FORMULAIRE PERMIS D'AMENAGER

 

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CERFA 13409*01

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demande de 1/7 permis d aménager comprenant ou non des constructions et/ou des démolitions n° 1340901 permis de construire comprenant ou non des démolitions pour les demandes de permis de construire de maisons individuelles et de leurs annexes vous pouvez utiliser le formulaire spécifique cerfa n° 1340601 informations nécessaires à l instruction du permis · informations nécessaires au calcul des impositions informations nécessaires en application de l article r 431-34 du code de l urbanisme vous pouvez utiliser ce formulaire si · vous réalisez un aménagement lotissement camping aire de stationnement parc d attraction terrain de sports ou loisirs · vous réalisez une nouvelle construction · vous effectuez des travaux sur une construction existante · votre projet d aménagement ou de construction comprend des démolitions pour savoir précisément à quelle formalité sont soumis vos travaux et aménagements vous pouvez vous reporter à la notice explicative ou vous renseigner auprès de la mairie du lieu de votre projet pc ou pa cadre réservé à la mairie du lieu du projet dpt commune année no de dossier la présente demande a été reçue à la mairie le dossier transmis cachet de la mairie et signature du receveur à l architecte des bâtiments de france au directeur du parc national le demandeur indiqué dans le cadre ci-dessous sera le titulaire de la future autorisation et le redevable des taxes d urbanisme si la demande est présentée par plusieurs personnes indiquez leurs coordonnées sur la fiche complémentaire les décisions prises par l administration seront notifiées au demandeur indiqué ci-dessous une copie sera adressée aux autres demandeurs qui seront co-titulaires de l autorisation et solidairement responsables du paiement des taxes 1 identité du ou des demandeurs vous êtes un particulier nom vous êtes une personne morale dénomination n° siret madame monsieur prénom raison sociale catégorie juridique monsieur prénom représentant de la personne morale madame nom 2 coordonnées du demandeur adresse numéro voie lieu-dit code postal bp localité cedex division territoriale si le demandeur habite à l étranger pays si vous souhaitez que les courriers de l administration autres que les décisions soient adressés à une autre personne veuillez préciser son nom et ses coordonnées nom ou raison sociale adresse numéro lieu-dit code postal bp voie localité cedex division territoriale indiquez l indicatif pour le pays étranger madame monsieur prénom personne morale si le demandeur habite à l étranger pays téléphone j accepte de recevoir par courrier électronique les documents transmis en cours d instruction par l administration à l adresse suivante j ai pris bonne note que dans un tel cas la date de notification sera celle de la consultation du courrier électronique ou au plus tard celle de l envoi de ce courrier électronique augmentée de huit jours.

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2/7 3 le terrain 3.1 localisation du ou des terrains les informations et plans voir liste des pièces à joindre que vous fournissez doivent permettre à l administration de localiser précisément le ou les terrains concernés par votre projet le terrain est constitué de l ensemble des parcelles cadastrales d un seul tenant appartenant à un même propriétaire adresse du ou des terrains numéro lieu-dit code postal bp 1 voie localité cedex références cadastrales section et numéro si votre projet porte sur plusieurs parcelles cadastrales veuillez indiquer les premières ci-dessous et les suivantes sur une feuille séparée superficie du ou des terrains en m² 3.2 situation juridique du terrain ces données qui sont facultatives peuvent toutefois vous permettre de faire valoir des droits à construire ou de bénéficier d impositions plus favorables Êtes-vous titulaire d un certificat d urbanisme pour ce terrain le terrain est-il situé dans un lotissement le terrain est-il situé dans une zone d aménagement concertée z.a.c le terrain fait-il partie d un remembrement urbain association foncière urbain oui oui oui oui non non non non je ne sais pas je ne sais pas je ne sais pas je ne sais pas si votre terrain est concerné par l un des cas ci-dessus veuillez préciser si vous les connaissez les dates de décision ou d autorisation les numéros et les dénominations 3.3 terrain issu d une division de propriété si votre terrain est issu de la division d une propriété bâtie effectuée il y a moins de 10 ans demandez à la mairie si le plan local d urbanisme comporte une règle limitant vos droits à construire instituée antérieurement à la date de la division si cette règle existe le vendeur doit vous avoir remis une attestation indiquant la surface des constructions déjà établies sur l autre partie du terrain indiquez cette surface en m² et la superficie du terrain avant division en m² ou joignez à votre demande une copie de l attestation 4 À remplir pour une demande concernant un projet d aménagement si votre projet ne comporte pas d aménagements reportez-vous directement au cadre 5 projet de construction 4.1 nature des travaux installations ou aménagements envisagés cochez la ou les cases correspondantes quel que soit le secteur de la commune lotissement remembrement réalisé par une association foncière urbaine libre terrain de camping parc résidentiel de loisirs ou village de vacances aménagement d un terrain pour la pratique de sports ou de loisirs motorisés aménagement d un parc d attraction ou d une aire de jeux et de sports aménagement d un golf aires de stationnement ouvertes au public dépôts de véhicules et garages collectifs de caravanes ou de résidences mobiles de loisirs ° contenance nombre d unités travaux d affouillements ou d exhaussements du sol dans les secteurs protégés aménagement situé dans un espace remarquable ou milieu du littoral identifié dans un document d urbanisme comme devant être protégé 1 chemin piétonnier ou objet mobilier destiné à l accueil ou à l information du public lorsqu ils sont nécessaires à la gestion ou à l ouverture au public de ces espaces ou milieux aménagement nécessaire à l exercice des activités agricoles de pêche et de culture marine ou lacustres conchylicoles pastorales et forestières aménagement situé dans un secteur sauvegardé 1 création d une voie travaux ayant pour effet de modifier les caractéristiques d une voie existante création d un espace public aménagement situé dans un site classé ou une réserve naturelle 1 création d un espace public 1 en cas de besoin vous pouvez vous renseigner auprès de la mairie ° ° ° superficie en m2 profondeur pour les affouillements hauteur pour les exhaussements :

