neto svs/ms lenita nicoletti fiocruz/ms márcia furquim de almeida fsp/usp/sp maria da glória teixeira ufba/ba maria lúcia penna ufrj/rj projeto gráfico e capa fabiano camilo revisão de texto waldir rodrigues pereira normalização bibliográfica raquel machado santos editoração eletrônica edite damásio da silva tiragem 25.000 exemplares epidemiologia e serviços de saúde secretaria de vigilância em saúde brasília ministério da saúde 1992trimestral issn 1679-4974 issn 0104-1673 continuação do informe epidemiológico do sus a partir do volume 12 número 1 passa a denominar-se epidemiologia e serviços de saúde 1 epidemiologia.

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sumário 61 editorial mudanças nos padrões de morbi-mortalidade da população brasileira os desafios para um novo século changes in the pattern of morbidity and mortality of the brazilian population challenges for a new century eduardo hage carmo maurício lima barreto e jarbas barbosa da silva jr 63 77 controle da filariose linfática no brasil 1951 2000 control of lymphatic filariasis in brazil 1951 2000 zulma medeiros josé alexandre menezes eduarda pessoa cesse e fábio lessa 87 dinâmica de circulação do vírus da dengue em uma área metropolitana do brasil dynamics of dengue virus circulation in a metropolitan area of brazil maria da glória teixeira maurício lima barreto maria da conceição nascimento costa leila denise alves ferreira e pedro vasconcelos 99 anos potenciais de vida perdidos por causas evitáveis segundo sexo em fortaleza em 1996-1998 potential years of lost life from avoidable causes by gender fortaleza brazil 1996-1998 marcelo gurgel carlos da silva 111 normas para publicação

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editorial a informação a análise e a ação em saúde observação criteriosa e sistemática da distribuição dos eventos de saúde constitui-se em elemento fundamental para a compreensão acerca dos fatores situações condições ou intervenções modificadoras dos riscos de adoecimento de populações humanas a análise da situação de saúde é fundamental para informar a tomada de decisão dos gestores nas diversas esferas de governo na medida em que traz evidências relevantes para a elucidação de pontos essenciais à ação É inegável o aumento da qualidade das fontes de informação em saúde disponíveis no âmbito do sistema Único de saúde sus mesmo que diferenças regionais relevantes ainda persistam por exemplo os sistemas de informação nacionais de mortalidade e de nascidos vivos vêm amadurecendo e agregando robustez enquanto instrumentos epidemiológicos com aumento de suas coberturas e da validade de suas informações abrindo importantes possibilidades para análise paralelamente a esse desenvolvimento ­ em parte motivado por ele ­ aprimoram-se e institucionalizamse as iniciativas analíticas com uso de dados secundários os processos metodológicos para realização de análises descritivas monitoramento das desigualdades em saúde análises de séries temporais análises espaciais estudos ecológicos e de avaliação de impacto entre outras abordagens beneficiam-se dos sistemas de informação em saúde pela continuidade e constante ganho de oportunidade e representatividade entretanto distâncias ainda persistem entre a decisão em saúde e as evidências geradas pelas análises epidemiológicas talvez esse distanciamento sustente-se no fato de que a prática da saúde coletiva com base nas evidências requer mais do que consenso quanto à melhor evidência disponível ela exige considerações que transcendem o campo epidemiológico e invadem as dimensões social cultural e político-econômica demandando abordagens quantitativas e qualitativas tal prática fundamenta-se no uso consciente explícito e crítico da melhor evidência corrente disponível para a tomada de decisões sobre a atenção às populações no campo da prevenção de doenças proteção e promoção da saúde e que deve ser desenvolvida de maneira integrada às experiências práticas e conhecimentos originados da saúde coletiva respeitando os valores e preferências da comunidade.1,2 uma vez que evidência científica não exclui de todo as incertezas e intervenções são passíveis de sofrer influências por elementos externos nem sempre considerados a priori as ações programas e políticas ainda que baseadas em evidência devem ser alvo permanente de processos de monitoramento e avaliação sistemáticos corrigidas e aprimoradas de acordo com os seus resultados a relativa complexidade contextual da prática da saúde coletiva baseada em evidências não deve ser justificativa para a ausência de análises epidemiológicas voltadas a potencializar o aprimoramento e o desenvolvimento desta prática a revista epidemiologia e serviços de saúde especialmente neste número traz exemplos do uso da epidemiologia com esse fim o artigo de carmo e colaboradores3 mostra a transição do perfil de mobimortalidade no brasil mediante análise de tendência evidenciando os êxitos e as dificuldades das ações de saúde pública para controle de determinadas doenças transmissíveis sejam emergentes ou reemergentes ainda segundo os autores o cenário é de extrema complexidade e desigualdade devendo ser implementadas ações apropriadas ao seu enfrentamento o artigo de medeiros e colaboradores4 traz análises de documentos históricos recuperando as características e a efetividade das ações desenvolvidas a epidemiologia e serviços de saúde volume 12 nº 2 abr/jun de 2003 61