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3/7 courte description de votre projet ou de vos travaux superficie du ou des terrains à aménager en m² si les travaux sont réalisés par tranches veuillez en préciser le nombre et leur contenu 4.2 À remplir pour une demande concernant un lotissement nombre maximum de lots projetés surface hors oeuvre nette shon maximale envisagée en m² si votre projet de lotissement se situe dans une commune non dotée de plan local d urbanisme plu ou d un document en tenant lieu plan d occupation des sols plan de sauvegarde et de mise en valeur plan d aménagement de zone indiquez la surface hors oeuvre brute shob maximale envisagée en m² comment la constructibilité globale sera-t-elle répartie par application du coefficient d occupation du sol cos à chaque lot conformément aux plans ou tableaux joints à la présente demande la constructibilité sera déterminée à la vente de chaque lot dans ce cas le lotisseur devra fournir un certificat aux constructeurs le projet fait-il l objet d une demande de travaux de finition différés si oui quelle garantie sera utilisée consignation en compte bloqué joindre la convention ou garantie financière d achèvement des travaux oui non le projet fait-il l objet d une demande de vente ou location de lots par anticipation nombre maximum d emplacements réservés aux tentes caravanes ou résidences mobiles de loisirs nombre maximal de personnes accueillies implantation d habitations légères de loisirs hll nombre d emplacements réservés aux hll surface hors oeuvre nette shon prévue réservée aux hll oui non 4.3 À remplir pour l aménagement d un camping ou d un autre terrain aménagé en vue de l hébergement touristique lorsque le terrain est destiné à une exploitation saisonnière veuillez préciser la ou les périodes d exploitation agrandissement ou réaménagement d une structure existante si oui joindre un plan indiquant l état actuel et les aménagements oui non

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4/7 5 À remplir pour une demande comprenant un projet de construction 5.1 architecte vous avez eu recours à un architecte nom de l architecte numéro lieu-dit code postal bp n° d inscription sur le tableau de l ordre conseil régional de téléphone adresse électronique voie oui non prénom localité cedex si oui vous devez lui faire compléter les rubriques ci-dessous et lui faire apposer son cachet ou télécopie ou en application de l article r 431-2 du code de l urbanisme j ai pris connaissance des règles générales de construction prévues par le chapitre premier du titre premier du livre premier du code de la construction et de l habitation et notamment lorsque la construction y est soumise les règles d accessibilité fixées en application de l article l 111-7 de ce code signature de l architecte cachet de l architecte si vous n avez pas eu recours à un architecte ou un agréé en architecture veuillez cocher la case ci-dessous2 je déclare sur l honneur que mon projet entre dans l une des situations pour lesquelles le recours à l architecte n est pas obligatoire 5.2 nature du projet envisagé nouvelle construction travaux sur construction existante le terrain doit être divisé en propriété ou en jouissance avant l achèvement de la ou des constructions courte description de votre projet ou de vos travaux 5.3 surface hors oeuvre brute shob si votre projet de construction se situe dans une commune non dotée de plan local d urbanisme plu ou d un document en tenant lieu plan d occupation des sols plan de sauvegarde et de mise en valeur plan d aménagement de zone indiquez la surface hors oeuvre brute shob totale du projet shob des travaux de construction en m² 2 vous pouvez vous dispenser du recours à un architecte ou un agréé en architecture si vous êtes un particulier ou une exploitation agricole à responsabilité limitée à associé unique et que vous déclarez vouloir édifier ou modifier pour vous-même une construction à usage autre qu agricole dont la surface de plancher hors oeuvre nette n excède pas 170 m² une extension de construction à usage autre qu agricole dont la surface de plancher hors oeuvre nette cumulée à la surface existante n exède pas 170 m² une construction à usage agricole dont la surface de plancher hors oeuvre brute n excède pas 800 m² des serres de production dont le pied-droit a une hauteur inférieure à 4 m et dont la surface de plancher hors oeuvre brute n excède pas 2000 m².