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no controle da filariose linfática no brasil entre 1951 e 2000 os autores apontam para evidências que podem subsidiar a melhor adequação do atual plano para o país em outro artigo teixeira e colaboradores5 descrevem a distribuição da soroprevalência e soroincidência de infecções com o sorotipo um ou dois da dengue em um estudo prospectivo realizado na cidade de salvador bahia neste estudo as análises realizadas também podem fundamentar a tomada de decisões e reorientar ações e práticas já consolidadas no controle desta doença finalmente silva mgc6 analisa os anos potenciais de vida perdidos apvp por causas evitáveis de morte em fortaleza ceará no estudo grandes proporções de apvp 58 para homens e 41 para mulheres são relacionadas às causas evitáveis em especial aos acidentes de trânsito homicídios pneumonias câncer de mama e câncer cervical são evidências que identificam oportunidades de intervenção necessárias referências bibliográficas 1 jenicek m stachenko s evidence-based public health community medicine preventive care medical science monitor 2003;92 sr1-sr7 2 brownson rc gurney jg land gh evidence-based decision making in public health journal of public health management and practice 1999 sep;55 86-97 3 carmo eh barreto ml barbosa da silva j mudanças nos padrões de morbimortalidade da população brasileira os desafios para um novo século epidemiologia e serviços de saúde 2003;122 61-73 4 medeiros z menezes ja cesse ep lessa f controle da filariose linfática no brasil 1951-2000 epidemiologia e serviços de saúde 2003;122 75-84 5 teixeira mg barreto ml costa mcn ferreira lda pedro v dinâmica da circulação do vírus da dengue em uma área metropolitana do brasil epidemiologia e serviços de saúde 2003;122 85-95 6 silva mgc anos potenciais de vida perdidos por causas evitáveis segundo sexo em fortaleza em 1996-1998 epidemiologia e serviços de saúde 2003;122 97-108 elisabeth carmen duarte diretora do departamento de análise de situação de saúde/svs/ms consultora 62 volume 12 nº 2 abr/jun de 2003 epidemiologia e serviços de saúde

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republicaÇÃo mudanças nos padrões de morbimortalidade da população brasileira os desafios para um novo século changes in the pattern of morbidity and mortality of the brazilian population challenges for a new century eduardo hage carmo secretaria de vigilância em saúde/ms maurício lima barreto instituto de saúde coletiva/universidade federal da bahia jarbas barbosa da silva jr secretaria de vigilância em saúde/ministério da saúde resumo neste artigo são analisadas as tendências na morbidade e na mortalidade da população brasileira priorizando-se as intensas transformações ocorridas no século xx foram utilizados dados dos sistemas nacionais de informação sobre mortalidade e internações hospitalares de notificação de doenças transmissíveis e de diversos programas de controle do ministério da saúde dentre as tendências observadas destacam-se a redução da mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias e o aumento das causas crônico-degenerativas e agravos relacionados aos acidentes e violência essas modificações não significaram a superação das doenças transmissíveis enquanto problema relevante na população brasileira a análise das tendências na morbidade por esse grupo de doenças evidencia três padrões distintos e que podem ser bem caracterizados doenças transmissíveis com tendência declinante representadas pelas doenças para as quais se dispõe de instrumentos eficazes de prevenção e controle como as imunopreveníveis doenças transmissíveis com quadro de persistência destacando-se as hepatites b e c a tuberculose as leishmanioses a esquistossomose a malária entre outras e doenças transmissíveis emergentes e reemergentes com destaque para aids dengue e hantavirose essas tendências apresentam-se em um contexto de extrema complexidade e desigualdade social requerendo abordagens analíticas apropriadas para que possamos melhor entendê-lo ­ abordagens que levem à proposição e adoção de políticas de saúde que mantenham as conquistas alcançadas nos últimos anos à ampliação na efetividade das ações de promoção prevenção e recuperação e que ajudem a superar as desigualdades na produção do atual padrão de morbidade e mortalidade dessa forma estaremos prontos para enfrentar os novos desafios que se colocam na agenda da saúde pública do país palavras-chave padrões de morbi-mortalidade transição epidemiológica tendências históricas summary in this paper the morbidity and mortality trends of the brazilian population are analyzed prioritizing the intense transformations that occurred during the 20th century data from the national information systems for mortality hospitalization notifiable infectious diseases surveillance and from specific control programs of the ministry of health was used a decrease in the mortality for infectious and parasitic diseases and an increase of chronic-degenerative diseases accidents and violence-related health events were among the most important observed trends despite these changes infectious disease continue to be a relevant health problem for the brazilian population the morbidity trends analysis for this group of diseases depicts three distinct patterns transmissible diseases with a decreasing trend represented by those with effective prevention and control tools such as vaccination transmissible diseases with a persistent pattern such as hepatitis b and c tuberculosis leishmaniosis schistosomiasis and malaria among others and emerging and reemerging diseases such as aids dengue and hantavirus these trends are present in the context of extreme complexity and social inequality appropriate analytical approaches for a better understaing need to be developed making possible the proposition and adoption of health politicies that aim to maintain the conquests of previous years to extend the effectiveness of health actions towards promotion prevention and care it must include efforts to reduce social and health inequalities responsible for the production pattern of morbidity and mortality in this way the health system will be prepared to confront the new challenges of the country´s public health agenda key words morbidity and mortality patterns epidemiological transition historical trends publicado anteriormente em finkelman j organizador caminhos da saúde pública no brasil rio de janeiro fiocruz organização pan-americana de saúde 2002 reprodução autorizada pelos editores endereço para correspondência esplanada dos ministérios bloco g edifício-sede do ministério da saúde 1 o andar brasília-df cep 70058-900 e-mail jarbas.barbosa@saude.gov.br [epidemiologia e serviços de saúde 2003 122 63 75 63

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morbi-mortalidade da população brasileira introdução no século xx o brasil experimentou intensas transformações na sua estrutura populacional e padrão de morbi-mortalidade a partir da segunda metade do século a constante queda da taxa de natalidade mais acentuada que a verificada nas taxas de mortalidade tem provocado uma diminuição nas taxas de crescimento populacional.1 paralelamente tem-se verificado um aumento da expectativa de vida ao nascer que passa de 45,9 anos em 1950 para 68,5 anos em 2000 refletindo o processo de envelhecimento da população com aumentos contínuos e significativos na proporção de indivíduos com idade superior a 60 anos para entendermos as modificações na estrutura demográfica faz-se necessária uma análise das recentes tendências no padrão de morbimortalidade uma das mais importantes tendências diz respeito à redução nas taxas de mortalidade infantil tmi intensificada a partir da década de 60 quando apresentava uma média nacional de 117,0/1.000 nascidos vivos decrescendo para 50,2/1.000 nascidos vivos na década de 80 figura 1 na análise das informações para a década de 90 verifica-se que houve uma redução nacional média de 40,1 de 49,4/1.000 nascidos vivos em 1990 para 29,6/1.000 nascidos vivos em 2000 tendo essa redução ocorrido em diferentes intensidades nas diversas macrorregiões figura 2 as tendências para os dois componentes da taxa de mortalidade infantil neonatal e pós-neonatal evidenciam que essa redução foi mais acentuada para a mortalidade infantil pós-neonatal esse componente associa-se mais fortemente com fatores relacionados ao ambiente concentrando maior proporção de óbitos por doenças infecciosas particularmente as infecções intestinais entretanto a mortalidade neonatal relaciona-se principalmente com fatores ligados à assistência pré e pós-natal tendências na mortalidade por grupos de causas outra importante característica nos padrões epidemiológicos do país com evidentes reflexos na estrutura demográfica diz respeito às modificações na composição da mortalidade por grupos de causas assim as doenças infecciosas e parasitárias dip que representavam 45,7 do total de óbitos ocorridos no país em 1930 representaram apenas 5,9 dos óbitos com causas definidas no ano de 1999 comparação possível a partir da análise dos registros de óbitos para as capitais do país enquanto isto as doenças cardiovasculares dcv seguindo uma tendência inversa aumentaram sua participação de 11,8 para 31,3 do total dos óbitos ocorridos no mesmo perío 200 150 /1.000 nasc vivos 100 50 0 30/40 40/50 50/60 década 60/70 70/80 80/90 brasil norte nordeste sudeste sul centro-oeste figura 1 coeficiente de mortalidade infantil brasil e regiões 1930 a 1990 64 volume 12 nº 2 abr/jun de 2003 epidemiologia e serviços de saúde