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5/7 5.4 informations complémentaires · nombre total de logements créés dont individuels accession sociale hors prêt à taux zéro dont collectifs prêt à taux zéro · répartition du nombre total de logement créés par type de financement logement locatif social autres financements mode d utilisation principale des logements occupation personnelle particulier ou en compte propre personne morale s il s agit d une occupation personnelle veuillez préciser autres annexes à l habitation · si le projet est un foyer ou une résidence à quel titre vente garage véranda location résidence secondaire abri de jardin résidence principale si le projet porte sur une annexe à l habitation veuillez préciser piscine résidence pour personnes âgées résidence hôtelière à vocation sociale autres précisez résidence pour étudiants résidence sociale résidence de tourisme résidence pour personnes handicapées nombre de chambres créées en foyer ou dans un hébergement d un autre type répartition du nombre de logements créés selon le nombre de pièces 1 pièce 2 pièces 3 pièces 4 pièces 5 pièces 6 pièces et plus nombre de niveaux du bâtiment le plus élevé · indiquez si vos travaux comprennent notamment extension surélévation création de niveaux supplémentaires 5.5 construction périodiquement démontée et ré-installée périodes de l année durant laquelle lesquelles la construction doit être démontée 5.6 destination des constructions et tableau des surfaces surfaces hors oeuvre nettes 3 shon en m² destinations 5.6.1 habitation 5.6.2 hébergement hôtelier 5.6.3 bureaux 5.6.4 commerce 5.6.5 artisanat 7 5.6.6 industrie 5.6.7 exploitation agricole ou forestière 5.6.8 entrepôt 5.6.9 service public ou d intérêt collectif 5.6.10 shon totales m² shon existantes avant travaux a shon construites b shon créées par transformation de shob en shon 4 c shon créées par changement de destination 5 d shon démolies ou transformée en shob 6 e shon supprimées par changement de destination 5 f shon totales a+b+c+d-e-f 5.7 information sur la destination des constructions futures en cas de réalisation au bénéfice d un service public ou d intérêt collectif transport enseignement et recherche santé action sociale culture et loisir ouvrage spécial 3 vous pouvez vous aider de la fiche d aide pour le calcul des surfaces la surface hors oeuvre brute shob d une construction est égale à la somme des surfaces de plancher de chaque niveau de la construction calculée à partir du nu extérieur des murs de façade y compris les combles et les sous-sols non aménageables les balcons les loggias les toitures-terrasses accessibles la surface hors oeuvre nette shon est obtenue après déduction de la surface des combles et sous-sols non aménageables des surfaces non closes des surfaces de stationnement des surfaces des bâtiments agricoles des serres de production article r.112-2 du code de l urbanisme 4 par exemple la transformation d un garage qui constitue uniquement de la shob en pièce habitable qui constitue de la shon 5 le changement de destination consiste à transformer une surface existante de l une des neuf destinations mentionnées dans le tableau vers une autre de ces destinations par exemple la transformation de surfaces de bureaux 5.6.3 en hôtel 5.6.2 ou la transformation d une habitation 5.6.1 en commerce 5.6.4 6 par exemple la transformation d une pièce habitable qui constitue de la shon en garage qui constitue uniquement de la shob 7 l activité d artisan est définie par la loi n° 96 603 du 5 juillet 1996 dans ses articles 19 et suivants « activités professionnelles indépendantes de production de transformation de réparation ou prestation de service relevant de l artisanat et figurant sur une liste annexée au décret n° 98-247 du 2 avril 1998 ».