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eduardo hage carmo e colaboradores do figura 3 analisando a evolução recente das taxas padronizadas de mortalidade 100.000 habitantes para os principais grupos de causas definidas figura 4 observa-se que as dcv apresentavam uma taxa de 146,4 em 1999 seguidas pelas causas externas e pelas neoplasias de 70,2 e 66,4 respectivamente ao analisarmos as tendências nas taxas de mortalidade /1.000 nasc vivos 80 60 40 20 0 90 91 92 93 94 ano brasil cabe ressaltar o fato de que para o ano de 1991 observa-se uma redução importante em todos os grupos de causas os quais nos anos seguintes retornam aos níveis esperados de acordo com a tendência observada para toda a série histórica essa distorção provavelmente deve-se a possíveis problemas operacionais no sistema de informação sobre mortalidade sim 95 96 97 98 99 norte nordeste sudeste sul centro-oeste figura 2 coeficiente de mortalidade infantil brasil e regiões 1990 a 1999 50 40 30 20 10 0 1940 1950 1990 1999 1930 1960 1970 1980 ano doenças infecciosas e parasitárias doenças cardiovasculares neoplasias causas externas doenças respiratórias figura 3 mortalidade proporcional segundo grupos de causas selecionadas brasil capitais 1930 a 1999 epidemiologia e serviços de saúde volume 12 nº 2 abr/jun de 2003 65

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morbi-mortalidade da população brasileira cenepi/funasa/ms para o ano em questão contudo trata-se de uma explicação que ainda carece de confirmação enquanto as dcv apresentam uma tendência de redução nas taxas padronizadas de mortalidade as neoplasias e as causas externas interrompem a partir do final da década de 80 o seu movimento ascendente tendendo à estabilidade as doenças respiratórias que em décadas anteriores não tinham uma participação expressiva na composição da mortalidade apresentaram tendência à estabilidade na última década figurando como a quarta causa de óbito na população total a mortalidade pelas doenças infecciosas e parasitárias persiste na tendência descendente iniciada em décadas anteriores tendo apresentado taxa de 28,0 óbitos por 100.000 habitantes em 1999 por fim cabe ressaltar que ao se analisarem os indicadores de mortalidade verificam-se alguns problemas relacionados à sua qualidade destacando-se a elevada proporção de óbitos por causas mal definidas que como visto na figura 4 colocou-se como segundo grupo de causa no conjunto da mortalidade tendências na morbidade por grupos de causas existe maior disponibilidade de dados referentes à morbidade hospitalar que refletem em parte a ocor rência das formas clínicas mais severas das doenças quanto aos dados de morbidade de base não hospitalar existe uma maior disponibilidade para as doenças infecciosas e parasitárias dip em especial para as doenças de notificação obrigatória como veremos a seguir as tendências nos indicadores de morbidade apresentam semelhanças ­ mas também importantes diferenças ­ quando comparadas com as tendências observadas nos indicadores de mortalidade utilizando-se a base de dados do sistema de informação hospitalar sih do sus analisaram-se as tendências da participação relativa das hospitalizações por grupos de doenças que tiveram destaque como causa de mortalidade em relação ao total de hospitalizações no país as doenças cardiovasculares a primeira causa de mortalidade representaram a segunda causa de internações É interessante notar que as doenças cardiovasculares têm apresentado uma tendência lenta porém constante de redução da sua participação proporcional no total de internações figura 5 com um pequeno incremento nos últimos três anos as neoplasias com uma participação média anual de 3 do total das internações apresentaram tendência estável no período quanto à proporção de internações por doenças infecciosas em relação ao total de internações no país não se observa uma tendência de redução na mesma intensidade que a verificada para a mortalidade nos /100.000 hab 250 200 150 100 50 0 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 ano 91 92 93 94 97 98 95 96 99 doenças infecciosas e parasitárias doenças cardiovasculares neoplasias causas externas doenças respiratórias sinais e sintomas mal definidos figura 4 taxa de mortalidade padronizada por grupos de causas brasil 1980 a 1999 66 volume 12 nº 2 abr/jun de 2003 epidemiologia e serviços de saúde