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6/7 5.8 stationnement places de stationnement nombre de places de stationnement surface hors oeuvre brute des aires bâties de stationnement en m² surface de l emprise au sol des aires non bâties de stationnement en m² avant réalisation du projet après réalisation du projet places de stationnement affectées au projet aménagées ou réservées en dehors du terrain sur lequel est situé le projet adresses des aires de stationnement nombre de places surface totale affectée au stationnement m² dont surface bâtie shob m² 6 À remplir lorsque le projet nécessite des démolitions tous les travaux de démolition ne sont pas soumis à permis il vous appartient de vous renseigner auprès de la mairie afin de savoir si votre projet de démolition nécessite une autorisation vous pouvez également demander un permis de démolir distinct de la présente demande dates approximatives à laquelle le ou les bâtiments dont la démolition est envisagée ont été construits démolition totale démolition partielle en cas de démolition partielle veuillez décrire les travaux qui seront le cas échéant effectués sur les constructions restantes nombre de logement démolis · 7 fiscalité de l urbanisme 7.1 tableau des affectations informations complémentaires pouvant vous permettre de bénéficier d impositions plus favorables 8 surfaces hors oeuvre nettes shon en m² surface changeant de destination création de shon a 7.1.1 habitation locaux des exploitations agricoles à usage d habitation des exploitants et du personnel locaux à usage de résidence principale locaux à usage de résidence secondaire 7.1.2 locaux à usage des particuliers non utilisables pour l habitation ni pour aucune activité économique 9 7.1.3 locaux des exploitations ou des coopératives agricoles constitutifs de shon intéressant la production agricole ou une activité annexe à cette production 10 7.1.4 hôtellerie chambres et dégagements menant aux chambres autres locaux hôteliers non-affectés à l hébergement restaurants etc habitations légères de loisir locaux des villages de vacances et des campings 7.1.5 constructions affectées à un service public ou d utilité publique surface nouvelle hors oeuvre nette construite b totale après travaux a+b 8 en cas d imprécision vos locaux seront classés dans la catégorie « autres locaux » soit la 9e catégorie de l article 1585 d i du code général des impôts 9 il s agit de locaux n entrant pas dans la catégorie « usage principal d habitation » cellier en rez-de-chaussée appentis remise bûcher atelier familial abri de jardin abri et local technique de piscine et de locaux non agricoles non annexés à l habitation mais de même nature accueils d animaux hors élevage box à chevaux remise 10 exemple tel que local de vente des produits de l exploitation situé dans les bâtiments de l exploitation.

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7/7 7.2 foires et salons si votre projet consiste dans la réalisation de sites de foire ou de salons professionnels ou de palais des congrès veuillez indiquer la surface hors oeuvre nette shon des locaux d exposition des autres locaux restaurants bureaux 7.3 plafond légal de densité pld demandez à la mairie si un plafond légal de densité des constructions est institué dans la commune et si les constructions prévues sur votre terrain dépassent ce plafond si oui indiquez ici la valeur du m² de terrain nu et libre pour bénéficier le cas échéant de droits acquis précisez si des constructions existant sur votre terrain avant le 1er avril 1976 ont été démolies oui non si oui indiquez ici la surface hors oeuvre nette shon démolie en m² m² des locaux servant à la tenue de réunions m² m² 7.4 participation pour voirie et réseaux si votre projet se situe sur un terrain soumis à la participation pour voirie et réseaux pvr indiquez les coordonnées du propriétaire ou celles du bénéficiaire de la promesse de vente s il est différent du demandeur madame nom ou raison sociale adresse numéro lieu-dit code postal bp voie localité cedex division territoriale monsieur personne morale prénom si le demandeur habite à l étranger pays 8 engagement du ou des demandeurs j atteste avoir qualité pour demander la présente autorisation 11 je soussignée auteur de la demande certifi e exacts les renseignements fournis j ai pris connaissance des règles générales de construction prévues par le chapitre premier du titre premier du livre premier du code de la construction et de l habitation et notamment lorsque la construction y est soumise les règles d accessibilité fixées en application de l article l 111-7 de ce code je suis informée que les renseignements figurant dans cette demande serviront au calcul des impositions prévues par le code de l urbanisme À le signature du des demandeurs votre demande doit être établie en quatre exemplaires et doit être déposée à la mairie du lieu du projet vous devrez produire un exemplaire supplémentaire si votre projet se situe en périmètre protégé au titre des monuments historiques un exemplaire supplémentaire si votre projet se situe dans un site classé un site inscrit ou une réserve naturelle deux exemplaires supplémentaires si votre projet se situe dans un coeur de parc national si vous êtes un particulier la loi n° 78 -17 du 6 janvier 1978 relative à l informatique aux fichiers et aux libertés s applique aux réponses contenues dans ce formulaire pour les personnes physiques elle garantit un droit d accès aux données nominatives les concernant et la possibilité de rectification ces droits peuvent être exercés à la mairie les données recueillies seront transmises aux services compétents pour l instruction de votre demande si vous souhaitez vous opposer à ce que les informations nominatives comprises dans ce formulaire soient utilisées à des fins commerciales cochez la case ci-contre 11 vous pouvez déposer une demande si vous êtes dans un des quatre cas suivants vous êtes propriétaire du terrain ou mandataire du ou des propriétaires vous avez l autorisation du ou des propriétaires vous êtes co-indivisaire du terrain en indivision ou son mandataire vous avez qualité pour bénéficier de l expropriation du terrain pour cause d utilité publique.

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