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eduardo hage carmo e colaboradores 20 15 10 5 84 85 86 87 88 89 90 91 92 ano 93 94 95 96 97 99 00 01 0 98 doenças infecciosas e parasitárias doenças cardiovasculares neoplasias causas externas doenças respiratórias figura 5 proporção de internações por grupos de causas brasil 1984 a 2001 últimos 15 anos para o país como um todo as doenças classificadas no capítulo das dips têm apresentado valores próximos a 10 do total de internações sendo estes valores superiores nas regiões norte e nordeste na composição das causas de internações por dip para o ano de 2001 destacam-se as doenças infecciosas intestinais que representaram 59,6 do total de internações no país e 69,5 na região nordeste para as doenças respiratórias e as causas externas também é observada tendência à estabilidade com poucas oscilações em toda a série analisada enquanto as doenças respiratórias são responsáveis por aproximadamente 16 das internações ­ metade das quais são representadas pelas pneumonias ­ as causas externas contribuem com uma participação próxima a 5,5 do total de internações vale ressaltar que ao considerar todos os grupos de causas de internações incluindo aqueles que não foram analisados na discussão sobre mortalidade verificamos que os motivos relacionados à gravidez parto e puerpério respondem pela maior proporção das internações 23,9 em 2001 alguns contrastes emergem na compatibilização das informações nas categorias de morbidade ou mortalidade com relação à ordem de freqüência na participação dos diversos grupos de causas tal quadro justifica-se pelo fato de que a ocorrência do óbito é uma expressão bem definida da gravidade da doença enquanto a hospitalização não segue necessariamente essa ordem de determinação como exemplo temse a grande proporção de internações pelo grupo de causas relacionado à gravidez parto e puerpério que com raras exceções não configuram no seu conjunto qualquer situação de gravidade mas aqui devemos chamar a atenção para a questão da mortalidade materna a qual apesar da aparente baixa magnitude apresenta no brasil taxas muito altas quando comparadas às de outros países refletindo deficiências na assistência pré e pós-natal.2 por outro lado alguns agravos podem evoluir com quadros severos contudo na medida em que tenham baixa letalidade ou sejam potencialmente reversíveis mediante ações por parte dos serviços de assistência à saúde apresentam baixa mortalidade esse fenômeno acontece por exemplo com referência às doenças respiratórias explicando as diferenças observadas na ordem de freqüência entre os indicadores de morbidade e de mortalidade tendências das doenças infecciosas apesar da redução significativa da participação desse grupo de doenças no perfil da mortalidade do nosso país ainda há um impacto importante sobre a epidemiologia e serviços de saúde volume 12 nº 2 abr/jun de 2003 67

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morbi-mortalidade da população brasileira morbidade como visto nos indicadores de morbidade hospitalar principalmente por aquelas doenças para as quais não se dispõe de mecanismos eficazes de prevenção e controle ainda assim as alterações no quadro de morbimortalidade com a perda de importância relativa das doenças transmissíveis principalmente no último quarto do século xx criaram na opinião pública uma falsa expectativa de que todo esse grupo de doenças estaria próximo à extinção esse quadro não é verdadeiro para o brasil nem mesmo para os países desenvolvidos como demonstrado pelos movimentos de emergência de novas doenças transmissíveis como a aids de ressurgimento em novas condições de doenças antigas como a cólera ou a dengue de persistência de endemias importantes como a tuberculose e de ocorrência de surtos inusitados de doenças como a febre do oeste do nilo nos estados unidos ações multissetoriais de prevenção e controle de doenças endêmicas são necessárias diante de fatores determinantes externos à saúde urbanização acelerada alterações do meio ambiente migrações entre outros no tocante à sua ocorrência no período compreendido entre as duas últimas decádas a situação das doenças transmissíveis no brasil apresenta um quadro complexo que pode ser resumido em três grandes tendências doenças transmissíveis com tendência declinante doenças transmissíveis com quadro de persistência e doenças transmissíveis emergentes e reemergentes.3 doenças transmissíveis com tendência declinante em um grande número de doenças transmissíveis para as quais dispõe-se de instrumentos eficazes de prevenção e controle o brasil tem colecionado êxitos importantes esse grupo de doenças encontra-se em franco declínio com reduções drásticas nas taxas de incidência a varíola foi erradicada em 1973 e a poliomielite em 1989 o sarampo encontra-se com a trans missão interrompida desde o final de 2000 o tétano neonatal apresenta taxa de incidência muito abaixo do patamar estabelecido para considerá-lo eliminado enquanto problema de saúde pública 1/1.000 nascidos vivos a redução na incidência e concentração dos casos também permite prever uma próxima eliminação da raiva humana transmitida por animais domésticos ainda dentro do grupo de doenças transmissíveis com tendência declinante estão a a difteria a coqueluche e o tétano acidental que têm em comum o fato de serem imunopreveníveis b a doença de chagas e a hanseníase ambas endêmicas há várias décadas em nosso país c a febre tifóide associada a condições sanitárias precárias d e a oncocercose a filariose e a peste todas com áreas de ocorrência restritas exemplificando o impacto da redução produzida na incidência de doenças imunopreveníveis principalmente para aquele grupo em que as medidas de controle implicaram um maior impacto sarampo pólio tétano acidental e neonatal coqueluche difteria em 1980 foram registrados 153.128 casos para o conjunto dessas doenças número que se reduziu para apenas 3.124 casos 20 anos depois ainda mais relevante foi o impacto sobre o número de óbitos por essas mesmas doenças tendo-se observado a redução de 5.495 para 277 óbitos no mesmo período análise similar poderia ser feita para as demais doenças desse grupo que também apresentaram reduções na incidência na mortalidade e na ocorrência de seqüelas com impactos significativos na qualidade de vida doenças transmissíveis com quadro de persistência algumas doenças transmissíveis apresentam quadro de persistência ou de redução em período ainda recente configurando uma agenda inconclusa nessa área para essas doenças é necessário o fortalecimento de novas estratégias recentemente adotadas que propõem uma maior integração entre as áreas de prevenção e controle e a rede assistencial já que um importante foco da ação nesse conjunto de doenças está voltado para o diagnóstico e tratamento das pessoas doentes visando à interrupção da cadeia de transmissão É importante também enfatizar a necessidade de ações multissetoriais para a prevenção e controle desse 68 volume 12 nº 2 abr/jun de 2003 epidemiologia e serviços de saúde

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eduardo hage carmo e colaboradores grupo de doenças já que grande parte das razões para a manutenção da situação de endemicidade residem na persistência dos seus fatores determinantes externos às ações típicas do setor saúde urbanização acelerada sem adequada infra-estrutura urbana alterações do meio ambiente desmatamento ampliação de fronteiras agrícolas processos migratórios grandes obras de infra-estrutura rodovias e hidroelétricas etc nesse grupo de doenças destacam-se as hepatites virais ­ especialmente as hepatites b e c ­ e a tuberculose em função das altas prevalências alcançadas da ampla distribuição geográfica e do potencial evolutivo para formas graves que podem levar ao óbito devem-se destacar no entanto os resultados favoráveis que têm sido alcançados na redução da mortalidade pela tuberculose com a disponibilidade de tratamento específico de alta eficácia a implantação universal da vacinação contra a hepatite b inclusive para adolescentes no final dos anos 90 também deve produzir a médio prazo impactos positivos na prevenção das formas crônicas da doença ainda que apresente uma distribuição geográfica mais restrita às áreas que oferecem condições ambientais adequadas para a transmissão a leptospirose também assume relevância para a saúde pública em função do grande número de casos que ocorrem nos meses mais chuvosos bem como pela sua alta letalidade as meningites também se inserem nesse grupo de doenças destacando-se as infecções causadas pelos meningococos b e c que apresentam níveis importantes de transmissão e taxas médias de letalidade acima de 10 por outro lado tem-se observado significativa redução na ocorrência da meningite causada por h influenzae tipo b possivelmente em conseqüência da vacinação de menores de um ano a partir de 1999 com um produto de comprovada eficácia ainda nesse grupo além da manutenção de elevadas prevalências tem sido observada expansão na área de ocorrência para as leishmanioses visceral e tegumentar e a esquistossomose em geral associada às modificações ambientais provocadas pelo homem aos deslocamentos populacionais originados de áreas endêmicas e à insuficiente infra-estrutura na rede de água e esgoto ­ ou na disponibilidade de outras formas de acesso a esses serviços a malária que até recentemente apresentava níveis de incidência persistentemente elevados na re gião amazônica ­ onde se concentram mais de 99 dos casos registrados no país ­ passou a apresentar a partir de 1999 reduções acentuadas nessas taxas acima de 40 em média estimando-se que em 2002 sejam detectados menos de 300 mil casos patamar que não era atingido desde o início dos anos 80 o plano de intensificação das ações de controle da malária lançado em julho de 2000 além de garantir a ampliação do acesso ao diagnóstico e tratamento ­ por intermédio da descentralização e da integração com as ações de atenção básica ­ e um melhor equaciona-mento das ações seletivas de controle vetorial possibilitou a implementação de importantes ações extra-setoriais a partir de estabelecimento de normas específicas voltadas para a instalação de assentamentos rurais e de projetos de desenvolvimento a febre amarela após a eliminação do ciclo urbano em 1942 vem apresentando ciclos epidêmicos de transmissão silvestre como ocorrido em 2000 goiás e 2001 minas gerais entretanto apesar da ampliação da área de transmissão para estados e municípios situados fora da área endêmica região amazônica tem sido observada redução na incidência a partir do ano 2000 e até o presente momento a possibilidade de reintrodução do vírus amarílico no ambiente urbano pela ampla dispersão do aedes aegypti tem motivado uma intensa atividade de vacinação que resultou em mais de 60 milhões de doses aplicadas entre 1998 e 2002 na medida em que foram identificados eventos adversos graves associados a essa vacina,4 a estratégia inicial de vacinação universal teve que ser ajustada para uma cobertura mais focalizada em toda a área de circulação natural do vírus amarílico e também na área de transição doenças transmissíveis emergentes e reemergentes um terceiro grupo de doenças expressa em nosso país o fenômeno mundial de emergência e reemergência de doenças transmissíveis doenças emergentes são as que surgiram ou foram identificadas nas últimas duas décadas ou ainda as que assumiram uma nova situação passando de doenças raras e restritas para constituírem problemas de saúde pública reemergentes por sua vez são aquelas que ressurgiram enquanto problema de saúde pública após terem sido controladas no passado epidemiologia e serviços de saúde volume 12 nº 2 abr/jun de 2003 69

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morbi-mortalidade da população brasileira desde o início da década de 80 algumas doenças infecciosas passaram a ser registradas ou foram reintroduzidas no país destacando-se a aids 1980 o dengue 1982 a cólera 1991 e a hantavirose 1993 e dentre estas somente a cólera apresentou redução significativa na última década a rápida disseminação da aids no país por sua vez tem-se refletido na ocorrência de uma série de outras doenças infecciosas particularmente a tuberculose a partir da detecção da aids no brasil observouse um crescimento acelerado da doença até 1997 ano em que foram registrados 23.545 casos novos com um coeficiente de incidência de 14,8 casos/100.000 hab a partir de então seguiu-se uma diminuição na velocidade de crescimento da epidemia com uma redução da incidência no período de 1995 a 1999 observou-se redução de 50 na taxa de letalidade em relação aos primeiros anos do início da epidemia quando esta taxa era de 100 a disponibilidade de novas drogas tem propiciado o aumento na sobrevida para os portadores da infecção pelo hiv a cólera experimentou seu pico epidêmico em 1993 com 60.340 casos apesar do ambiente favorável para a disseminação e persistência dessa doença dada a insatisfatória condição sanitária de parte da população os esforços do sistema de saúde conseguiram reduzir drasticamente sua incidência em 1998 e 1999 a seca que ocorreu na região nordeste onde se instalou uma severa crise de abastecimento de água inclusive nas capitais favoreceu a possibilidade de recrudescimento da doença o que exigiu uma intensificação das ações de prevenção e de vigilância epidemiológica nessa região a cólera passou a manifestar-se sob a forma de surtos principalmente nas pequenas localidades do nordeste com maior dificuldade de acesso à água tratada e deficiência de esgotamento sanitário eventualmente podem outras formas de transmissão ser associadas com surtos como o ocorrido no porto de paranaguá-pr relacionado com o consumo de marisco no ano 2000 a cólera apresentou redução importante tanto no número de casos como na área geográfica em que se manifestava foram registrados 734 casos ocorridos na sua quase totalidade em apenas dois estados da região nordeste pernambuco e alagoas já no ano de 2001 ocorreram em todo o país apenas sete casos da doença igualmente concentrados na região nordeste os dados dos últimos dois anos asseguram a situação de controle da cólera e mantida essa tendência a doença passará a integrar o grupo das enfermidades transmissíveis com tendência declinante ou mesmo brevemente eliminadas a dengue tem sido objeto de uma das maiores campanhas de saúde pública realizadas no país o mosquito transmissor da doença o aedes aegypti que havia sido erradicado em vários países do continente americano nas décadas de 50 e 60 retorna na década de 70 por falhas na vigilância epidemiológica e pelas mudanças sociais e ambientais propiciadas pela urbanização acelerada dessa época atualmente o mosquito transmissor é encontrado numa larga faixa do continente americano que se estende desde o uruguai até o sul dos estados unidos com registro de surtos importantes de dengue em vários países como venezuela cuba brasil el salvador e recentemente paraguai as dificuldades para a eliminação de um mosquito domiciliado que se multiplica nos vários recipientes que podem armazenar água particularmente aqueles encontrados nos lixos das cidades como em garrafas latas e pneus ou no interior dos domicílios como nos pratinhos dos vasos de plantas têm exigido um esforço substancial do setor saúde entretanto esse trabalho necessita ser articulado com outras políticas públicas como a limpeza urbana além de uma maior conscientização e mobilização social sobre a necessidade das comunidades manterem seu ambiente livre do mosquito esse último elemento a mudança de hábitos tem sido apontado mais recentemente como um dos mais efetivos na prevenção da infestação do mosquito nos últimos três anos vem sendo registrado um aumento no número de casos alcançando cerca de 700 mil ocorrências em 2002 entre outros fatores que pressionam a incidência da dengue destaca-se a introdução recente de um novo sorotipo o den 3 para o qual a susceptibilidade é praticamente universal a circulação seqüencial de mais de um sorotipo propiciou um aumento na incidência de febre hemorrágica da dengue com conseqüente incremento na mortalidade por essa doença os primeiros casos de hantaviroses no brasil foram detectados em 1993 em são paulo e a doença tem sido registrada com maior frequência nas regiões sul sudeste e centro-oeste a implantação da sua vigilância epidemiológica o desenvolvimento da ca 70 volume 12 nº 2 abr/jun de 2003 epidemiologia e serviços de saúde

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eduardo hage carmo e colaboradores pacidade laboratorial para realizar diagnóstico a divulgação das medidas adequadas de tratamento para reduzir a letalidade e o conhecimento da situação de circulação dos hantavírus nos roedores silvestres brasileiros possibilitaram o aumento na capacidade da sua detecção gerando um quadro mais nítido da realidade epidemiológica das hantaviroses em nosso país assim como permitiram a adoção de medidas adequadas de prevenção e controle o desafio da desigualdade os indicadores de morbimortalidade da população brasileira apresentados acima permitem uma comparação com outros países de níveis socioeconômicos semelhantes tem sido fartamente documentada a situação paradoxal do brasil que apresenta indicadores econômicos em níveis incompatíveis aos dos seus indicadores sociais incluindo-se os de saúde como por exemplo taxa de mortalidade infantil e expectativa de vida ao nascer.5,6 ainda que se observe tendência de melhoria para alguns indicadores de saúde no país a reduzida velocidade dessas tendências propicia a persistência ­ ou mesmo ampliação ­ das desigualdades.7 a insuficiente melhoria em alguns indicadores globais de saúde no brasil pode ser melhor visualizada na comparação com alguns países da américa latina assim segundo as estimativas do banco mundial para 2000 www.worldbank.og o méxico apresentou uma expectativa de vida ao nascer 4,5 anos superior à do brasil a argentina 5,4 anos o uruguai 5,9 anos e o chile 7,1 anos no período de 1970 a 2000 houve redução das taxas de mortalidade infantil tmi para todos esses países bem como na grande maioria dos países do globo entretanto enquanto essa taxa para o brasil era de 29,6 óbitos por 1.000 nascidos vivos em 2000 argentina 17,4 uruguai 13,8 e chile 10,1 apresentavam taxas inferiores somente o méxico entre os países analisados nessa comparação apresentou taxa semelhante 29,2 estudos também mostram que a expectativa de vida no brasil é menor do que em países com rendas per capita menores ou similares ao nosso país china e sri lanka por exemplo com renda per capita em torno de 1/5 da renda per capita brasileira apresentam expectativas de vida ao nascer significativamente maiores no contexto nacional a existência de desigualdades inter-regionais pode ser melhor apreendida pelas diferenças entre os indicadores de mortalidade enquanto nas regiões sul e sudeste em 1980 as dips já representavam a quinta causa de óbito esse grupo representava na região nordeste a segunda causa de óbito naquele ano e somente em anos recentes assume a mesma posição já verificada para as demais regiões excluindo-se os sinais e sintomas mal definidos as doenças cardiovasculares por sua vez representavam a primeira causa de óbito para todas as regiões já em 1980 entretanto em 1999 esse grupo de causas era responsável por taxa de mortalidade padronizada na região sudeste 83,2 e 77,0 superior às taxas registradas nas regiões nordeste e norte respectivamente as desigualdades entre as regiões também podem ser visualizadas nos indicadores relacionados à composição da morbidade assim considerando-se a composição de grupos de causas da morbidade hospitalar entre os mesmos grupos analisados para a mortalidade verifica-se que as doenças cardiovasculares representaram a segunda causa de internações nas regiões sul e sudeste em 2001 em seguida às doenças respiratórias nessas duas regiões naquele mesmo ano as dips representaram a terceira e quarta causas de internações respectivamente na região nordeste as dips ainda representaram a segunda causa de internações em 2001 enquanto as doenças cardiovasculares representaram a terceira causa organismos internacionais como o banco mundial e a organização mundial de saúde reconhecem que melhoras substanciais na saúde da população só serão alcançadas com a redução significativa das desigualdades sociais a análise histórica dos indicadores globais de saúde também evidencia o quadro de desigualdades entre as regiões do país na década de 30 a região sudeste apresentava tmi de 153 a região sul de 127 e a região nordeste de 168 portanto a região nordeste apresentava taxas 10 superiores à região sudeste e 32 superiores à região sul para o ano de 99 o nor epidemiologia e serviços de saúde volume 12 nº 2 abr/jun de 2003 71

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